Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN

Nama : _________________________________________________________
Jabatan : _________________________________________________________
Nama FKTP : _________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa Rekening sebagai berikut:

Nomor Rekening : _________________________________________________________
Atas Nama : _________________________________________________________
Nama Bank / Cabang : ____________________ Cabang ______________________________
Pribadi / Badan : _________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa NPWP sebagai berikut:

Nomor NPWP : _________________________________________________________
Atas Nama : _________________________________________________________
Pribadi / Badan : _________________________________________________________

Adalah benar yang digunakan untuk pembayaran kapitasi dan non kapitasi oleh BPJS
Kesehatan Cabang Pontianak kepada FKTP :
_________________________________________

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, …………………………..…2021
Yang membuat pernyataan

Materai 10000
+
Stempel

(………………………………….)