LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS G3P2A0 HAMIL 39 MGG+INPARTU KALA 1 FASE AKTIF
DI PMB SUTARSIH ENDANG NINGSIH,S.ST

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Maternitas

Pembimbing Akademik : Kristina Yuniarti, Ns., M. Kep

Pembimbing Klinik : Sutarsih Endang Ningsih ,S.ST

Oleh
Atika Yuliani,S.Kep
NIM : 2114901110012

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2021-2022
Tanggal masuk : 04 Maret 2022 Jam masuk : 11: 30 WITA
Ruang/Kelas : VK bersalin Kamar No :-
Tanggal pengkajian : 04 Maret 2022 Jam : 13: 00 WITA

1. IDENTITAS
1.1 Nama klien : Ny. A Nama suami : Tn. A
1.2 Umur : 34 th Umur : 35 th
1.3 Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan :SWASTA
1.7 Alamat : Jl. Angsana Alamat : Jl.
Angsan II
1.8 Status perkawinan: Kawin Lama perkawinan : 10 tahun

2. RIWAYAT KESEHATAN
2.1 Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian Pasien mengatakan mengeluh keluar air dari jalan
lahirnya, perut terasa mules, keluar lender dan darah.
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Saat dilakukan pengkajian Pasien mengatakan pada tanggal 04 Maret 2022 jam 08.00
WITA pasien sudah merasakan seri ng terjadi kontraksi untuk melahirkan,.
Kontraksinya terjadi hingga pukul 08.30 WITA , kemudian suaminya memutuskan
untuk membawa istrinya ke klinik PMB Endang. Setibanya pasien di klinik jam 08.00
WITA pasien mengatakan nyeri semakin kuat, sering dan ada dorongan ingin
mengedan, kemudian tak berlangsung lama pasien pun melahirkan bayi yang
berjenis kelamin perempuan. Pada saat melahirkan pasien mengatakan i ni anak ke
tiga dan tidak perngah mengalami keguguran sebelumnya, bayinya yang baru
lahir beratnya melebihi bayi yang sebelumnya dia lahirkan sehingga terdapat robekan
jalan lahir yang kemudian di lakukan heating pada jalan lahir yang robek. Saat
dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri dibagian jalan lahir yang dilakukan
heating dan menunjukan sedikit ekspresi nyeri dengan pengkajian PQRST sebagai
berikut :
  P : Nyeri heating robekan jalan lahir
 Q : Pasien mengatakan nyerinya seperti disayat-sayat
 R : Pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir dan nyeri tidak menyebar
 S : Pasien mengatakan nyerinya memiliki skala 6 ( 1-10 )
 T : Pasien mengatakan nyerinya muncul saat pasien bergerak

dan masih keluar darah dari jalan lahir.

2.3 Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit DM, jantung, asma, dan
penyakit lainnya.
2.4 Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada riwayat penyakit keturunan ataupun
infeksi menular dan berbahaya.

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

Status Obstetrik : G3P2A0 hamil 39, inpartu kala 1 fase aktif
Kehamilan sekarang direncanakan : Ya / Tidak
Kunjungan ANC selama kehamilan ini : Trimester 1 : Seminggu sekali
Trimester 2: Seminggu sekali
Trimester 3: Seminggu sekali

Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK BBL H/M
Kehamilan

2. 2015 PMB Endang Bidan Spontan Aterm 2800 grm Hidup Tidak ada

3. 2019 PMB Endang Bidan Spontan Aterm 2900 grm Hidup Tidak ada

4. 2022 PMB Endang Bidan Spontan Aterm 3100 grm Hidup Tidak ada

4. LAPORAN PERSALINAN
4.1 Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 04 Maret 2022 Jam: 08 : 00 WITA
 Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg

Nadi 85x/menit
Suhu 36,2 °C
RR 20 x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen:
Leopod I : TFU : 27 cm teraba lunak, kurang bundar dan tidak
melenting (bokong)
Leopod II : Pu-ki teraba lunak, kurang bundar dan tidak melenting
(bokong).kecil/Bokong/Kepala
Leopod III : Bagian terbawah teraba kepala
Leopod IV : Sudah masuk PAP.
DJJ : 140 x/menit
Status janin : Hidup
Vagina touche : 4 cm

4.2 Kala persalinan

4.2.1 KALA I
Mulai persalinan :04-03-2022 Jam: 08 : 30 WITA
Tanda-tanda vital :
TD : 120/80mmHg Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,5˚C RR : 22 x/menit
Lama kala I
1 jam (pasien masuk ruang VK sudah dalam keadaan fase Aktif)
Keadaan psikososial: Pasien tampak meringis menahan nyeri dan gelisah
Keluhan : - Pasien merasakan nyeri pada perut dan pinggangnya
- Pasien mengatakan merasakan mules-mules seperti
ingin BAB
P : nyeri akibat kontraksi uterus
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang, sampai ke
paha
S : nyeri skala 7 dari 1-10
T : nyeri hilang timbul
 Tindakan: Mengajarkan teknik nafas relaksasi nafas dalam.
Observasi kemajuan Kala I

