BUKU PANDUAN

ELECTROMEDICAL INNOVATION
COMPETITION

Inovasi Alat Elektromedik untuk

Pelayanan Kesehatan Indonesia
yang Lebih Maju
I. PENDAHULUAN

Bangsa Indonesia merupakan bangsa yang besar, bangsa yang kaya akan berbagai seni
dan sumber daya. Berbagai macam bahan tambang, keanekaragaman flora dan fauna
merupakan suatu modal yang mampu mengantarkan bangsa Indonesia menjadi negara super
power di dunia. 259 juta manusia merupakan sebuah potensi yang patut untuk
diperhitungkan. Namun 72 tahun sejak mendeklarasikan kemerdekaan, Indonesia masih
dalam taraf negara yang berkembang. Rendahnya pendidikan, mentalitas, serta
ketidakmampuan merekayasa dan mengelola aset bangsa membuat mayoritas masyarakat
Indonesia masih jauh dari kesejahteraan.
POLTEKKES KEMENKES Surabaya sebagai salah satu perguruan tinggi berbasis riset
memiliki sebuah visi besar untuk memajukan Indonesia melalui optimalisasi riset dan
teknologi tentang alat kesehatan, baik dalam internal civitas akademika maupun diluar
lingkungan kampus. POLTEKKES KEMENKES Surabaya memberikan berbagai upaya
untuk senantiasa membaktikan diri melalui berbagai hasil riset dari para mahasiswa, sehingga
mampu meningkatkan kesejahteraan masyarakat dunia pada umumnya dan masyarakat
Indonesia pada khususnya. Mengacu dari berbagai persoalan diatas, Himpunan Mahasiswa
Teknik Elektromedik POLTEKKES KEMENKES Surabaya bermaksud mengadakan sebuah
kompetisi teknologi inovatif dan berguna untuk menyelesaikan berbagai macam
permasalahan yang berkenaan dengan peralatan medis maupun teknologi penunjang
peningkatan mutu pelayanan bertajuk “ELECTROMEDICAL INNOVATION
COMPETITION 2022”.
Tema yang diusung adalah “Inovasi Alat Elektromedik untuk Pelayanan Kesehatan
Indonesia yang Lebih Maju”. Peserta diharuskan mengangkat sebuah topik tentang
Biomedical Signal/Life Support/Innovation In Healthcare Technology dengan teknologi yang
dapat menyelesaikan berbagai macam permasalahan yang berkenaan dengan peralatan
instrumentasi medis maupun berhubungan dengan pelayanan kesehatan sebagai penunjang
pelayanan kesehatan. Biomedical Signal itu sendiri yaitu peralatan yang mempunyai
pemrosesan sinyal biomedis, khususnya sinyal informasi fisiologis tubuh manusia, contohnya
sadapan sinyal jantung, otot, otak, dan lain-lain. Sedangkan Life Support adalah peralatan
kesehatan yang dapat menunjang kehidupan manusia menjadi lebih baik dan mencegah
kegagalan fungsi pada organ vital manusia, contohnya penggunaan ABD, kursi roda,
medicine reminder, dan lain-lain. Ada dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat
menuju bangsa yang lebih baik, khususnya pada bidang kesehatan. Sedangkan Innovation in
Healthcare Technology adalah teknologi tepat guna berupa software maupun hardware
untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Mendukung manajemen informasi kesehatan
melalui sistem komputerisasi dan pertukaran data informasi kesehatan anatara konsumen,
penyedia, pembayar, dan monitor kualitas. Contohnya sistem penghitungan biaya
penggunaan oksigen (O2) tabung berdasarkan jumlah volume yang dihirup.
Adapun beberapa juara dalam EIC 2022:

- Juara Umum : Piala bergilir + Medali + Uang Pembinaan Rp. 5.000.000 + Sertifikat
Juara umum, Finalis, dan Peserta.

