Universitas Indonesia

Fakultas Ilmu Keperawatan

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

BUKU KERJA PRAKTIK KLINIK

PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS

Nama Mata Ajar : Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Tahun : 2022

Nama Mahasiswa : Yustika RIni

NPM :1706978452

Tempat Praktik : Ruang Bedah Thoraks RSUP Persahabatan

Tanda tangan :

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
 Pernyataan Mahasiswa

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Yustika Rini

NPM : 1706978452

Menyatakan bahwa:
1. Tidak ada satu bagian pun dari buku kerja ini yang mengkopi atau mencontoh
tulisan dari mahasiswa lain
2. Tidak ada satu bagian pun dari buku kerja ini yang ditulis oleh orang lain kecuali
untuk tujuan pemelajaran kolaboratif sesuai dengan persetujuan pembimbing
klinik atau akademik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jika terbukti melakukan
pelanggaran maka saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan sesuai aturan
yang berlaku.

Jakarta, 3 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

Yustika Rini

Data Demografi Pasien:

Nama:©Ny MUniversitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
2015
Tanggal lahir: 11-08-1943
Usia: 79 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Riwayat Keperawatan:

Alasan Masuk:

Pasien mengatakan sedang menyebrang jalan setelah dari warung dekat rumah dari arah belakang ada
motor yang melaju kencang dan menyerempet pasien. Pasien mengatakan terseret beberapa meter,
dadanya terpentok kaca spion, dan tangannya nyangkut. Lalu dibawa ke IGD RSUP Persabahatan
oleh orang orang yang lewat.

Keluhan Utama:
Pasien merasakan nyeri pada bagian siku sebelah kiri dan dada sebelah kiri.
Nyeri P: nyeri akibat trauma benda tumpul, Q: berdenyut-denyut, R: siku kiri dan dada kiri, S: skala
5/10, T: saat berpindah posisi.

Riwayat Kesehatan: Pasien memiliki riwayat hipertensi. Obat yang diminum sekarang adalah catopril
50 mg dan obatnya tidak diminum teratur.

Dx Medis: closed fracture of left olecranon

PENGKAJIAN PASIEN:
Lakukan pengkajian keperawatan secara sistematis meliputi data subjektif dan objektif
(pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi) yang sesuai dengan area kebutuhan dasar
sebagai berikut:

Aktivitas/Istirahat Sirkulasi
DS: DS:
● pasien mengeluh bosan karena tidak  Pasien menyangkal adanya nyeri dada
melakukan apa-apa. berat menjalar ke punggung belakang
● Saat ini pasien mengeluh sulit tidur karena  Pasien menyangkal adanya dada berdebar-
lingkungan yang baru dan memikirkan operasi debar
 Pasien mengatakan memiliki riwayat
yang akan dilakukan dan bagaimana
hipertensi
pemulihannya setelah operasi. DO:
● Klien tidur biasanya tidak tentu namun  TD: 130/81 mmHg
mulai tidur jam 9 dan biasanya bangun pukul 4.  N: 86x/menit
Pasien sering terbangun karena suhu yang dingin  Bunyi jantung S1 S2 normal murmur(-)
dan lingkungan yang baru. gallop (-)
● Pasien mengatakan nyeri saat merubah  Tidak terdapat distensi vena jugularis
posisi.  Akral hangat dan tidak terdapat sianosis
pada ekstremitas
DO: CTR < 2dtk di seluruh ekstremitas

 ADL dibantu separuh oleh perawat dan
 Warna bibir normal tidak pucat atau
keluarga

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
  Pasien dapat makan secara mandiri. kebiruan
 Konjungtiva tidak anemis
 Edema (-)
Hasil Laboratorium/Radiologi: Tidak ada Hasil Laboratorium/Radiologi:
Jumlat Trombosit: 286.000 N
Jumlah Eritrosit: 4.060.000 N
Jumlah Leukosit: 1.160.000 H
APTT: 34,5 detik N

