LATIHAN KASUS GERONTIK

STASE GERONTIK

THESSALONIKA BERNANDA
215140053

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
JAKARTA, 2022
 KASUS

A. Data Umum
Tn. W masuk panti pada tanggal 7 agustus 2015, alasan pasien masuk panti
karena tidak ada yang mengurusnya Tn. W berusia 69 tahun berjenis kelamin laki-laki,
lahir di Jakarta tanggal 12 Mei 1950. Golongan darah Tn. W adalah A. Pendidikan Tn. W
selesai sampai tamat SMA. Tn. W beragama Kristen Protestan. Status perkawinan
Menikah,istri Tn. W sudah meninggal dunia. TB Tn. W 160cm BB 55 kg. Penambilan
terlihat sedikit kusam. Tn. W tidak memiliki ciri-ciri khusus. Tn. W mengatakan dahulu
bekerja sebagai PNS, Status pekerjaan saat ini: pensiunan PNS dan tinggal di panti,
Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan saat ini: kebutuhan di tanggung
oleh Panti. Tn. W mengatakan hobinya adalah bermain catur bersama teman-teman.
Penyakit yang di derita saat ini dimensia sedang, keluhan saat ini: Tn W mengatakan
tidak bisa atau susah untuk mengingatkan kembali masa yang sudah lalu, sulit untuk tidur
dan membutuhkan bantuan orang lain saat mandi.

AKTIVITAS SEHARI-HARI
Indeks Katz : Tn. W untuk kebutuhan sehari-hari mendapatkan
skor C yaitu kemandirian dalam semua aktivitas
sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
Oksigenasi : Spontan
Cairan & Elektrolit : Tidak terkaji
Nutrisi : Tn. W makan 3x sehari, , pasien tidak ada diaet
khusus atau pembatasan makanan. BB 55kg.
Eliminasi : Frekuensi BAK Tn. W -/+ 6x sehari.
Aktivitas : Tn. W mengatakan dapat melakukan aktivitas
sendiri kecuali mandi.
Istirahat dan Tidur : Tn. W mengatakan ia tidurnya cukup
Personal Hygiene : Pasien membutuhkan bantuan untuk melakukan
personal hygiene
Seksual : Tidak Terkaji
Rekreasi : Pasien sudah lama tidak bepergian
Psikologis : Tn. W Koopratif
Persepsi klien
Konsep Diri : Tn. W tau hal apa yang tidak mampu dilakukannya
sendiri.
Emosi : Tn. W Koopratif
Adaptasi : Tn. W beradaptasi dengan baik di lingkungan
Mekanisme Pertahanan Diri : Tidak Terkaji

TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow : E4 M6 V5
Tanda Tanda Vital : TD 110/70 mmHg
HR 76 x/ menit
RR 20x/menit
Suhu 36,1 C
Pengkajian Fisik
Kepala : Normosephal, Tidak ada benjolan, Rambut Hitam
Mata, Telinga, Hidung : Mata - Simetris Ki/Ka, Konjunctiva tampak
anemis, sclera kuning, Telinga - Tidak ada lesi,
Serumen +/+, Hidung – deviasi septum (-), polip
(-), kotoran (+)
Leher : simetris, tidak ada pembesaran Kelenjar tyroid
Tidak ada distensi vena jugularis
Dada dan Punggung : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi
Intercosta,
Sistem Pencernaan : Distensi abdomen (-) masa abdomen (-) Simetris
Ka/Ki, Bising usus lemah
Ekstremitas Atas dan Bawah : Tidak ada odema di kedua ekstermitas
Sistem Imun : tidak terkaji
Sistem Genitalia : Tidak terkaji
Sistem Reproduksi : Tidak terkaji
Sistem Persyarafan : Respon membuka mata baik, respon verbal
spontan, motorik baik.
Sistem Pengecapan : Penurunan fungsi
Sistem Penciuman : Penurunan fungsi
Tactil Respon : Baik

STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Score
No. Pertanyaan Jawaban
+ -

+ 1. Tanggal berapa hari ini? 09 Maret

+ 2. Hari apa sekarang ini ? Rabu

+ 3. Apa nama tempat ini ? Panti Werda

4. Berapa nomor telepon Anda ? Tidak mampu

4.a. Dimana alamat Anda ?

-
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)

+ 5. Berapa umur Anda ? 69

- 6. Kapan Anda lahir ? Tidak mampu

7. Siapa presiden Indonesia Bapak Jokowi

+
sekarang ?

+ 8. Siapa presiden sebelumnya ? Bapak Jokowi

- 9. Siapa nama kecil ibu Anda ? Tidak mampu

+ 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11

pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara
 menurun ?

