BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1. Konsep Lnsia

2.1.1. Pengertian Lansia
Lanjut usia (Lansia) adalah orang yang telah mencapai usia 60 tahun
ke atas yang mempunyai hak yang sama dalam kehidupan
bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara (UU RI Nomor 13, 1998).
Jumlah lanjut usia di Indonesia mencapai 20,24 juta jiwa, setara
dengan 8,03 persen dari seluruh penduduk Indonesia Tahun 2014
(BPS,2014).
2.1.2. Pengertian Proses Menua
Proses menua adalah peristiwa yang akan terjadi pada laki-laki dan
perempuan, baik muda maupun tua. Hal tersebut dikarenakan proses
menua merupakan bagian dari peristiwa siklus kehidupan manusia.
Siklus kehidupan manusia dimulai dari janin dan berakhir pada
tahapan lanjut usia dan kematian (Miller, 2012).
2.1.3. Klasifikasi Lansia
Klasifikasi lansia berikut ini terbagi menjadi lima, yaitu
a. Pralansia (prasenilis), Seseorang yang berusia 45-59 tahun.
b. Lansia, Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.
c. Lansia risiko tinggi, seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih
dengan masalah kesehatan.
d. Lansia potensial, lansia yang mampu melakukan pekerjaan atau
kegiatan yang dapat menghasilkanbarang/jasa.
e. Lansia tidak potensial, lansia yang tidak berdaya mencari nafkah
sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain. (Maryam
RS, 2009):
Menurut WHO klasifikasi lanjut usia meliputi (WHO 2013):
1. Usia pertengahan (middle age), kelompok usia 45 – 59 tahun
2. Usia lanjut (elderly), kelompok usia 60 – 70 tahun
3. Usia lanjut tua (old), kelompok usia antara75 – 90 tahun
4. Usia sangat tua (very old), kelompok usiadiatas 90 tahun.

4
 5

2.1.4. Perubahan-Perubahan Pada Lansia

Semakin bertambahnya umur manusia, terjadi proses penuaan secara
degeneratif yang akan berdampak pada perubahan pada diri manusia,
tidak hanya perubahan fisik akan tetapi pperubahan kognitif,
perasaan, sosial dan seksual (Azizah dan Lilik M,2011).
1. Perubahan fisik
a. Sistem indra
Sistem pendengaran:Prebiakusis (gangguan pendengaran)
oleh karena hilangnya kemampuan pendengaran pada telinga
dalam, terutama terhadap bunyi suara atau nada-nada yang
tinggi, suara yang tidak jelas, sulit dimengerti kata-kata, 50%
pada usia diatas 60 tahun.
b. Sistem integumen
Pada lanjjut usia kulit mengalami atropi,kendur, tidak
elastis,kering dan berkerut. Kulit akan kekurangan cairan
sehingga menjadi tipis dan berbercak. Kekeringan kulit
disebabkan atropi glandula sebasea dan glandula sudoritera,
tiimbul pigmen berwarna coklat pada kulit dikenal dengan
liver spot.
c. Sistem musculoskeletal
Perubahan sistemm muskuloskeletal pada lansia : jaringan
penghubung (kolagendan elastin),kartilago,tulangn,otot dan
sendi. Kolagen sebagai pendukung utama kulit, tendon,
tulang,kartilago dan jaringann pengikat mengalami
perubahan menjadi bentangan yang tidak teratur.
1) Kartilago, jaringan kartilago pada persendian menjadi
lunak dan mengalami granulasi, sehingga permukaan
sendi menjadi rata. Kemampuan kartilago untuk
regenerasi berkurang dan degenerasi yang terjadi
cenderung kearah progresif,konsekuensinya kartilago pada
persendian menjadi rentan terhadap gesekan.
 6

2) Tulang, berkurangnya kepadatan tulang setelah diamati

adalah bagian dari penuaan fisiologi,sehingga akan
mengakibatkan osteoporosis dan lebih lanju akan
mengakibatkan nyeri,deformitas dan fraktur.
3) Otot, Perubahan struktur otot pada penuaan sangat
bervariasi, penurunan jumlah dan ukuran serabut
otot,peningkatan jaringan penghubung dan jaringan lemak
pada otot mengakibatkan efek negatif.
4) Sendi, pada lansia jaringan ikat sekitar sendi seperti
tendon,ligamen dan fasia mengalami penuaan elastisitas.
d. Sistem Kardiovaskular
Perubahan pada sistenm kardiovaskular pada lanisa adalah
masa jantung bertambah, ventrikel kiri mengalami hipertropi
sehingga peregangan jantung berkurang, kondisi ini terjadi
karena perubahan jaringan ikat. Perubahan ini disebabkan
oleh penumpukan lipofusin, klasifikasi SA Node dan jaringan
konduksi berubah menjadi jaringan ikat.
e. Sistem Respirasi
Pada proses penuaan terjadi perubahan jaringan ikat
paru,kapasitas total paru tetapi volume cadangan paru
bertambah untuk mengkompensasi kenaikan ruang
paru,udara yang mengalir ke paru berkurang. Perubahan pada
otot,kartilago dan sendi torak mengakibatkan gerakan
pernapasan terganggu dan kemapuan peregangan toraks
berkurang.
f. Pencernaan dan metabolism
Perubahan yang terjadi pada sistem pencernaan,seperti
penurunan produksi sebagai kemunduran fungsi yag nyata
karena kehilangan gigi,indra pengecap menurun,rasa lapar
menurun,hati makin mengecil dan menurunnya tempat
penyimpanan dan berkurangnya aliran darah.
 7

g. Sistem perkemihan
Pada sistem perkemihan terjadi perubahan yang signifikan.
Banyak fungsi yang mengalami kemunduran, contohnya laju
filtrasi,ekskresi dan reabsorpsi oleh ginjal.
h. Sistem saraf
Sistem saraf mengalami perubahan anatomi dan atropi yang
progresif pada serabut saraf lansia. Lansia mengalami
penurunan koordinasi dan kemampuan dalam melakukan
aktifitas sehari-hari.
i. Sistem reproduksi
Perubahan sistem reproduksi lansia ditandai dengan
menciutnya ovary dan uterus. Terjadi atropi payudara. Pada
laki-laki testis masih dapat memproduksi spermatozoa,
meskipun adanya penurunan secara berangsut-angsur.
2. Perubahan Kognitif: Daya ingat (memory), IQ (Intellegent
Quotient), Kemapuan belajar (Learning), Kemapuan pemahaman
(Comprehension), Pemecahan masalah (Problem solving),
Pengambilan keputusan (Decision Making), Kebijaksanaan
(Wisdom), Kinerja (Performance), Motivasi (Motivation).
3. Perubahan Mental
Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah:
a. Pertama-tama perubahan fisik,khusunya organ perasa
b. Kesehatan umum
c. Tingkat pendidikan
d. Keturunan
e. Lingkungan
f. Gangguan syaraf panca indera,timbul kebutaan dan ketulian
g. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan
h. Rangkaian dari kehilangan,yaitu kehilangan hubungan dengan
teman dan keluarga.
i. Hilangnya kekuatan fisik,perubahan terhadap gambaran
diri,perubahan konsep diri. Perubahan spiritual makin
 8

terintegrasi dalam kehidupannya. Lansia semakin matang

dalam kehidupan keagamaan, hal ini terlihat dalam berfikir
dan bertindak sehari-hari.
4. Perubahan Psikososial
a. Kesepian
Terjadi pada saat pasangan hidup meninggal,terutama jika
lansia mengalami penurunan kesehatan,seperti menderita
penyakit fisik berat,gangguan mobilitas atau gangguan
sensorik terutama pendengaran.
b. Duka cita
Meninggalnya pasangan hidup dapat meruntuhkan pertahanan
jiwa yang telah rapuh pada lansia. Hal tersebut dapat memicu
terjadinya gangguan fisik dan kesehatan.
c. Parafrenia
Suatu bentuk skizofrenia pada lansia,ditandai dengan waham
(curiga),lansia sering merasa tetangganya mencuri barangnya
atau berniat membunuhnya. Biasanya terjadi pada lansia yang
terisolasi atau menarik diri dari kegiatan sosial.
d. Sindrome Diogenes
Suatu kelainan diamana lansia menunjukkan penampilan
perilaku sangat mengganggu. Rumah atau kamar kotor dan
bau karena lansia. Bermain dengan feses atau urin. Walaupun
sudah dibersihkan,keadaan tersebut dapat terulang kembali.

2.2. Konsep Masalah Kesehatan Hipertensi

2.2.1. Pengertian
Hipertensi adalah suatu keadaan kronis yang ditandai dengan
meningkatnya tekanan darah pada dinding pembuluh darah arteri yang
mengakibatkan jantung bekerja lebih keras untuk mengedarkan darah
ke seluruh tubuh (Sari, 2017).
 9

Hipertensi adalah suatu penekanan darah sistolik dan diastolik yang

tidak normal, batas yang tepat dari penyakit hipertensi tidak pasti.
Nilai yang dapat diterima berbeda tergantung dengan usia dan jenis
kelamin, namun pada umumnya nilai sistolik 140 – 190 mmHg dan
nilai diastolik antara 90 – 95 mmHg dianggap masuk dalam kategori
hipertensi (Riyadi, 2011).