CT Thoraks: Kardiomegali dengan kalsifikasi

aorta

EKG: Sinus rytm, ST depresi III, II aVF CTR >

Integritas Ego
DS:
 Pasien mengaku cemas dan stress karena
dibawa ke rumah sakit oleh anaknya,
pasien mengaku tidak mau dirawat di
rumah sakit karena takut operasi dan
perawatannya lama dan sakit.
 Pasien saat ini tidak memiliki masalah
finansial yang berhubungan dengan
pengobatan karena menggunakan jaminan
kesehatan nasional
DO:
 Pasien tenang
 Pasien sering ditemukan bengong sendiri.
Hasil Laboratorium/Radiologi: tidak ada
Makanan/Cairan
Subjektif
● Tidak ada alergi makanan
● Tidak ada kesulitan menelan/mengunyah
● Tidak terjadi perubahan berat badan
Objektif
● Tinggi badan: 155 cm
● Berat Badan: 65 kg
● IMT 27 kg/m2 (obesitas)
50%
Eliminasi
DS:
● Pasien mengatakan BAB teratur yaitu satu
kali sehari namun semenjak masuk rumah sakit
dan harus menggunakan pispot, pasien menjadi
membutuhkan waktu lebih lama untuk
mengeluarkan feses karena tidak terbiasa
● Karakteristik feses berwarna kecoklatan
dan cair.
● Pasien mengatakan pola BAK sekitar 3-4
kali sehari. Namun dalam sekali BAK urin yang
dikeluarkan banyak karena pasien memang sering
minum.
● Karakteristik urin berwarna kuning cerah
Objektif
● Bising usus 10 kali per menit
● Tidak ada nyeri tekan pada bagian
abdomen
● Tidak terpasang stoma
● Pasien menggunakan pampers
Hasil Laboratorium/Radiologi: tidak ada
Kebersihan Diri (Hygiene)
Subjektif
● Mobilitas, hygiene, berpakaian dan
toileting dibantu perawat dan keluarga
● Makan dapat dilakukan secara mandiri
● Alat bantu berjalan tidak ada
Objektif
● Pasien tampak bersih dan rapih

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
● Turgor kulit normal
● Membran mukosa lembab
● Tidak ada pembesaran tiroid
● Kondisi gigi dan gusi baik
● Penampilan lidah baik
● Diet yang diberikan: diet lunak 1100 kkal,
lauk cincang via oral
● Diet dimakan sesuai yang diberikan
● Cara berpakaian baik
● Tidak bau badan
● Kondisi kulit kepala baik, tidak ada luka
ataupun kemerahan
Hasil Laboratorium/Radiologi: tidak ada

Hasil Laboratorium/Radiologi:
Gula darah sewaktu: 104 mg/dL N

Elektrolit
● Natrium: 139 mEq/L ( N 136-145)
● Kalium: 3,4 mEq/L (L, 3,5 - 5,1)
● Klorida: 104 mEq/L (N 98-107)

Neurosensori
Subjektif
● Pasien tidak memiliki riwayat cedera
kepala
● Sakit kepala disangkal
● Tidak ada kejang
● Tidak ada kehilangan penglihatan,
glaukoma atau katarak
● Kehilangan/penurunan pendengaran
disangkal
● Perubahan penciuman disangkal
DO
● GCS: E4M6V5
● Status mental terorientasi
● Kooperatif
● Memori saat ini baik
● Tidak menggunakan alat bantu (kacamata,
lensa kontak, alat bantu dengar)
● Pupil bereflek terhadap cahaya
● Reflek tendon normal
Nyeri/Ketidaknyamanan
DS:
 Pasien merasakan nyeri pada bagian siku
sebelah kiri dan dada sebelah kiri.
 P: nyeri akibat trauma benda tumpul
 Q: berdenyut-denyut
 R: siku kiri dan dada kiri
 S: skala 5/10
 T: saat berpindah posisi.
 Durasinya hanya sebentar sekitar 5-10
menit atau hanya saat berpindah posisi saja
 Cara menghilangkan biasanya dengan
istirahat seperti duduk atau tidur
DO:
 Arm sling terpasang pada tangan kiri
 Pasien melindungi area yang nyeri
Hasil Laboratorium/Radiologi: tidak ada

