BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN GERIATRI

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2022
A. DATA BIOGRAFI
Nama : Ny. P
JK :P
Tempat & Tgl Lahir : Semarang, 12/12/1958
Gol. Darah : Pasien tidak tau golongan darahnya
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Cerai hidup
TB / BB : 145cm / 55kg
Penampilan : Rapih
Ciri-Ciri Tubuh : Punggung agak membungkuk
Alamat : Wisma Melati
Telp : Tidak Ada
Orang Yang Dekat Dihubungi : Tidak Ada
Hubungan dengan Usila : Tidak Ada
Alamat : Tidak Ada
Telp : Tidak Ada

36
 37

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : Tidak Ada
Alamat Pekerjaan : Tidak Ada
Berapa Jarak Dari Rumah : Tidak Ada
Alat Transportasi : Tidak Ada
Pekerjaan Sebelumnya : Asisten Rumah Tangga
Berapa Jarak Dari Rumah : Tidak Ada
Alat Transportasi : Tidak Ada
Sumber-Sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap
kebutuhan : Tidak Ada

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe Tempat Tinggal :Wisma Melati
Jumlah Kamar :4 Kamar
Jumlah Tongkat : Tidak Ada
Kondisi Tempat Tinggal :Bersih
Jumlah orang yang tinggal di rumah : 5 Orang
Derajat Privasi : Tidak Ada
Tetangga Terdekat : Tidak Ada
Alamat/Telepon : Tidak Ada
 38

E. RIWAYAT REKREASI
Hobi / Minat :Ikut Ibadah Kamis
Keanggotaan Organisasi : Tidak Ada
Liburan / Perjalanan : Tidak Ada

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat / Bidan / Dokter / Fisioterapi : Bu Yuli
Jarak dari rumah :…………..Km
Rumah Sakit :………………
Jaraknya :....………..Km
Klinik :…………km
Jaraknya :..……..…..Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : Klinik Panti Tresna Werdha Mulia 3
Makanan yang dihantarkan : Nasi, Sayur, dan Lauk-pauk

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : Ibadah senin dan kamis
Yang lainnya : Tidak Ada

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu:
Pada bulan Februari 2022 Ny. P dirawta di RS Duren Sawit karena dicurigai
terkena Covid 19.
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu:
Sudah sejak 2018 Ny. P menderita penyakit hipertensi.
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan:
Ny.P paham untuk mengatasi masalah kesehatannya, Ny.P mengetahui tujuan
ia diberikan obat.
 39

Obat-Obatan :

No. Nama Obat Dosis Keterangan

1. Amlodipine 10 mg

Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan :Tidak Ada
Makanan : Tidak Ada
Faktor Lingkungan : Tidak Ada
Penyakit Yang Diderita :
Hipertensi

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz :A
Oksigenasi : Nafas vesikuler
Cairan & Elektrolit : Terpenuhi
Nutrisi : Ny.P makan rutin 3x/hari. Score 11 yaitu,
status nutrisi normal
Eliminasi : Ny.P tidak pernah mengalami masalah
berkemih
Aktivitas : Ny.P melakukan aktivitas dengan mandiri
walaupun dengan pelan-pelan. Score
Indeks KATZ A yaitu, kemandirian dalam
hal mandi, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian dan mandi. Score indeks
Barthel 20 yaitu, mandiri.
Istirahat & Tidur : Pola tidur Ny.P baik dengan skala 10.
Personal Hygiene : Baik, dari hasil pengkajian score A
Seksual : Tidak Terkaji
Rekreasi : Tidak pernah berekreasi lagi
Psikologis : Score inventaris depresi beck 1 yaitu,
depresi tidak ada atau minimal
 40

Persepsi Klien
 Konsep diri : Ny.P merasa puas dengan hidupnya, memiliki
semangat yang baik.
 Emosi : Ny.P dapat mengontrol emosi dengan baik
 Adaptasi : Ny.P mampu beradaptasi dengan baik di
lingkungannya
 Mekanisme Pertahanan Diri : Ny.P mampu melakukan kebutuhan sehari hari
dengan sendiri.

J. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran
Skala Koma Glasgow
Tanda-Tanda Vital
Perngkajian Fisik:
1. Kepala
2. Mata, Telinga, Hidung
3. Leher
4. Dada & Punggung
5. Sistem Pencernaan
6. Ekstremitas Atas & Bawah
7. Sistem Immune
8. Sistem Genetalia
9. Sistem Reproduksi
10. Sistem Persyarafan
11. Sistem Pengecapan
: Baik
: Compos Mentis
: E4M6V5
: TD: 120/70mmHg; HR: 78x/mnt; RR:
20x/mnt; Sh: 36.8oC
: Normosephal, tidak ada benjolan, rambut sudah
beruban
: Mata - Simetris Ki/Ka, Konjunctiva tampak anemis,
sclera pink Telinga - Tidak ada lesi, Serumen +/+,
Hidung – deviasi septum (-), polip (-), kotoran (+)
: Simetris, tidak ada pembesaran Kelenjar tyroid Tidak
ada distensi vena jugularis
: Simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi Intercosta,
: Distensi abdomen (-) masa abdomen (-) Simetris
Ka/Ki, Bising usus normal
: Tidak ada odema di kedua kaki, kekuatan
ekstermitas baik.
:Tidak Terkaji
: Bersih
:Tidak Terkaji
: Kesadaran Composmentis GCS 15
: Baik
 41

12. Sistem Penciuman : Penurunan fungsi

13. Tactil Respon : Baik

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
1. Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Kesalahan 2 yaitu, fungsi intelektual utuh
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
Score 25 yaitu, tidak ada gangguan kognitif
3. Inventaris Depresi Beck
Score 1 yaitu, depresi tidak ada atau minimal
4. Indeks KATZ
Score Indeks KATZ A yaitu, kemandirian dalam hal mandi, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.
5. Indeks Barthel
Score indeks Barthel 20 yaitu, mandiri.
6. APGAR Keluarga
Score 9
7. Penilaian Gizi
Score 11 yaitu, status nutrisi normal
8. Penilaian Keseimbangan Berg
Total score 39

L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Tidak Ada
2. Radiologi
Tidak Ada
3. EKG
Tidak Ada
4. USG
Tidak Ada
 42

5. CT – Scan
Tidak Ada
6. Obat-Obatan
Amlodipine 10md 1x/hari

ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1. Ds: Proses menua Nyeri Kronis (D.0078)
- Ny.P mengatakan nyeri sendi dibagian | (Hal.174)
lutut Perubahan hormonal
- Ny.P mengatakan nyerinya terasa seperti |
tertusuk-tusuk. Proses inflamasi
- Ny.P mengatakan lututnya sakit karena |
dulu pernah terjatuh. Nyeri kronis
- Ny.P mengatakan lututnya sakit jika
dipakai berjalan lama
Do:
- GCS Composmentis (E4M6V5)
- Obs. TTV
TD : 110/70 mmHg
Hr : 75 x/mnt
Rr :20x/mnt
Sh : 36,1 ⸰C
- Skala nyeri 4

2. Ds: Kelembapan pada kulit Gangguan integritas kulit

- Ny.P mengatakan ada beberapa bagian | (D.0129) (Hal..282)
lipatan di kulitnya yang terasa gatal Perubahan sirkulasi
Do: |
- GCS Composmentis (E4M6V5) Kerusakan integritas kulit
- Obs. TTV
TD : 110/70 mmHg
Hr : 75 x/mnt
Rr :20x/mnt
Sh : 36,1 ⸰C
- Tampak Ny.P menggaruk ketiak dan
lipatan payudara

3. Ds: Proses menua Resiko jatuh (D.0143)

- Ny.P mengatakan nyeri sendi dibagian | (Hal.306)
lutut Kelemahan otot
- Ny.P mengatakan nyerinya terasa seperti |
tertusuk-tusuk. Gangguan mobilitas
- Ny.P mengatakan lututnya sakit karena |
dulu pernah terjatuh. Resiko jatuh
- Ny.P mengatakan lututnya sakit jika
dipakai berjalan lama
Do:
- GCS Composmentis (E4M6V5)
- Obs. TTV
 43

No Data Fokus Etiologi Problem

TD : 110/70 mmHg
Hr : 75 x/mnt
Rr :20x/mnt
Sh : 36,1 ⸰C
- Skala nyeri 4
-

DIAGNOSA PRIORITAS
1. Nyeri kronis (D.0078)
2. Gangguan Integritas Kulit (D.0129)
3. Resiko Jatuh (D.0143)
 44