Menurut Majid (2018), hipertensi adalah keadaan dimana terjadi

peningkatan tekanan darah secara abnormal dan terus-menerus pada
beberapa kali pemeriksaan tekanan darah.

Menurut Price dalam Nurarif dan Kusuma (2015), hipertensi adalah

peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan diastole
90 mmHg. Hipertensi tidak hanya menyerang klien yang menderita
penyakit jantung, tetapi dapat juga menyerang penyakit lain seperti
saraf dan ginjal.

Berdasarkan beberapa sumber diatas dapat disimpulkan pengertian

dari hipertensi adalah peningkatan abnormal tekanan darah. Pada
umumnya sistolik berkisar antara 140 – 190 mmHg dan diastolik
antara 90 – 95 mmHg.
2.2.2. Etiologi
Menurut Sari (2017), faktor risiko hipertensi dibedakan menjadi 2,
yaitu:
a. Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah:
1) Usia
Semakin bertambahnya usia akan terjadi perubahan struktur
pembuluh darah seperti penyempitan lumen, dinding pembuluh
darah kaku dan elastisitasnye menurun sehingga meningkatkan
tekanan darah. Pada pria dengan usia lebih dari 45 tahun rentan
mengalami peningkatan tekanan darah, sedangkan pada wanita
pada usia 55 tahun.
 10

2) Jenis Kelamin
Pria cenderung lebih banyak menderita hipertensi karena gaya
hidup yang kurang sehat tetapi wanita mengalami peningkatan
tekanan darah setelah memasuki usia menopause karena terjadi
perubahan hormon.
3) Genetik
Klien dengan orang tua yang memiliki penyakit hipertensi
berada pada risiko yang lebih tinggi pada usia muda.
b. Faktor-faktor risiko yang dapat diubah
1) Obesitas
Peningkatan kadar lemak dalam darah (hiperlipidemia) sehingga
menimbulkan penyempitan pembuluh darah dan memicu
jantung bekerja lebih kuat untuk memenuhi kebutuhan oksigen
dan nutrisi yang dibutuhkan oleh tubuh.
2) Merokok
Dalam asap rokok terdapat kandungan nikotin dan karbon
monoksida yang menggantikan ikatan oksigen dalam darah dan
menyebabkan menurunnya kadar oksigen dalam darah. Jantung
harus memompa darah lebih cepat yang menyebabkan
peningkatan tekanan darah.
3) Konsumsi Alkohol
Kandungan dalam alkohol mengakibatkan meningkatnya sel
darah merah dan kekentalan darah yang menyebabkan
peningkatan tekanan darah.
4) Konsumsi Garam Berlebih
Garam mengandung natrium yang dapat menarik cairan di luar
sel agar tidak dikeluarkan sehingga menyebabkan penumpukan
cairan dalam tubuh, hal ini menyebabkan peningkatan tekanan
darah.
5) Stress
Stress dapat membuat hormon adrenalin dan jantung berdetak
lebih kencang sehingga memicu peningkatan tekanan darah.
 11

2.2.3. Patofisiologi
a. Proses perjalanan penyakit
Menurut Manurung (2018), pengaturan tekanan darah merupakan
proses yang komplek karena menyangkut pengaturan sistem ginjal
terhadap natrium dan retensi cairan, serta pengaturan sistem saraf
terhadap pembuluh darah. Ada dua faktor yang mengatur tekanan
darah, yaitu darah mengalir ditentukan oleh volume darah yang
dipompa oleh ventrikel kiri setiap kali kontraksi dan kecepatan
denyut jantung. Tahanan vaskuler berkaitan dengan besarnya
lumen pembuluh darah perifer. Semakin sempit pembuluh darah
maka semakin tinggi juga tekanan terhadap aliran darah, semakin
besar dilatasinya semakin kurang tahanan terhadap aliran darah.
Sehingga dapat disimpulkan semakin menyempit pembuluh darah,
maka semakin meningkat tekanan darah. Dilatasi dan konstriksi
pembuluh darah dikendalikan oleh sistem saraf simpatis dan sistem
renin – angiotensin. Renin diproduksi oleh ginjal ketika aliran
darah ke ginjal menurun, akibatnya terbentuklah enzim renin
angiotensin I, yang akan berubah menjadi enzim renin angiotensin
II. Enzim renin angiotensin II meningkatkan tekanan darah dengan
mengakibatkan fasokonstriksi langsung pada arteriol. Secara tidak
langsung juga merangsang pelepasan aldosteron, yang
mengakibatkan retensi natrium dan cairan dalam ginjal. Respon
tersebut meningkatkan volume cairan ekstraseluler, yang dapat
meningkatkan aliran darah yang kembali ke jantung, sehingga
meningkatkan curah jantung dan volume darah yang dipompakan
oleh jantung dalam 1 menit. Ginjal juga mempunyai mekanisme
untuk meningkatkan retensi natrium dan cairan.
b. Manifestasi klinis
Tanda dan gejala pada penyakit hipertensi adalah: sakit kepala, rasa
berat ditengkuk, lemas, kelelahan, sesak napas, gelisah, mual,
muntah, pandangan mata menjadi kabur dan mimisan. (Manurung,
2016)
 12

c. Komplikasi
Menurut Rinawang (2011) dalam Masriadi (2016) ada beberapa
perubahan utama yang terjadi akibat hipertensi, yaitu:
1) Organ jantung: infark miokard akut (MCI), angina pectoris, dan
gagal jantung (CHF)
2) Organ ginjal: gagal ginjal.
3) Organ otak: stroke dan transient ischemic attack (TIA)
4) Organ mata: oedema pupil, retinopati hipertensi, gangguan
penglihatan sampai dengan kebutaan.
2.2.4. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Nurarif dan Kusuma (2015) yang dilakukan pada penderita
hipertensi, yaitu:
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Hemoglobin dan Hematokrit untuk mengkaji hubungan sel-sel
terhadap volume cairan.
2) Kreatinin: memberikan informasi tentang fungsi ginjal.
3) Glukosa: dapat diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin
4) Urin: menunjukkan adanya disfungsi ginjal (darah, protein dan
glukosa).
b. CT Scan: mengkaji adanya tumor serebral, encelopati.
c. EKG: peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini
penyakit jantung hipertensi.
d. IVP: mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti: batu ginjal,
perbaikan ginjal.
e. Rongen Thorax: pembesaran jantung
2.2.5. Penatalaksanaan Medis
Menurut Rosalina (2008) dalam Masriadi (2016) ada dua prinsip
pengobatan hipertensi, yaitu:
a. Pengobatan hipertensi lebih mendahulukan pengobatan kausal yang
bertujuan untuk menurunkan tekanan darah tinggi dengan harapan
memperpanjang umur dan mencegah timbulnya komplikasi.
 13

b. Upaya menurunkan tekanan darah tinggi dapat dicapai dengan

menggunakan anti hipertensi dengan pengobatan jangka panjang
bahkan seumur hidup.

Menurut Smeltzer & Bare (2010) pendekatan farmakologi harus

dimulai jika tekanan darah sistolik 130-139 mmHg dan tekanan darah
diastolik 85-89 mmHg bila individu berisiko tinggi. Pilih kelas obat
yang mempunyai keefektifan paling tinggi dan efek samping paling
sedikit. Terdapat dua kelas obat sebagai jalur utama yaitu diuretik dan
beta blocker, contohnya obat Amplodipin, Captopril dan Lasik.

Diet rendah garam dibagi menjadi beberapa tingkatan, sesuai dengan

kondisi penderitanya, yaitu:
a. Diet rendah garam tingkat tinggi (200-400mg Na) Diet ini
diberikan kepada penderita hipertensi berat.
b. Diet rendah garam tingkat II (600-800mg Na) Pada diet ini
penambahan garam hanya ½ sdt atau 2gr.
c. Diet rendah garam tingkat III (1000-1200mg Na) Diet ini
diberikan pada penderita hipertensi ringan. Dalam diet ini, 1 sdt
atau 4gr garam dapur boleh ditambahkan dalam pengolahan
makanan.