- Juara Favorit : Piala + Medali + Uang Pembinaan Rp. 500.000 + Sertifikat Juara
Favorit, Finalis, dan Peserta.

Juara Kategori Biomedical Signal

- Juara 1 Biomedical Signal : Piala + Medali + Uang Pembinaan Rp. 3.500.000 +

Sertifikat Juara 1, Finalis, dan Peserta.

- Juara 2 Biomedical Signal : Piala + Medali + Uang Pembinaan Rp. 2.750.000 +

Sertifikat Juara 2, Finalis, dan Peserta.

- Juara 3 Biomedical Signal : Piala + Medali + Uang Pembinaan Rp. 1.500.000 +

Sertifikat Juara 3, Finalis, dan Peserta.

- Best Design : Piala + Medali + Uang Pembinaan Rp. 750.000 + Sertifikat Best
Design, Finalis, dan Peserta.

- Best System : Piala + Medali + Uang Pembinaan Rp. 750.000 + Sertifikat Best
System, Finalis, dan Peserta.

Juara Kategori Life Support

- Juara 1 Life Support : Piala + Medali + Uang Pembinaan Rp. 3.500.000 + Sertifikat
Juara 1, Finalis, dan Peserta.

- Juara 2 Life Support : Piala + Medali + Uang Pembinaan Rp. 2.750.000 + Sertifikat
Juara 2, Finalis, dan Peserta.
 - Juara 3 Life Support : Piala + Medali + Uang Pembinaan Rp. 1.500.000 + Sertifikat
Juara 3, Finalis, dan Peserta.

- Best Design : Piala + Medali + Uang Pembinaan Rp. 750.000 + Sertifikat Best
Design, Finalis, dan Peserta.

- Best System : Piala + Medali + Uang Pembinaan Rp. 750.000 + Sertifikat Best
System, Finalis, dan Peserta.

Juara Innovation in Healthcare Technology

- Juara 1 Innovation In Healthcare Technology : Piala + Medali + Uang

Pembinaan Rp. 3.500.000 + Sertifikat Juara 1, Finalis, dan Peserta.

- Juara 2 Innovation In Healthcare Technology : Piala + Medali + Uang

Pembinaan Rp. 2.750.000 + Sertifikat Juara 2, Finalis, dan Peserta.

- Juara 3 Innovation In Healthcare Technology : Piala + Medali + Uang

Pembinaan Rp. 1.500.000 + Sertifikat Juara 3, Finalis, dan Peserta.

- Best Design : Piala + Medali + Uang Pembinaan Rp. 750.000 + Sertifikat Best
Design, Finalis, dan Peserta.

- Best System : Piala + Medali + Uang Pembinaan Rp. 750.000 + Sertifikat Best
System, Finalis, dan Peserta.

Finalis : Sertifikat Finalis, dan Sertifikat Peserta.

