POMR

Nama : Ny. S Nama suami : Tn. G

Usia : 32 thn Usia : 33 thn
Alamat : Kejawan Gebang gangMakam no.10 Alamat : Kejawan Gebang gangMakam no. 10
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Tgl MRS : 23 Februari 2022 WIB

SUMMARY CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

OF DATA BASE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas  Wanita, 32 G5P40004 G5P40004 uk - - MRS 1. Keluhan
Ny. S, 32 tahun tahun UK 37- uk 37-38 37-38 Minggu -Pro SC pasien 1. Menjelaskan
38 minggu Minggu THIU + Letak - RL 1500 2. TTV kepada pasien dan
Keluhan Utama :  Kenceng THIU + membujur + cc/24 jam keluarga tentang
3. Keberhasil
Kenceng kenceng kenceng Letak PresKep + - Inj diagnosis dari
RPS:  HPHT : 12 mei membujur + Oligohidramnio Ceftriaxone an dan efek
keluhan pasien
Pasien datang ke PONEK 2021 PresKep + n + Grande 1gr IV samping
Oligohidram Multipara + 2. Menjelaskan
RSU Haji Surabaya  HPL : 19 – 3 – terapi
nion ATK < 2 tahun kepada pasien dan
dengan keluhan kenceng 2022 4. Input ouput keluarga tentang
kenceng sejak 3 SMRS 1  AFI ; 7,4
cairan pemeriksaan
hari 2-3x selama 1 jam.
(Produksi penunjang yang
RPD: urin akan dilakukan
Hipertensi (-), DM (-), dan alasannya
Alergi makanan (-) , Asma 3. Menjelaskan
(-), Anemia (-), Riwayat kepada pasien dan
operasi (-) : keluarga tentang
terapi yang akan
RPK : diberikan dan efek
Hipertensi (-), DM (-), samping yang
mungkin muncul
RP.Sos : 4. Menjelaskan
- Pasien adalah seorang ART
kepada pasien dan
yang mempunyai aktivitas
 sedang. keluarga tentang
komplikasi dan
Riwayat Menstruasi prognosis dari
- Menarche : 13 tahun penyakit yang
- Siklus: 28 hari, teratur diderita pasien
- Lamanya haid : 4-5 hari
5. Menjelaskan pada
- Dismenorrhea (-)
- HPHT : 12 Mei 2021 pasien dan
-HPL : 19 – 3 – 2022 keluarga mengenai
-UK : 37 – 38 minggu keadaan dimana
pasien akan
Riwayat Menikah: dilakukan
2x, 1 selama 8 Tahun, II 9 observasi dan
tahun persiapan untuk
melahirkan secara
Riwayat Obstetrik : sc dikarenakan
1) 16 th / aterm / spt B / indikasi
oligohidramnion
bidan / Laki-laki / 3000
6. Mengedukasi
gram / Normal pasien agar tidak
stress dan
2) 11 th / aterm / spt B / berusaha untuk
lebih tenang dalam
bidan / perempuan / 3200 menghadapi
persalinan agar
gram / Normal kondisi baik
pasien maupun
3) 5 th / aterm / spt B / janin bisa baik
7. Mengedukasi
bidan/ Perempuan / 3200
pasien dan
gram / Normal keluarga agar
pasien
4) 12 th / aterm / spt B / beristirahat dan
makan cukup
Dokter / Perempuan / 3200 ketika tidak ada
kontraksi agar
gram / Normal pasien
mempunyai
5. ) Hamil Ini cukup tenaga
untuk
Riwayat ANC :
menghadapi
Lebih dari 3x ke dokter proses
persalinan
SPOG

Riwayat Kontrasepsi:
KB Pil

Pemeriksaan Fisik :
- BB: 65 kg
- TB: 148 cm
- Kesadaran: compos
mentis, GCS : 456
- Vital sign :
TD : 132/84 mmHg
Nadi : 94 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 o C

Pemeriksaan fisik:
Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-
Konjungtiva anemis (-/-)
Leher: Tidak ada
pembesaran, KGB tidak ada
deviasi trakea
Thorax :
Paru
oInspeksi: bentuk
normochest, pergerakan
 dinding dada simetris
oPalpasi: ekspansi dinding
dada simetris, stem
fremitus simetris.
oPerkusi:sonor
+ +
+ +
+ +
oAuskultasi suara nafas
vesikuler
+ +
+ +
+ +
Rokhi -/- wheezing -/-
Cor
oInspeksi: dada kanan dan
kiri simetris, kelainan
bentuk dada (-), iktus tidak
tampak
oPalpasi: iktus tidak kuat
angkat, thrill (-)
oPerkusi: batas kanan di
ICS IV SL dekstra, batas
kiri di ICS V MCL
sinistra, batas atas ICS III
SL sinistra, punggung
jantung ICS III PSL
sinistra
oAuskultasi: S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
oInspeksi: luka bekas
operasi (+),
oPalpasi : nyeri tekan (-)
oPerkusi: timpani
oAuskultasi : BU (N)

Ekstremitas :
oSuperior-Inferior : Akral
hangat, merah, kering.
oEdema
- -
- -
oSuperior-Inferior :CRT
<2dtk

Pemeriksaan Khusus
Obstetri :

Inspeksi:
Luka bekas operasi (+),
Cembung, Linea nigra (-)

Palpasi:
L1: TFU 30 cm, teraba
bokong lunak
L2: letak punggung kiri,
DJJ 143x/mnt
L3: Teraba bagian janin
bulat keras melenting,
kesan kepala, belum
masuk PAP
L4: konvergen

Kontraksi uterus: His -

Pemeriksaan Dalam
(Vaginal Toucher) :
pembukaan : menutup
UPD normal:tde
Pemeriksaan tambahan:
DL:
- Hb: 10,4 g/dl
- Hct: 31,9%
- Leukosit: 12.410/mm3
- Trombosit:
268.000/mm3
Pemeriksaan penunjang :
USG 23 februari 2022
TH preskep AFI ; 7,4 TBJ :
3112
NST: Reaktif

PCR covid :

Tanggal 23/02/2022 hasil

negatif