Jumlah kesalahan total

3

Dari Pfeiffer E ( 1975 )

Keterangan :

1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual Ringan

3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual Sedang

4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual Berat

Mini Mental State Exam (MMSE)

Ite
Tes Nilai Max Nilai
m
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 5
Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota),
2 5 3
(gedung), (ruang)
REGISTRASI
Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda
kelompoknya selang 1 detik (misal apel, uang, meja)
responden diminta mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap
3 nama benda yang benar. Ulangi sampai responden 3 3
dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah
pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1
untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5
jawaban.
4 5 4
Atau responden diminta mengeja terbalik kata
“WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan; misalnya uyahw = 2 nilai)
 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di
5 3 3
atas
BAHASA
Responden diminta menyebutkan nama benda yang
6 2 2
ditunjukkan (perlihatkan pensil dan jam tangan)
Responden diminta mengulang kalimat ”tanpa kalau
7 1 1
dan atau tetapi”
Responden diminta melakukan perintah “Ambil kertas
8 ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan 3 3
letakkan di lantai”
Responden diminta membaca dan melakukan yang
9 1 1
dibacanya: “Pejamkanlah mata Anda”
Responden diminta menulis sebuah kalimat secara
10 1 1
spontan
Responden diminta menyalin gambar

11 1 1

Skor Total 30 27

Interprestasi nilai :
24 – 30 : Tidan ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Keterangan :
Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif
yang memerlukan penyelidikan lanjut.

Inventaris Depresi Beck

Score Uraian
A. Kesedihan
Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya tak dapat
3
menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
 darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak
3
dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang
3
tua.(suami/istri)
Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
2
hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang
1
baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
3
kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan
0
diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
3
perduli pada mereka semuanya.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
2
mempunyai sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
 0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang permanen
2
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada
0
sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
2
melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang.
16+ Depresi berat.

Indeks KATZ
Score Kriteria

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke

A
kamar kecil, berpakaian dan mandi.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

B
kecuali satu dari fungsi tersebut.
 Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
C
kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

D
kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

E kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi
tambahan.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

F kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan.

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.

Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat

Lain diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.

Indeks Barthel

No Item yang dinilai Skor Nilai

0  =    Tidak mampu
1  =    Butuh bantuan
1. Makan (Feeding) memotong, mengoles 2
mentega dll.
2  =    Mandiri
0  =    Tergantung orang
2. Mandi (Bathing) lain 0
1  =    Mandiri
0  =    Membutuhkan
bantuan orang lain
Perawatan 1  =    Mandiri dalam
3. 0
diri(Grooming) perawatan muka,
rambut, gigi, dan
bercukur
0  =    Tergantung orang
lain
Berpakaian(Dressi 1  =    Sebagian
4. 2
ng) dibantu (misal
mengancing baju)
2  =    Mandiri
5. Buang air 0  =    Inkontinensia atau 2
kecil(Bowel) pakai kateter dan
 tidak terkontrol
1  =    Kadang
Inkontinensia (maks,
1x24 jam)
2  =    Kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7
hari)
0  =    Inkontinensia (tidak
teratur atau perlu
Buang enema)
6. 2
air besar(Bladder) 1  =    Kadang Inkontensia
(sekali seminggu)
2  =    Kontinensia (teratur)
0  =    Tergantung bantuan
orang lain
1  =    Membutuhkan
7. Penggunaan toilet bantuan, tapi dapat 1
melakukan beberapa
hal sendiri
2  =    Mandiri
0  =    Tidak mampu
1  =    Butuh bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
8. Transfer 2
2  =    Bantuan kecil (1
orang)
3  =    Mandiri
0  =    Immobile (tidak
mampu)
1  =    Menggunakan kursi
roda
2  =    Berjalan dengan
9. Mobilitas 3
bantuan satu orang
3 
=    Mandiri (meskipu
n menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
0  =    Tidak mampu
1  =    Membutuhkan
10. Naik turun tangga 2
bantuan (alat bantu)
2  =    Mandiri

Interpretasi hasil :
20        : Mandiri
12-19  : Ketergantungan Ringan
9-11    : Ketergantungan Sedang
5-8       : Ketergantungan Berat
 0-4       : Ketergantungan Total

APGAR Keluarga
No Uraian Fungsi Skore

1. Saya puas bahwa saya dapat

kembali pada keluarga Adaptation
(teman-teman) saya untuk 2
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.

2. Saya puas dengan cara

keluarga (teman-teman) saya Partnership
membicarakan sesuatu dengan 2
saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya.

3. Saya puas bahwa keluarga

( teman-teman ) saya Growth
menerima dan mendukung
1
keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah
baru.

4. Saya puas dengan cara

keluarga ( teman-teman ) saya Affection
mengekspresikan afek dan
2
berespons terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai.

5. Saya puas dengan cara teman

– teman saya dan saya Resolve
2
menyediakan waktu bersama-
sama.