2.3. Konsep Asuhan Keperawatan

2.3.1. Pengkajian
1. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko, antara lain:
kegemukan, riwayat keluarga positif, peningkatan kadar lipid
serum, merokok sigaret berat, penyakit ginjal, terapi hormon
kronis, gagal jantung, kehamilan.
2. Aktivitas/ Istirahat, gejala: kelemahan, letih, nafas pendek, gaya
hidup monoton. Tanda: frekuensi jantung meningkat, perubahan
irama jantung, takipnea.
3. Sirkulasi, gejala: riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit
 14

jantung koroner/katup dan penyakit cebrocaskuler, episode

palpitasi. Tanda: kenaikan TD, nadi denyutan jelas dari karotis,
jugularis, radialis, takikardi, murmur stenosis valvular, distensi
vena jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi
perifer) pengisian kapiler mungkin lambat/ bertunda.
4. Integritas Ego, gejala: riwayat perubahan kepribadian, ansietas,
faktor stress multiple (hubungan, keuangan, yang berkaitan
dengan pekerjaan). Tanda: letupan suasana hati, gelisah,
penyempitan continue perhatian,tangisan meledak, otot muka
tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.
5. Eliminasi, gejala: gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi
atau riwayat penyakit ginjal pada masa yang lalu).
6. Makanan/cairan, gejala: makanan yang disukai yang mencakup
makanan tinggi garam, lemak serta kolesterol, mual, muntah dan
perubahan BB akhir-akhir ini (meningkat/turun) dan riwayat
penggunaan diuretik. Tanda: berat badan normal atau obesitas,
adanya edema, glikosuria.
7. Neurosensori, gejala: keluhan pening pening/pusing, berdenyut,
sakit kepala, sub oksipital (terjadi saat bangun dan
menghilangkan secara spontan setelah beberapa jam), gangguan
penglihatan (diplobia, penglihatan kabur,epistakis). Tanda:
status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,
efek, proses pikir, penurunan kekuatan genggaman tangan.
8. Nyeri/ketidak nyamanan, gejala: angina (penyakit arteri
koroner/keter lambatan jantung), sakit kepala.
9. Pernafasan, gejala: dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja
takipnea, ortopnea, dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan
sputum, riwayat merokok. Tanda: distres
10. pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyi nafas
tambahan. (krakties/mengi), sianosis.
11. Keamanan, gejala: gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi
postural.
 15

2.3.2. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung
2. Nyeri akut
3. Intoleransi aktivitas
4. Resiko ketidakefektifan jaringan cerebral
5. Resiko cidera
 2.3.3. Intervensi Keperawatan

1 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG RASIONAL

DIAGNOSA Penurunan curah jantung Curah jantung (L.02008) 1. Perfusi miokard (L.02011) 1. Perawatan jantung (I.02075) 1. Pemantauan hemodinamik 1. Untuk mengetahui
(D.0008) (Hal.34) (Hal.20) (Hal.83) (Hal.317) (I.02058) (Hal.242) komplikasi yang dapat
2. Perfusi renal (L.02013) 2. Perawatan jantung akut terjadi akibat
KATEGORI Fisiologis Setelah dilakukan tindakan (Hal.85) (I.02076) (Hal.318) ketidakseimbangan antara
keperawatan selama 1x24 jam 3. Perfusi perifer (L.02011) suplai dan konsumsi
SUBKATEGORI Sirkulasi diharapkan masalah (Hal.84) oksigen miokard
keperawatan curah jantung 4. Perfusi cerebral (L.02014) 2. Untuk mengetahui data
teratasi dengan (Hal.86) pasien yang baru
5. Status cairan (L.03028) mengalami episode
(Cat: hal 174) (Hal.107) ketidakseimbangan antara
DEFINISI Ketidakadekuatan jantung Ketidakadekuatan jantung 1. Keadekuatan aliran darah 1. Mengidentifikasi, merawat, dan Mengumulkan dan menganalisis ketersediaan dan kebutuhan
memonpa darah untuk memonpa darah untuk arteri koronaria untuk membatasi komplikasi akibat data parameter tekanan, aliran, oksigen miokard
memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan mempertahankan fungsi ketidakseimbangan antara dan oksigenasi darah melalui 3. Untuk menilai fungsi dan
metabolism tubuh. metabolism tubuh. jantung. suplai dan konsumsi oksigen perangkat yang dinsersikan respon kardiovaskuler
2. Keadekuatan aliran darah miokard melalui kateter arteri, arteri
Ekspektasi: meningkat, arteri renalis untuk 2. Mengidentifikasi dan pulmonal atau vena central untuk
menurun dan membaik menunjang fungsi ginjal. mengelola pasien yang baru menilai fungsi dan respon
3. Keadekuatan aliran darah mengalami episode kardiovaskuler.
pembuluh darah distal ketidakseimbangan antara
untuk menunjang fungsi ketersediaan dan kebutuhan
jaringan oksigen miokard
4. Keadekuatan aliran darah
cerebral untuk menunjang
fungsi otak.
5. Kondisi volume cairan
intravaskuler, interstisiel,
dan atau intraseluler.

Ekspektasi: menurun dan

membaik
Penyebab KH: KH Tindakan:
1. Perubahan irama Meningkat Menurun Observasi
jantung 1. Kekuatan nadi perifer (3- 1. Gambaran EKG iskemik/ 1. Identifikasi tanda/gejala
2. Perubahan frekuensi 4) injuri/ infark (2-3) primer penurunan curah
jantung 2. Ejection fraction(EF) (3-4) 2. Nyeri dada (2-3) jantung (meliputi dispnea,

16
 17

3. Perubahan 3. Cardiac index (CI) (3-4) 3. Gambaran EKG aritmia (2- kelelahan, edema, ortopnea,
kontraktilitas 4. Left ventricular stroke 3) paroxysmal nocturnal dyspnea,
4. Perubahan preload work index (LVSWI) (3- 4. Diaforesisi (2-3) peningkatan CVP)
5. Perubahan afterload 4) 5. Mual (2-3) 2. Identifikasi tanda/gejala
5. Stoke volume index (SVI) 6. Muntah (2-3) sekunder penurunan curah
Gejala dan Tanda (3-4) Membaik jantung (meliputi peningkatan
Mayor Menurun 1. Arteri apical (3-4) berat badan, hepatomegali,
Subjektif 1. Palpitasi (1-2) 2. Tekanan arteri rata-rata (3- distensi vena jugularis,
1. Perubahan irama 2. Bradikardia (1-2) 4) palpitasi, ronkhi basah,
jantung: palpitasi 3. Takikardia (1-2) 3. Takikardia (3-4) oliguria, batuk, kulit pucat)
2. Perubahan preloas: 4. Gambaran EKG aritmia 4. Bradikardia (3-4) 3. Monitor tekanan darah
lelah (1-2) 5. Kekuatan nadi (3-4) (termasuk tekanan darah
3. Perubahan afterload: 5. Lelah (1-2) 6. Tekanan darah (3-4) ortostatik, jika perlu)
dispnea 6. Edema (1-2) 7. Fraksi ejeksi (3-4) 4. Monitor intake dan output
4. Perubahan 7. Distensi vena jugularis (1- 8. Tekanan baji arteri cairan
kontraktilitas: 2) pulmonal (3-4) 5. Monitor berat badan setiap
paroxysmal nocturnal 8. Dispnea (1-2) 9. Cardiac index (CI) (3-4) hari pada waktu yang sama
dyspnea (PND), 9. Oliguria (1-2) 6. Monitor saturasi oksigen
ortopnea, dan batuk 10. Pucat/ sianosis (1-2) 7. Monitor keluhan nyeri dada
Objektif 11. Paroxysmal nocturnal (mis. intensitas, lokasi, radiasi,
1. Perubahan irama dyspnea (PDN) (1-2) durasi, presivitasi yang
jantung 12. Ortopnea (1-2) mengurangi nyeri)
a. Bradikardia/ 13. Batuk (1-2) 8. Monitor EKG 12 sadapan
takikardia 14. Suara Jantung S3 (1-2) 9. Monitor aritmia (kelainan
b. Gambaran EKG 15. Suara Jantung S4 (1-2) irama dan frekuensi) –
aritmia atau 16. Murmur jantung (1-2) 10. Monitor nilai laboratorium
gangguan konduksi 17. Hepatomegaly (1-2) jantung (mis. elektrolit, enzim
2. Perubahan preload 18. Pulmonary vascular jantung, BNP, NTPro-BNP)
a. Edema resistance (1-2) 11. Monitor fungsi alat pacu
b. Distensi vena 19. Systemic cascular jantung
jugularis resistance (1-2) 12. Periksa tekanan darah dan
c. Central venous Membaik frekuensi nadi sebelum dan
pressure (CVP) 1. Tekanan darah (1-2) sesudah aktivitas
meningkat/ 2. Pengisian kapiler (1-2) 13. Periksa tekanan darah dan
menurun 3. Berat badan (1-2) frekuensi nadi sebelum
3. Perubahan afterload 4. Central venous pressure pemberian obat (mis. beta
a. Tekanan darah (1-2) blocker, ACE inhibitor,
meningkat/ 5. Pulmonary artery wedge calcium channel blocker,
menurun pressure (PAWP) digoksin)
 18

b. Nadi perifer teraba

lemah Terapeutik
c. Capillary refill time 1. Posisikan pasien semi-Fowler
>3 detik atau Fowler dengan kaki ke
d. Oliguria bawah atau posisi nyaman
e. Warna kulit pucat 2. Berikan diet jantung yang
dan atau sianosis sesuai (mis. batasi asupan
4. Perubahan kafein, natrium, kolesterol,
kontraktilitas dan makanan tinggi lemak)
a. Terdengan suara 3. Gunakan stocking elastis atau
jantung S3 dan atau pneumatik intermiten, sesuai
S4 indikasi
b. Ejection fraction 4. Fasilitasi pasien dan keluarga
(EF) menurun untuk modifikasi gaya hidup
sehat
5. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stres, jika perlu
6. Berikan dukungan emosional
dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%

Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiaritmia,
jika perlu Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
 19

2 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG RASIONAL

DIAGNOSA Nyeri Akut (D.0077) Tingakt nyeri (L.08066) (Hal. 1. Fungsi gastrointestinal 1. Manajement nyeri (I.08238) 1. Aromaterapi (I.08233) 1. Untuk mengurangi nyeri
(Hal.172) 145) (L.03019) 2. Perawatan kenyamanan 2. Dukungan hipnotis diri 2. Menjaga pasien tetap
2. Kontrol nyeri (L.08063) (I.08245) (I.09257) merasa nyaman
KATEGORI Psikologis Setelah dilakukan tindakan 3. Mobilitas fisik (L05042) 3. Terapi relaksasi (I.09326) 3. Dukungan koping keluarga 3. Untuk mengurangi rasa
keperawatan selama 1x24 jam 4. Penyembuhan luka (I.09260) nyeri
SUBKATEGORI Nyeri dan kenyamanan diharapkan tingkatan nyeri (L.14130) 4. Edukasi aktivitas/ istirahat 4. Untuk meredakan nyeri
menurun dengan 5. Perfusi miokard (L.02011) (I.12362) 5. Untuk manfaat terapeutik
6. Perfusi perifer (L.02011) 5. Pemantauan nyeri (I.08242) 6. Untuk meningkatkan rasa
(Cat: hal 172) 7. Pola tidur (L.05045) nyaman pasien selalu
8. Status kenyamanan berada dekat dengan
(L.08064) keluarga
9. Tingkat cidera (L.14136) 7. Untuk mengaihkan rasa
DEFINISI Pengalaman sensorik atau Pengalaman sensorik atau Tindakan untuk meredakan 1. Mengidentifikasi dan 1. Memberikan minyak esensial nyeri dengan melakukan
emosional yang berkaitan emosional yang berkaitan pengalam sensorik atau mengelola pengalaman sensorik melalui inhalasi, pemijatan, akrivitas yang disukau atau
dengan kerusakan dengan kerusakan jaringan emosional yang tidak atau emosional yang berkaitan mandi uap, atau kompres dengan beristirahat
jaringan aktual atau actual atau fungsional, dengan menyenangkan akibat dengan karusakan jaringan atau untuk meredakan nyeri, 8. Untuk mengetahui tingat
fungsional, dengan onset onset mendadak atau lambat kerusakan jarinngan fungsional dengan onset menurunkan tekanan darah, nyeri
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan mendadak atau lambat dan meningkatkan relaksasi dan
dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan. Ekspektasi: Meningkat dan berintensitas ringan hingga kenyamanan.
hingga berat dan konstan. menurun berat dan konstan.. 2. Memfasilitasi penggunaan
yang berlangsung kurang Ekspektasi: meningkat, 2. Mengidentifikasi dan merawat kondisi hipnotis yang
dari 3 bulan.. menurun dan membaik pasien untuk meningkatkan dilakukan sendiri untuk
rasa nyaman. manfaat terapeutik
3. Menggunakan tehnih 3. Memfasilitasi peningkatan
peregangan untuk mengurangi nilai-nilai, minat dan tujuan
tanda dan gejala dalam keluarga
ketidaknyamanan seperti nyeri, 4. Mengajarkan pengaturan
ketegangan otot, atau aktifitas dan istirahat
kecemasan. 5. Mengumpulkan dan
menganalisis data nyeri
Penyebab KH: KH Tindakan:
1. Agen pencedera Meningkat Meningkat Observasi
fisiologis (mis. Kemampuan menuntaskan 2. Melaporkan nyeri terkontrol 1. Identifikasi lokasi,
inflamasi, iskemia, aktivitas (3-4) (3-4) karakteristik, durasi, frekuensi,
neoplasma) Menurun 3. Kemampuan mengenali kualitas, intensitas nyeri
2. Agen pencedera 1. Keluhan nyeri (1-2) onset nyeri (3-4) 2. identifikasi skala nyeri
kimiawi (mis. terbakar, 2. Meringis (1-2) 4. Kemampuan mengenali 3. Identifikasi respons nyeri non
bahan kimia iritan) 3. Sikap protektif (1-2) penyebab nyeri (3-4) verbal
 20

3. Agen pencedera fisik 4. Gelisah (1-2) 5. Kemampuan menggunakan 4. Identifikasi yang memperberat
(mis. abses, amputasi, 5. Kesulitan tidur (1-2) tehnik non farmakologis dan memperingan nyeri
terbakar, terpotong, 6. Menarik diri (1-2) (3-4) 5. identifikasi pengetahuan dan
mengangkat berat, 7. Berfokus pada diri 6. Dukungan orang terdekat keyaninan tentang nyen
prosedur operasi, sendiri (1-2) (3-4) 6. Identifikasi pengaruh budaya
trauma, latihan fisik 8. Diaforesis (1-2) Menurun terhadap respon nyeri
berlebihan) 9. Perasaan depresi 7. Keluhan nyeri (1-2) 7. identifikasi pengaruh nyeri
Gejala dan Tanda (tertekan) (1-2) 8. Penggunaan analgesic (1-2) pada kualitas hidup
Mayor 10. Perasaan takut 8. Monitor keberhasilan terapi
Subjektif mengalami cedera komplementer yang sudah
1. Mengeluh nyeri berulang (1-2) diberikan
2. Merasa depresi 11. Anoreksia (1-2) 9. Monitor efek samping
(tertekan) 12. Perineum terasa tertekan penggunaan analgetik
Objektif (1-2) Terapeutik
1. Tampak meringis 13. Uterus teraba membulat 1. Benkan teknik
2. Bersikap protektif (mis. (1-2) nonfarmakologis untuk
Waspada posisi 14. Ketegangan otot Pupil mengurangi rasa nyen (mis
menghindari nyeri) dilatasi (1-2) TENS hypnosis akupresur,
3. Gelisah 15. Muntah (1-2) terapi musik, biofeedback,
4. Frekuensi nadi 16. Mual (1-2) terapi pijat, aromaterapi teknik
meningkat Membaik imajinasi terbimbing, kampres
5. Sulit tidur 1. Frekuensi nadi (3-4) hangat/dingin, terapi bermain)
2. Pola napas (3-4) 2. Kontrol lingkungan yang
3. Tekanan darah (3-4) memperberat rasa nyeri (mis
4. Proses berpikir (3-4) suhu ruangan, pencahayaan
5. Fokus (3-4) bisingan)
6. Fungsi berkemih (3-4) 3. Fasilitas istirahat dan tidur
7. Perilaku (3-4) 4. Pertimbangkan jenis dan
8. Nafsu makan (3-4) sumber nyeri dalam pemilihan
9. Pola tidur (3-4) strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
 21

nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

3 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG RASIONAL

DIAGNOSA Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas (L.05047) 1. Ambulasi (L.05038) 1. Manajemen energi (I.05178) Dukungan kepatuhan program 1. Untuk mengatasi atau
(D.0056) (Hal.128) (Hal.149) (Hal.16) (Hal.176) pengobatan (I.12361) (Hal.26) mencegah kelelahan dan
2. Curah jantung (L.02008) 2. Terapi aktivitas (I.05186) mengoptimalkan proses
KATEGORI Fisiologis Setelah dilakukan tindakan (Hal.16) (Hal.415) pemulihan
keperawatan selama 1x24 jam 3. Konsevasi energi 2. Untuk memulihkan
SUBKATEGORI Aktivitas/ Istirahat diharapkan masalah (L.05040) (Hal.51) keterlibatan frekuensi atau
keperawatan intoleransi 4. Tingkat keletihan durasi aktivitas individua
aktivitas teratasi dengan (L.05046) (Hal.141) tau kelompok.
3. Agar perencanaan program
(Cat: hal 164) pengobatan dapat
DEFINISI Ketidakcukupan energi Respon fisiologis terhadap Aktivitas berjalan dari satu 1. Mengidentifikasi dan Memfasilitasi perencanaan dikerjakan.
untuk melakukan aktivitas aktivitas yang membutuhkan tempat ke tempat lainnya secara mengelola penggunaan energi pelaksanaan perawatan
sehari-hari tenaga mandiri baik dengan atau tanpa untuk mengatasi atau Kesehatan keluarga.
bantuan alat mencegah kelelahan dan
Ekspektasi: meningkat, mengoptimalkan proses
menurun dan membaik Ekspektasi: Meningkat, pemulihan.
menurun 2. Menggunakan aktivitas fisik,
kognitif, social, dan spiritual
tertentu untuk memulihkan
keterlibatan frekuensi atau
durasi aktivitas individua tau
kelompok.
Penyebab KH: KH Tindakan:
1. Ketidakseimbangan Meningkat Meningkat Observasi
antara suplay dan 1. Kemudahan melakukan 1. Menopang berat badan 1. Identifikasi gangguan fungsi
kebutuhan oksigen aktivitas sehari-hari (3-4) 2. Berjalan dengan Langkah tubuh yang mengakibatkan
2. Tirah baring 2. Kecepatan berjalan (3-4) yang efektif kelelahan
3. Kelemahan 3. Jarak berjalan (3-4) 3. Berjalan dengan Langkah 2. Monitor kelelahan fisik dan
4. Imobilitas 4. Toleransi menaiki tangga pelan emosional.
5. Gaya hidup monoton (3-4) 4. Berjalan dengan Langkah 3. Monitor pola dan jam tidur
5. Kekuatan tubuh bagian sedang 4. Monitor lokasi dan
Gejala dan Tanda atas Kekuatan tubuh 5. Berjalan dengan langkah ketidaknyamanan selama
 22

Mayor bagian bawah (3-4) cepat melakukan aktivitas.

