Universitas Indonesia

Fakultas Ilmu Keperawatan

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

BUKU KERJA PRAKTIK KLINIK

PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS

Nama Mata Ajar : Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Tahun : 2021

Nama Mahasiswa : Indah Husnul Hotima

NPM : 1706978061

Tempat Praktik : RSCM

Tanda tangan :
 Pernyataan Mahasiswa

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Indah Husnul Hotima

NPM : 1706978061

Menyatakan bahwa:
1. Tidak ada satu bagian pun dari buku kerja ini yang mengkopi atau mencontoh
tulisan dari mahasiswa lain
2. Tidak ada satu bagian pun dari buku kerja ini yang ditulis oleh orang lain
kecuali untuk tujuan pemelajaran kolaboratif sesuai dengan persetujuan
pembimbing klinik atau akademik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jika terbukti

melakukan pelanggaran maka saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan
sesuai aturan yang berlaku.

Depok, 22 November 2021

Yang membuat pernyataan,

Indah Husnul Hotima

Data Demografi Pasien:
Nama pasien : Tn. J

NRM : 455-47-04

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 22 September 1964
Usia : 37 Tahun
Alamat : Condet
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Aceh
Penangung jawab : Nova (teman)
Waktu Masuk : IGD  15 November 2021 Pukul 10.00
16 November 2021 Pukul 12.00 WIB A Bedah Lantai 4 Ruang 412F

Riwayat Keperawatan:

Keluhan Utama: Kaki kanan terasa nyeri seperti ditusuk dengan skala 7, nyeri dirasakan dari
femur kanan sampai ke ujung jari dan dirasakan setiap saat. Kaki terasa kebas sesekali,
kesemutan dan terasa tertarik karena terpasang traksi kulit. Pasien tirah baring sejak 15
November 2021, belum mandi, belum BAB, dan ADL dibantu teman atau perawat.
Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan nyeri pada paha kanan sejak 1 jam SMRS.
Pasien dibawa ke RSCM menggunakan ambulance kementerian hukum dan HAM dari
Rasuna Said. Menurut pengantar, pasien terjatuh dari tangga kayu setinggi 3,5 meter saat
bekerja, kaki kanan terbentur tembok, dagu terbentur tangga. Tampak deformitas pada paha
kanan disertai luka robek. Terdapat juga luka robek pada dagu. Pasien menggunakan helm
saat bekerja dan tidak terlepas saat jatuh. Pasien sempat tidak sadar beberapa saat.
Riwayat penyakit: Tidak ada
Riwayat keluarga: Tidak ada
Diagnosa masuk: Open right ipsilateral femoral shaft fracture and intertrochanteric femur
evans stable, closed undisplaced fracture of left calcaneus
PENGKAJIAN PASIEN:
Lakukan pengkajian keperawatan secara sistematis meliputi data subjektif dan objektif
(pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi) yang sesuai dengan area kebutuhan dasar
sebagai berikut:
Aktivitas/Istirahat Sirkulasi
Data Subjektif:
Data subjektif:
 Pasien mengatakan aktivitas luang selama
- Kesemutan/kebas dirasakan pada
diruang rawat hanya bermain handphone
kaki sebelah kanan sejak 15
atau mengobrol dengan teman jika
November 2021 terlebih saat traksi
menjenguk
terpasang
 Pasien merasakan bosan diruang rawat Data Objektif:
terlebih saat ini bed rest • Tekanan darah = 144/93 mmHg, N = 81
 Keterbatasan kondisi: pasien bedrest dan x/menit
terpasang traksi kulit • Bunyi jantungn S1 S2
 Waktu tidur 5-6 jam di malam hari • Tidak ada distensi vena jugularis
 Pasien mengatakan sulit tidur dikarenakan • Esktremitas sebelah kanan pucat. Suhu
nyeri dan kepikiran dengan keadaannya hangat dan bengkak di telapak kaki
Data Objektif: • Terdapat edema pada ekstremitas kanan
 Postur simetris bawah
 Tremor tidak ada • Pengisian kapiler > 2 detik
 Rentang gerak terbatas pada kaki • Warna bibir normal
sebelah kanan • Konjungtiva tidak anemis
 Kekuatan otot