Penilaian : Total 9
Pertanyaan – pertanyaan yang
dijawab :
Selalu : skore
2
Kadang – kadang : skore
1
 Hampir tidak pernah : skore
0

Mini Nutritional Assessment (MNA)

Skrining Score
Mengalami asupan makanan menurun selama 3 bulan
karena hilangnya nafsu makan, masalah mencernaan,
mengunyah atau kesulitan menelan?
A 0 = penurunan asupan makanan yang parah 2

1 = moderat penurunan asupan makanan

2 = tidak ada penurunan asupan makanan
Berat Badan Menurun dalam 3 bulan terakhir
0 = BB menurun lebih dari 3 kg
B 1 = tidak tahu! 3
2= BB turun antara 1 sampai 3 kg
3= tidak ada penurunan BB
Mobilitas
0 = Tempat tidur atau kursi roda
C 2
1 = bisa melakah dari tempat tidur / kursi tapi tidak keluar
2 = dapat keluar / berjalan
Mengalami penderitaan stres psikologi atau penyakut akut
dalam 3 bulan terakhir
D 2
0 = ya
2 = Tidak
Masalah Neuropsikologi
0 = demensia atau depresi parah
E 1
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah neuropsikologi
Body Mass Index (BMI) (BB dlm Kg) / (Tinggi Badan
dalam m²)
0 = BMI kurang dari 19
F1 2
1 = BMI 19-21
2= BMI 21-23
3= BMI 23 atau lebih
Jika BMI tidak sesuai, ganti pertanyaan F1 dengan F2. Jangan menjawab pertanyaan F2 jika pertanyaan
F1 telah selesai atau lengkap.

Lingkar betis (Calf Circumtances) in cm

F2 0 = CC kurang dari 31
1 = CC 31 atau lebih

Screening Score (maks 14 poin) 12

12 – 14 poin Status nutrisi normal
8 – 14 poin Resiko malnutrisi
0 – 7 poin Malnurrisi

Penialaian Keseimbangan Berg

DESKRIPSI TES SKOR (0-4)

1. Berdiri dari posisi duduk 3

2 Berdiri tanpa bantuan 3
3 Duduk tanpa bersandar dengan kaki 3
bertumpu ke lantai
4 Duduk dari posisi berdiri 3
5 Berpindah tempat 3
6 Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup 3
7 Berdiri tanpa bantuan dengan kaki 3
dirapatkan
8 Menjangkau kayu/ sedotan dengan tangan 3
lurus ke depan pada posisi berdiri
9 Mengambil barang di lantai dari posisi 3
berdiri
10 Menengok ke belakang melewati bahu kiri 3
dan kanan ketika berdiri
11 Berputar 360 derajat 2
12 Menempatkan kaki bergantian pada anak 3
tangga/ bangku kecil ketika berdiri
13 Berdiri dengan satu kaki di depan kaki lain 3
14 Berdiri dengan satu kaki 2

TOTAL 40
B. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1. Ds: Kehilangan daya otot D.0054 Gangguan
- Pasien mengatakan ↓ mobilitas fisik
membutuhkan bantuan untuk Penurunan kekuatan (hal.124)
melakukan beberapa hal. otot
Do: ↓
- GCS Composmentis (E4M6V5) Perubahan system
- Obs. TTV musculoskeletal
TD : 110/70 mmHg ↓
Hr : 75 x/mnt Gangguan mobilitas
Rr :20x/mnt
Sh : 36,1 ⸰C
- Indeks KATZ poin C dengan
kemandirian dalam semua
aktivitas hidup sehari-hari
kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
- Indeks Barthel point 18
ketergantungan ringan
2. Ds: Lansia D.0062 Gangguan
- ↓ memori (hal.140)
Do: Penurunan daya ingat
- GCS Composmentis (E4M6V5) ↓
- Obs. TTV Penurunan fungsi
TD : 110/70 mmHg intelektual
Hr : 75 x/mnt ↓
Rr :20x/mnt Demensia
Sh : 36,1 ⸰C
- Penilaian SPMSQ total
kesalahan 3 interpretasi
ikerusakan intelektual ringan

3. Ds: Kehilangan daya otot D.0143 Resiko jatuh

- Pasien mengatakan ↓ (hal.306)
membutuhkan bantuan untuk Penurunan kekuatan
melakukan beberapa hal. otot
Do: ↓
- GCS Composmentis (E4M6V5) Perubahan system
- Obs. TTV musculoskeletal
No Data Fokus Etiologi Problem
TD : 110/70 mmHg ↓
Hr : 75 x/mnt Gangguan mobilitas
Rr :20x/mnt ↓
Sh : 36,1 ⸰C Risiko jatuh
- Indeks KATZ poin C dengan
kemandirian dalam semua
aktivitas hidup sehari-hari
kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
- Indeks Barthel point 18
ketergantungan ringan

C. Diagnosa Keperawatan
1. D.0054 Gangguan mobilitas fisik (hal.124)
2. D.0062 Gangguan memori (hal.140)
3. D. D.0143 Resiko jatuh (hal.306)
 D. Rencana Asuhan Keperawatan

