SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan persyaratan bantuan UKT/SPP Semester Ganjil Tahun Akademik 2021 /
2022, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nim :
Semester :
Prodi :
Alamat :
No Ktp :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa atau bantuan biaya pendidikan
dari sumber APBD maupun APBN.

Demikian surat pernyataan ini di buat dan di tandatangani untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram,10 September 2021

Yang Menyatakan,

(Nama dan Tandatangan)