INTERVENSI KEPERAWATAN
1 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG RASIONAL
DIAGNOSA Nyeri Kronis (D.0078) Tingakt nyeri (L.08066) (Hal. 1. Kontrol gejala (L.14127) 1. Manajement nyeri (I.08238) 1. Aromaterapi (I.08233) 1. Untuk mengurangi nyeri
(Hal.176) 145) 2. Kontrol nyeri (L.08063) 2. Perawatan kenyamanan 2. Dukungan hipnotis diri 2. Menjaga pasien tetap
3. Mobilitas fisik (L05042) (I.08245) (I.09257) merasa nyaman
KATEGORI Psikologis Setelah dilakukan tindakan 4. Status kenyamanan 3. Terapi relaksasi (I.09326) 3. Dukungan koping keluarga 3. Untuk mengurangi rasa
keperawatan selama 1x24 jam (L.08064) (I.09260) nyeri
SUBKATEGORI Nyeri dan kenyamanan diharapkan tingkatan nyeri 5. Pola tidur (L.05045) 4. Edukasi aktivitas/ istirahat 4. Untuk meredakan nyeri
menurun dengan (I.12362) 5. Untuk manfaat terapeutik
5. Pemantauan nyeri (I.08242) 6. Untuk meningkatkan rasa
(Cat: hal 172) nyaman pasien selalu
DEFINISI Pengalaman sensorik atau Pengalaman sensorik atau Tindakan untuk meredakan 1. Mengidentifikasi dan 1. Memberikan minyak esensial berada dekat dengan
emosional yang berkaitan emosional yang berkaitan pengalam sensorik atau mengelola pengalaman sensorik melalui inhalasi, pemijatan, keluarga
dengan kerusakan dengan kerusakan jaringan emosional yang tidak atau emosional yang berkaitan mandi uap, atau kompres 7. Untuk mengaihkan rasa
jaringan aktual atau actual atau fungsional, dengan menyenangkan akibat dengan karusakan jaringan atau untuk meredakan nyeri, nyeri dengan melakukan
fungsional, dengan onset onset mendadak atau lambat kerusakan jarinngan fungsional dengan onset menurunkan tekanan darah, akrivitas yang disukau atau
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan mendadak atau lambat dan meningkatkan relaksasi dan dengan beristirahat
dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan. Ekspektasi: Meningkat dan berintensitas ringan hingga kenyamanan. 8. Untuk mengetahui tingat
hingga berat dan konstan. menurun berat dan konstan.. 2. Memfasilitasi penggunaan nyeri
yang berlangsung kurang Ekspektasi: meningkat, 2. Mengidentifikasi dan merawat kondisi hipnotis yang
dari 3 bulan.. menurun dan membaik pasien untuk meningkatkan dilakukan sendiri untuk
rasa nyaman. manfaat terapeutik
3. Menggunakan tehnih 3. Memfasilitasi peningkatan
peregangan untuk mengurangi nilai-nilai, minat dan tujuan
tanda dan gejala dalam keluarga
ketidaknyamanan seperti nyeri, 4. Mengajarkan pengaturan
ketegangan otot, atau aktifitas dan istirahat
kecemasan. 5. Mengumpulkan dan
menganalisis data nyeri

Penyebab KH: KH Tindakan:

1. Agen pencedera Meningkat Meningkat Observasi
fisiologis (mis.
Kemampuan menuntaskan 1. Melaporkan nyeri terkontrol 1. Identifikasi lokasi,
inflamasi, iskemia, aktivitas (3-4) (3-4) karakteristik, durasi, frekuensi,
neoplasma) Menurun 2. Kemampuan mengenali kualitas, intensitas nyeri
 45