Hasil Laboratorium/Radiologi: tidak ada

Pernapasan Keamanan
DS: DS:
● Pasien tidak memiliki riwayat penyakit ● Pasien menyangkal adanya alergi

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
pada pernapasan ● Pasien memiliki fraktur di tangan kiri
● Pasien tidak pernah merokok ● Tidak ada penggunaan alat ambulasi
● Terpasang arm sling di tangan kiri
DO: DO:
● Frekuensi napas 18x/menit ●
Suhu tubuh 36,4oC
● Kedalaman napas normal ●
Tidak ada diaforesis
● Dada simetris ●
Pasien dipasang traksi
● Fremitus normal
● Tidak ada penggunaan otot aksesoris Hasil Laboratorium/Radiologi:
dan napas cuping hidung Radiologi: tampak fraktur distal dengan
● Tidak ada suara napas tambahan kedudukan kurang baik soft tissue sweeling (=)
sekitar fraktur
Hasil Laboratorium/Radiologi:
-

Interaksi sosial Penyuluhan/Pembelajaran

Subjektif
 Status: Cerai mati
 Hidup dengan: Anak ke -2 dan cucu
 Permasalahan saat ini pasien tidak ingin
melakukan operasi karena takut
 Pasien mengatakan karena fraktur ini jadi
tidak bisa melakukan apa-apa dan bosan
 Perubahan bicara disangkal
 Tidak menggunakan alat bantu komunikasi
DO:
 Bicara jelas
 Pola komunikasi dengan keluarga,
khususnya dengan anak dan suami baik
 Pola interaksi dengan keluarga dekat
DS:
 Bahasa dominan: Indonesia
 Pasien melek huruf
 Tingkat pendidikan SMP
 Keyakinan kesehatan pasien lebih
menyukai datang ke alternatif karena takut
dengan perawatan medis
DO:
 Pasien mengharapkan kondisinya segera
membaik dan boleh pulang kerumah
 Poin edukasi: Imobilisasi, perawatan gips,
manajemen nyeri (teknik relaksasi napas
dalam), ROM, pencegahan konstipasi, dan
persiapan prosedur operasi, dan anestesi
Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi: tidak ada

Hasil Laboratorium/Radiologi: tidak ada

-

Tandatangan: Tanggal: 31 Januari 2022

TERAPI FARMAKOLOGI

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Obat Dosis Frekuensi Rute Fungsi
Ketorolac 30 mg 3x IV Ketolorac adalah obat anti inflamasi
non steroid yang digunakan untuk
meredakan peradangan dan rasa
nyeri. Mengatasi nyeri sedang hingga
nyeri berat untuk sementara.
Biasanya obat ini digunakan sebelum
atau sesudah prosedur medis, atau
setelah operasi. Ketorolac adalah
golon
gan obat nonsteroidal anti-
inflammatory drug (NSAID) yang
bekerja dengan memblok produksi
substansi alami tubuh yang
menyebabkan inflamasi. Efek ini
membantu mengurangi bengkak,
nyeri, atau demam.
Ranitidine 150 mg 2x IV Ranitidine di gunakan untuk
pencegahan gangguan lambung,
yaitu pemberian bersamaan dengan
obat pereda nyeri. Sebagian besar
obat pereda nyeri memiliki efek
samping ke lambung, meningkatkan
produksi asam lambung yang dapat
mengiritasi lambung dan
menimbulkan keluhan mual nyeri ulu
hati dan muntah.
B-Fluid 500ml  24 jam IV Memenuhi kebutuhan air,  elektrolit,
glukosa dan  protein pasien