1 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG

DIAGNOSA Gangguan mobilitas fisik Mobilitas fisik (L.05042) 1. Berat badan 17 1. Dukungan ambulasi (I..06171) (Hal.22) 1. Dukungan kepatuhan program
(D.0054) (Hal.124) (Hal.65) 2. Fungsi sensori 28 2. Dukungan mobilisasi (I.05173) (Hal.30) pengobatan (I.12361) (Hal.26)
3. Keseimbangan 39
KATEGORI Fisiologis (Cat: hal 158) 4. Konsevasi energi 51
5. Koordinasi pergerakan 61
SUBKATEGORI Aktivitas/ Istirahat 6. Motivasi 67
7. Pergerakan sendi 87
8. Status neurologis 120
9. Status nutrisi 121
10. Toleransi aktivitas 149
DEFINISI Keterbatasan dalam gerak Kemampuan dalam Gerakan fisik Respon fisiologis terhadap aktivitas yang 1. Memfasilitasi pasien untuk Memfasilitasi perencanaan
fisik dari satu atau lebih dari satu atau lebih ekstermitas membutuhkan tenaga meningkatkan aktivitas berpindah pelaksanaan perawatan
ekstermitas secara mandiri. secara mandiri 2. Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan Kesehatan keluarga.
aktivitas pergerakan fisik.
Ekspektasi: meningkat dan Ekspektasi: Meningkat, menurun,
menurun membaik
Penyebab KH: KH Tindakan:
1. Kerusakan integritas Meningkat Meningkat Observasi
struktur tulang. Pergerakan ekstremitas Kekuatan 1. Kemudahan melakukan aktivitas sehari- 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
2. Perubahan metabolism otot Rentang gerak (ROM) (4-5) hari (3-4) fisik lainnya
3. Ketidakbugaran fisik Menurun 2. Kecepatan berjalan (3-4) 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
4. Penurunan kendali otot 1. Nyeri (1-2) 3. Jarak berjalan (3-4) ambulasi
5. Penurunan massa otot 2. Kecemasan (1-2) 4. Kekuatan tubuh bagian atas (3-4) 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
6. Penurunan kekuatan 3. Kaku sendi (1-2) 5. Kekuatan tubuh bagian bawah (3-4) darah sebelum memulai ambulasi
otot 4. Gerakan tidak terkoordinasi 6. Toleransi menaiki tangga (3-4) 4. Monitor kondisi umum selama melakukan
7. Keterlambatan (1-2) Menurun ambulasi
perkembangan 5. Gerakan terbatas (1-2) 1. Keluhan Lelah (1-2)
8. Kekakuan sendi 6. Kelemahan fisik (1-2) 2. Dispnea saat aktivitas (1-2) Terapeutik
9. Kontraktur 3. Dispnea setelah aktivitas (1-2) 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
10.Malnutrisi 4. Aritmia saat aktivitas (1-2) bantu (mis. tongkat, kruk)
11.Gangguan 5. Aritmia setelah aktivitas (1-2) 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
musculoskeletal 6. Sianosis (1-2) perlu
12.Gangguan 7. Perasaan lemah (1-2) 3. Libatkan keluarga untuk membantu
neuromuscular Membaik pasien dalam meningkatkan ambulasi
13.Indeks masa tubuh 1. Frekuensi nadi (3-4)
diatas persentil ke-75 2. Warna kulit (3-4) Edukasi
 sesuai usia 3. Tekanan darah (3-4) 1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
14.Efek agen farmakologis 4. Saturasi oksigen (3-4) 2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
15.Program pembatasan 5. Frekuensi napas (3-4) 3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
gerak 6. EKG iskemia (3-4) dilakukan (mis. berjalan dari temapt tidur
16.Nyeri ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur
17.Kurang terpapar ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
informasi tentang
aktivitas fisik
18.Kecemasan
19.Gangguan kognitif
20.Keengganan melakukan
pergerakan
21.Gangguan
sensoripersepsi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
Mengeluh sulit
menggerakkan
Objektif
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM)
menurun
2 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG
DIAGNOSA Gangguan Memori Memori (L.09079) (Hal.64) 1. Orientasi kognitif (L.09081) (Hal.71) 1. Latihan memori (I.06188) (Hal.143) Dukungan emosional (I.09256)
(D.0062) (Hal.140) 2. Perfusi serebral (L.02014) (Hal.86) 2. Orientasi realita (I.09297) (Hal.235) (Hal.23)
(Cat. Hal: 158) 3. Proses informasi (L.10100) (Hal.97)
KATEGORI Fisiologis 4. Status neurologis (L.06053) (Hal.120)
5. Status kognitif (L.09086) (Hal.114)
SUBKATEGORI Neurosensori
DEFINISI Ketidakmampuan Kemampuan mengingat beberapa Kemampuan mengidentifikasi orang, 1. Mengajarkan untuk meningkatkan Memfasilitasi penerimaan
mengingat beberapa informasi atau perilaku tempat dan waktu secara akurat. daya ingat kondisi emosional selama masa
informasi atau perilaku 2. Meningkatkan kesadaran terhadap stres
Ekspektasi: meningkat dan Ekspektasi: meningkat identitas diri, waktu dan lingkungan
menurun
Penyebab: KH KH Tindakan
1. Ketidakadekuatan Meningkat 1. Identifikasi diri sendiri (3-4) Observasi
stimulasi intelektual 1. Verbalisasi kemampuan 2. Identifikasi orang terdekat (3-4) 1. Identifikasi masalah memori yang
2. Gangguan sirkulasi ke mempelajari hal baru (3-4) 3. Identifikasi tempat saat ini (3-4) dialami
 otak. 2. Verbalisasi kemampuan 4. Identifikasi hari (3-4) 2. Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
3. Gangguan volume mengingat informasi factual 5. Identifikasi bulan Identifikasi tahun (3- 3. Monitor perilaku dan perubahan memori
cairan dan/atau (3-4) 4) selama terapi
elektrolit. 3. Verbalisasi kemampuan 6. Identifikasi peristiwa penting (3-4) Terapeutik
4. Proses penuaan mengingat perilaku tertentu 1. Rencanakan metode mengajar sesuai
5. Hipoksia yang pernah dilakukan (3-4) kemampuan pasien.
6. Gangguan neurologis 4. Verbalisasi kemampuan 2. Stimulasi memori dengan mengulang
(mis. EEG positif, mengingat peristiwa (3-4) pikiran yang terakhir kali diucapkan, jika
cedera kepala, 5. Melakukan kemampuan perlu
gangguan kejang) yang dipelajari (3-4) 3. Koreksi kesalahan orientasi
7. Efek agen farmakologi Menurun 4. Fasilitasi mengingat kembali
8. Penyalahgunaan zat 1. Verbalisasi pengalaman lupa pengalaman masa lalu, jika perlu
9. Faktor psikologis (mis. (1-2) 5. Fasilitasi tugas pembelajaran (mis.
kecemasan, depresi, 2. Verbalisasi lupa jadwal (1-2) mengingat informasi verbal dan gambar)
stres berlebihan, 3. Verbalisasi mudah lupa (1-2) 6. Fasilitasi kemampuan konsentrasi (mis,
berduka gangguan bermain kartu pasangan), jika perlu
tidur) 7. Stimulasi menggunakan memori pada
10.Distraksi lingkungan peristiwa yang baru terjadi (mis.
bertanya ke mana saja ia pergi akhir-
Gejala dan Tanda Mayor akhir ini), jika perlu
Subjektif Edukasi
1. Melaporkan pernah 1. Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
mengalami pengalaman 2. Ajarkan teknik memori yang tepat (mis.
lupa imajinasi visual, perangkat mnemonik,
2. Tidak mampu permainan memori, isyarat memori,
mempelajari teknik asosiasi, membuat daftar,
keterampilan baru komputer, papan nama)
3. Tidak mampu Kolaborasi
mengingat informasi Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu.
factual
4. Tidak mampu
mengingat perilaku
tertentu yang pernah
dilakukan
5. Tidak mampu
mengingat peristiwa