2. Agen pencedera 1. Keluhan nyeri (1-2) onset nyeri (3-4) 2. identifikasi skala nyeri
kimiawi (mis. terbakar, 2. Meringis (1-2) 3. Kemampuan mengenali 3. Identifikasi respons nyeri non
bahan kimia iritan) 3. Sikap protektif (1-2) penyebab nyeri (3-4) verbal
3. Agen pencedera fisik 4. Gelisah (1-2) 4. Kemampuan menggunakan 4. Identifikasi yang memperberat
(mis. abses, amputasi, 5. Kesulitan tidur (1-2) tehnik non farmakologis dan memperingan nyeri
terbakar, terpotong, 6. Menarik diri (1-2) (3-4) 5. identifikasi pengetahuan dan
mengangkat berat, 7. Berfokus pada diri 5. Dukungan orang terdekat keyaninan tentang nyen
prosedur operasi, sendiri (1-2) (3-4) 6. Identifikasi pengaruh budaya
trauma, latihan fisik 8. Diaforesis (1-2) Menurun terhadap respon nyeri
berlebihan) 9. Perasaan depresi 1. Keluhan nyeri (1-2) 7. identifikasi pengaruh nyeri
Gejala dan Tanda (tertekan) (1-2) 2. Penggunaan analgesic (1-2) pada kualitas hidup
Mayor 10. Perasaan takut 8. Monitor keberhasilan terapi
Subjektif mengalami cedera komplementer yang sudah
1. Mengeluh nyeri berulang (1-2) diberikan
2. Merasa depresi 11. Anoreksia (1-2) 9. Monitor efek samping
(tertekan) 12. Perineum terasa tertekan penggunaan analgetik
Objektif (1-2) Terapeutik
1. Tampak meringis 13. Uterus teraba membulat 1. Benkan teknik
2. Bersikap protektif (mis. (1-2) nonfarmakologis untuk
Waspada posisi 14. Ketegangan otot Pupil mengurangi rasa nyen (mis
menghindari nyeri) dilatasi (1-2) TENS hypnosis akupresur,
3. Gelisah 15. Muntah (1-2) terapi musik, biofeedback,
4. Frekuensi nadi 16. Mual (1-2) terapi pijat, aromaterapi teknik
meningkat Membaik imajinasi terbimbing, kampres
5. Sulit tidur 1. Frekuensi nadi (3-4) hangat/dingin, terapi bermain)
2. Pola napas (3-4) 2. Kontrol lingkungan yang
3. Tekanan darah (3-4) memperberat rasa nyeri (mis
4. Proses berpikir (3-4) suhu ruangan, pencahayaan
5. Fokus (3-4) bisingan)
6. Fungsi berkemih (3-4) 3. Fasilitas istirahat dan tidur
7. Perilaku (3-4) 4. Pertimbangkan jenis dan
8. Nafsu makan (3-4) sumber nyeri dalam pemilihan
9. Pola tidur (3-4) strategi meredakan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 46

2. Jelaskan strategi meredakan

nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG RASIONAL

DIAGNOSA Gangguan integritas kulit/ Integritas kulit dan jaringan 1. Pemulihan pasca bedah 1. Perawatan integritas kulit 1. Dukungan perawatan diri 1. Agar menjaga keutuhan,
jaringan (D.0129) (L.14125) (L.14129) (I.11353) (I.11348) kelembaban dan mencegah
2. Penyembuhan luka 2. Perawatan luka (I.14564) 2. Edukasi perawatan diri perkembangan
KATEGORI Lingkungan setelah dilakukan tindakan (L.14130) (I.12420) mikroorganisme.
keperawatan selama 1x24 jam 3. Perfusi perifer (L.02011) 3. Edukasi perawatan kulit 2. Agar meningkatkan
SUBKATEGORI Keamanan dan proteksi diharan masalah integritas 4. Respons alergi local (I.12426) penyembuhan luka
kulit teratasi dengan (L.14131) 4. Edukasi prilaku upaya 3. Agar perawatan diri pasien
5. Status nutrisi (L.03030) Kesehatan (I.12435) terpenuhi
6. Status sirkulasi (L.02016) 5. Edukasi pola prilaku 4. Agar pasien mengerti
7. Termolegulasi (L.14134) kebersihan (I.12439) tentang pemenuhan
DEFINISI Kerusakan kulit (dermis Keutuhan kulit (dermis Proses penyembuhan setelah 1. Mengidentifikasi dan merawat 1. Memfasilitasi kebutuhan Kesehatan dasar perawatan
dan/atau epidermis) atau dan/atau epidermis) atau menjalani pembedahan untuk kulit untuk menjaga keutuhan, perawatan diri. diri
jaringan (membran jaringan (membran mukosa, memulai dan menjalani kelembaban dan mencegah 2. Mengajarkan pemenuhan 5. Agar pasien mengerti
mukosa, kornea, fasia, kornea, fasia, otot, tendon, aktivitas sehari-hari perkembangan mikroorganisme. Kesehatan dasar perawatan tentang perawatan kulit
otot, tendon, tulang, tulang, kartilago, kapsul sendi 2. Mengidentifikasi dan diri. 6. Agar pasien mengerti
kartilago, kapsul sendi dan/atau ligament) Ekspektasi:Meningkat dan meningkatkan penyembuhan 3. Memberikan informasi untuk tentang perubahn prilaku
dan/atau ligament. menurun luka serta mencegah terjadinya memperbaiki atau yang mendukung
Ekspektasi: meningkat, komplikasi luka. meningkatkan integritas Kesehatan
menurun, dan membaik jaringan kulit 7. Agar pasien mengerti
4. Mengajarkan dan tentang meningkatkan atau
memfasilitasi perubahn mempertahankan prilaku
prilaku yang mendukung kebersihan diri dan
Kesehatan lingkungan
5. Meberikan informasi untuk
 47

