PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG
JL. BY PASS KEDUNDUNG TELP. (0321) 392028
MOJOKERTO

LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur/Gender:
NIK :
Alamat :
Selaku pasien / istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu atas pasien yang tersebut dibawah ini:
Nama :
Umur/Gender:
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya “TELAH MENYETUJUI”

Untuk melakukan tindakan medis pada Ruang Observasi Covid19 Puskesmas Kedundung
berupa:

1. Perawatan pasien di ruang Observasi Covid19 hanya bersifat suportif dan sementara
sampai ditemukannya FKRTL.
2. Bersedia untuk dilakukan Isolasi selama perawatan di ruang Observasi Covid19 dan
pemeriksaan swab Antigen.
3. Selama perawatan diruang Observasi Pasien bersedia memenuhi protokol kesehatan dan
Bila pasien meninggal selama perawatan akan dilakukan pemulasaraan jenazah sesuai
Tata Cara/Protokol/Prosedur Covid-19, baik pasien positif Covid-19, probable Covid-
19 maupun suspek Covid-19.
Dalam memberikan surat persutujuan ini, saya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti melanggar, saya bersedia menerima sanksi hukum yang
berlaku.
Mojokerto,
DOKTER PEMBERI PERSETUJUAN

(………………….) (……………………)

Saksi-saksi
1 ( )

2. ( )