Objektif
Tidak mampu melakukan
kemampuan yang
 dipelajari sebelumnya

3 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG

DIAGNOSA Resiko jatuh (D.0143) Tingkat jatuh (L14138) (Hal.140) 1. Ambulasi (L.05038) (Hal.16) 1. Pencegahan jatuh (I.14540) (Hal.279) Dukungan ambulasi (I.06171)
(Hal.306) 2. Fungsi sensori (L.06048) (Hal.28) 2. Manajemen keselamatan lingkungan (Hal.22)
(Cat. Hal: 182) 3. Keamanan lingkungan rumah (I.14513) (Hal.192)
KATEGORI Lingkungan (L.14126) (Hal.36)
4. Keseimbangan (L.05039) (Hal.39)
SUBKATEGORI Keamanan dan proteksi 5. Koordinasi pergerakan (L.05041)
(Hal.61)
6. Mobilitas fisik (L.05042) (Hal.62)
7. Status kognitif (L.09086) (Hal.114)
8. Tingkat cidera (L.14136) (Hal.135)
9. Tingkat delirium (L.09095) (Hal.136)
10. Tingakt demensia (L.09096) (Hal.137)
DEFINISI Beresiko mengalami Derajat jatuh berdasarkan Kemampuan dalam Gerakan fisik dari satu 1. Mengidentifikasi dan menurunkan resiko Memfasilitasi pasien
kerusakan fisik dan observasi atau sumber informasi atau lebih ekstermitas secara mandiri terjatuh akibat perubahan kondisi fisik dalam melakukan ativitas
gangguan Kesehatan akibat atau psikologis
jatuh
berpindah
Ekspektasi: menurun Ekspektasi: meningkat dan menurun
Faktor resiko: KH KH Tindakan
1. Usia > 65 tahun (pada Menurun Meningkat Observasi
dewasa) atau < 2 tahun 1. Jatuh dari tempat tidur (1-2) 1. Pergerakan ekstermitas (3-4) 1. Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. usia
(pada anak) 2. Jatuh saat berdiri (1-2) 2. Kekuatan otot (3-4) >65 tahun, penurunan tingkat kesadaran,
2. Riwayat jatuh 3. Jatuh saat duduk (1-2) 3. Rentang gerak (ROM) (3-4) defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
3. Anggota gerak bawah 4. Jatuh saat berjalan (1-2) Menurun gangguan keseimbangan, gangguan
prosthesis (buatan) 5. Jatuh saat dipindahkan (1-2) 1. Nyeri (1-2) penglihatan, neuropati)
4. Penggunaan alat bantu 6. Jatuh saat naik tangga (1-2) 2. Kecemasan (1-2) 2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali
berjalan 7. Jatuh saat di kamar mandi 3. Kaku sendi (1-2) setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
5. Penurunan tingkat (1-2) 4. Gerakan tidak terkoordinasi (1-2) institusi
kesadaran 8. Jatuh saat membungkuk (1- 5. Gerakan terbatas (1-2) 3. Identifikasi faktor lingkungan yang
6. Perubahan fungsi 2) 6. Kelemahan fisik (1-2) meningkatkan risiko jatuh (mis. lantai
kognitif licin, penerangan kurang)
7. Lingkungan tidak aman 4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan
(mis.licin, gelap, skala (mis. Fall Morse Scale, Humpty
lingkungan asing) Dumpty Scale), jika perlu
8. Kondisi pasca operasi 5. Monitor kemampuan berpindah dari
9. Hipotensi ortostatik tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
10.Perubahan kadar gula Terapeutik
darah 1. Orientasikan ruangan pada pasien dan
 11.Anemia keluarga.
12.Kekuatan otat menurun 2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
13.Gangguan pendengaran selalu dalam kondisi terkunci
14.Gangguan 3. Pasang handrail tempat tidur
keseimbangan 4. Atur tempat tidur mekanis pada posisi
15.Gangguan penglihatan terendah
(mis. Glaucoma, 5. Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh
katarak, ablasio retina, dekat dengan pantauan perawat dari nurse
neuritis optikus) station
16.Neuropati 6. Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi
17.Efek agen farmakologis roda, walker)
(mis. Sedasi, alcohol, 7. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan
anastesi umum) pasien
Edukasi
Gejala dan Tanda Mayor 1. Anjurkan memanggil perawat jika
Subjektif membutuhkan bantuan untuk berpindah
Tidak tersedia 2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang
Objektif tidak licin.
Tidak tersedia 3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri.
5. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil
untuk memanggil perawat

Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi SPO
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperaatan Dukungan ambulasi (I..06171) (Hal.22) Definisi:
fisik (D.0054) selama 1 x 24 jam gangguan mobilitas Memfasilitasi pasien dalam melakukan ativitas berpindah
fisik teratasi dengan
KH:
Meningkat Prosedur:
 Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Pergerakan ekstremitas Kekuatan otot
Rentang gerak (ROM) (4-5)
Menurun
1. Nyeri (1-2)
2. Kecemasan (1-2)
3. Kaku sendi (1-2)
4. Gerakan tidak terkoordinasi (1-2)
5. Gerakan terbatas (1-2)
6. Kelemahan fisik (1-2)
Intervensi SPO
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam
medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih, jika perlu
b. Tongkat/Kruk
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pasang sarung tangan, jika perlu
6. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
7. Identifikasi toleransi fisik dalam melakukan ambulasi
8. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
9. Rendahkan posisi tempat tidur
10. Atur posisi Fowler
11. Fasilitasi posisi kaki menggantung di samping tempat
tidur (jika di kursi,posisikan pasien duduk tegak dengan
kaki rata di lantai)
12. Fasilitasi pasien untuk berdiri di samping tempat tidur
13. Anjurkan melapor jika pasien merasa pusing (jika
pusing, dudukkan Kembali pasien di tempat tidur)
14. Pastikan lantai bersih dan kering
15. Fasilitasi berpindah dengan menggunakan tongkat atau
kruk
16. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
17. Dorong melakukan ambulasi yang lebih jauh sesuai
toleransi
18. Libatkan keluarga dalam membantu pasien melakukan
ambulaşi
19. Lepaskan sarung tangan, jika menggunakan
20. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
 Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi SPO

21. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan, jenis

Dukungan mobilisasi (I.05173) (Hal.30)
gaya berjalan yang digunakan, alat bantu, jumlah
bantuan diperoleh, jarak berjalan, dan toleransi aktivitas.
Definisi:
Memfasilitasi pasien dalam melakukan ativitas pergerakan
Prosedur:
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam
medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih, jika perlu
b. Bantal
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah.
5. Pasang sarung tangan, jika perlu
6. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
7. Identifikasi toleransi fisik dalam melakukan mobilisasi
8. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
9. Berikan posisi miring kanan selama maksimal 2 jam dan
berikan sokongan bantal pada punggung
10. Berikan posisi miring kiri selama maksimal 2 jam dan
berikan sokongan bantal pada punggung
11. Berikan posisi terlentang selama maksimal 2 jam
12. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
13. Libatkan keluarga dalam membantu pasien untuk
melakukan mobilisasi
14. Lepaskan sarung tangan, jika menggunakan
15. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
16. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan
respons pasien
 Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi SPO
Dukungan kepatuhan program pengobatan
(I.12361) (Hal.26)