meningkatkan atau
mempertahankan prilaku
kebersihan diri dan
lingkungan

Penyebab KH KH Tindakan
1. Perubahan sirkulasi Meningkat Meningkat Observasi
2. Perubahan status nutrisi 1. Elastisitas (3-4) 1. Kenyamanan (3-4) 1. Identifikasi penyebab gangguan
(kelebihan atau 2. Hidrasi (3-4) 2. Selera makan (3-4) integritas kulit (mis. perubahan
kekurangan) 3. Perfusi jaringan (3-4) 3. Mobilitas (3-4) sirkulasi, perubahan status
3. Kekurangan/kelebihan Menurun 4. Kemampuan melanjutkan nutrisi, penurunan kelembaban,
volume cairan 1. Kerusakan jaringan (1-2) pekerjaan (3-4) suhu lingkungan ekstrem,
4. Penurunan mobilitas 2. Kerusakan lapisan kulit 5. Kemampuan bekerja (3-4) penurunan mobilitas)
5. Bahan kimia iritatif (1-2) 6. Kemampuan perawatan Terapeutik
6. Suhu lingkungan yang 3. Nyeri (1-2) diri (3-4) 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
ekstrem 4. Perdarahan (1-2) 7. Waktu penyembuhan (3-4) baring
7. Faktor mekanis (mis. 5. Kemerahan (1-2) 2. Lakukan pemijatan pada area
penekanan pada 6. Hematoma (1-2) Membaik penonjolan tulang, jika perlu
tonjolan tulang, 7. Pigmentasi abnormal (1- Area luka operasi (3-4) 3. Bersihkan perineal dengan air
gesekan) atau faktor 2) hangat, terutama selama periode
elektris 8. Jaringan parut (1-2) diare
(elektrodiatermi, energi 9. Nekrosis (1-2) 4. Gunakan produk berbahan
listrik bertegangan 10. Abrasi kornea (1-2) petrolium atau minyak pada
tinggi) Membaik kulit kering
8. Efek samping terapi 1. Suhu kulit (3-4) 5. Gunakan produk berbahan
radiasi 2. Sensasi tekstur (3-4) ringan/alami dan hipoalergik
9. Kelembaban 3. Pertumbuhan rambut (3-4) pada kulit sensitif Hindari
10. Proses penuaan produk berbahan dasar alkohol
11. Neuropati perifer pada kulit kering
12. Perubahan pigmentasi Edukasi
13. Perubahan hormonal 1. Anjurkan menggunakan
14. Kurang terpapar pelembab (mis. lotion, serum)
informasi tentang 2. Anjurkan minum air yang
upaya mempertahankan cukup
/melindungi integritas 3. Anjurkan meningkatkan asupan
jaringan nutrisi
 48

4. Anjurkan meningkatkan asupan

Gejala dan Tanda buah dan sayur
Mayor 5. Anjurkan menghindari terpapar
Subjektif suhu ekstrem
Tidak tersedia 6. Anjurkan menggunakan tabir
Objektif surya SPF minimal 30 saat
Kerusakan jaringan berada di luar rumah Anjurkan
dan/atau lapisan kulit mandi dan menggunakan sabun
secukupnya

