XXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX
No.Dokumen :
No.Revisi :
SPO
Tanggal Terbit :
Halaman :
DITETAPKAN OLEH
RUMAH SAKIT DAERAH DIREKTUR RSD MADANI
MADANI KOTA PEKANBARU
Jln. Garuda Sakti Km.2
Pekanbaru Nama Jelas
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Bahan dan Alat
6. Prosedur/
langkah-langkah
7. Diagram alir
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai

10. Rekaman historis diberlakukan
perubahan
 NOTULEN

RAPAT
Hari/Tanggal : …….……………………………………………………………
Waktu Rapat : …….……………………………………………………………
Tempat : ….………………………………………………………………
Acara : ………………

Pimpinan Rapat
Ketua : ….………………………………………………………………
Peserta Rapat : ….………………………………………………………………
Kegiatan Rapat : ….………………………………………………………………
1. Pembukaan : ….………………………………………………………………
2. Pembahasan : ….………………………………………………………………
3. Peraturan : ….………………………………………………………………
4. Jam Penutupan : ….………………………………………………………………

………………………..…………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
………………………………………………………………………………..

PIMPINAN RAPAT/SIDANG
Direktur RSD Madani
Kota Pekanbaru,

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
 DAFTAR HADIR RAPAT

Hari/Tanggal : ………………..
Waktu : ………………..
Tempat : ………………..
Acara : ………………..

NO. NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN KET

Pekanbaru, ……....…………..
Direktur RSD Madani
Kota Pekanbaru,

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA PEKANBARU
NOMOR :............./............../.............../..................

TENTANG
......................................................
...........................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA PEKANBARU,

Menimbang : a......................................................................................................................;
b......................................................................................................................;

Mengingat : 1. ....................................................................................................................;
2. ....................................................................................................................;
3. Dst.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Kesatu : ………………………………………………………………..

Kedua : ………………………………………………………………..

Ketiga : ………………………………………………………………..

Ditetapkan di …………………
Pada Tanggal …….……………..
Direktur RSD Madani
Kota Pekanbaru,

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.