5555 5555

xxxx 5555

xxxx: Terpasang traksi

 Deformitas tidak ada
Integritas Ego Eliminasi
Data Subjektif Data Subjektif
- Pasien mengatakan ingin kembali sehat lagi - Pasien konstipasi sejak 15 November
- Pasien berpikir kenapa sekarang kondisinya 2021
 kayak gini, apakah masih dapat berjalan lagi - Riwayat perdarahan tidak ada
- Pasien tidak memiliki masalah finansial - Pasien tidak terpasang kateter, output 750
yang berhubungan dengan pengobatan ml
- Pasien menangani stress dengan menonton - Urine berwarna kuning
video di youtube Data Objektif
Data Objektif - Bising usus:12x/menit
- Status emosional: tenang - Palpasi abdomen: lunak
- Nyeri tekan tidak ada
Makanan/Cairan Kebersihan Diri (Hygiene)
Data Subjektif: Data Subjektif:
- Pasien diet TETP 2200 kkal Mobilitas, makan, hygiene, berpakaian,
- Mual dan muntah disangkal toileting perlu dibantu
- Alergi makanan tidak ada - Alat bantu berjalan tidak ada
- Penurunan berat badan disangkal Data Objektif:
- Penampilan umum: rapih
Data Objektif:
- Pasien tidak mengenakan pakaian karena
- BB: 55 kg
bingung cara berpakaian dengan
- TB: 170 kg
keterbatasan kondisi saat ini
- IMT: 20,8 (normal) - Pasien belum mandi
- Turgor kulit normal - Bau badan tikdak ada
- Edema pada ekstremitas kanan bawah
- Kondisi mulut, gigi, lidah bersih
- Glukosa darah 180 gr/dL
Neurosensori Nyeri/Ketidaknyamanan
Data Subjektif Data Subjektif
- Tidak ada riwayat cedera otak - P = penyebab nyeri karena terpasang
- Sakit kepala disangkal traksi kulit
- Kesemutan/kebas dirasakan pada kaki kanan - Q = rasa seperti ditarik dan tertusuk
- Mata normal - R = kaki sebelah kanan dari paha sampai
- Pendengaran normal ujung jari
Data Objektif - S = skala 10
- Status mental terorientasi - T = setiap waktu
- GCS: E4M6V5
- Pasien kooperatif
- Memori saat ini baik
- Pupil berefleks terhadap cahaya
- Reflek tendon dalam terganggu pada kaki
sebelah kanan
Pernapasan Keamanan
Data Subjektif Data Subjektif
- Pasien sudah berhenti merokok sejak lama - Tidak ada alergi
- Pasien tidak ada riwayat penyakit pada sistem - Risiko jatuh tinggi (skor 60)
pernapasan - Tidak memakai alat ambulasi
Data Objektif Data Objektif
- RR: 20kali/menit - Suhu tubuh: 36,6oC
- SaO2: 99% - Terdapat luka laserasi di lengan kanan atas
- Kedalaman normal - Terdapat luka robek di dagu dengan
- Dada simetris ukuran 3 x 0,5 cm
- Fremitus normal
- Bunyi napas vesikuler

Interaksi sosial Penyuluhan/Pembelajaran

Data Subjektif: - Bahasa dominan: Indonesia dan Aceh
- Status: Belum menikah - Pasien melek huruf
- Hidup sendiri merantau - Tingkat pendidikan SD
 - Keluarga mendukung penuh setiap proses - Keyakinan kesehatan menyerahkan
perawatan pada pasien seluruhnya pada pengobatan medis
- Masalah terhadap penyakit dan kondisi tidak - Pasien berharap dapat segera pulih dan
ada dapat beraktivitas normal kembali
- Perubahan bicara disangkal
- Tidak menggunakan alat bantu komunikasi
Data Objektif:
- Bicara jelas
- Pola interaksi keluarga baik

- Pola interaksi dengan lingkungan baik (pada

pasien dan tenaga kesehatan)

