LAPORAN KASUS PASIEN KELOLAAN

STASE MANAJEMEN DAN KEPEMIMPINAN KEPERAWATAN

Oleh:
Yustika Rini
1706978452

Program Profesi Ners

Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia
2022
I. IDENTITAS DATA
Inisial namaklien : An S
Tempat/tgl.lahir : Karawang, 7 Mei 2020
Agama : Islam
Usia : 2 tahun
Suku bangsa : sunda
Inisial nama ayah/ibu: Bpk H/ I bu E
Pendidikan ayah : SMP
Pekerjaan ayah : pedagang
Pendidikan ibu : SMP
Pekerjaan ibu :

II. RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

Diagnosis Medis: Selulitis Kluris Dextra
Pasien datang ke IGD RSUD Bogor dengan keluhan demam tinggi, gatal,
bengkak, dan kemerahan di area kaki kanan. Pasien sebelumnya tidak ada riwat
penyakit autoimun. Pengalaman di rawat di rumah sakit baru pertama kali saat ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : compos mentis
TB/BB (persentile) : 90cm/ 33kg
Lingkar kepala : 50 cm
Mata : isokor, ukuranpupil 4mm, reaksi terhadap cahaya
(+)
Hidung : lesi (-) sumbatan(-) simetris sensori baik
Mulut : lesi (-) sariawan (-) bibir lembab simetris
Telinga : serumen berbau (-) lesi(-) simetris
Tengkuk : pembesaran kelenjar (-)
Dada : simetris, retraksi dinding dada (-)
Jantung : S1 S2 normal gallop(-) murmur(-)
Paru-paru : vesikuler normal
Perut : distensi (-) BU normal
Punggung : lesi (-) kemerahan (-)
Genitalia : bersih, lesi (-)
Ekstremitas : kaki kanan bengkak, merah, bintik-bintik, FLACC
skor 6 nyeri sedang
Kulit : lesi(-), kemerahan bagian kaki kanan
Tanda vital : S:36,5 C N: 89x/menit RR: 15x/menit SPO2:99%

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan humpty dumpty: skor 14 risiko jatuh tinggi
2. Pengkajian strongkids: skor 0 berisiko rendah malnutrisi

V. TERAPI OBAT SELAMA DI RUMAH SAKIT

IVFD DS1/4 NS 20 tpm

Gentamycin salep
 Cefotaxime 2x 500mg

ANALISA DATA

Analisa Data Masalah Keperawatan

DS: ibu pasien mengatakan pasien Nyeri Akut D.0077
gatal, bengkak, dan kemerahan di area
kaki kanan