WEB OF CAUSATION (WOC)

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
 ANALISIS MASALAH

Data* Etiologi** Masalah***

Subjektif
 Pasien merasakan nyeri pada bagian siku Deformitas Nyeri Akut
sebelah kiri dan dada sebelah kiri. tulang dan agen
 P: nyeri akibat trauma benda tumpul dan cedera fisik
perubahan bentuk tulang.
 Q: berdenyut-denyut
 R: siku kiri dan dada kiri
 S: skala 5/10
 T: saat berpindah posisi.
 Durasinya hanya sebentar sekitar 5-10
menit atau hanya saat berpindah posisi
saja
 Cara menghilangkan biasanya dengan
istirahat seperti duduk atau tidur
DO:
© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Pasien melindungi area yang nyeri

DS:
● Pasien mengatakan nyeri saat merubah
posisi. Deformitas Hambatan Mobilitas
tulang Fisik
DO:
 ADL dibantu separuh oleh perawat dan
keluarga
 Pasien dapat makan secara mandiri

DS:
 Pasien mengaku cemas dan stress karena
dibawa ke rumah sakit oleh anaknya, Proses
pasien mengaku tidak mau dirawat di pembedahan
rumah sakit karena takut operasi dan yang akan Ansietas
perawatannya lama dan sakit. datang
 Pasien saat ini tidak memiliki masalah
finansial yang berhubungan dengan
pengobatan karena menggunakan jaminan
kesehatan nasional
DO:
 Pasien tenang
 Pasien sering ditemukan bengong sendiri
*) Tuliskan temuan data hasil pengkajian (data subjektif dan objektif)
**) Tuliskan etiologi/penyebab terjadinya masalah keperawatan
***) Tuliskan masalah keperawatan yang timbul

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Identifikasi tiga masalah prioritas pasien)

Diagnosis Keperawatan 1 (Problem, etiology, sign/symptom)

Hambatan Mobilitas Fisik

Problem
Hambatan Mobilitas Fisik
Etiologi
Terapi restriktif (imobilisasi)
Sign/symptom:
Pasien mengatakan kaki sebelah kiri tidak boleh digerakkan karena sedang di traksi
Pasien mengatakan nyeri saat berpindah posisi namun jika diam atau beristirahat dalam
posisi duduk atau tidur nyeri hilang
Pasien mengatakan kaki kirinya tidak bisa digerakkan dan untuk BAB dan BAK perlu dibantu
oleh suami atau anak
Pasien terpasang traksi kulit: beban 5 kg

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
 Kriteria Hasil

Mobilitas
Klien akan mempertahankan stabilisasi dan kesejajaran fraktur.
Klien akan mendemonstrasikan mekanika tubuh yang meningkatkan stabilitas di lokasi
fraktur.

Intervensi dan Rasional

Mandiri:
Observasi tanda – tanda vital 
Rasional: Untuk mengetahui keadaan umum saat pasien
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Rasional: Anjurkan gerak aktif pada ekstremitas yang sehat
Anjurkan gerak aktif pada ekstremitas yang sehat 
Rasional: Rentang gerak meningkatkan tonus atau kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan
Anjurkan ubah posisi setiap 2 jam 
Rasional: Untuk mencegah luka tekan
Bantu atau dorong perawatan diri 
Rasional: Agar segala kebutuhan pasien yang tidak dapat dilakukan secara mandiri dapat
tetap terpenuhi
Anjurkan keluarga
© 2015 membantu aktivitas pasien yang pasien tidak dapat lakukan mandiri
Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Rasional: Tetap mempertahankan kemandirian pasien melakukan aktivitas yang dapat
dilakukan seperti makan atau mandi di area yang sulit terjangkau.
Pertahankan imobilisasi pada lokasi fraktur. Berikan dukungan pada sendi diatas dan
dibawah lokasi fraktur, terutama saat bergerak dan berputar.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Identifikasi tiga masalah prioritas pasien)

