ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PRE HEMODIALISA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kebutuhan Khusus

Dosen Pembimbing : Suko Pranowo , M.Kep.,Ns

DISUSUN OLEH :

1. Annisa Dwi A (108118036)

2. Farida Wulandari (108118037)

3. Fenti Amalia (108118038)

4. Destri Retno (108118039)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AL-IRSYAD CILACAP
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PRE HEMODIALISA

PADA Tn. L DENGAN CKD

A. PENGKAJIAN
1. Biodata pasien

Nama : Tn. L

Tanggal Lahir : 29 Juni 1951

Suku Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Purwodadi Lempake

Diagnosa Medis : CKD on HD (stage v)

No. Register : 89.97.58

2. Tanggal & jam pengkajian : 6 Mei 2019

3. Data focus :
a. Keluhan Utama :
Mual dan ingin muntah
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien saat ini mengatakan merasa mual dan ingin muntah serta tidak selera
makan, pasien mengatakan perut semakin membesar dan bengkak pada kedua
kaki, selain itu pasien juga mengeluh sesak nafas dan badan terasa lemas.
Pasien terlihat hanya berbaring ditempat tidurnya. Saat ini pasien terpasang
kateter, oksigen nasal kanul 3L/menit dan tidak terpasang cairan infus. Hasil
tanda-tanda vital TD: 180/110 mmHg, N: 90x/menit, RR: 26x/menit, S: 360C.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Pasien pernah dirawat dirumah sakit pada tanggal 29 mei 2019 selama 4 hari
dengan diagnose yang sama yaitu CKD, pasien memiliki Riwayat penggunaan
obat asam urat namun sudah berhenti kurang lebih 2 tahun yang lalu, pasien
tidak memiliki Riwayat alergi dan operasi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan orang tua yaitu bapak memiliki riwayat hipertensi.
4. KU pasien
Kesadaran : Composmentis (E4 M6 V5)
5. TTV :
TD : 180/110 mmHg
Suhu : 360C
Nadi : 90x/menit
RR : 26x/menit
6. BB sekarang : 62 kg
7. BB kering : 58 kg
8. Pemeriksaan fisik :
a. Pemeriksaan kepala
1) Kepala
Simetris, kepala bersih, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam
mulai beruban dan tidak ada
2) Mata
Sklera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema, refleks cahaya
+ pupil isokor.
3) Hidung
Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang
hidung bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada
kelainan
4) Rongga mulut dan lidah
Keadaan mukosa bibir lembab dan pucat. Tonsil ukuran normal uvula letak
simetris ditengah.
b. Pemeriksaan Thorax
1) Palpasi : Vokal premitusteraba diseluruh lapang paru, Ekspansi paru
simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri, Tidak ada kelainan
2) Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS 5 dekstra
 3) Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
c. Pemeriksaan Jantung
Tidak ada keluhan nyeri dada
1) Inspeksi
Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis, CRT < 2 detik dan Tidak ada
sianosis
2) Palpasi
Ictus Kordis teraba di ICS 5, dan Akral Hangat
3) Perkusi
Batas atas : ICS II line sternal dekstra
Batas bawah : ICS V line midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS III line sternal dekstra
Batas kiri : ICS III line sternal sinistra
4) Auskultasi
BJ II Aorta : Dup, reguler dan intensitas kuat
BJ II Pulmonal : Dup, reguler dan intensitas kuat
BJ I Trikuspid : Lup, reguler dan intensitas kuat
BJ I Mitral : Lup, reguler dan intensitas kuat
Tidak ada bunyi jantung tambahan
Tidak ada kelainan
d. Pemeriksaan sistem Pencernaan dan Status Nutrisi
BB sebelum HD: 62 Kg
TB : 165 Cm
BAB 1x/hari konsistensi lunak, diet lunak, jenis diet : Diet rendah protein
rendah garam, nafsu makan menurun , porsi makan habis ¼ porsi.
1) Abdomen
a) Inspeksi : Bentuk membesar, benjolan tidak ada diperut tidak tampa,
tidak ada bayangan vena, tidak terlihat adanya benjolan abdomen, tidak
ada luka operasi pada abdomen, dan tidak terpasang drain
b) Auskultasi :Peristaltik 18 x/menit
c) Palpasi Tidak ada nyeri tekan, teraba adanya penumpukan cairan/asites,
dan tidak ada pembesaran pada hepar dan lien
d) Perkusi Shifting Dullness : (+)
e. Pemeriksaan Sistem Syaraf
 1) Memori : Panjang
2) Perhatian : Dapat mengulang
3) Bahasa : komunikasi verbal menggunakan bahasa Indonesia Kognisi dan
4) Orientasi : dapat mengenal orang, tempat dan waktu Refleks Fisiologis
5) Patella : 2
6) Achilles : 2
7) Bisep : 2
8) Trisep : 2
9) Brankioradialis : 2
10) Tidak ada keluhan pusing Istirahat/ tidur 5 jam/hari Pemeriksaan syaraf
kranial
11) N1 (Olfaktorius) : Pasien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan
alkohol
12) N2 (Optikus): Pasien mampu melihat dalam jarak 30 cm
13) N3 (Oculomotorius): Pasien mampu mengangkat kelopak mata
14) N4 (Trochearis): Pasien mampu menggerakkan bola mata kebawah
15) N5 (Trigeminus): Pasien mampu mengunyah
16) N6 (Abducen): Pasien mampu menggerakkan mata kesamping
17) N7 (Fasialis): Pasien mampu tersenyum dan mengangkat alis mata
18) N8 (Auditorius): Pasien mampu mendengar dengan baik
19) N9 (Glosophareal): Pasien mampu membedakan rasa manis dan asam
20) N10 (Vagus): Pasien mampu menelan
21) N11 (Accesoris): Pasien mampu menggerakkan bahu dan melawan tekanan
22) N12 (Hypoglosus): Pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkan
lidah keberbagai arah
f. Pemeriksaan Sistem Perkemihan
Kebersihan : Bersih
Kemampuan berkemih : Menggunakan alat bantu
Jenis : Folley Chateter
Ukuran : 18 Hari ke – 2 Produksi urine 150ml/hari
Warna : Kuning
Bau : Khas urine
Tidak ada distensi kandung kemih
 Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
g. Pemeriksaan sistem muskuloskeletal dan integumen
Pergerakan sendi bebas
Kekuatan otot