Gangguan Memori Setelah dilakukan tindakan keperawatan Latihan memori (I.06188) (Hal.143) Definisi:
(D.0062) (Hal.140) selama 1x24 jam gangguan memori teratasi Memberikan Latihan untuk meningkatkan daya ingat
dengan
KH:
Prosedur:
Meningkat 1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1. Verbalisasi kemampuan mempelajari (nama lengkap, lahir, dan/atau nomor rekam medis)
hal baru (3-4) 2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
2. Verbalisasi kemampuan mengingat 3. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
informasi factual (3-4)
3. Verbalisasi kemampuan mengingat
4. Identifikasi masalah memori yang dialami
perilaku tertentu yang pernah 5. Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
dilakukan (3-4) 6. Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan
4. Verbalisasi kemampuan mengingat pasien.
peristiwa (3-4) 7. Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang
5. Melakukan kemampuan yang
dipelajari (3-4)
terakhir kali diucapkan, jika perlu
8. Koreksi kesalahan orientasi
Menurun 9. Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu,
jika perlu
1. Verbalisasi pengalaman lupa (1-2)
2. Verbalisasi lupa jadwal (1-2)
10. Fasilitasi tugas pembelajaran (seperti mengingat
3. Verbalisasi mudah lupa (1-2) informasi verbal dan gambar)
11. Fasilitasi kemampuan konsentrasi (seperti bermain
kartu pasangan), jika perlu
12. Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang
 Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi SPO

baru terjadi (seperti bertanya ke mana saja ia pergi

akhir-akhir ini), jika perlu
13. Ajarkan teknik memori yang tepat (seperti imajinasi
visual, perangkat mnemonic, permainan memori, isyarat
memori, teknik asosiasi, membuat daftar, papan nama)
14. Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi
15. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
16. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan
respons pasien
 Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi SPO
Orientasi realita (I.09297) (Hal.235) Definisi:
Memberikan latihan untuk membiasakan diri dengan
lingkungan dan situasi sekitar
Prosedur:
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam
medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
4. Identifikasi keinginan, kebutuhan, dan persepsi
5. Identifikasi apa yang dilakukan dan tujuannya
berdasarkan keinginan dan kebutuhan
6. Minta mengevaluasi perilaku secara berkelanjutan
7. Fasilitasi untuk menyusun rencana yang realistis
8. Fasilitasi untuk membuat komitmen dalam
melaksanakan rencana
9. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
10. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan
respons pasien

Dukungan emosional (I.09256) (Hal.23) Definisi:

Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa
stress
Prosedur:
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam
medis)
 Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi SPO

2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

3. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
4. Identifikasi fungsi marah, frustasi dan amuk bagi pasien
5. Identifikasi hal yang telah memicu emosi
6. Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah atau
sedih
7. Buat pernyataan suportif atau empati selama fase
berduka
8. Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (seperti
ansietas, marah, sedih)
9. Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama
ansietas, jika
10. Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau Lelah perlu
11. Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah
dan malu
12. Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami
(seperti ansietas, marah, sedih)
13. Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional
sebelumnya dan pola respons yang biasa digunakan
14. Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
15. Rujuk untuk konseling, jika perlu
16. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
17. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan
respons pasien
Resiko jatuh (D.0143) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan jatuh (I.14540) (Hal.279) Definisi:
(Hal.306) selama 1x24 jamresiko jatuh tidak terjadi Mengidentifikasi dan menurunkan resiko terjatuh akibat
dengan
KH:
perubahan kondisi fisik atau fisiologis
Menurun Prosedur:
1. Jatuh dari tempat tidur (1-2) 1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
2. Jatuh saat berdiri (1-2) (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam
medis)
 Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi SPO
3. Jatuh saat duduk (1-2) 2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
4. Jatuh saat berjalan (1-2) 3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
5. Jatuh saat dipindahkan (1-2) a. Sarung tangan bersih
6. Jatuh saat naik tangga (1-2) b. Kancing/gelang kuning atau penanda risiko jatuh
7. Jatuh saat di kamar mandi (1-2 c. Formulir penilaian risiko jatuh
8. Jatuh saat membungkuk (1-2) d. Alat tulis
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Lakukan penilaian tingkat risiko jatuh
6. Pasang kancing atau gelang kuning sebagai penanda
risiko jatuh.
7. Jelaskan manfaat kancing/gelang kuning penanda risiko
jatuh
8. Monitor risiko jatuh minimal 1 kali setiap shift, atau
sesuai tingkat risiko jatuh dan kebijakan institusi
9. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur
10. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko
jatuh
11. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
12. Rendahkan ketinggian tempat tidur
13. Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan
nurse station
14. Pasang pagar tempat tidur
15. Pastikan roda tempat tidur terkunci
16. Dekatkan bell dalam jangkauan pasien
17. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil
18. Dekatkan alat atau benda-benda yang dibutuhkan pasien
dari jangkauan pasien
19. Berikan penerangan yang cukup
20. Pastikan lantai selalu dalam kondisi kering
21. Jelaskan faktor risiko jatuh dan pencegahan risiko jatuh
22. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
 Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi SPO

bantuan untuk berpindah

Manajemen keselamatan lingkungan (I.14513)
(Hal.192)
23. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan
24. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki dengan
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
25. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
26. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan
respons pasien
Definisi:
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik untuk
meningkatkan keselamatan
Prosedur:
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam
medis.
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur.
3. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
4. Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien (seperti
kondisi fisik, fungsi kognitif dan riwayat perilaku
pasien)
5. Periksa adanya perubahan kondisi lingkungan (seperti
perubahan tata letak perabotan, ruang, alat yang
digunakan)
6. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
risiko yang mungkin terjadi sesuai kebutuhan (seperti
mengatur tata letak barang/ruang/alat yang digunakan
pasien)
7. Gunakan perangkat pelindung yang tersedia (seperti
pengunci pintu, rel samping tempat tidur, alat pengekang
gerakan pada pasien yang gelisah)
8. Hubungi pihak yang berwenang untuk memenuhi
keamanan dan keselamatan pasien, jika perlu
 Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi SPO

9. Pindahkan pasien ke lingkungan yang aman, jika

tersedia
10. Monitor bahaya dan risiko yang ada di lingkungan setiap
akan memberikan perawatan pada pasien
11. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
12. Dokumentasikan kondisi lingkungan dan kebutuhan
kesalamatan pasien serta respons pasien.