Tandatangan: Tanggal:
22 November 2021

Pemeriksaan Darah Lengkap (15 November 2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Hemoglobin 12.5 g/dL 13.0-17.0 L
Hematokrit 37.3 % 40.0-50.0 L
Eritrosit 4.94 4.50-5.50
MCV/VER 75.5 fL 83-101 L
MCH/HER 25.3 pg 27.0-32.0 L
MCHC/KHER 33.5 g/dL 31.5-34.5
Trombosit 315 150-410
Leukosit 14.70 4.00-10.00 H
Basofil 0.3 % 0-2
Eosinofil 0.7 % 1-6 L
Neutrofil 83.9 % 40.0-50.0 H
Limfosit 10.5 % 20-40 L
Monosit 4.6 % 2-10
PT 12.2 detik 9.8-12.6
APTT 33.1 detik 31.0-47.0

Terapi Farmakologi

Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Fungsi

Paracetamol 500 mg 3x1 Menurunkan panas dan meredakan
OP
nyeri
Ranitidin 50 g 2x OP Obat yang digunakan unruk
 menangani gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi
asam berlebih di dalam lambung.
Ceftriaxone 2g 1x1 Menghambat pertumbuhan bakteri
IV
atau membunuh bakteri

Pemeriksaan Radiologi
a. Pemeriksaan EKG  Sinus Rhtym
b. Pemeriksaan Thorax  Kesan: jantung kesan tidak membesar, aorta dan
mediastinum superior tidak melebar, trakhea relatif ditengah. Kedua hilus tidak
menebal, gerakan vaskular kedua paru masih baik. Tidak tampak infiltrat nodul,
lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal, tulang-tulang yang tervisualisasi
kesan intak. Kesimpulan: tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru,
tidak tampak fraktur pada tulang- tulang dinding dada.
c. Pemeriksaan vert lumbal dalam proyeksi AP dan lateral  Tidak tampak fraktur,
kompresi, maupun listhesis pada tulang-tulang vertebra lumbal, fraktur komplit
intertrochanter mayor os femur kanan dengan angulasi minimal fragmen distal ke
medial
d. Pemeriksaan Pelvis Proyeksi AP  Fraktur komplit intertrochanter os femur kanan
dengan angulasi minimal fragmen distal ke medial. Soft tissue swelling regio pelvis-
femur proksimal kanan yang tervisualisasi.
e. Pemeriksaan Femur Kanan Proyeksi AP dan Lateral  Fraktur kominutif middafisis
os femur kanan. Fraktur komplit intertrochanter os femur kanan dengan angulasi
minimal fragmen distal ke medial. Soft tissue swelling regio femur kanan.
f. Pemeriksaan pedis kiri proyeksi AP, oblik, dan os calcaneus proyeksi awal  Fiksasi
eksterna dan distal cruris kiri yang tervisualisasi hingga pedis kiri. Fraktur komplit di
posterior inferior prosesus medial os calcaneus kiri, dengan kedudukan fragmen
fraktur relatif stqa. Edema jaringan lunak di regio calcaneus pedis kiri.
DX Keperawatan
- Nyeri akut bd agens cedera fisik (fraktur tulang femur kanan)
- Hambatan mobilitas fisik bd terapi restriktif (imobilisasi)
- Konstipasi bd bedrest/imobilisasi
- Risiko jatuh (faktor risiko: hambatan mobilitas)
- Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi, tidak adekuatnya
sirkulasi perifer, dan pemasangan traksi kulit

Patofisiologis (WOC)
Analisis Masalah
Data Etiologi Masalah
DS Agens cedera fisik Nyeri Akut
 P = penyebab nyeri karena terpasang
(fraktur femur
traksi kulit kanan)
 Q = rasa seperti ditarik dan tertusuk
 R = kaki sebelah kanan dari paha sampai
ujung jari
 S = skala 10
 T = setiap waktu
D0
 Pasien tampak meringis
 Pasien mengatakan sulit tidur karena
merasa nyeri
 Tekanan darah meningkat 144/93 mmHg

DS Terapi restriktif Hambatan mobilitas

 Pasien mengatakan kaki sebelah kanan fisik
(imobilisasi)
terasa kebas, penurunan sensasi, dan
sulit menggerakkan ekstremitas
 Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
dan merasa waspada saat bergerak
DO
 Pasien terpasang traksi kulit: beban 5 kg
 Kekuatan otot pada kaki kanan menurun
 ROM pada kaki kanan menurun
DS Fraktur femur Ketidakefektifan perfusi
 Kesemutan/kebas dirasakan pada kaki jaringan perifer
kanan
sebelah kanan sejak 15 November
2021 terlebih saat traksi terpasang
DO
 Nyeri ekstremitas kanan bawah
 Warna kulit pucat
 Suhu hangat
 Terdapat edema pada ekstremitas kanan
bawah
  Pengisian kapiler > 2 detik
 Kelemahan pulse