5 5
4

Tidak ada kelainan tulang belakang

Tidak ada fraktur
Turgor kulit baik
Tidak terdapat Luka
Terdapat pitting edema grade +3 (ekstremitas bawah RL +3 dan LL +3)
Nilai risiko dekubitus , pasien dalam kategori tidak beresiko yaitu dengan sekor
17
h. Pemeriksaan sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, getah bening dan trias DM
i. Keamanan lingkungan Total skor penilaian risiko pasien jatuh dengan skala
morse adalah 40 (resiko sedang)
j. Pengkajian psikososial
Persepsi pasien terhadap penyakitnya adalah merupakan cobaan Tuhan
Ekspresi pasien terhadap penyakitnya adalah menerima
Pasien kooperatif saat interaksi
Pasien tidak mengalami ganguan konsep diri dilihat dari citra tubuh persepsi
pasien terhadap kondisi kakinya tidak jadi masalah meskipun harus
menggunakan tongkat saat berjalan, dari prilaku pasien hanya harus mengikuti
anjuran dari dokter dan perawat dan pasien ingin cepat sembuh
k. Pengkajian spiritual
Kebiasaan beribadah Sebelum sakit pasien kaddang- kadang beribadah Setelah
sakit pasien belum pernah Beribadah
l. Personal Hygiene
Mandi 1 kali sehari
Keramas tidak pernah
Memotong kuku setiap 1 minggu sekali
 Ganti pakaian 1 kali sehari Sikat gigi 1 hari sekali
9. Balance Cairan

Intake/24 jam Hari Output/24 jam Hari 1

1
Makan 909 BAK (Urine) 150 cc
1 kalori=0,14 ml/hari cc
Minum peroral 300 BAB (Feses) 200 cc
cc
Cairan infus - Muntah (Jika ada) -
Obat IV 8 cc Drain -
Air metabolisme (5 310 IWL: 930 cc
ml/kgBB/hari) cc (15cc/kgBB/24jam)
Total/24 jam 1527 Total 24/jam 1280 cc
cc

