Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa Barat

Jl.Pangeran Kejaksan Po.Box.4 Sumber 45611 Cirebon TRD

Telp.(0231)8330707 Fax.(0231)8330747 Hunting.(0231)8292666

No. Rekam Medis : 105463-22 No. Pelayanan : RD110422-80444

Nama : GALANG FAJAR Kelamin : LAKI-LAKI
PRASETYA
Tgl Lahir : 2014-11-20 Cara bayar : TUNAI
Alamat : DUSUN 04 RT/RW Sebab/Keadaan : / Hidup
001/009 Masuk
NIK.3209052011140001
CIREBON
Biaya
No.  Nama Pelayanan Dokter Byk Jumlah
Satuan
1 Pendaftaran Rawat Darurat 1 7,000 7,000
2 Asuhan Keperawatan IGD 1 30,000 30,000
3 Oximetri dr. ESTHER LYDIAWATI 1 32,000 32,000
4 Pemeriksaan dr. ESTHER LYDIAWATI 1 60,000 60,000
5 Visum dr. ESTHER LYDIAWATI 1 50,000 50,000
Laboratorium
1 Pewarnaan Gram (VIP/IGD/ICU) 1 24,200 24,200
Radiologi
Fisioterapi
Gizi
Farmasi
Unit Transfusi Darah
Total 203,200
Tanggal Masuk : 16:04:01 / 11-04-2022 Subtotal 203,200
Tanggal Keluar : 18:04:25 / 11-04-2022 Potongan 0
Tujuan Keluar : Pulang / Hidup Total 203,200
Bayar 0
Selisih 0
Terbilang : dua ratus tiga ribu dua ratus rupiah

  Sidawangi, 13 April 2022

Pasien,   Administrasi,
   
   
(___________________)   ( YOPI HANJOYO S.Kep.Ners )
Catatan : dapat dikatakan sah apabila telah ditandatangani semua dan diberi cap resmi
- Lembar Putih
Untuk : Pasien  
(asli )
- Lembar Merah Untuk : Keuangan  
- Lembar Kuning Untuk : Kasir