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Identifikasi tiga masalah prioritas pasien)
Diagnosis Keperawatan 1 (Problem, etiology, sign/symptom)
Nyeri Akut
P: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
E: Pemasangan traksi kulit pada ekstremitas kanan bawah
S: Pasien mengatakan nyeri saat diam dan bergerak, seperti ditusuk-tusuk, di bagian femur
kanan, setiap waktu, cara menghilangkannya hanya diistirahatkan saja dan distraksi. Pasien
tampak mengerutkan muka. VAS: 10.

Kriteria Hasil

Nyeri hilang dan terkontrol

Tingkat Nyeri:
- Pasien melaporkan penurunan nyeri
- Pasien tidak tampak ekspresi nyeri

Kontrol Nyeri:
- Pasien mampu menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik
- Pasien melaporkan nyeri yang terkontrol

Intervensi dan Rasional

Manajemen Nyeri

Mandiri:
- Kaji dan dokumentasikan lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
Rasional: Mengetahui keadaan nyeri pasien, membantu menjelaskan penyebab nyeri dan
menginformasikan tentang progres penyakit.
- Berikan informasi mengenai istirahat di tempat tidur dan menjelaskan posisi yang
nyaman
Rasional: Istirahat di tempat tidur dengan posisi yang nyaman dapat mendukung relaksasi

- Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap

ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan, pencahayaan, dan suara bising)
Rasional: suhu yang sejuk, pencahayaan yang baik, dan tidak ada suara bising dapat
menciptakan kenyamanan dan membuat pasien lebih tenang dan relaksasi.
- Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti biofeedback, TENS, hypnosis,
relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas, akupressur,
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Identifikasi tiga masalah prioritas pasien)
Diagnosis Keperawatan 2 (Problem, etiology, sign/symptom)

P: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan terapi restriktif (imobilisasi)

E: Penggunaan perangkat imobilitas dan reduksi, serta nyeri

S: Pasien sedikit kesulitan membolak-balikan posisi, kram, dan kesemutan pada kaki kanan.
Nyeri fraktur VAS: 10.

Kriteria Hasil

Mobilitas
- Mengembalikan dan mempertahankan mobilitas pada tingkat setinggi mungkin
- Pertahankan posisi fungsi
- Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena kompensasi
- Mendemonstrasikan teknik yang memungkinkan dimulainya kembali aktivitas,
terutama aktivitas kehidupan sehari-hari
Intervensi dan Rasional

Mandiri:
Pre-Operasi
- Observasi tanda-tanda vital
Rasional: Untuk mengetahui keadaan umum pasien
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Rasional: Untuk mengetahui kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas
- Anjurkan gerak aktif pada ekstremitas yang sehat
Rasional: Rentang gerak meningkatkan tonus atau kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan
- Pertahankan imobilisasi dengan traksi kulit beban 5 kg
Rasional: Mempertahankan imobilisasi pada area fraktur
- Anjurkan keluarga membantu aktivitas pasien
Rasional: Agar segala kebutuhan pasien yang tidak dapat dilakukan secara mandiri dapat
tetap terpenuhi
- Kolaborasi dengan dokter terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Rasional: Untuk membantu mengatasi dan mempercepat proses penyembuhan.

Post-Operasi
- Instruksikan klien latihan rom aktif/pasif pada ekstremitas yang terkena dan tidak
Rasional: meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot,
menjaga mobilitas sendi, dan mencegah kontraktur, atrofi, dan resorpsi kalsium dari
tidak digunakan.
- Bantu dan dorong aktivitas perawatan diri seperti mandi, berpakaian, toileting,
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Identifikasi tiga masalah prioritas pasien)
Diagnosis Keperawatan 3 (Problem, etiology, sign/symptom)
P: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
E: fraktur terbuka femur kanan
S: Nyeri skala 10 pada lokasi fraktur yang dipasang traksi kulit, warna pucat, suhu hangat,
Kriteria Hasil
Tissue Perfusion: Peripheral
- Suhu ekstremitas kulit normal
- Warna kulit normal
- Capilary refil pada jari-jari kaki kanan dalam batas normal (> 2 detik)
- Tekanan darah sistolik dalam batas normal (<140 mmHg)
- Tekanan darah diastolik dalam batas normal (<90 mmHg)
- Tekanan nadi dalam batas normal
- Tidak terjadi edema pada perifer