10. Pemeriksaan Penunjang

No. Pasien Tanggal Hasil Normal

5 Mei 2019
1. Tn.L 1. Hemoglobin 9,0 g/dl 14,0 – 18,0 g/dl
2. Hematokrit 28,1 % 37,0 – 54,0 %
3. Albumin 3,2 g/dl 3,5 – 5,5 g/dl
4. Ureum 132,7 mg/dl 19,3 – 49,2 mg/dl
5. Kreatinin 14,1 mg/dl 0,7 – 1,3 mg/dl
11. Hasil Penatalaksanaan
Nama Obat Kandungan Bentuk Kekuatan Dosis/Aturan Cara
Obat Obat Pakai Pemberian
Ranitidine Ranitidine Ampul 50 mg 2x1 IV
Furosemide Furosemide Ampul 20 mg 2x1 IV
Asam folat Asam Folat Tablet 1 mg 2x1 PO
Amlodipine Amlodipine Tablet 10 mg 1x1 PO
Analisa Data

NO DATA KEMUNGKINAN MASALAH

 PENYEBAB
(Pokok Masalah)

1 DS : Ketidakseimbangan ventilasi Gangguan Pertukaran

perfusi Gas
 pasien mengatakan
sesak nafas sejak 2
hari yang lalu
P : Sesak nafas
Q : Dada seperti ditimpa
beban berat
R : Di area lapang dada
S : 1 (0-4)
T : Hilang timbul
DO :

 PCO2 34 mmHg
(menurun)
 PO2 85 mmHg
(menurun)
 Ph arteri 7 (menurun)
 Suara nafas tambahan
ronchi
 Pernapasan cuping
hidung (+)
 Pola napas tidak
teratur
 RR : 26x/menit

2. DS : Gangguan biokimiawi (mis. uremia) Nausea

 Px mengeluh sering
mual muntah
DO :

 Klien tampak pucat

 N : 90x/ menit
3 DS : Kelebihan asupan cairan Hipervolemia

 Pasien mengatakan
sesak nafas (dispnea)
DO :

 Oedem perifer (kedua

kaki)
 JVP meningkat
 CVP meningkat
 Refleks hepatojugular
(+)
 Oliguria
 Kadar Hb turun
 Suara napas tambahan
ronchi

DS :
4  pasien juga Ketidakseimbangan antara suplai Intoleransi Aktivitas
mengatakan badannya dan kebutuhan oksigen
terasa lelah saat
beraktivitas
DO :

 KU letargi
 N : 90x/ menit
(meningkat)
INTERVENSI
N DIAGNOSA LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
O KEPERAWATAN
Terapi Oksigen (I.01026)
Gangguan Pertukaran Gas (L.01003) Observasi
1.
pertukaran gas b.d
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1) Monitor kecepatan
perubahan
membran alveolus- selama 1 jam maka pertukaran gas meningkat aliran oksigen
kapiler d.d dispnea, Ekspektasi : Menurun 2) Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan
PCO2 menurun,
Kriteria Hasil : fraksi yang diberikan cukup
PO2 menurun, Ph
arteri menurun, 1. Dispnea (2) 3) Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri,
bunyi napas 2. Suara napas tambahan (3) analisa gas darah), jika perlu
tambahan ronchi,
3. PCO2 (3) 4) Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
takikardia,
pernapasan cuping 4. PO2 (3) 5) Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
hidung (+), pola Ket : oksigen
napas abnormal 1. meningkat Terapeutik
(irreguler),
kesadaran menurun 2. cukup meningkat 6) Pertahankan kepatenan jalan nafas
(D.0003) 3. sedang Edukasi
4. cukup menurun 7) Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
5. menurun oksigen dirumah
Kolaborasi
8) Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Nausea b.d iritasi Tingkat Nausea (L.08065) Manajemen Mual (I.03117)
lambung d.d Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan
mengeluh mual, Observasi
selama 1 jam maka tingkat nausea menurun
muntah, pucat,
Ekspektasi : Menurun 1) Identifikasi pengalaman mual
takikardia
(D.0076) Kriteria Hasil : 2) Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis.