II. Tujuan Kegiatan

• Menumbuhkan jiwa riset dikalangan mahasiswa Indonesia.
• Memperkenalkan ide kreatif anak bangsa dalam menanggapi permasalahan bangsa
Indonesia.
• Memperkenalkan POLTEKKES KEMENKES Surabaya khususnya jurusan teknik
elektromedik sebagai lembaga pendidikan berbasis riset dan teknologi.
• Menjadikan Acara EIC 2022 sebagai acara tahunan HIMATEMI.
III. Persyaratan Peserta Electromedical Innovation Competition 2022
• Peserta EIC 2022 adalah kelompok mahasiswa yang sedang aktif dan resmi terdaftar
mengikuti pendidikan Diploma dan S1 PTN/ PTS di Indonesia.
• Mahasiswa pengusul dapat berasal dari berbagai program studi yang berbeda atau
dari satu program studi yang sama bergantung pada bidang kegiatan dan topik yang
akan dilaksanakan.
• Setiap proposal diwajibkan dibimbing oleh satu orang dosen.
• Peserta masih berstatus mahasiswa pada saat presentasi grand final.
• Melakukan pembayaran sebesar Rp. 200.000/ proposal dengan subject “Bukti
Transfer Pembayaran EIC 2022” melalui Bank Mandiri ke nomor rekening
1710007057931 a.n Fadhila Rahmadia atau melalui Bank BNI ke nomor rekening
1055485267 a.n Nadya Febby Lelunny.
• Mengkonfirmasi pembayaran (dilengkapi foto struk pembayaran) via SMS/WA ke
Panitia, Berliana Fadhilah (081230800591) atau Yuvita Deka (081939424521) dan
tunggu balasan konfirmasinya.
• Satu kelompok maksimal terdiri dari 2 - 3 (dua - tiga) orang.
• Setiap kelompok wajib mengisi google form yang tertera dalam alur pendaftaran
pada website PENA.
• Peserta wajib mengirimkan video simulasi kerja alat yang dibuat dalam format mp4
serta dikumpulkan menjadi satu dengan naskah proposal dalam bentuk pdf.
• Naskah proposal yang dikirimkan merupakan hasil karya sendiri dan belum pernah
memenangkan perlombaan serupa di tempat lain.
• Setiap peserta akan mendapatkan sertifikat penghargaan (sertifikat peserta, finalis,
dan juara)
• Softfile proposal dibuat dalam bentuk PDF dan video alat dibuat dalam bentuk mp4
dengan nama file :
PENA 2022_EIC_Nama Perguruan Tinggi_Judul
• (judul tiga suku kata paling awal)
Contoh :
PENA 2022_EIC_POLTEKKES KEMENKES SURABAYA_RANCANG
BANGUN ELECTROCARDIOGRAPH
• Naskah proposal dan video alat dijadikan dalam satu folder file di google drive yang
harus diserahkan sebelum deadline waktu yang telah ditentukan (3 April 2022)
sesuai kategori tiap lomba yang diikuti. Kemudian link google drive dikirimkan
kepada :
1. Biomedical Signal (M. Amiralius F. H. A.) / 082244410133
2. Life Support (Royan Setia N.) / 085816587073
3. IT Healthcare (Mughny Vemiana P.) / 0895359047132
• Setelah pengumpulan proposal yang dilombakan, naskah proposal tersebut akan
diseleksi oleh juri dan dipilih 30 kelompok finalis terbaik yang terdiri dari 10 finalis
pada setiap kategorinya.
• Pengumuman finalis dapat diakses melalui website dan Instagram PENA
@pekanelektromediknasional pada tanggal 8 April 2022.
• Para finalis yang lolos grand final akan mempresentasikan hasil dari karya tulis dan
karya cipta yang mereka buat dalam bentuk alat jadi dan menampilkan karyanya saat
grandfinal ditempat yang telat disediakan panitia “Kampus Jurusan Teknik
Elektromedik Poltekkes Kemenkes Surabaya”.
• Juara umum akan diambil berdasarkan perguruan tinggi yang memperoleh kategori
nilai tertinggi.
• Format penulisan proposal sesuai dengan panduan yang terdapat pada buku
panduan.
• Karya tulis diberi sampul di halaman pertama dengan warna sesuai kategorinya
yaitu warna biru untuk kategori biomedical signal, warna merah untuk kategori life
support, dan warna kuning untuk innovation in healthcare technology.
• Jumlah halaman maksimum yang diperkenankan untuk setiap usulan adalah 15 (lima
belas) lembar (terhitung dari abstrak sampai daftar pustaka; tidak termasuk judul,
halaman pengesahan, daftar isi, daftar tabel, daftar gambar, dan lampiran).
• Durasi maksimal video 10 menit yang didalam video sudah mencakup penjelasan
alat, cara menggunakan alat, bagian-bagian alat dan prinsip kerja alat.
• Keputusan dewan juri mutlak dan tidak bisa diganggu gugat.
 TIMELINE ELECTROMEDICAL INOVATION COMPETITION
TANGGAL WAKTU ACARA KETERANGAN
28 Februari 2022 –
Pendaftaran Peserta Panitia Pendaftaran
27 Maret 2022
28 Februari 2022 – Pengumpulan Proposal dan
Panitia Pendaftaran
3 April 2022 Video
Penyeleksian Proposal dan Team Juri Penyeleksi
4 - 7 April 2022
Video Proposal
8 April 2022 Pengumuman Hasil Seleksi Panitia Pendaftaran
8 April – 8 Juni Pembuatan Alat dan Sebar Panitia Acara EIC dan
2022 Informasi SEMNAS SEMNAS
17 April 2022 Technical Meeting Online LO
22 Juni 2022 Technical Meeting Offline LO
23 Juni 2022 Briefing Juri Panitia Acara EIC
24 – 25 Juni 2022 Grandfinal EIC Peserta Lomba