Diagnosis Keperawatan 2 (Problem, etiology, sign/symptom)

Ansietas

Problem
Ansietas
Etiologi
Proses Pembedahan yang akan datang
Sign/symptom:
Pasien mengaku cemas dan stress karena dibawa ke rumah sakit oleh anaknya, pasien
mengaku tidak mau dirawat di rumah sakit karena takut operasi dan perawatannya lama serta
sakit. Pasien hanya menginginkan menggunakan pijat atau alternatif namun dipaksa oleh
anak karena pasien tergolong lansia dan memiliki DM sehingga anak khawatir frakturnya sulit
sembuh atau bertambah parah
Pasien mengatakan kadang sulit tidur karena ke pikiran akan diapakan kakinya saat operasi

Kriteria Hasil

Kriteria hasil:
Mampu mengurangi atau mengontrol kecemasan yang dirasakan

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
 Intervensi dan Rasional

Mandiri

Pantau perubahan TTV dan kondisi yang menunjukkan peningkatan cemas

Rasional: Perubahan TTV dapat digunakan sebagai indikator terjadinya ansietas
Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang tindakan yang akan dilakukan
Rasional: Keterlibatan pasien dalam perencanaan perawatan dapat memberikan rasa kontrol
dan membantu menurunkan ansietas
Berikan informasi dan bimbingan antisipasi tentang segala bentuk kemungkinan yang akan
terjadi
Rasional: Mempersiapkan pasien menghadapi segala kemungkinan krisis
perkembangan/situasional
Ajarkan teknik relaksasi diri dan pengendalian perasaan negatif yang dirasakan
Rasional: Teknik relaksasi dapat digunakan untuk meredakan cemas pada pasien yang
mengalami distress akut
Tingkatkan koping individu pasien
Rasional: Membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor,
perubahan/ancaman yang mengganggu pasien
Berikan dukungan emosi selama cemas atau stress
Rasional: Dukungan emosi dapat menenangkan pasien dan menciptakan penerimaan serta
bantuan dukungan selama masa stres

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Identifikasi tiga masalah prioritas pasien)

Diagnosis Keperawatan 3 (Problem, etiology, sign/symptom)

Domain 12 (Kenyamanan)
Kelas 1 (Kenyamanan Fisik)
00132 - Nyeri Akut

Problem:
Nyeri akut
Etiologi:
Luka pembedahan
Sign/symptoms:
Pasien merasakan nyeri
Lokasi nyeri di area fraktur yaitu paha kiri namun hanya nyeri singkat saat berubah posisi dari
tidur ke duduk atau sebaliknya
Skala nyeri saat ini 1
Frekuensinya tidak menentu karena nyeri hanya saat berubah posisi
Kualitasnya seperti tertekan
Tidak ada penjalaran
Durasinya hanya sebentar sekitar 5-10 menit atau hanya saat berpindah posisi saja
Faktor pencetus ketika berpindah posisi
Cara menghilangkan biasanya dengan istirahat seperti duduk atau tidur
Terdapat lebam kebiruan di paha kiri pasien yang nyeri ketika disentuh

Kriteria Hasil

2102 - Tingkat Nyeri

Pasien melaporkan penurunan nyeri

1605 - Kontrol Nyeri

Pasien mampu menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik
Pasien melaporkan nyeri yang terkontrol