Subjektif Menurun 6. Berjalan menanjak Terapeutik
Mengeluh lelah 1. Keluhan Lelah (1-2) 7. Berjalan menurun 1. Sediakan lingkungan nyaman
Objektif 2. Dispnea saat aktivitas (1- 8. Berjalan jarak pendek dan rendah stimulus (mis.
1. Frekuensi jantung 2) 9. Berjalan jarak sedang cahaya, suara, kunjungan)
meningkat >20% dari 3. Dispnea setelah aktivitas 10.Berjalan jarak jauh 2. Lakukan latihan rentang gerak
kondisi istirahat. (1-2) 11.Berjalan mengitari ruangan pasif dan/atau aktif
4. Aritmia saat aktivitas (1-2) 12.Berjalan melewati 3. Berikan aktivitas distraksi yang
5. Aritmia setelah aktivitas rintangan menenangkan
(1-2) Menurun 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat
6. Sianosis (1-2) 1. Nyeri saat berjalan tidur, jika tidak dapat berpindah
7. Perasaan lemah (1-2) 2. Kaku pada persendian atau berjalan
Membaik 3. Keengganan berjalan Edukasi
1. Frekuensi nadi (3-4) 4. Perasaan khawatir saat 1. Anjurkan tirah baring
2. Warna kulit (3-4) berjalan 2. Anjurkan melakukan aktivitas
3. Tekanan darah (3-4) secara bertahap
4. Saturasi oksigen (3-4) 3. Anjurkan menghubungi perawat
5. Frekuensi napas EKG jika tanda dan gejala kelelahan
iskemia (3-4) tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan.
4 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG RASIONAL
DIAGNOSA Resiko perfusi serebral Perfusi cerebral 1. Komunikasi verbal (L.13118) 1. Manajemen peningkatan 1. Edukasi diet (I.12369) 1. Untuk mengetahui atanya
tidak efektif (D.0017) (Hal.49) tekanan intra kranial (I.06194) (Hal.54) peningkatan tekanan
(Hal.51) Setelah dilakukan tindakan 2. Control resiko (L.14128) (Hal.205) intrakranial
KATEGORI Fisiologis keperawatan selama 1x24 jam (Hal. 60) 2. Pemantauan tekanan intra 2. Untuk mendapatkan data
diharapkan masalah 3. Memori (L.09079) (Hal.64) kranial (I.06198) (Hal.249) terkait regulasi tekanan
SUBKATEGORI Sirkulasi keperawatan resiko perfusi 4. Mobilitas fisik (L.05042) dalam intracranial
cerebral tidak efektif tidak (Hal.65) 3. Agar pasien mengetahui
terjadi dengan 1. Status neurologis 06053) asupan makanan sesuai
(Hal.120) program
(Cat: hal 186)
DEFINISI Berisiko mengalami Keadekuatan aliran darah Kemampuan menerima, 1. Mengidentifikasi dan 1. Mengajarkan jumlah, jenis,
penurunan sirkulasi darah serebral untuk menunjang memproses, mengirim, dan atau mengelola peningkatan tekanan dan jadwal asupan makanan
ke otak fungsi otak menggunakan system symbol. dalam rongga kranial yang diprogramkan
 23

2. Mengumpulkan dan
Ekspektasi: meningkat, Ekspektasi: meningkat, menganalisis data terkait
menurun dan membaik menurun, membaik regulasi tekanan dalam
intracranial

Factor Resiko KH: KH Tindakan:

1. Keabnormalan masa Meningkat Meningkat Observasi
protrombin dan/atau 1. Tingkat kesadaran (3-4) 1. Kemampuan berbicara (3- 1. Identifikasi penyebab
masa tromboplastin 2. Kognitif (3-4) 4) peningkatan TIK (mis. lesi,
parsial Menurun 2. Kemampuan mendengar (3- gangguan metabolisme,
2. Penurunan kinerja 1. Sakit kepala (1-2) 4) edema serebral)
ventrikel kiri 2. Gelisah (1-2) 3. Kesesuaian ekspresi wajah/ 2. Monitor tanda/gejala
3. Aterosklerosis aorta 3. Kecemasan (1-2) tubuh (3-4) peningkatan TIK (mis.
4. Diseksi arteri 4. Agitasi (1-2) 4. Kontak mata (3-4) Ktekanan darah meningkat,
5. Fibrilasi atrium 5. Demam (1-2) Menurun tekanan nadi melebar,
6. Tumor otak Membaik 1. Afasia (1-2) bradikardia, pola napas
7. Stenosis karotis 1. Tekanan arteri rata-rata (3- 2. Disfasia (1-2) ireguler, kesadaran menurun)
8. Miksoma atrium 4) 3. Apraksia (1-2) 3. Monitor MAP (Mean Arterial
9. Aneurisma serebri 2. Tekanan intral kranial (3- 4. Disleksia (1-2) Pressure) Monitor CVP
10. Koagulopati (mis. 4) 5. Disatria (1-2) (Central Venous Pressure),
anemia sel sabit) 3. Tekanan darah sistolik (3- 6. Afonia (1-2) 4. Monitor PAWP, jika perlu
11. Dilatasi kardiomiopati 4) 7. Dislalia (1-2) 5. Monitor PAP jika perlu jika
12. intravaskuler 4. Tekanan darah diastolic 8. Pelo (1-2) tersedia
diseminata (3-4) 9. Gagap (1-2) 6. Monitor ICP (Intra Cranial
13. Embolisme 1. Reflek saraf (3-4) Membaik Pressure), Monitor CPP
14. Cedera kepala 1. Respon prilaku (3-4) (Cerebral Perfusion Pressure)
15. Hiperkolesteronemia Pemahaman komunikasi (3-4) 7. Monitor gelombang ICP
16. Hipertensi 8. Monitor status pernapasan
17. Endokarditis infektif 9. Monitor intake dan ouput
18. Katup prostetik cairan
mekanis 10. Monitor cairan serebro-
19. Stenosis mitral spinalis (mis. warna,
20. Neoplasma otak konsistensi)
21. Infark miokard akut Terapeutik
22. Sindrom sick sinus 1. Minimalkan stimulus dengan
23. Penyalahgunaan zat menyediakan lingkungan
24. Terapi tombolitik yang tenang
Efek samping tindakan 2. Berikan posisi semi Fowler
 24