TECHNICAL MEETING OFFLINE

HARI,TANGGAL WAKTU ACARA KETERANGAN
08.00 – 08.30 Briefing + Persiapan Panitia TM
Rabu, 22 Juni 2022 08.30 – 08.40 Pembukaan MC
Technical Meeting Offline
Peserta (EIC) meliputi :
- Penjelasan Mekanisme
08.40 – 10.00 acara Sie Acara EIC
- Kriteria Penilaian
- Pengundian Nomor Urut
Presentasi
10.00 – 11.00 Tanya Jawab Panitia dan Peserta
Pembacaan Notulen
11.00 – 11.15 Notulen
(Kesimpulan TM)
11.15 – 11.20 Penutup MC
 SUSUNAN ACARA
PRESENTASI EIC 2022
(Jum’at, 24 Juni 2022)

HARI/TANGGAL JAM KEGIATAN TEMPAT

07.00 – 07.50 Registrasi
07.50 - 08.00 Breafing Peserta
08.00 - 08.30 Presentasi tim 1
08.30 – 09.00 Presentasi tim 2
09.00 - 09.30 Presentasi tim 3
09.30 – 10.00 Presentasi tim 4 Lingkungan
Kampus
Jumat, 24 Juni 10.00 - 10.30 Presentasi tim 5 Politeknik
2022
10.30 - 11.00 Presentasi tim 6 Kesehatan
Kementerian
11.00 – 11.30 Presentasi tim 7 Kesehatan
Surabaya
11.30 – 13.00 ISHOMA
13.00 - 13.30 Presentasi tim 8
13.30 – 14.00 Presentasi tim 9
14.00 – 14.30 Presentasi tim 10
14.30 – 15.00 Penutup
 PERATURAN TEKNIS PRESENTASI
ELECTROMEDICAL INNOVATION COMPETITION 2022
(Jum’at, 24 Juni 2022)

1. Peserta terdiri dari 2-3 orang dengan 1 dosen pendamping.

2. Peserta diharuskan hadir 10 menit sebelum acara dimulai.
3. Peserta diharuskan mengenakan pakaian yang sopan, rapi, memakai jas almamater serta
sepatu yang tertutup.
4. Peserta membawa alat yang dilombakan.
5. Setiap tim wajib membuat presentasi sesuai dengan isi karya tulis yang telah dibuat
dalam betuk power point.
6. Materi presentasi dalam bentuk power point dengan format : Nomor urut undian_Nama
TIM_Nama Instansi. Flashdisk tersebut wajib dibawa pada saat hari pelaksanaan.
Kemudian file dapat dikirimkan ke LO masing-masing tim maksimal H-1 sebelum
pelaksanaan presentasi.
7. Dosen pendamping tidak diperkenankan untuk membantu saat presentasi.
8. Nomor urut presentasi berdasarkan nomor urut yang telah ditentukan saat technical
meeting offline.
9. Total waktu presentasi maksimal 30 menit, dengan rincian:
﹣ 20 menit presentasi dan demo alat.
﹣ 10 menit sesi tanya jawab.
10. Hal-hal yang perlu dipresentasikan:
﹣ Definisi alat.
﹣ Prinsip kerja alat.
﹣ Kelebihan alat.
﹣ Manfaat alat.
﹣ Sistem rangkaian yang digunakan.
﹣ Hal-hal lain selain di atas.
 SUSUNAN ACARA
BATTLE ALAT EIC 2022
(Sabtu, 25 Juni 2022)