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
 Intervensi dan Rasional

1400 - Manajemen Nyeri

Mandiri:
Kaji dan dokumentasikan lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus.
Rasional: Mengetahui keadaan nyeri pasien, membantu menjelaskan penyebab nyeri dan
menginformasikan tentang progres penyakit.
Berikan informasi mengenai istirahat di tempat tidur dan menjelaskan posisi yang nyaman
Rasional: Istirahat di tempat tidur dengan posisi low fowler akan mengurangi tekanan
intraabdominal serta meningkatkan kenyamanan pasien sesuai dengan keinginan pasien
Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan, pencahayaan, dan suara bising)
Rasional: suhu yang sejuk, pencahayaan yang baik, dan tidak ada suara bising dapat
menciptakan kenyamanan dan membuat pasien lebih tenang dan relaksasi.
Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi
musik, aplikasi panas/dingin dan pijatan; sebelum, sesudah dan jika memungkinkan ketika
melakukan aktivitas yang menimbulkan nyeri atau sebelum nyeri terjadi; lakukan bersamaan
dengan tindakan penurun nyeri lainnya).
Rasional: Teknik non-farmakologi membantu pasien lebih relaksasi sehingga menjadikannya
sebagai mekanisme koping untuk mengurangi nyeri
Catat respon terhadap obat, dan laporkan jika nyeri hilang.
Rasional: Nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunjukkan terjadinya
komplikasi/kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut.

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian medikasi (misal, analgesik ketolorac).
Rasional: Analgesik dapat mengurangi rasa nyeri

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan perkembangan dibuat per diagnosis setiap hari. Evaluasi menggunakan SOAP

Diagnosis Keperawatan Nyeri Akut

Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

Selasa 07.30  Memberikan informasi S:
1 WIB- mengenai istirahat di  pasien mengatakan nyeri saat
Februar 14.00 tempat tidur dan berpindah posisi
i 2022 WIB menjelaskan posisi yang  Nyeri skala 5/10
nyaman  Pasien mengatakan tidak
 Memonitor faktor terganggu saat istirahat karena tirai
lingkungan yang dapat ditutup
mempengaruhi respon O:
pasien terhadap  Pasien terpasang arm sling di
ketidaknyamanan tangan sebelah kiri
(misalnya, suhu ruangan,  Tampak ada jejas kebiruan di dada
pencahayaan, dan suara pasien
bising) A: nyeri akut belum teratasi
. P:
 ajarkan penggunaan teknik non-
farmakologi (seperti relaksasi,
bimbingan antisipatif, terapi musik,
aplikasi panas/dingin dan pijatan;
sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan ketika melakukan
aktivitas yang menimbulkan nyeri
atau sebelum nyeri terjadi; lakukan
bersamaan dengan tindakan
penurun nyeri lainnya).
 kolaborasi pemberian obat
analgesik
 catat respon terhadap obat, dan
laporkan jika nyeri hilang
Rabu, 2 07.30-  Mengajarkan S:
Februar 14.00 penggunaan teknik non-  pasien mengatakan nyeri masih
i 2022 WIB farmakologi (seperti hilang timbul terutama saat
relaksasi, bimbingan berubah posisi
antisipatif, terapi musik,  nyeri di skala 3/10 setelah
aplikasi panas/dingin dan diberikan obat dan teknik relaksasi
pijatan; sebelum, nafas dalam