1. Keluhan mual menurun (3) nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran,

2. Perasaan ingin muntah menurun (3) dan tidur)

Keterangan : 3) Identifikasi faktor penyebab mual (mis. pengobatan dan

1. Meningkat prosedur)

2. Cukup meningkat 4) Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali

3. Sedang mual pada kehamilan)

4. Cukup menurun 5) Monitor mual (mis. frekuensi, durasi dan tingkat

5. Menurun keparahan)
6) Monitor asupan nutrisi dan kalori
Teraupetik
7) Kendalikan faktor lingkungan penyebab (mis. bau tak
sedap, suara dan rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
Edukasi

8) Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

 9) Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
10) Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual (mis. biofeedback hipnosis, relaksasi,
terapi musik, akupresur)
Kolaborasi

11) Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

3. Hipervolemia b.d Keseimbangan Cairan (L.05020) Manajemen Hipervolemia(I.03114)

kelebihan asupan Tujuan Setelah dilakukannya intervensi keperawatan Observasi
natrium, kelebihan selama 1 jam maka keseimbangan cairan meningkat. 1) Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.ortopnea,
asupan cairan d.d Ekspektasi : menurun dispnea, edema, JVP/CPV meningkat, refleks
dipsnea, Oedem Kriteri Hasil : hepatojugular positif, suara nafas tambahan)
Perifer, JVP/CVP 1) Edema (2) 2) Identifikasi penyebab hipervolemia
meningkat, refleks Keterangan : 3) Monitor intake dan output cairan
hepatojugular 1. Meningkat 4) Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
positif, oliguria, 2. Cukup meningkat (mis. kadar protein dan albumin meningkat)
kadar Hb turun, 3. Sedang 5) Monitor efek samping diuretik (mis. hipotensi
terdengar suara 4. Cukup menurun ortostatik, hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
nafas tambahan 5. menurun Terapeutik
ronchi (D.0022) 6) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 7) Batasi asupan cairan dan garam
8) Tinggikan kepala tempat tidur 30-40º
Edukasi
9) Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5 ml/kg/jam
dalam 6 jam
10) Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam
sehari
11) Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi

12) Kolaborasi pemberian diuretik

4. Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi(I.05178)

b.d kelemahan d.d Tujuan : Setelah dilakukannya intervensi keperawatan Observasi
mengeluh lelah, selama 1 jam maka toleransi aktivitas meningkat. 1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
frekuensi jantung Kriteria Hasil : mengakibatkan kelelahan
meningkat > 20% 1) Keluhan lelah menurun (3) 2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
dari kondisi 2) Perasaan lemah menurun (3) Terapeutik
istirahat (D.0056) Keterangan : 3) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
1. Meningkat 4) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
2. Cukup meningkat berpindah atau berjalan
3. Sedang Edukasi
4. Cukup menurun 5) Anjurkan tirah baring
5. menurun 6) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
7) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
8) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi

9) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan makanan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

TANGGAL/ TANGGAL/
NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM JAM

6 Mei 2019 6 Mei 2019

1. 1 08.00 wib 1. Memonitor kecepatan aliran oksigen (4 08.05 S:

liter/menit)  Klien mengatakan masih sesak napas

O:
2. Memonitor aliran oksigen secara
 P : Sesak nafas
Periodic dan pastikan fraksi yang
Q : dada seperti ditimpa beban berat
08.10 wib diberikan cukup
R : Di area lapang dada
3. Memonitor efektifitas terapi oksigen
S : 1 (0-4)
4. Memonitor kemampuan melepaskan
T : Hilang timbul
oksigen saat makan
 PCO2 34 mmHg (menurun)
5. Memonitor integritas mukosa hidung  PO2 85 mmHg (menurun)
 Ph arteri 7,41 (meningkat)
akibat pemasangan oksigen (tidak ada
 Masih terdapat suara nafas tambahan
iritasi pada mukosa hidung) berupa ronchi
 Pernapasan cuping hidung px (+)
6. Mempertahankan kepatenan jalan nafas  Pola napas masih belum teratur
7. Mengajarkan pasien dan keluarga cara  Tingkat kesadaran meningkat
(Composmentis)
menggunakan oksigen dirumah  RR 24x/menit
A:
8. Mengkolaborasikan penentuan dosis
 oksigen (4 liter/menit)  Masalah teratasi sebagian
Kriteria IR ER Hasil
hasil
Dispnea 2 5 4
Suara 3 5 5
napas
tambahan
PCO2 3 5 4
PO2 3 5 4