(mis. tindakan operasi 3. Hindari manuver Valsava

bypass) 4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan PEEP
6. Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
7. Atur ventilator agar PaCO,
optimal.
8. Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
5 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG RASIONAL
DIAGNOSA Resiko cedera (D.0136) Tingkat cidera 1. Ambulasi (L.05038) 1. Manajemen keselamatan 1. Edukasi keselamatan 1.untuk meningkatkan
(Hal.294) (Hal.16) lingkungan (I.14513) lingkungan (I.12384) keselamatan.
Setelah dilakukan tindakan 2. Fungsi sensori (L.06048) (Hal.192) 2.Untuk mengetahui dan
KATEGORI Lingkungan keperawatan selama 1x24 jam (Hal.28) 2. Pencegahan cedera (I.14537) menurunkan risiko
diharapkan masalah resiko 3. Keamanan lingkungan (Hal.275) mengalami bahaya atau
SUBKATEGORI Keamanan dan Proteksi cidera tidak terjadi dengan rumah (L.14126) (Hal.36) kerusakan fisik.
4. Keseimbangan (L.05039) 3.Agar pasien mengerti
(Cat: hal 177) (Hal.39) kesiapan lingkungan fisik
5. Koordinasi pergerakan yang mendukung keamanan
(L.05041) (Hal.61)
6. Mobilitas fisik (L.05042)
(Hal.62)
7. Status kognitif (L.09086)
(Hal.114)
8. Tingkat cidera (L.14136)
(Hal.135)
9. Tingkat delirium (L.09095)
(Hal.136)
10. Tingakt demensia
(L.09096) (Hal.137)
DEFINISI Berisiko mengalami Keparaha dari cedera yang Kemampuan dalam Gerakan 1. Mengidentifikasi dan 1. Mengajarkan kesiapan
bahaya atau kerusakan diamati atau dilaporkan fisik dari satu atau lebih mengelola lingkungan fisik lingkungan fisik yang
 25

fisik yang menyebabkan ekstermitas secara mandiri untuk meningkatkan mendukung keamanan
seseorang tidak lagi Ekspektasi: meningkat, keselamatan
sepenuhnya sehat atau menurun, dan membaik Ekspektasi: meningkat dan 2. Mengidentifikasi dan
dalam kondisi baik. menurun menurunkan risiko
mengalami bahaya atau
kerusakan fisik.
Factor Risiko KH: KH Tindakan:
Eksternal Meningkat Meningkat Observasi
1. Terpapar pathogen 1. Toleransi aktivitas (3-4) 1. Pergerakan ekstermitas (3- 1. Identifikasi area lingkungan
2. Terpapar zat kimia 2. Toleransi makanan (3-4) 4) yang berpotensi menyebabkan
toksik Menurun 2. Kekuatan otot (3-4) cedera Identifikasi obat yang
3. Terpapar agen 1. Kejadian cedera (1-2) 3. Rentang gerak (ROM) (3-4) berpotensi menyebabkan
nosocomial 2. Luka/lecet (1-2) Menurun cedera Identifikasi kesesuaian
4. Ketidakamanan 3. Ketegangan otot (1-2) 1. Nyeri (1-2) alas kaki atau stoking elastis
transportasi 4. Fraktur (1-2) 2. Kecemasan (1-2) pada ekstremitas bawah.
Internal 5. Perdarahan (1-2) 3. Kaku sendi (1-2) Terapeutik
1. Ketidaknormalan 6. Ekspresi wajah kesakitan 4. Gerakan tidak terkoordinasi 1. Sediakan pencahayaan yang
profil darah (1-2) (1-2) memadai
2. Perubahan orientasi 7. Agitasi (1-2) 5. Gerakan terbatas (1-2) 2. Gunakan lampu tidur selama
afektif 8. Iritabilitas (1-2) 6. Kelemahan fisik (1-2) jam tidur
3. Perubahan sensasi 9. Gangguan mobilitas (1-2) 3. Sosialisasikan pasien dan
4. Disfungsi autoimun 10. Gangguan kognitif (1-2) keluarga dengan lingkungan
5. Disfungsi biokimia Membaik ruang rawat (mis. penggunaan
6. Hipoksia jaringan 1. Tekanan darah (3-4) telepon, tempat tidur,
7. Kegagalan 2. Frekuensi nadi (3-4) penerangan ruangan dan
mekanisme 3. Frekuensi napas (3-4) lokasi kamar mandi)
pertahanan tubuh 4. Pola istirahat/tidur (3-4) 4. Gunakan alas lantai jika
8. Malnutrisi 5. Nafsu makan (3-4) berisiko mengalami cedera
9. Perubahan fungsi serius
psikomotor 5. Sediakan alas kaki antislip
10. Perubahan fungsi 6. Sediakan pispot atau urinal
kognitif untuk eliminasi di tempat
tidur, jika perlu
7. Pastikan bel panggilan atau
telepon mudah dijangkau
8. Pastikan barang-barang
pribadi mudah dijangkau
9. Pertahankan posisi tempat
tidur di posisi terendah saat
digunakan
 26

10. Pastikan roda tempat tidur

atau kursi roda dalam kondisi
terkunci
11. Gunakan pengaman tempat
tidur sesuai dengan kebijakan
fasilitas pelayanan kesehatan
Pertimbangkan penggunaan
alarm elektronik pribadi atau
alarm sensor pada tempat
tidur atau kursi
12. Diskusikan mengenai latihan
dan terapi fisik yang
diperlukan
13. Diskusikan mengenai alat
bantu mobilitas yang sesuai
(mis. tongkat atau alat bantu
jalan)
14. Diskusikan bersama anggota
keluarga yang dapat
mendampingi pasien
15. Tingkatkan frekuensi
observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan

Edukasi
Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan duduk selama
beberapa menit sebelum berdiri

2.3.4. Table SPO

Standar Prosedur Operasional

NO Diagnosa Intervensi Rasional
Prosedur 1 Prosedur 2 Prosedur 3
1. Penurunan curah jantung 1. Perawatan jantung 1. Untuk mengetahui komplikasi Definisi Definisi Definisi
 27

(D.0008) (Hal.34) (I.02075) (Hal.317) yang dapat terjadi akibat Mengatur laju filtrasi pada pasien Memasang elektroda untuk Mengumpulkan dan
2. Perawatan jantung akut ketidakseimbangan antara yang menjalani proses hemodialisis. mendapatkan sadapan potensial menganalisis data hasil
Definisi: (I.02076) (Hal.318) suplai dan konsumsi oksigen listrik jantung tertentu secara pengukuran fungsi vital
Ketidakadekuatan jantung 3. Pemantauan hemodinamik miokard kontinu yang dihasilkan oleh kardiovaskuler pemapasan dan
memonpa darah untuk (I.02058) (Hal.242) 2. Untuk mengetahui data pasien aktivitas jantung. suhu tubuh.
memenuhi kebutuhan yang baru mengalami episode Prosedur Prosedur Prosedur
metabolism tubuh. ketidakseimbangan antara 2. Identifikasi pasien 1. Identifikasi pasien 1. Identifikasi pasien
Definisi SPO 1. Mengidentifikasi, ketersediaan dan kebutuhan menggunakan minimal dua menggunakan minimal dua menggunakan minimal dua
merawat, dan membatasi oksigen miokard identitas (nama lengkap, identitas (nama lengkap, identitas (nama lengkap,
komplikasi akibat 3. Untuk menilai fungsi dan tanggal lahir, dan/atau nomor tangg lahir, dan/atau nomor tanggal lahir, dan/atau
ketidakseimbangan antara respon kardiovaskuler rekam medis) rekam medis) nomor rekam medis)
suplai dan konsumsi 3. Jelaskan tujuan dan langkah- 2. Jelaskan tujuan dan langkah- 2. Jelaskan tujuan dan
oksigen miokard langkah prosedur langkah prosedur langkah-langkah prosedur
2. Mengidentifikasi dan 4. Lakukan kebersihan tangan 6 3. Siapkan alat dan bahan yang 3. Siapkan alat dan bahan yang
mengelola pasien yang langkah diperlukan: diperlukan:
baru mengalami episode 5. Pasang sarung tangan a. Mesin monitor jantung a. Sarung tangan bersih,
ketidakseimbangan antara 6. Identifikasi kondisi pasien b. Kabel monitor jantung jika perlu
ketersediaan dan (meliputi tekanan darah, c. Elektroda b. Spigmomanometer dan
kebutuhan oksigen frekuensi nadi, frekuensi napas, d. Alcohol swab, jika perlu manset
miokard suhu tubuh, berat badan, tinggi 4. Lakukan kebersihan tangan 6 c. Stetoskop
2. Mengumulkan dan badan, edema, keseimbangan langkah d. Oksimetri nadi
menganalisis data cairan). 5. Atur posisi pasien senyaman e. Termometer
parameter tekanan, aliran, 7. Monitor status hemodinamik mungkin f. Jam atau pengukur
dan oksigenasi darah selama proses hemofiltrasi 6. Jaga privasi pasien waktu
melalui perangkat yang 8. Monitor ultrafiltration rate, 7. Nyalakan mesin monitor g. Pulpen dan lembar
dinsersikan melalui hemodinamik dan kebocoran jantun pemantauan tanda vital
kateter arteri, arteri 9. Monitor intake dan output 8. Sambungkan kabel dengan 4. Lakukan kebersihan tangan
pulmonal atau vena cairan tiap jam elektroda 6 langkah
central untuk menilai 10. Ambil sampel darah untuk 9. Bersihkan permukaan kulit di 5. Pasang sarung tangan
fungsi dan respon pemeriksaan fungsi ginjal, dan area yang akan dipasangi 6. Periksa tekanan darah
kardiovaskuler elektrolit sebelum terapi elektroda dengan spigmomanometer
11. Gunakan teknik steril untuk 10. Tempelkan elektroda di dada 7. Periksa frekuensi, kekuatan
melakukan priming blood line pasien sesuai dengan petunjuk dan irama nadi
hemofiltrasi, saat penggunaan: 8. Periksa frekuensi dan
menyambungkan arteri - blood a. Kabel RA dengan kedalaman napas
line dan vena pasien elektroda di area dada 9. Periksa suhu tubuh dengan
12. Bebaskan sirkuit hemofiltrasi kanan atas. termomete.
dari udara b. Kabel LA dengan 10. Periksa saturasi oksigen
13. Berikan heparin sesuai indikasi elektroda di area dada kiri dengan oksimetri nadi
ata 11. Identifikasi penyebab
 28