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
 sesudah dan jika O:
memungkinkan ketika  Pasien lebih tenang
melakukan aktivitas yang  Terpasang arm sling di tangan kiri
menimbulkan nyeri atau  TD: 140/80mmHg S: 36,6C RR:
sebelum nyeri terjadi; 20x/menit SpO2: 98% N: 83x/menit
lakukan bersamaan  Bfluid 21ml/jam ditangan kanan
dengan tindakan A: nyeri akut teratasi sebagian
penurun nyeri lainnya). P:
 Melakukan kolaborasi  ajarkan penggunaan teknik non-
pemberian obat farmakologi (seperti relaksasi,
analgesik bimbingan antisipatif, terapi musik,
 mencatat respon aplikasi panas/dingin dan pijatan;
terhadap obat, dan sebelum, sesudah dan jika
laporkan jika nyeri hilang memungkinkan ketika melakukan
aktivitas yang menimbulkan nyeri
atau sebelum nyeri terjadi; lakukan
bersamaan dengan tindakan
penurun nyeri lainnya).
 kolaborasi pemberian obat
analgesik
 catat respon terhadap obat, dan
laporkan jika nyeri hilang
Kamis, 07.30-  Mengajarkan S:
3 14.00 penggunaan teknik non-  Pasien menyatakan akan pulang
Februar WIB farmakologi untuk karena tidak mau dioperasi
i 2022 menurunkan nyeri.  Pasien mengatkan tidak merasa
 Melakukan kolaborasi nyeri lagi dan lebih baik pulang
pemberian obat saja
analgesik  Skala nyeri 2/10 setelah minum
 mencatat respon obat dan melakukan teknik
terhadap obat, dan nonfarmakologi mengatasi nyeri
laporkan jika nyeri hilang O:
 Terpasang arm sling di tangan kiri
 TD: 140/80mmHg S: 36,6C RR:
20x/menit SpO2: 98% N: 83x/menit
 Bfluid 21ml/jam ditangan kanan
A: nyeri akut teratasi sebagian
P: perawatan dilanjutkan di rumah

CATATAN PERKEMBANGAN (Lanjutan)

Diagnosis Keperawatan Hambatan Mobilitas Fisik

Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Selasa, 07.30-  Memonitor tanda – tanda S:
1 14.00 vital pasien mengatakan merasa nyeri saat
Februar WIB  menganjurkan gerak aktif berpindah posisi menjadikan pasien takut
i 2022 pada ekstremitas yang untuk melakukan aktivitas
sehat
 membantu perawatan O:
diri: ADL eliminasi dan TD: 135/90mmHg S: 36,2C RR:
merubah posisi 20x/menit SpO2: 98% N: 85x/menit
 Mengedukasi keluarga  Pasien merubah posisi dari supine
membantu aktivitas menjadi fowler
pasien yang pasien tidak  Terpasang arm sling di tangan
dapat lakukan mandiri sebelah kiri
 Mempertahankan  Eliminasi menggunakan pispot dan
imobilisasi pada lokasi pampers
fraktur. A: Hambatan mobilitas fisik teratasi
 Memberikan penyokong sebagian
pada sendi diatas dan P:
dibawah lokasi fraktur,  monitor tanda – tanda vital
terutama saat bergerak  menganjurkan gerak aktif pada
dan berputar. ekstremitas yang sehat
 Memonitor dan evaluasi  bantu perawatan diri
ekstremitas yang dibebat  pertahankan imobilisasi pada
untuk kemungkinan lokasi fraktur.
edema.  berikan penyokong pada sendi
diatas dan dibawah lokasi fraktur,
terutama saat bergerak dan
berputar.
 monitor dan evaluasi ekstremitas
yang dibebat untuk kemungkinan
edema.
Rabu, 2 07.30-  Memonitor tanda – tanda S:
Februar 14.00 vital  pasien mengatakan merasa
i 2022 WIB  menganjurkan gerak aktif kesulitan dalam melakukan
pada ekstremitas yang perawatan diri
sehat  Pasien terus meminta maaf
 membantu perawatan kepada perawat karena merasa
diri: ADL eliminasi dan menyusahkan
merubah posisi
 Mengedukasi keluarga O:
membantu aktivitas  TD: 138/95mmHg S: 36,5C RR:
pasien yang pasien tidak 20x/menit SpO2: 98% N: 90x/menit
dapat lakukan mandiri  Pasien dapt merubah posisi dari
 Mempertahankan supine menjadi fowler
imobilisasi pada lokasi  Terpasang arm sling di tangan
fraktur. sebelah kiri
 Memberikan penyokong  ADL makan dapat dilakukan
pada sendi diatas dan secara mandiri oleh pasien
dibawah lokasi fraktur,  Barang-barang yang dibutuhkan
terutama saat bergerak pasien di dekatkan