P:

 Intervensi keperawatan dilanjutkan

2. 2 08.17 wib 1. Mengidentifikasi pengalaman mual S:

2. Mengidentifikasi dampak mual terhadap  Klien mengatakan mual muntah
sedikit menurun
kualitas hidup (nafsu makan menurun,
O:
aktivitas terganggu, kinerja memburuk,
 Klien masih tampak pucat
tanggung jawab peran menurun, dan  N : 90x/menit (Takikardia membaik)
sulit tidur)  Keluhan mual sedikit menurun
 Perasaan muntah sedikit menurun
3. Mengidentifikasi faktor penyebab mual A:
(edema paru)  Masalah teratasi sebagian (1,2,3,4)
4. Mengidentifikasi antiemetik untuk 
Kriteria hasil IR ER hasil
mencegah mual (ranitidin 3x50mg IV) Keluhan mual 3 5 4
5. Memonitor mual (frekuensi 2x mual menurun
 muntah selama dilakukan pengkajian, Perasaan ingin 3 5 5
muntah
durasi 1 menit setiap kali muntah ) menurun
6. Memonitor asupan nutrisi dan kalori
(pemberian makanan 3x sehari)
P:
7. Mengendalikan faktor lingkungan
Intervensi keperawatan dilanjutkan nomor
penyebab (bau tak sedap)
(5,6,7,8,9,10)
8. Menganjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
9. Menganjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak (nasi,
sayur, tempe, tahu)
10. Mengajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(relaksasi)
11. Mengkolaborasi pemberian antiemetik
(ranitidin 3x50mg IV)
3. 3 08.37 wib 1. Memeriksa tanda dan gejala 06 Mei 2019 S:

hipervolemia (dispnea, edema pada 08.42 wib  Pasien mengatakan masih sesak nafas
O:
kedua tungkai kaki, JVP dan CPV
 Masih terdapat oedem pada kedua kaki
meningkat, refleks hepatojugular positif, A:
 suara nafas tambahan ronchi)  Masalah belum teratasi
Kriteria IR ER Hasil
2. Mengidentifikasi penyebab hipervolemia Hasil
(kelebihan natrium dan cairan) edema 2 5 3

3. Memonitor intake dan output cairan P:

(input 1300 cc, minum 300 cc infus D5  Intervensi dilanjutkan
1000 cc/24 jam, output: 580cc/hari(urin
<50 cc/24 jam)
4. Memonitor efek samping diuretik
(hipovolemia)
5. Menimbang berat badan setiap hari pada
waktu yang sama
6. Membatasi asupan cairan dan garam
7. Meninggikan kepala tempat tidur 30-40º
8. Menganjurkan melapor jika haluaran
urine <0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam
9. Menganjurkan melapor jika BB
bertambah >1 kg dalam sehari
10. Mengajarkan cara membatasi cairan

4. 4 08.48 wib 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh 06 Mei 2019 S:

 yang mengakibatkan kelelahan (klien 08.55  Px mengatakan lelah saat melakukan
beraktivitas cukup menurun
kesulitan berjalan) O:
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional  KU composmentis
3. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur,  N : 90x/menit
 Klien belum bisa melakukan aktivitas
jika tidak dapat berpindah atau berjalan secara mandiri
 Keluhan lelah pada klien menurun
4. Menganjurkan tirah baring
 Perasaan lemah pada klien cukup
5. Menganjurkan melakukan aktivitas menurun
A:
secara bertahap
 Masalah teratasi sebagaian (1,2,4,5)
6. Menganjurkan menghubungi perawat Kriteria hasil IR ER Hasil
jika tanda dan gejala kelelahan tidak Keluhan 3 5 5

berkurang lelah

7. Mengajarkan strategi koping untuk menurun

mengurangi kelelahan Perasaan 3 5 4

lemah
8. Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang menurun
cara meningkatkan asupan makanan P:

 Intervensi keperawatan dilanjutkan

nomor (3,6,7,8,)