Intervensi dan Rasional

- Monitor tanda-tanda vital, seperti: suhu, tekanan darah, nadi dan pernapasan
Rasional: Mengupayakan TTV tetap dalam keadaan stabil
- monitor status hidrasi (kelembapan mukosa, kecukupan denyut nadi dan tekanan darah
ortostatik) dengan tepat
Rasional: mengetahui ada atau tidaknya tanda-tanda hidrasi pada klien
- berikan terapi IV dengan tepat
Rasional: Menghindari kesalahan pemberian terapi pada klien
\

Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan dibuat per diagnosis setiap hari. Evaluasi menggunakan SOAP
Diagnosis Keperawatan: Nyeri Akut
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
22 10.30 WIB - Observasi TTV S:
November
- Kaji Nyeri - Pasien mengatakan nyeri
2021
- Jelaskan dan bantu pasien di kaki kanan sampai
dengan tindakan pereda nyeri ujung jari kaki seperti di
 non farmakolgi. tarik dan ditusuk dengan
- Lakukan: Manajemen nyeri skala 10
- Ajarkan teknik relaksasi nafas - Pasien mangatakan posisi
dalam pada saat nyeri muncul supine nyaman baginya,
- Manajemen lingkungan: namun punggung pasien
lingkungan tenang, batasi terasa panas karena bedrest
pengunjung dan istirahatkan - Pasien memahami
klien (bedrest) prosedur manajemen nyeri:
- Kolaborasi dengan dokter relaksasi napas dalam dan
dengan pemberianan algetik. fasilitas istirahat/tidur
- Perawatan dan pemantauan - Pasien mengatakan
reduksi fiksasi eksternal. prosedur relaksasi napas
dalam cukup membantu
dalam menenangkan dan
menurunkan nyeri
- Pasien memahami bahwa
nyeri dirasakan karena
adanya pergeseran
fragmen tulang dan
prosedur invasive:
pemasangan fiksasi
eksterna: traksi kulit
- Pasien mengatakan balutan
luka belum diganti sejak di
IGD (7 hari)

O:
- Pasien dapat melakukan
tarik napas dalam dengan
benar
- Skala nyeri: 10
- Tekanan darah: 144/93
mmHg
 - Frekuensi nadi: 81 x/menit
- Diberikan paracetamol oral
500mg untuk meredakan
nyeri

A: Nyeri belum teratasi

P: Pasien direncakanan
operasi pada hari Selasa, 23
November 2021. Lanjutkan
intervensi sesuai NCP +
Ajarkan teknik distraksi &
evaluasi teknik relaksasi.

24/11/202 16.00 1. Observasi TTV S:

1 2. Kaji Nyeri - Pasien mengatakan nyeri
3. Lakukan: Manajemen nyeri di femur kanan , terasa
4. Evaluasi teknik relaksasi perih dengan skala 6
nafas dalam pada saat nyeri - Pasien mengatakan telah
muncul melakukan prosedur
5. Ajarkan teknik distraksi pada relaksasi napas dalam
saat nyeri. secara mandiri ketika
6. Kolaborasi dengan dokter nyeri muncul
dengan pemberianan analgetik
- Pasien memahami teknik
ketorolac 30 mg dan paracetamol
distraksi dan mengatakan
100ml
saat ini pengalihan yang
sesuai dengan kondisinya
adalah mengobrol dengan
teman

