SURAT PERNYATAAN

PROGRAM KLINIK/KOMUNITAS PROFESI NERS DIMASA PANDEMI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Dzikri Akbar Rizal
NIM : 402021065
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 05 Oktober 1998
Alamat : Gg. Jamhari No.45/95 Rt. 01 Rw. 01 Kel. Pelindung Hewan Kec.
Astana Anyar
Melalui surat pernyataan ini :
1. Saya bersedia mengikuti program Praktik Klinik/Komunitas yang diadakan pihak Program
Studi Profesi Ners Unisa Bandung
2. Saya bersedia ditempatkan ruangan manapun sesuai capaian kompetensi pihak Program
Studi Profesi Ners Unisa Bandung
3. Saya bersedia mengikuti aturan yang berlaku di Universitas Aisyiyah Bandung
4. Saya bersedia mengikuti aturan yang berlaku di tempat praktik
5. Saya bersedia jika diminta untuk melakukan perawatan langsung di rumah sakit
6. Saya bersedia selalu mentaati protokol kesehatan ketika bertugas dan tidak bertugas
7. Saya bersedia menanggung resiko apapun yang terjadi selama menjalankan program
praktik lapangan
8. Saya bersedia menandatangani pernyataan sebagai mahasiswa Program Profesi Ners

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Orang tua Bandung, 25 Februari 2022

(Yayan Heryana) (Muhammad Dzikri Akbar Rizal)