14. Periksa kepatenan hubungan c. Kabel LL dengan perubahan tanda vital

blood line, arteri maupun vena elektroda di area perut 12. Rapikan pasien dan alat
15. Hentikan hemofiltrasi jika kuadran kiri atas yang digunakan
kondisi pasien menurun d. Kabel RL dengan 13. Informasikan hasil
16. Rapikan pasien dan alat-alat elektroda di area perut pemantauan, jika perlu
yang digunakan kuadran kanan atas 14. Atur interval pemantauan
17. Lepaskan sarung tangan e. Kabel V (jika ada) di sesuai dengan kondisi
18. Lakukan kebersihan tangan 6 pertengahan dada pasien
langkah 11. Pastikan irama EKG muncul 15. Lepaskan sarung tangan
2. Nyeri Akut (D.0077) 1. Manajement nyeri 1. Untuk mengurangi nyeri Definisi Definisi Definisi
(Hal.172) (I.08238) 2. Menjaga pasien tetap merasa Memberikan informasi pengelolaan Mengumpulkan dan menganalisis Menggunakan teknik napas
2. Perawatan kenyamanan nyaman nyeri pada pasien dan keluarga data nyeri. dalam untuk mengurangi tanda
Definisi: (I.08245) 3. Untuk mengurangi rasa nyeri tentang rasa nyeri dan strategi dan gejala ketidaknyamanan
Pengalaman sensorik atau 3. Terapi relaksasi (I.09326) untuk meredakan dan Prosedur seperti nyeri, ketegangan otot,
emosional yang berkaitan mengendalikan rasa nyeri. 1. Identifikasi pasien atau kecemasan.
dengan kerusakan jaringan menggunakan minimal dua
aktual atau fungsional, Prosedur identitas (nama lengkap, Prosedur
dengan onset mendadak atau 1. Identifikasi pasien tanggal lahir, dan/atau 1. Identifikasi pasien
lambat dan berintensitas menggunakan minimal dua nomor rekam medis) menggunakan minimal
ringan hingga berat dan identitas (nama lengkap, tany 2. Jelaskan tujuan dan dua identitas (nama
konstan. yang berlangsung lahir, dan/atau nomor rekam langkah-langkah prosedur lengkap, tanggal lahir,
kurang dan 3 bulan.. medis) 3. Lakukan kebersihan tangan dan/atau nomor rekam
Definisi SPO 1. Mengidentifikasi dan 2. Jelaskan tujuan dan langkah- 6 langkah medis)
mengelola pengalaman langkah prosedur 4. Identifikasi faktor pencetus 2. Jelaskan tujuan dan
sensorik atau emosional 3. Siapkan alat dan bahan yang dan pereda nyeri langkah-langkah prosedur.
yang berkaitan dengan diperlukan: 5. Monitor kualitas nyeri 3. Siapkan alat dan bahan
karusakan jaringan atau b. Media edukasi (seperti terasa tajam, yang diperlukan:
fungsional dengan onset c. Alat peraga, jika perlu tumpul, diremas-remas, b. Sarung tangan bersih,
mendadak atau lambat dan 4. Lakukan kebersihan tangan 6 ditimpa beban berat) jika perlu
berintensitas ringan hingga langkah 6. Monitor lokasi dan c. Kursi dengan
berat dan konstan.. 5. Identifikasi kesiapan dan penyebaran nyeri sandaran, jika perlu
 29

2. Mengidentifikasi dan kemampuan menerima 7. Monitor intensitas nyeri d. Bantal

merawat pasien untuk informasi dengan menggunakan skala 4. Lakukan kebersihan
meningkatkan rasa nyaman. 6. Jadwalkan pendidikan 8. Monitor durasi dan tangan 6 langkah
3. Menggunakan tehnih kesehatan sesuai kesepakatan. frekuensi nyeri 5. Pasang sarung tangan, jika
peregangan untuk 7. Jelaskan penyebab, periode 9. Atur interval waktu perlu
mengurangi tanda dan dan strategi meredakan nyeri pemantauan sesuai dengan 6. Tempatkan pasien di
gejala ketidaknyamanan 8. Anjurkan memonitor nyeri kondisi pasien tempat yang tenang dan
seperti nyeri, ketegangan secara mandiri 10. Informasikan hasil nyaman
otot, atau kecemasan. 9. Anjurkan menggunakan pemantauan, jika perlu 7. Ciptakan lingkungan
analgetik secara tepat 11. Lakukan kebersihan tangan tenang dan tanpa
10. Ajarkan teknik 6 langkah gangguan dengan
nonfarmakologis untuk 12. Dokumentasikan prosedur pencahayaan dan suhu
mengurangi rasa nyeri yang telah dilakukan dan ruang nyama, jika
11. Berikan kesempatan untuk respons pasien memungkinkan
bertanya 8. Berikan posisi yang
12. Lakukan kebersihan tangan 6 nyaman (misal dengan
langkah duduk bersandar atau
13. Dokumentasikan prosedur tidur)
yang telah dilakukan dan 9. Anjurkan rileks dan
respons pasien merasakan sensasi
relaksasi
10. Latih melakukan teknik
napas dalam:
a. Anjurkan tutup mata
dan konsentrasi penuh
b. Ajarkan melakukan
inspirasi dengan
menghirup udara
melalui hidung secara
perlahan
c. Ajarkan melakukan
ekspirasi dengan
menghembuskan
udara dengan cara
mulut mencucu secara
perlahan
11. Demonstrasikan menarik
napas selama 4 detik,
menahan napas selama 2
detik dan menghembuskan
 30

napas selama 8 detik

12. Monitor respons pasien
selama dilakukan prosedur
13. Rapikan pasien dan alat-
alat yang digunakan
14. Lepaskan sarung tangan
15. Lakukan kebersihan
tangan 6 langkah
16. Dokumentasikan prosedur
yang telah dilakukan dan
respons pasien
3. Intoleransi aktivitas 1. Manajemen energi 1. Untuk mengatasi atau Definisi: Definisi:
(D.0056) (Hal.128) (I.05178) (Hal.176) mencegah kelelahan dan Memfasilitasi pasien dalam Memfasilitasi pasien dalam
2. Terapi aktivitas (I.05186) mengoptimalkan proses melakukan ativitas berpindah melakukan ativitas pergerakan
Definisi: (Hal.415) pemulihan Prosedur:
Ketidakcukupan energi 3. Dukungan kepatuhan 2. Untuk memulihkan Prosedur: 1. Identifikasi pasien
untuk melakukan aktivitas program pengobatan keterlibatan frekuensi atau 1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua
sehari-hari (I.12361) (Hal.26) durasi aktivitas individua tau menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap,
Definisi SPO 1. Mengidentifikasi dan kelompok. identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau
mengelola penggunaan 3. Agar perencanaan program tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
energi untuk mengatasi pengobatan dapat nomor rekam medis) 2. Jelaskan tujuan dan
atau mencegah kelelahan dikerjakan. 2. Jelaskan tujuan dan langkah- langkah-langkah prosedur
dan mengoptimalkan langkah prosedur 3. Siapkan alat dan bahan
proses pemulihan. 3. Siapkan alat dan bahan yang yang diperlukan:
2. Menggunakan aktivitas diperlukan: a. Sarung tangan bersih,
fisik, kognitif, social, dan a. Sarung tangan bersih, jika perlu
spiritual tertentu untuk jika perlu b. Bantal
memulihkan keterlibatan b. Tongkat/Kru k 4. Lakukan kebersihan tangan
frekuensi atau durasi 4. Lakukan kebersihan tangan 6 6 langkah.
aktivitas individua tau langkah 5. Pasang sarung tangan, jika
kelompok.. 5. Pasang sarung tangan, jika perlu
3. Memfasilitasi perlu 6. Identifikasi adanya nyeri
perencanaan pelaksanaan 6. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
perawatan Kesehatan atau keluhan fisik 7. Identifikasi toleransi fisik
keluarga. 7. Identifikasi toleransi fisik dalam melakukan
dalam melakukan ambulasi mobilisasi
8. Monitor frekuensi jantung 8. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi memulai mobilisasi
9. Berikan posisi miring
 31

9. Rendahkan posisi tempat kanan selama maksimal 2

tidur jam dan berikan sokongan
10. Atur posisi Fowler bantal pada punggung
11. Fasilitasi posisi kaki 10. Berikan posisi miring kiri
menggantung di samping selama maksimal 2 jam
tempat tidur (jika di dan berikan sokongan
kursi,posisikan pasien duduk bantal pada punggung
tegak dengan kaki rata di 11. Berikan posisi terlentang
lantai) selama maksimal 2 jam
12. Fasilitasi pasien untuk 12. Monitor kondisi umum
berdiri di samping tempat selama melakukan
tidur mobilisasi
13. Anjurkan melapor jika 13. Libatkan keluarga dalam
pasien merasa pusing (jika membantu pasien untuk
pusing, dudukkan Kembali melakukan mobilisasi
pasien di tempat tidur) 14. Lepaskan sarung tangan,
14. Pastikan lantai bersih dan jika menggunakan
kering 15. Lakukan kebersihan tangan
15. Fasilitasi berpindah dengan 6 langkah
menggunakan tongkat atau 16. Dokumentasikan prosedur
kruk yang telah dilakukan dan
16. Monitor kondisi umum respons pasien
selama melakukan ambulasi
17. Dorong melakukan ambulasi
yang lebih jauh sesuai
toleransi
18. Libatkan keluarga dalam
membantu pasien melakukan
ambulaşi
19. Lepaskan sarung tangan, jika
menggunakan
20. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
21. Dokumentasikan prosedur
yang telah dilakukan, jenis
gaya berjalan yang
digunakan, alat bantu,
jumlah bantuan diperoleh,
jarak berjalan, dan toleransi
aktivitas.