3 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG RASIONAL

DIAGNOSA Resiko jatuh (D.0143) Tingkat jatuh (L14138) 1. Ambulasi (L.05038) 1. Pencegahan jatuh (I.14540) Dukungan ambulasi (I.06171) 1. Untung mencegah
(Hal.306) (Hal.140) (Hal.16) (Hal.279) (Hal.22) terjadinya kejadian jatuh
2. Fungsi sensori (L.06048) 2. Manajemen keselamatan 2. Untuk meningkatkan
KATEGORI Lingkungan (Cat. Hal: 182) (Hal.28) lingkungan (I.14513) (Hal.192) keselamatan
3. Keamanan lingkungan 3. Untuk membantuk aktivitas
SUBKATEGORI Keamanan dan proteksi rumah (L.14126) (Hal.36) pasien sehari-hari
4. Keseimbangan (L.05039)
(Hal.39)
5. Koordinasi pergerakan
(L.05041) (Hal.61)
6. Mobilitas fisik (L.05042)
(Hal.62)
7. Status kognitif (L.09086)
(Hal.114)
8. Tingkat cidera (L.14136)
(Hal.135)
9. Tingkat delirium (L.09095)
(Hal.136)
10. Tingakt demensia
(L.09096) (Hal.137)
DEFINISI Beresiko mengalami Derajat jatuh berdasarkan Kemampuan dalam Gerakan 1. Mengidentifikasi dan Memfasilitasi pasien dalam
kerusakan fisik dan observasi atau sumber fisik dari satu atau lebih menurunkan resiko terjatuh melakukan ativitas berpindah
gangguan Kesehatan informasi ekstermitas secara mandiri akibat perubahan kondisi fisik
akibat jatuh atau psikologis.
Ekspektasi: menurun Ekspektasi: meningkat dan 2. Mengidentifikasi dan
menurun mengelola lingkungan fisik
 49

untuk meningkatkan
keselamatan
Faktor resiko: KH KH Tindakan
1. Usia > 65 tahun (pada Menurun Meningkat Observasi
dewasa) atau < 2 tahun 4. Jatuh dari tempat tidur (1- 1. Pergerakan ekstermitas (3- 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
(pada anak) 2) 4) (mis. usia >65 tahun, penurunan
2. Riwayat jatuh 5. Jatuh saat berdiri (1-2) 2. Kekuatan otot (3-4) tingkat kesadaran, defisit
3. Anggota gerak bawah 6. Jatuh saat duduk (1-2) 3. Rentang gerak (ROM) (3-4) kognitif, hipotensi ortostatik,
prosthesis (buatan) 7. Jatuh saat berjalan (1-2) Menurun gangguan keseimbangan,
4. Penggunaan alat bantu 8. Jatuh saat dipindahkan 1. Nyeri (1-2) gangguan penglihatan,
berjalan (1-2) 2. Kecemasan (1-2) neuropati)
5. Penurunan tingkat 9. Jatuh saat naik tangga (1- 3. Kaku sendi (1-2) 2. Identifikasi risiko jatuh
kesadaran 2) 4. Gerakan tidak terkoordinasi setidaknya sekali setiap shift
6. Perubahan fungsi 10. Jatuh saat di kamar mandi (1-2) atau sesuai dengan kebijakan
kognitif (1-2) 5. Gerakan terbatas (1-2) institusi
7. Lingkungan tidak 11. Jatuh saat membungkuk 6. Kelemahan fisik (1-2) 3. Identifikasi faktor lingkungan
aman (mis.licin, gelap, (1-2) yang meningkatkan risiko jatuh
lingkungan asing) (mis. lantai licin, penerangan
8. Kondisi pasca operasi kurang)
9. Hipotensi ortostatik 4. Hitung risiko jatuh dengan
10.Perubahan kadar gula menggunakan skala (mis. Fall
darah Morse Scale, Humpty Dumpty
11.Anemia Scale), jika perlu
12.Kekuatan otat menurun 5. Monitor kemampuan berpindah
13.Gangguan dari tempat tidur ke kursi roda
pendengaran dan sebaliknya
14.Gangguan Terapeutik
keseimbangan 1. Orientasikan ruangan pada
15.Gangguan penglihatan pasien dan keluarga.
(mis. Glaucoma, 2. Pastikan roda tempat tidur dan
katarak, ablasio retina, kursi roda selalu dalam kondisi
neuritis optikus) terkunci
16.Neuropati 3. Pasang handrail tempat tidur
17.Efek agen 4. Atur tempat tidur mekanis pada
farmakologis (mis. posisi terendah
Sedasi, alcohol, 5. Tempatkan pasien berisiko
anastesi umum tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse
station
 50