Dukungan perawatan tidur Definisi:

Memfasilitasi pasien dalam melakukan ativitas berpindah
Prosedur:
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam
medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
4. Sarung tangan bersih, jika perlu
5. Tongkat/Kruk
6. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
7. Pasang sarung tangan, jika perlu
8. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
9. Identifikasi toleransi fisik dalam melakukan ambulasi
10. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
11. Rendahkan posisi tempat tidur
12. Atur posisi Fowler
13. Fasilitasi posisi kaki menggantung di samping tempat
tidur (jika di kursi,posisikan pasien duduk tegak dengan
kaki rata di lantai)
14. Fasilitasi pasien untuk berdiri di samping tempat tidur
15. Anjurkan melapor jika pasien merasa pusing (jika
 Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi SPO

pusing, dudukkan Kembali pasien di tempat tidur)

16. Pastikan lantai bersih dan kering
17. Fasilitasi berpindah dengan menggunakan tongkat atau
kruk
18. Libatkan keluarga dalam membantu pasien melakukan
ambulaşi
19. Lepaskan sarung tangan, jika menggunakan
20. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
21. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan, jenis
gaya berjalan yang digunakan, alat bantu, jumlah
bantuan diperoleh, jarak berjalan, dan toleransi aktivitas.
 E. Implementasi Keperawatan

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan TTD

1 09 Meret 2022 Gangguan mobilitas Observasi
10.00 fisik (D.0054) 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis.
tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. berjalan dari temapt tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)
2 09 Meret 2022 Gangguan Memori Observasi
10.00 (D.0062) (Hal.140) 1. Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. usia >65 tahun,
penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif,
hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, neuropati)
2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap
shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
3. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh (mis. lantai licin, penerangan kurang)
4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
(mis. Fall Morse Scale, Humpty Dumpty Scale),
jika perlu
5. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke
kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
1. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga.
2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci
3. Pasang handrail tempat tidur
4. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
5. Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat
dengan pantauan perawat dari nurse station
6. Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi roda,
walker)
7. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
1. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin.
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri.
5. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat
3 09 Meret 2022 Resiko jatuh Observasi
10.00 (D.0143) (Hal.306) 1. Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. usia >65 tahun,
penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif,
hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, neuropati)
2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap
shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
3. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh (mis. lantai licin, penerangan kurang)
4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
(mis. Fall Morse Scale, Humpty Dumpty Scale),
jika perlu
5. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke
kursi roda dan sebaliknya
 Terapeutik
1. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga.
2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci
3. Pasang handrail tempat tidur
4. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
5. Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat
dengan pantauan perawat dari nurse station
6. Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi roda,
walker)
7. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
1. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin.
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri.
5. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat

F. Evaluasi Keperawatan

No Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

1 Jum’at, 11 Gangguan mobilitas fisik S=
Maret 2022 (D.0054) - pasien mengatakan merasa
Jam 12.00 terbantu jika beberapa aktivitas
bibantu
O=
-Tingkat kesadaran
composmentis
- GCS = E4 M6 V5
- TD = 120/80 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 19 x/menit
S = 365 C
- Penilaian indeks KATZ
meningkat ke point A
- Penilaian Indeks Barthel
mengalami peningkatan poin
menjadi 20 dengan interpretasi
mandiri
A = Masalah Keperawatan gangguan
mobilitas fisik belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan
dengan rencana

S=
Pasien mengatakan masih belum ingat
2 Jam 12.30 Gangguan Memori (D.0062) cerita masa lalunya
(Hal.140) O=
- Tingkat kesadaran
composmentis
- GCS = E4 M6 V5
- TD = 120/80 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 19 x/menit
S = 365 C
- Peniaian SPMSQ membaik
dengan nilai kesalahan 0
A = Masalah Keperawatan gangguan
memori belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan
dengan rencana

S=
- pasien mengatakan merasa
terbantu jika beberapa aktivitas
3. Jam 13.00 Resiko jatuh (D.0143) bibantu
(Hal.306) O=
- Tingkat kesadaran
composmentis
- GCS = E4 M6 V5
- TD = 120/80 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 19 x/menit
S = 365 C
- Penilaian indeks KATZ
meningkat ke point A
- Penilaian Indeks Barthel
mengalami peningkatan poin
menjadi 20 dengan interpretasi
mandiri
A = Masalah Keperawatan gangguan
mobilitas fisik belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan
dengan rencana