Jam Kegiatan Tempat

07.00 – 08.00 Registrasi
08.00 – 08.10 Pembukaan
Menyanyikan Lagu Indonesia
08.10 – 08.15 Raya
08.15 – 08.25 Pertunjukan UKM
08.25 – 08.35 Sambutan Ketua Program Studi
08.35 – 09.00 Battle 1
09.00 – 09.25 Battle 2
09.25 – 09.50 Battle 3
09.50 – 10.15 Battle 4
10.15 – 10.40 Battle 5
10.40 – 11.00 Battle 6 Laboratorium Terpadu
11.05 – 11.30 Battle 7 Poltekkes Kemenkes
11.30 – 11.55 Battle 8 Surabaya
11.55 – 12.30 ISHOMA
12.30 – 12.55 Battle 9
12.55 – 13.20 Battle 10
13.20 – 13.45 Battle 11
13.45 – 14.10 Battle 12
14.10 – 14.35 Battle 13
14.35 – 15.00 Battle 14
15.00 – 15.25 Battle 15
15.25 - 16.00 ISHOMA
Penutupan EIC 2022 dan
16.00 – 16.30 Pengumuman Juara EIC 2022
 PERATURAN TEKNIS BATTLE
ELECTROMEDICAL INNOVATION COMPETITION 2022
(Sabtu, 25 Juni 2022)

1. Peserta terdiri dari 2-3 orang dengan 1 dosen pendamping.

2. Peserta diharuskan hadir 10 menit sebelum acara dimulai.
3. Peserta diharuskan mengenakan pakaian yang sopan, rapi, memakai jas almamater serta
sepatu yang tertutup.
4. Peserta membawa alat yang dilombakan.
5. Dosen pendamping tidak diperkenankan untuk membantu saat battle.
6. Nomor urut battle berdasarkan nomor urut yang telah ditentukan saat technical meeting
offline.
7. Total waktu battle maksimal 25 menit, dengan rincian:
• 10 menit presentasi alat dan demo alat. (1 tim mendapat waktu 5 menit).
• 15 menit debat. (juri dan lawan masing masing memberikan 1 pertanyaan).
Penjabaran waktu :
- Pertanyaan peserta
Tim A memberi pertanyaan ke Tim B
Tim B diberi kesempatan untuk menjawab maksimal selama 2 menit
Tim A memberi sanggahan ke Tim B
Tim B diberi kesempatan untuk menjawab maksimal selama 2 menit
Begitu sebaliknya.
(Panitia hanya memberikan kesempatan sanggahan sebanyak satu kali)
- Pertanyaan Juri
Juri mengajukan pertanyaan yang sama kepada masing masing team.
Tim A menjawab pertanyaan maksimal selama 3 menit
Tim B menjawab pertanyaan maksimal selama 3 menit
8. 1 kloter battle terdiri dari 2 tim dari kategori yang sama.
9. Peserta sebelum battle diberi waktu untuk mempelajari alat lawan.
FORMAT KULIT MUKA KARYA TULIS BERWARNA BIRU UNTUK KATEGORI
BIOMEDICAL SIGNAL, WARNA MERAH UNTUK KATEGORI LIFE SUPPORT
DAN WARNA KUNING UNTUK KATEGORI INNOVATION IN HEALTHCARE
TECHNOLOGY

LOGO
PERGURUAN
TINGGI

KARYA TULIS ILMIAH ELECTROMEDICAL INNOVATION COMPETITION

2022

JUDUL KARYA

...........................................................................................................................................