Gejala dan Tanda 6. Gunakan alat bantu berjalan

Mayor (mis. kursi roda, walker)
Subjektif 7. Dekatkan bel pemanggil dalam
Tidak tersedia jangkauan pasien
Objektif Edukasi
Tidak tersedia 1. Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin.
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan
saat berdiri.
5. Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
perawat

TABEL SPO
Standar Prosedur Operasional
NO Diagnosa Intervensi Rasional
Prosedur 1 Prosedur 2 Prosedur 3
Nyeri Kronik (D.0078) 1. Manajement nyeri 1. Untuk mengurangi nyeri Definisi Definisi Definisi
1. (Hal.174) (I.08238) 2. Menjaga pasien tetap merasa Memberikan informasi pengelolaan Mengumpulkan dan menganalisis Menggunakan teknik napas
2. Perawatan kenyamanan nyaman nyeri pada pasien dan keluarga data nyeri. dalam untuk mengurangi tanda
Definisi: (I.08245) 3. Untuk mengurangi rasa nyeri tentang rasa nyeri dan strategi dan gejala ketidaknyamanan
Pengalaman sensorik atau 3. Terapi relaksasi (I.09326) untuk meredakan dan Prosedur seperti nyeri, ketegangan otot,
emosional yang berkaitan mengendalikan rasa nyeri. 1. Identifikasi pasien atau kecemasan.
dengan kerusakan jaringan menggunakan minimal dua
aktual atau fungsional, Prosedur identitas (nama lengkap, Prosedur
dengan onset mendadak atau 1. Identifikasi pasien tanggal lahir, dan/atau 1. Identifikasi pasien
lambat dan berintensitas menggunakan minimal dua nomor rekam medis) menggunakan minimal dua
ringan hingga berat dan identitas (nama lengkap, tany 2. Jelaskan tujuan dan identitas (nama lengkap,
konstan. yang berlangsung lahir, dan/atau nomor rekam langkah-langkah prosedur tanggal lahir, dan/atau
kurang dan 3 bulan.. medis) 3. Lakukan kebersihan tangan nomor rekam medis)
Definisi SPO 1. Mengidentifikasi dan 2. Jelaskan tujuan dan langkah- 6 langkah 2. Jelaskan tujuan dan
 51

mengelola pengalaman langkah prosedur 4. Identifikasi faktor pencetus langkah-langkah prosedur.

sensorik atau emosional 3. Siapkan alat dan bahan yang dan pereda nyeri 3. Siapkan alat dan bahan yang
yang berkaitan dengan diperlukan: 5. Monitor kualitas nyeri diperlukan:
karusakan jaringan atau a. Media edukasi (seperti terasa tajam, a. Sarung tangan bersih, jika
fungsional dengan onset b. Alat peraga, jika perlu tumpul, diremas-remas, perlu
mendadak atau lambat dan 4. Lakukan kebersihan tangan 6 ditimpa beban berat) b.Kursi dengan sandaran,
berintensitas ringan hingga langkah 6. Monitor lokasi dan jika perlu
berat dan konstan.. 5. Identifikasi kesiapan dan penyebaran nyeri c. Bantal
2. Mengidentifikasi dan kemampuan menerima 7. Monitor intensitas nyeri 4. Lakukan kebersihan tangan
merawat pasien untuk informasi dengan menggunakan skala 6 langkah
meningkatkan rasa nyaman. 6. Jadwalkan pendidikan 8. Monitor durasi dan 5. Pasang sarung tangan, jika
3. Menggunakan tehnih kesehatan sesuai kesepakatan. frekuensi nyeri perlu
peregangan untuk 7. Jelaskan penyebab, periode 9. Atur interval waktu 6. Tempatkan pasien di tempat
mengurangi tanda dan dan strategi meredakan nyeri pemantauan sesuai dengan yang tenang dan nyaman
gejala ketidaknyamanan 8. Anjurkan memonitor nyeri kondisi pasien 7. Ciptakan lingkungan tenang
seperti nyeri, ketegangan secara mandiri 10. Informasikan hasil dan tanpa gangguan dengan
otot, atau kecemasan. 9. Anjurkan menggunakan pemantauan, jika perlu pencahayaan dan suhu ruang
analgetik secara tepat 11. Lakukan kebersihan tangan nyama, jika memungkinkan
10. Ajarkan teknik 6 langkah 8. Berikan posisi yang nyaman
nonfarmakologis untuk 12. Dokumentasikan prosedur (misal dengan duduk
mengurangi rasa nyeri yang telah dilakukan dan bersandar atau tidur)
11. Berikan kesempatan untuk respons pasien 9. Anjurkan rileks dan
bertanya merasakan sensasi relaksasi
12. Lakukan kebersihan tangan 6 10. Latih melakukan teknik
langkah napas dalam:
13. Dokumentasikan prosedur a. Anjurkan tutup mata dan
yang telah dilakukan dan konsentrasi penuh
respons pasien b.Ajarkan melakukan
inspirasi dengan
menghirup udara melalui
hidung secara perlahan
c. Ajarkan melakukan
ekspirasi dengan
menghembuskan udara
dengan cara mulut
mencucu secara perlahan
d.Demonstrasikan menarik
napas selama 4 detik,
menahan napas selama 2