Tgl/Jam KU TD N S Kontraksi uterus DJJ

04-03-22 Baik 125/80 81 x/m 36,6°C 4 x /10 menit 138
09 : 30 WITA

4.2.2. KALA II
Kala II dimulai : Tanggal 04-03-2022 Jam : 09.40 WITA
Tanda Vital :
TD : 123/70 mmHg Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,6 o C Pernafasan : 24 x/menit

Lama Kala II 45 Menit
Tanda dan gejala : Pembukaan lengkap, kepala menonjol ibu ingin
mengejan, kepala tampak didepan viva perinium,
dan keluar lendir dan darah
Jelaskan upaya meneran : Pasien mengeran dengan dibantu dibimbing oleh
perawat dan bidan. Setelah 45 menit pasien
mengejan
Keadaan psikososial :. Kontak mata klien spontan. Pasien dapat
membina hubungan sosial yang baik dengan
keluarga dan petugas kesehatan di PMB.
Keluhan : - Pasien mengatakan merasakan mules-mules
seperti ingin BAB
- Pasien tampak kelelahan ketika mengejan
- Pasien tampak lemas
- Pasien mengatakan nyeri pada abdomen
P : Nyeri akibat kontraksi uterus dan proses
persalinan
Q : Nyeri terasa menusuk- nusuk
R : Nyeri di area abdomen ketika adanya
gerakan
S : 7 (1-10/ Nyeri berat)
T : nyeri berkepanjangan.
 Hasil observasi :
Pada saat proses pengeluaran janin pasien tampak meringis kesakitan, pasien
tampak mengejan sambil kedua tanganya menarik pahanya karena merasakan
nyeri, tampak pengeluaran darah dan sisa cairan amnion yang keluar dari
vagina, tampak perinium yang menonjol, pembukaan lengkap , bayi lahir
dengan lilitan tali pusat dan tampak robekan perineum karena tindakan
episiotomy.
Tindakan : Bimbing mengejan, suntik oksitosin
setelah bayi lahir, keluarkan plasenta , dan
heating robekan perineum.
Terapi : Infus RL 20 tpm

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 10.30
2. Bayi lahir dengan lilitan tali pusat
3. Perineum : Robekan perinium
Tanda Vital :
BB : 3100 gram
PB : 56 cm
Pengobatan : -

4.2.1 KALA III

- Lama kala III (10 menit)
- Uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa
menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari
dinding uterus pelepasan plasenta selama 10 menit dan keluar spontan
dengan tekanan ada fundus uteri. Pengeluaran plasenta di sertai dengan
pengeluaran darah bercampur lendir
- Tanda dan gejala : bayi telah lahir, keluar darah di vagina
Plasenta lahir jam : 10.40 WITA
Cara lahir plasenta : Penegangan tali pusat dengan klem.
Karakteristik Plasenta : Plasenta lahir utuh, lengkap
Keadaan psikososial :Pasien tampak lega setelah kelahiran bayi dan plasenta
 walaupun harus disertai tindakan episiotomy.
4.2.2 KALA IV
Mulai jam : 11.20 WITA
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,5o C Pernafasan : 20 x/menit

Kontraksi Uterus: Ya
Perdarahan : Ya
Karakteristik : Segar, tidak menggumpal
Tindakan : Pemantauan kala IV
- Hasil observasi
Jam Kontraksi Kandun
Waktu TD N Temp TFU Pendarahan
ke Uterus g Kemih
2 jari
123/
11.20 81 36,1 dibawah Baik Kosong ± 25 cc
70
pusat
2 jari
123/
12.25 84 36,5 dibawah Baik Kosong ± 40 cc
80
pusat
1
2 jari
110/
12.40 88 36,8 dibawah Baik Kosong ± 50 cc
80
pusat
2 jari
110/
12.55 87 36,6 dibawah Baik Kosong ± 65 cc
70
pusat

BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : 04-03-2022 / 10.30 WITA
Jenis kelamin : Perempuan
2. BB/PB : 3100 gram 56 cm
3. Karakteristik khusus bayi:
Anus : Berlubang
Perawatan tali pusat : Ya
 Perawatan mata : Pemberian tetes mata.
6. Analisis Data
1. DS: Risiko infeksi
- Pasien mengatakan masih keluar
Faktor risiko ( NANDA 2018-
darah dari jalan lahir
DO: - Prosedur 2020, Halaman 384 )
- Adanya kemerahan dan nyeri invasive
tekan pada perineum - Gangguan
integritas kulit
- Terdapat luka episiotomy
- Penurunan
hemoglobin

2. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Domain 11 Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 Infeksi
Kode Diagnosis 00004
Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Prosedur invasive, Gangguan
integritas kulit, Penurunan hemoglobin

7. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(00004) Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya perubahan 1. Peningkatan suhu sampai
keperawatan selama 1 x 8 jam suhu. 38,3º C pada 2-10 hari
diharapkan infeksi tidak 2. Observasi kondisi
setelah melahirkan sangat
terjadi. episiotomi seperti adanya
Kriteria Hasil: kemerahan, nyeri tekan menandakan infeksi.
1. Luka episiotomi sembuh yang berlebihan dan 2. Dapat menunjukkan
dengan sempurna dan tidak eksudat yang berlebihan. trauma berlebihan pada
ada tanda-tanda infeksi 3. Anjurkan pada pasien
(color, tumor, dolor, dan jaringan parenial dan atau
untuk mencuci tangan
fungsio laesa) sebelum dan sesudah terjadinya komplikasi
2. Pasien mampu menyentuh genital. yang memerlukan
mendemontrasikan teknik- 4. Catat jumlah dan bau
evaluasi intervensi lebih
teknik untuk meningkatkan lochea atau perubahan
penyembuhan. yang abnormal. lanjut.
3. Tanda-tanda vital dalam 5. Anjurkan pada pasien 3. Membantu mencegah/
batas normal, terutama untuk mencuci perineum menghalangi penyebaran
suhu (36-37º C) dengan menggunakan
4. Nutrisi terpenuhi (adekuat) infeksi.
sabun dari depan
kebelakang dan untuk 4. Lochea normal
mengganti pembalut mempunyai bau amis,
sedikitnya setiap 4 jam
lochea yang purulen dan
atau jika pembalut basah.
6. Ajarkan pada klien tentang bau busuk menunjukkan
cara perawatan luka adanya infeksi.
perineum
 7. Kolaborasi untuk 5. Membantu mencegah
pemberian antibiotik kontaminasi rektal
memasuki vagina atau
uretra
6. Meningkatkan
pengetahuan klien tentang
perawatan vulva.
7. Mencegah infeksi dan
penyebaran kejaringan
sekitar.

8. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nomor
No Jam/ Tindakan Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
NANDA
1 13.33 WITA (00004) 1. Mengkaji adanya perubahan Ds:
suhu.
- Pasien mengatakan dapat
2. Mengobservasi kondisi
episiotomi seperti adanya mengontrol nyerinya.
kemerahan, nyeri tekan yang
berlebihan dan eksudat yang
- Pasien mengatakan
memegang genital jika mau
berlebihan.
BAK saja O : Pasien
3. Menganjurkan pada pasien
menjawab akan selalu
untuk mencuci tangan sebelum
mencuci tangan baik
dan sesudah menyentuh genital.
sebelum/ sesudah
4. Mencatat jumlah dan bau lochea
memegang genitalianya
atau perubahan yang abnormal.
- Pasien mengatakan sudah
5. Menganjurkan pada pasien
mengetahui cara perawatan
untuk mencuci perineum
perineum
dengan menggunakan sabun
dari depan kebelakang dan
untuk mengganti pembalut Do:
sedikitnya setiap 4 jam atau jika
pembalut basah. - Pasien tampak tenang,
6. Mengajarkan pada klien tentang rileks, ekspresi wajah tidak
cara perawatan luka perineum tegang
7. Mengkolaborasi untuk - Pasien mampu
pemberian antibiotik menyebutkan cara- cara
perawatan perineum
- Pasien menjawab akan
melakukannya secara rutin
untuk menjaga kebersihan
genetalianya
TTV
  TD : 110/80

 N : 84x/m

 T : 36,6°c

 R : 21 x/menit
A: Masalah tertasi
P: Intervensi di hentikan

9. EVALUASI KEPERAWATAN
Nomor Respon
Jam Respon Objektif Analisa
No Diagnosa Subjektif Perencanaan Paraf
Evaluasi (O) Masalah (A)
NANDA (S) Selanjutnya (P)
1. 04-03-2022 (00004) - Pasien - Tidak ada tanda- Masalah Lanjutkan
mampu tanda infeksi intervensi:
15.15 WITA
pada luka jahitan Teratasi 1. Lakukan
menyebutk
pada perineum
an cara- perawatan
- TD : 120/80
cara vulva hygiene
mmHg, N :
perawatan 84x/menit, S :
perineum dengan teknik
36,5° C RR : 22
- Pasien x/ menit steril dan
menjawab - Tidak ada aseptik
akan kemerahan, tidak
melakukan
ada oedem, tidak
nya secara
rutin untuk ada perdarahan/
menjaga nanah pada luka
kebersihan
jahitan
genetaliany
a
 Banjarmasin, 06 Maret 2022

Ners Muda

(Atika Yuliani, S.Kep)

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Kristina Yuniarti, Ns., M. Kep) (Sutarsih Endang Ningsih,S.ST)