DO: kaki kanan bengkak, merah,

bintik-bintik, FLACC skor 6 nyeri
sedang

DS: Ibu pasien mengatakan keluhan Risiko Infeksi D.00004

keluhan demam tinggi, gatal, bengkak,
dan kemerahan di area kaki kanan
DO: kaki kanan bengkak, merah,
bintik-bintik, FLACC skor 6 nyeri
sedang
 RENCANA KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan Tujuan Intervensi
(Persatuan Perawat Nasional (Persatuan Perawat Indonesia (Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI), 2018)
Indonesia, 2017) (PPNI), 2018)
Nyeri Akut D.0077 Tingkat Nyeri L.08066 Management Nyeri I.08238
- Tujuan keperawatan Observasi:
Definisi: melakukan tingkat nyeri -identifikasi PQRST nyeri
Pengalaman sensorik membaik dengan kriteria -identifikasi faktor pemberat dan peringan nyeri
atau emosional yang hasil: frekuensi nadi, -monitor efek samping obat analgetic
berkaitan dengan adanya pola napas, tekanan Terapeutik
kerusakan jaringan darah, dan fokus pasien -berikan teknik nonfarmakologi untuk pereda nyeri
secara aktual/fungsional dengan skor 4 (terapi komplementer)
dengan onset yang - Tujuan keperawatan -kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
mendadak/lambat serta melakukan tingkat nyeri Edukasi
intensitas ringan sampai menurun dengan kriteria -jelaskan penyebab nyeri, periode nyeri, pemicu nyeri,
berat selama kurang dari hasil: keluhan nyeri, strategi pereda nyeri, monitor nyeri secara mandiri,
3 bulan meringis, diaphoresis, penggunaan analgetic yang tepat, dan teknik
dan mual dengan skor 4 nonfarmakologi
Penyebab: Kontrol Nyeri L.08063 Kolaborasi
Agen pencedera - Tujuan keperawatan -pemebrian analgesik jika perlu
fisiologis melakukan kontrol nyeri Pemberian Analgesik I.08243
meningkat dengan Observasi
kriteria hasil: nyeri -identifikasi Riwayat alergi obat, kesesuaian jenis
terkontrol, mengenali analgesic
onset nyeri dan -monitor tanda tanda vital (TTV) dan efektifitas
penyebab nyeri, analgesic
kemampuan Terapeutik
menggunakan teknik non -diskusikan analgesic
farmakologi, dan -pertimbangkan penggunaan infus continue/bolus oploid
dukungan orang terdekat -tetapkan target efektfitas analgesic
dengan skor 4. Dokumentasikan respons analgesic atau respons tak
- Tujuan keperawatan diinginkan
melakukan kontrol nyeri Edukasi
menurun dengan kriteria -edukasi efek samping dari terapi atau obat yang
hasil: penggunaan diberikan
analgesic skor 4 Kolaborasi
-pemberian jenis obat
Pemberian Obat IV I.02065
Observasi
-identifikasi alergi, interaksi, dan kontraindikasi
-verifikasi obat sesuai indikasi
-periksa tanggal kadaluwarsa obat
-monitor hasil nilai lab dan TTV serta efek samping yang
terjadi
Terapeutik
-terapkan prinsip 6 benar pemberian obat
-pastikan kecepatan dan kepatenan kateter IV serta
berikan obat IV
 -dokumentasikan label keterangan obat
Edukasi
-jelaskan jenis obat dan alasan pemberiannya serta faktor
efektifitas obat
Pemantauan Nyeri
Observasi
-identifikasi PQRST klien
Terapeutik
-atur waktu pemamtauan pasien serta dokumentasikan
Edukasi
-jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan serta
informasikan hasil pemantauan
Domain 11: Kontrol Risiko: Proses Kontrol risiko
Keamanan/Perlindungan Infeksi (1924) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
Kelas 1 : Infeksi Kriteria hasil: lokal
(00004): Risiko Infeksi - Klien dapat • Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda
mengidentifikasi infeksi dan melaporkannya pada petugas
faktor risiko kesehatan
infeksi • Bersihkan lingkungan setelah digunakan oleh
- Klien dapat pasien
mengenali risiko • Instruksikan pasien dan keluarga untuk mencuci
indiviso terkait tangan
infeksi • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
- Klien dapat tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
mengetahui meninggalkan pasien
konsekuensi • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
terkait infeksi • Gunakan sarung tangan saat memegang material
- Klien dapat infeksius
mengetahui • Ganti alat perawatan pasien sesuai protokol
perilaku yang
berhubungan
dengan risiko
infeksi
- Klien dapat
mengidentifikasi
tanda dan gejala
infeksi
- Klien mencuci
tangan setelah
menyentuh
terkait infeksi
-
Integritas jaringan: Kulit Pengawasan kulit
dan membran mukosa • Inspeksi kulit dan membran mukosa dari
(1101) kemerahan, kehangatan, edema dan drainase.
Kriteria hasil : • Observasi ekstremitas dari warna, kehangatan,
• Luka pada klien pembengkakan, tekstur, edema, dan ulserasi.
mulai berawarna • Monitor temperatur dan warna kulit.
 pink dan prulen • Monitor Kelembapan kulit
berkurang • Inspeksi balutan yang terlalu kencang
• Temperatur
dalam batas
normal
• Luka sudah
mulai tertutup
oleh jaringan
• Elastisitas kulit
meningkat

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosis Keperawatan Nyeri Akut

Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

Selasa 5 07.00  Memonitor faktor S:
April WIB- lingkungan yang dapat  Nyeri skala 5/10
2022 14.00 mempengaruhi respon  Ibu pasien mengatakan tidak terganggu
WIB pasien terhadap saat istirahat karena tirai ditutup
ketidaknyamanan O:
(misalnya, suhu ruangan,  Tampak ada bengkak dan kemerahan di
pencahayaan, dan suara kaki kanan
bising) A: nyeri akut belum teratasi
. P:
 ajarkan penggunaan teknik non-
farmakologi (seperti relaksasi,
bimbingan antisipatif, terapi musik,
aplikasi panas/dingin dan pijatan;
sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan ketika melakukan
aktivitas yang menimbulkan nyeri atau
sebelum nyeri terjadi; lakukan
bersamaan dengan tindakan penurun
nyeri lainnya).
 kolaborasi pemberian obat analgesik
 catat respon terhadap obat, dan
laporkan jika nyeri hilang
Rabu, 6 13.00-  Mengajarkan penggunaan S:
April 20.00 teknik non-farmakologi  Ibu pasien mengatakan nyeri masih
2022 WIB (seperti relaksasi, hilang timbul terutama saat berubah
bimbingan antisipatif, terapi posisi
musik, aplikasi  nyeri di skala 3/10 setelah diberikan
panas/dingin dan pijatan; obat dan teknik relaksasi nafas dalam
sebelum, sesudah dan jika O:
memungkinkan ketika  Pasien lebih tenang
melakukan aktivitas yang  S: 36,6C RR: 20x/menit SpO2: 98% N:
menimbulkan nyeri atau 120x/menit
sebelum nyeri terjadi;  DS ¼ NS 20 tpm ditangan kanan
lakukan bersamaan dengan  O2 RA
tindakan penurun nyeri A: nyeri akut teratasi sebagian
lainnya). P:
 Melakukan kolaborasi  ajarkan penggunaan teknik non-
pemberian obat analgesik farmakologi (seperti relaksasi,
 mencatat respon terhadap bimbingan antisipatif, terapi musik,
obat, dan laporkan jika aplikasi panas/dingin dan pijatan;
nyeri hilang sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan ketika melakukan
aktivitas yang menimbulkan nyeri atau
sebelum nyeri terjadi; lakukan
bersamaan dengan tindakan penurun
nyeri lainnya).
 kolaborasi pemberian obat analgesik
 catat respon terhadap obat, dan
laporkan jika nyeri hilang