Resiko perfusi serebral tidak 1. Manajemen peningkatan
efektif (D.0017) (Hal.51)
Definisi
Berisiko mengalami
penurunan sirkulasi darah ke
otak
4.
Definisi SPO
5. Resiko cedera (D.0136)
(Hal.294)
Definisi:
Berisiko mengalami bahaya
atau kerusakan fisik yang
menyebabkan seseorang
tidak lagi sepenuhnya sehat
32
1. Untuk mengetahui atanya Definisi Definisi Definisi
tekanan intra kranial peningkatan tekanan Melakukan penilaian awal
(I.06194) (Hal.205) intracranial Prosedur Prosedur pasien yang beresiko mengalami
2. Untuk mendapatkan data 1. 1. malnutrisi untuk mencegah
2. Pemantauan tekanan intra
terkait regulasi tekanan penurunan status gizi.
kranial (I.06198) (Hal.249) dalam intracranial Prosedur
3. Edukasi diet (I.12369) 3. Agar pasien mengetahui 1. Identifikasi pasien
(Hal.54) asupan makanan sesuai menggunakan minimal dua
program identitas (nama lengkap,
1. Mengidentifikasi dan tanggal lahir, dan/atau
mengelola peningkatan nomor rekam medis.
tekanan dalam rongga 2. Jelaskan tujuan dan langkah-
kranial langkah prosedur
2. Mengumpulkan dan 3. Gunakan instrumen skrining
menganalisis data terkait yang valid dan terpercaya
regulasi tekanan dalam 4. Lakukan pemeriksaan Tinggi
intrakranial Badan, Berat Badan dan
3. Mengajarkan jumlah, Indeks Massa Tubuh (IMT)
jenis, dan jadwal asupan 5. Lakukan pemeriksaan
makanan yang laboratorium, jika perlu
diprogramkan 6. Identifikasi status gizi dalam
1 x 24 jam setelah pasien
masuk rumah sakit
7. Lakukan skrining ulang
setelah satu minggu, jika
skrining gizi menunjukkan
tidak berisiko malnutrisi
8. Informasikan hasil skrining
status gizi
9. Dokumentasikan prosedur
yang telah dilakukan
1. Manajemen keselamatan 1. untuk meningkatkan Definisi Definisi Definisi
lingkungan (I.14513) keselamatan. Definisi Mengidentifikasi dan Mengidentifikasi dan menurunkan Persiapan lingkungan fisik yang
(Hal.192) 2. Untuk mengetahui dan mengelola lingkungan fisik untuk risiko mengalami bahaya atau mendukung keamanan dan
menurunkan risiko meningkatkan keselamatan. kerusakan fisik. mengajarkan keselamatan
2. Pencegahan cedera
mengalami bahaya atau
(I.14537) (Hal.275) kerusakan fisik.
3. Edukasi keselamatan 3. Agar pasien mengerti Prosedur Prosedur Prosedur
lingkungan (I.12384) kesiapan lingkungan fisik 1. Identifikasi pasien 1. Identifikasi pasien 1. Identifikasi pasien
 33

atau dalam kondisi baik. yang mendukung keamanan menggunakan minimal dua menggunakan minimal dua menggunakan minimal dua
Definisi SPO 1. Mengidentifikasi dan identitas (nama lengkap, identitas (nama lengkap, identitas (nama lengkap,
mengelola lingkungan tanggal lahir, dan/atau nomor tanggal lahir, dan/atau nomor tanggal lahir, dan/atau
fisik untuk meningkatkan rekam medis rekam medis) nomor rekam medis)
keselamatan 2. Jelaskan tujuan dan langkah- 2. Jelaskan tujuan dan langkah- 2. Jelaskan tujuan dan
2. Mengidentifikasi dan langkah prosedur langkah prosedur langkah-langkah prosedur
menurunkan risiko 3. Lakukan kebersihan tangan 6 3. Siapkan alat dan bahan yang 3. Lakukan kebersihan tangan
mengalami bahaya atau langkah diperlukan: a Sarung tangan 6 langka
kerusakan fisik. 4. Identifikasi kebutuhan bersih b. Keset 4. Identifikasi kesiapan
3. Mengajarkan kesiapan keselamatan pasien (seperti 4. Lakukan kebersihan tangan 6 pasien/keluarga untuk
lingkungan fisik yang kondisi fisik, fungsi kognitif langkah menerima informas
mendukung keamanan dan riwayat perilaku pasien) 5. Pasang sarung tangan bersih 5. Fasilitasi pasien/keluarga
5. Periksa adanya perubahan 6. Identifikasi area lingkungan mengidentifikasi bahaya
kondisi lingkungan (seperti yang berpotensi keamanan dan keselamatan
perubahan tata letak perabotan, menyebabkan cedera di lingkungan
ruang, alat yang digunakan) 7. Identifikasi obat yang 6. Jelaskan informasi tentang
6. Modifikasi lingkungan untuk berpotensi menyebabkan bahaya keamanan dan
meminimalkan bahaya dan cedera keselamatan di lingkungan
risiko yang mungkin terjadi 8. Identifikasi kesesuaian alas sesuai kebutuhan dengan
sesuai kebutuhan (seperti kaki atau stocking elastis menggunakan media yang
mengatur tata letak pada ekstremitas bawah tepat meliputi: a Pentingnya
barang/ruang/alat yang 9. Sediakan pencahayaan yang menghindari,
digunakan pasien). memadai meminimalkan atau
7. Gunakan perangkat pelindung 10. Sosialisasikan cara menghilangkan bahaya
yang tersedia (seperti pengunci penggunaan telepon, tempat lingkungan (bahaya fisik,
pintu, rel samping tempat tidur, penerangan ruangan biologi dan kimia) b.
tidur, alat pengekang gerakan dan lokasi kamar mandi Pentingnya menggunakan
pada pasien yang gelisah) 11. Posisikan barang-barang alat bantu seperti pegangan
8. Hubungi pihak yang pribadi pasien di tempat yang tangan, keset anti slip, jika
berwenang untuk memenuhi mudah dijangkau tersedia c. Pentingnya
keamanan dan keselamatan 12. Pertahankan posisi tempat menggunakan alat
pasien, jika perlu tidur di posisi terendah pelindung atau pengaman
9. Pindahkan pasien ke 13. Kunci roda tempat tidur atau seperti pengunci pintu,
lingkungan yang aman, jika kursi roda penghalang sisi tempat
tersedia 14. Pasang pengaman tempat tidur, alat pengekang pada
10. Monitor bahaya dan risiko tidur pasien pasien yang gelisah
yang ada di lingkungan setiap 15. Anjurkan berganti posisi 7. Beri kesempatan keluarga
akan memberikan perawatan secara perlahan dan duduk bertanya
pada pasien selama beberapa menit 8. Jawab pertanyaan keluarga
11. Lakukan kebersihan tangan 6 sebelum berdiri dengan bahasa yang mudah
 34

langkah 16. Lepaskan sarung tangan dimengerti

12. Dokumentasikan kondisi 17. Lakukan kebersihan tangan 6 9. Berikan nomor telep darurat
lingkungan dan kebutuhan langkah yang dapat dihubungi
kesalamatan pasien serta 18. Dokumentasikan prosedur pasien/keluarga dengan
respons pasien. yang telah dilakukan dan mudah
respons pasien 10. Lakukan evaluasi
pengetahuan keluarga
tentang keamanan dan
keselamatan di lingkungan
11. Lakukan kebersihan tangan
6 langkah
12. Dokumentasikan prosedur
yang telah dilakukan dan
respons pasien/keluarga.
2.3.5. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor
lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Dinarti &
Muryanti, 2017).
2.3.6. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan guna tujuan dari tindakan keperawatan yang telah
dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi keperawatan
mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan
keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien
(Dinarti &Muryanti, 2017)

35