KATEGORI KARYA:

BIOMEDICAL SIGNAL/LIFE SUPPORT/INNOVATION IN HEALTHCARE

TECHNOLOGY

Diusulkan oleh :

Nama Ketua Kelompok NIM, angkatan.....

Nama Anggota 1 NIM, Angkatan.....

Nama Anggota 2 NIM, Angkatan.....

NAMA PERGURUAN TINGGI

KOTA

TAHUN
 LEMBAR PENGESAHAN
1. Judul Kegiatan :
2. Kategori Kegiatan :
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Universitas/Institut/Politeknik :
e. Alamat Rumah dan No. HP :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : ....... orang
5. Dosen Pendamping :
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No. HP :
6. Biaya Kegiatan Total : Rp ................

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Menyetujui,
Ketua Pelaksana Kegiatan

(.....................................)
NIM
Kepala
Jurusan/Departemen/Program Studi Dosen Pembimbing

(.....................................) (.....................................)
NIP NIP
 Sistematika Penulisan Karya Tulis

1. Karya tulis ditulis menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 dengan jarak
baris 1,15 spasi dan ukuran kertas A-4.
2. Jumlah halaman maksimum yang diperkenankan untuk setiap usulan adalah 15 (lima
belas) lembar (terhitung dari abstrak sampai daftar pustaka, tidak termasuk halaman
sampul, halaman pengesahan, daftar isi, daftar tabel, dan daftar gambar).
3. Karya tulis dibuat di kertas A-4 dengan margin: kiri 3,5 cm, atas 2,5 cm, bawah 2,5
cm, dan kanan 2,5 cm.

HALAMAN SAMPUL
HALAMAN Ditandatangani Ketua Peneliti dari Mahasiswa, Dosen
PENGESAHAN Pendamping, Kepala Jurusan/Departemen/Program Studi,
serta di cap/di stempel.
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
ABSTRAK
BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah
1.2 Permasalahan
1.3 Tujuan
1.4 Luaran yang Diharapkan

BAB 2. TINJAUAN Teori/konsep yang melandasi kegiatan yang diusulkan sesuai

PUSTAKA acuan primer serta hasil penelitian yang up to date dan relevan
dengan mengutamakan hasil peelitian pada jurnal ilmiah.
BAB 3. METODE 3.1 Inovasi Teknologi
PENELITIAN 3.2 Model dan Spesifikasi Alat atau Teknologi
3.3 Pembuatan Alat/Prototype (Alat dan Bahan yang
digunakan)
3.4 Analisa dan Evaluasi (Dibuat dalam flowchart)

BAB 4. RANCANGAN 4.1 Rancangan Biaya

BIAYA DAN JADWAL 4.2 Jadwal Kegiatan
KEGIATAN Jenis Bulan ke-
No KET
Kegiatan 1 2 3 4 5
1. ..... .....
DAFTAR PUSTAKA Mengacu pada Harvard style
LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing
Lampiran 2. Lain-lain (Data-data/Foto-foto yang tidak
dicantumkan pada pembahasan).
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing
1.1 Biodata Ketua Peneliti
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin L/P
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1.
2.
3.

D. Penghargaan dalam 5 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau institusi lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1.
2.
3.
1.2 Anggota Peneliti 1

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin L/P
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1.
2.
3.

D. Penghargaan dalam 5 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau institusi lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1.
2.
3.
1.3 Anggota Peneliti 2
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin L/P
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1.
2.
3.

D. Penghargaan dalam 5 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau institusi lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1.
2.
3.
1.4 Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. NIDN
3. Instansi
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. E-mail
7. Nomor Telepon/HP
8. Pangkat/Golongan
9. Jabatan Struktural

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1.
2.
3.

D. Penghargaan dalam 5 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau institusi lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1.
2.
3.