- Pasien mengatakan
balutan luka terasa
nyaman dan tidak ada
gatal

O:
 - TD : 138/89 mmHg, S:
36,3oC; N:78 kali/menit
Sa02:99, RR: 16 x/mnt

- Diberikan paracetamol
drip 100ml dan ketorolac
30 mg untuk meredakan
nyeri

A: masalah nyeri teratasi

sebagian

P: Lanjutkan intervensi
sesuai NCP
25/11/2021 14.30 1. Observasi TTV S:
- Pasien mengatakan nyeri
2. Kaji Nyeri
di area operasi menurun
3. Lakukan: Manajemen nyeri:)
dengan skala 3 dan dapat
4. Evaluasi teknik relaksasi dan
ditoleransi
distraksi pada saat nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter - Pasien mengatakan telah
dengan pemberian analgetik melakukan prosedur
paracetamol 500 mg oral relaksasi napas dalam dan
distraksi secara mandiri
ketika nyeri muncul

O:
- TD : 138/89 mmHg; S:
36,3oC; N:78 x/menit;
Sa02:99 %, RR: 16 x/mnt

- Pagi ini pasien terlihat

rileks

- Diberikan paracetamol
oral 500mg

A: masalah nyeri teratasi

 dengan KH nyeri dapat
diatasi (skala 0-4)

P: Intervensi tetap dilanjutkan

26/11/2021 11.30 1. Observasi TTV S:
- Pasien mengatakan nyeri
2. Kaji Nyeri
di area operasi tetap di
3. Lakukan: Manajemen nyeri:)
skala 3, hanya sesekali
4. Evaluasi teknik relaksasi dan
muncul dan dapat
distraksi pada saat nyeri
ditoleransi, namun saat
5. Kolaborasi dengan dokter
malam hari tidak bisa tidur
dengan pemberian analgetik
karena merasakan nyeri di
paracetamol 500 mg oral
area pergelangan kaki
pasca dipasang traksi
kulit.

- Pasien mengatakan telah

melakukan prosedur
relaksasi napas dalam dan
distraksi secara mandiri
ketika nyeri muncul

O:
- TD : 152/87 mmHg, S:
36,5oC, N: 79x/menit ;;
Sa02: 98%, RR: 20 x/menit

- Pagi ini pasien sudah lebih

rileks dan nyeri berkurang

- Diberikan paracetamol
oral 500mg

A: masalah nyeri teratasi

dengan KH nyeri dapat
diatasi (skala 0-4)
 P: Intervensi dihentikan
pasien pulang dilanjutkan
rawat jalan

Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan dibuat per diagnosis setiap hari. Evaluasi menggunakan SOAP
Diagnosis Keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
22/11/20 10.30 - Observasi tanda-tanda vital S:
21 WIB
- Kaji kemampuan pasien - Pasien mengatakan saat ini
dalam mobilisasi kondisi bedrest dan belum pernah
- Anjurkan gerak aktif pada mencoba menggerakkan
ekstremitas yang sehat ekstremitas/miring kanan kiri
- Pertahankan imobiliasi karena perasaan takut
dengan traksi kulit - Pasien mangatakan posisi supine
- Anjurkan keluarga nyaman baginya, namun
membantu aktivitas pasien punggung pasien terasa panas
karena bedrest
- Pasien memahami bahwa
pemasangan traksi kulit berguna
untuk imobilisasi, menurunkan
pergerakan fragmen tulang femur,
dan mencegah kompresi.
- Pasien memahami latihan gerak
aktif pada ekstremitas yang sehat
untuk mencegah penurunan
kekuatan otot
O:
- TD : 144/93, S: 36,6 N:81
kali/menit Sa02:99, RR 20 x/mnt
- Semua anggota gerak dalam
rentang normal kecuali kaki kanan
pasien
A: hambatan mobilitas fisik belum
 teratasi
P: Pasien direncakanan operasi pada
hari Selasa, 23 November 2021.
Lanjutkan intervensi sesuai NCP +
Ajarkan ROM
24/11/20 16.00 1. Observasi tanda-tanda vital S:
21
2. Kaji kemampuan pasien - Pasien dan teman pasien
dalam mobilisasi mengatakan pagi hari melakukan
3. Anjurkan gerak aktif pada latihan ROM secara mandiri pukul
ekstremitas yang sehat 09.00
4. Evaluasi ROM
- Keluarga juga membantu pasien
5. Anjurkan keluarga membantu
saat duduk
aktivitas pasien
O:

- TD : 138/89 mmHg; S: 36,3oC;