Kamis, 7 13.00-  Mengajarkan penggunaan S:

April 20.00 teknik non-farmakologi  Skala nyeri 2/10 setelah minum obat
2022 WIB untuk menurunkan nyeri. dan melakukan teknik nonfarmakologi
 Melakukan kolaborasi mengatasi nyeri
pemberian obat analgesik O:
 mencatat respon terhadap  Terpasang arm sling di tangan kiri
obat, dan laporkan jika  S: 36,4 C RR: 20x/menit SpO2: 98%
nyeri hilang N: 115x/menit
 DS ¼ NS 20 tpm ditangan kanan
 O2 RA
A: nyeri akut teratasi sebagian
P: kolaborasi pemberian obat analgesik
catat respon terhadap obat, dan laporkan jika
nyeri hilang
Jum’at, 8 21.00-  Mengajarkan penggunaan S:
April 07.00 teknik non-farmakologi  Ibu pasien mengatakan bengkak masih
2022 WIB untuk menurunkan nyeri. ada tapi kemerahan sudah menghilang
 Melakukan kolaborasi  Skala nyeri 2/10 setelah minum obat
pemberian obat analgesik dan melakukan teknik nonfarmakologi
 mencatat respon terhadap mengatasi nyeri
obat, dan laporkan jika O:
nyeri hilang  Terpasang arm sling di tangan kiri
 S: 36,4 C RR: 20x/menit SpO2: 98%
N: 115x/menit
 DS ¼ NS 20 tpm ditangan kanan
 O2 RA
A: nyeri akut teratasi sebagian
P: Perawatan dilanjutkan di rumah

Diagnosa Keperawatan : Risiko Infeksi

Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

Selasa 5 07.00 1. Menjaga kebersihan  S: Pasien senang dibantu 

April WIB- lingkungan pasien membersihkan lingkungan
2022 14.00 2. Ajarkan pasien teknik  kamarnya,  senang
WIB mencuci tangan dengan  tepat diajarkan cara mencuci
3. Mengingatkan asupan  tangan. O:
makanan yang adekuat - Meja pasien masih ada
4. Kolaborasi pemberian obat: tempat makan  yang sudah
Ceftriaxone 500 mg tidak dipakai dibantu 
untuk dibersihkan.
- Ajarkan 6 langkah
mencuci tangan. - Makan
pasien habis.
- Kondisi balutan luka
baik, tidak ada drainase,
tidak ada kemerahan.
- Suhu: 36,4
A: Risiko Infeksi belum
teratasi
P: Melanjutkan intervensi.

Rabu, 6 13.00- 1. Mengobservasi area infeksi S : Pasien mengatakan

April 20.00 2. Memberikan edukasi  luka operasi ada rembesan
2022 WIB kepada keluarga tentang  cuci O:
tangan sebelum dan  sesudah - Sakit sedang
kontak dengan  pasien - Kesadaran compos
3. Memberikan edukasi  mentis
kepada keluarga untuk  - Terdapat luka operasi
pengunjung saat ini tidak  tertutup kassa tampak ada
dianjurkan untuk mencegah  rembesan
 terjadinya penularan  penyakit A : Masalah belum teratasi
saat ini  Resiko infeksi
P : Lanjutkan intervensi

Kamis, 13.00- Mengobservasi area infeksi S : Pasien mengatakan

7 April 20.00 Melakukan evaluasi 6  setelah diganti  balutan
2022 WIB langkah cuci tangan  tidak ada rembesan
keluarga pasien O:
Melakukan ganti balutan
diabdomen - Sakit ringan
Memberikan obat  - Kesadaran compos
gentamycin salep mentis
5.
- Terdapat luka operasi
diabdomen  tetutup
kassa, rembesan tidak
ada
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dihentikan, Pasien
pulang  dan rencana
rawat jalan

Jum’at, 21.00- S : Pasien mengatakan

8 April 07.00 Mengobservasi area infeksi setelah diganti  balutan
2022 WIB Melakukan evaluasi 6  tidak ada rembesan
langkah cuci tangan  O:
keluarga pasien
Melakukan ganti balutan - Sakit ringan
diabdomen - Kesadaran compos
Memberikan obat  mentis
gentamycin salep
- Terdapat luka operasi
Edukasi perawatan luka di 
diabdomen  tetutup
rumah
kassa, rembesan tidak
ada
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dihentikan, Pasien
pulang  dan rencana
rawat jalan

DAFTAR PUSTAKA
Persatuan Perawat Indonesia (PPNI). (2018). Standar luaran keperawatan
Indonesia: Definisi dan kriteria hasil keperawatan. Jakarta : DPP PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2018). Standar intervensi

keperawatan indonesia: Definisi dan tindakan keperawatan. Jakarta: DPP
PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. (2017). Standar diagnosis keperawatan

Indonesia: Definisi dan indikator diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.