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
 dan berputar. A: Hambatan mobilitas fisik teratasi
 Memonitor dan evaluasi sebagian
ekstremitas yang dibebat P:
untuk kemungkinan  monitor tanda – tanda vital
edema.  menganjurkan gerak aktif pada
ekstremitas yang sehat
 bantu perawatan diri
 pertahankan imobilisasi pada
lokasi fraktur.
 berikan penyokong pada sendi
diatas dan dibawah lokasi fraktur,
terutama saat bergerak dan
berputar.
 monitor dan evaluasi ekstremitas
yang dibebat untuk kemungkinan
edema.
Kamis, 07.30-  Memonitor tanda – tanda S:
3 14.00 vital  pasien mengatakan akan karena
februari WIB  menganjurkan gerak aktif takut dioperasi
2022 pada ekstremitas yang
sehat O:
 membantu perawatan  TD: 140/95mmHg S: 36,4C RR:
diri: ADL eliminasi dan 20x/menit SpO2: 98% N: 95x/menit
merubah posisi  Terpasang arm sling di tangan
 Mengedukasi keluarga sebelah kiri
membantu aktivitas  ADL makan dapat dilakukan
pasien yang pasien tidak secara mandiri oleh pasien
dapat lakukan mandiri  Barang-barang yang dibutuhkan
 Mempertahankan pasien di dekatkan
imobilisasi pada lokasi A: Hambatan mobilitas fisik teratasi
fraktur. sebagian
 Memberikan penyokong P:
pada sendi diatas dan  Perawatan dilanjutkan di rumah.
dibawah lokasi fraktur,
terutama saat bergerak
dan berputar.
 Memonitor dan evaluasi
ekstremitas yang dibebat
untuk kemungkinan
edema.

CATATAN PERKEMBANGAN (Lanjutan)

Diagnosis Keperawatan Ansietas

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
 Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Selasa, 1 07.30-  Monitor perubahan TTV
Februari 14.00  mengidentifikasi kondisi S:
2022 WIB yang menunjukkan
peningkatan cemas  Pasien mengeluh khawatir
 Konsul toleransi karena mau operasi
persiapan operasi  Pasien juga cemas menunggu
pasien ke dokter paru jadwal operasi dan semakin
lama di rumah sakit

O:

 TD: 135/90mmHg S: 36,2C RR:

20x/menit SpO2: 98% N:
85x/menit

Rabu, 2 07.30-
Februari 14.00 S
2022 WIB
 Monitor perubahan TTV Pasien mengatakan takut operasi
 mengidentifikasi kondisi
yang menunjukkan O
peningkatan cemas
Konsul toleransi TD: 138/95mmHg S: 36,5C RR:

20x/menit SpO2: 98% N: 90x/menit
persiapan operasi
pasien ke dokter A
jantung
Ansietas belum teratasi

Berikan informasi yang akurat dan

nyata tentang tindakan yang akan
dilakukan yaitu mengenai ORIF,

Kamis, 3 07.30-  Monitor perubahan TTV

Februari 14.00  mengidentifikasi kondisi S:

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
2022 WIB yang menunjukkan
peningkatan cemas Pasien menolak untuk dioperasi
 Konsul toleransi
persiapan operasi O:
pasien ke dokter
jantung TD: 140/95mmHg S: 36,4C RR:
20x/menit SpO2: 98% N: 95x/menit

A: Ansietas tidak teratasi

P: pasien dipulangkan

ISU ETIK DAN HUKUM

Tuliskan isu terkait etika dan hukum yang ditemukan dan cara penyelesaiannya selama
mengelola pasien.

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah
REFLEKSI SELAMA PRAKTIK

Tuliskan hal-hal yang telah diketahui dan yang harus diperbaiki selama merawat pasien

© 2015 Universitas Indonesia, Fakultas Ilmu Keperawatan, Departemen Keperawatan Medikal Bedah