N:78 x/menit; Sa02:99 %, RR: 16
x/mnt

- Dilakukan evaluasi ROM dan

tindakan ROM yang dilakukan
secara mandiri telah sesuai dengan
prosedur

A: Hambatan mobilitas fisik teratasi

sebagian
P: lanjutkan intervensi sesuai NCP
25/11/20 14.30 1. Observasi tanda-tanda vital S:
21 - Pasien dan keluarga mengatakan
2. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi pagi hari melakukan latihan ROM

3. Anjurkan gerak aktif pada secara mandiri pukul 08.00

ekstremitas yang sehat dan - Pasien sudah bisa duduk dan

gerak pasif pada ekstremitas menggerakan kaki yang sehat atau
yang sakit sakit secara mandiri
4. Evaluasi ROM
- Keluarga membantu pasien ketika
 5. Jelaskan penggunaan alat
mobilisasi ke kamar mandi
bantu jalan dengan kruk
untuk mobilisasi pasien - Pasien mengetahui cara

6. Latih pasien menggunakan menggunakan kruk dengan benar

kruck O:
7. Evaluasi latihan penggunaan
- TD : 138/98 mmHg, S: 36,6oC, N:
kruk
100x/menit ;; Sa02: 98%, RR: 16
8. Anjurkan keluarga membantu
x/menit
aktivitas pasien
- Pasien dapat mempraktikkan
penggunaan kruck secara mandiri

- Dilakukan evaluasi ROM dan

tindakan ROM yang dilakukan
secara mandiri telah sesuai dengan
prosedur

A: Hambatan mobilitas fisik teratasi

sebagian
P: Lanjutkan intervensi sesuai NCP
26/11/20 11.30 1. Observasi tanda-tanda vital S:
21
2. Kaji kemampuan pasien - Pasien mengatakan sudah mulai
dalam mobilisasi lancar menggunakan kruk
3. Evaluasi ROM yang telah
- Keluarga mengatakan pasien
dilakukan
sudah bisa menggunakan kruk
4. Evaluasi latihan penggunaan
kruk O:
5. Anjurkan keluarga membantu - TD : 152/87 mmHg, S: 36,5oC, N:
aktivitas pasien 79x/menit ;; Sa02: 98%, RR: 20
x/menit

- Pasien dapat mempraktikkan

penggunaan kruck secara mandiri

- Dilakukan evaluasi ROM dan

tindakan ROM yang dilakukan
 secara mandiri telah sesuai dengan
prosedur

A: Hambatan mobilitas fisik teratasi

P: Intervensi dihentikan pasien pulang
dilanjutkan rawat jalan
Diagnosis Keperawatan 3: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer bd fraktur terbuka
femur kanan
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
24/11/20 16.00 - Observasi tanda-tanda vital S:
21 WIB
- Latihan reposisi kaki setiap - Pasien mengatakan saat ini kaki
1 jam sekali kanannya sudah tidak bengkak
- Anjurkan keluarga - Paien mengatakan sudah tidak
membantu aktivitas pasien kebas lagi pada kaki kanan
- Kesemutan berkurang
O:
- TD : 138/89 mmHg; S: 36,3oC;
N:78 x/menit; Sa02:99 %, RR: 16
x/mnt
- CRT <2detik, suhu kaki sedikit
hangat, tidak edema, warna tidak
pucat, pulse teraba lemah
- Pasien terlihat sudah bisa
menggerakan kaki kanannya
pasca operasi secara perlahan
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi sesuai NCP
25/11/20 16.00 - Observasi tanda-tanda vital S:
21 WIB
- Latihan reposisi kaki setiap - Pasien mengatakan saat ini kaki
1 jam sekali kanannya sudah tidak bengkak
- Anjurkan keluarga - Paien mengatakan sudah tidak
membantu aktivitas pasien kebas lagi pada kaki kanan
- Kesemutan sudah tidak ada
O:
- TD : 138/98 mmHg, S: 36,6oC,
N: 100x/menit ;; Sa02: 98%, RR:
16 x/menit
- CRT <2detik, suhu kaki normal,
tidak edema, warna tidak pucat,
pulse teraba normal sama dengan
kaki sebelah kiri yang sehat
- Pasien terlihat sudah bisa
menggerakan kaki kanannya
pasca operasi
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien
pulang dilanjutkan rawat jalan
Hasil Radiologi dan Pasca Operasi