Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Junianto Putra
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta 24 Juni 1987
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Industri
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Alamat : Desa Paya Peunaga Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat
No. Hp : 082241858636
Hormat Saya,
Pemohon
JUNIANTO PUTRA