2. Gangguan integritas kulit/ 1. Perawatan integritas kulit
jaringan (D.0129) (I.11353)
2. Perawatan luka (I.14564)
Definisi 3. Edukasi perawatan diri
Kerusakan kulit (dermis (I.12420)
dan/atau epidermis) atau
jaringan (membran mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul
sendi dan/atau ligament.
Definisi SPO 1. Mengidentifikasi dan
merawat kulit untuk
menjaga keutuhan,
kelembaban dan
mencegah perkembangan
mikroorganisme.
2. Mengidentifikasi dan
meningkatkan
penyembuhan luka serta
mencegah terjadinya
komplikasi luka.
3. Mengajarkan
pemenuhan Kesehatan
dasar perawatan diri.
1. Agar menjaga keutuhan,
kelembaban dan mencegah
perkembangan
mikroorganisme.
2. Agar meningkatkan
penyembuhan luka
3. Agar pasien mengerti tentang
pemenuhan Kesehatan dasar
perawatan diri
52
detik dan menghembuskan
napas selama 8 detik
11. Monitor respons pasien
selama dilakukan prosedur
12. Rapikan pasien dan alat-alat
yang digunakan
13. Lepaskan sarung tangan
14. Lakukan kebersihan tangan
6 langkah
15. Dokumentasikan prosedur
yang telah dilakukan dan
respons pasien
Definisi Definisi Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kulit Mengidentifikasi dan Mengajarkan pemenuhan
untuk menjaga keutuhan dan meningkatkan penyembuhan luka kebutuhan kesehatan dasar
kelembaban kulit serta mencegah serta mencegah terjadiny perawatan diri.
perkembangan mikroorganisme. komplikasi luka.
Prosedur
Prosedur Prosedur 1. Identifikasi pasien
1. Identifikasi pasien 1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua
menggunakan minimal dua menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap,
identitas (nama lengkap, identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau
tanggal lahir, dan/atau nomor tanggal lahir, dan/atau nomor nomor rekam medis)
rekam medis) rekam medis) 2. Jelaskan tujuan dan
2. Jelaskan tujuan dan langkah- 2. Jelaskan tujuan dan langkah- langkah-langkah prosedur
langkah prosedur langkah prosedur 3. Siapkan alat dan bahan yang
3. Siapkan alat dan bahan yang 3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
diperlukan: diperlukan: a. Materi
a. Air hangat a. Sarung tangan bersih b. Media
b. Pelembab (seperti serum, b. Sarung tangan steril c. Alat peraga, jika perlu
lotion), jika perlu c. Cairan antiseptic 4. Sediakan lingkungan yang
c. Tabir surya, jika perlu d. Alat cukur rambut, jika kondusif
4. Lakukan kebersihan tangan 6 perlu 5. Lakukan kebersihan tangan
langkah e. Set perawatan luka 6 langkah
5. Ubah posisi tiap 2 jam, jika 4. Lakukan kebersihan tangan 6 6. Identifikasi kesiapan dan
tirah baring. langkah kemampuan menerima
6. Lakukan pemijatan pada area 5. Pasang sarung tangan bersih informasi
penonjolan tulang, jika perlu 6. Monitor karakteristik luka 7. Identifikasi pengetahuan
 53

7. Bersihkan perineal dengan air (meliputi drainase, warna, tentang perawatan diri
hangat, terutama selama ukuran dan bau) 8. Identifikasi masalah dan
periode diare 7. Monitor tanda-tanda infeksi hambatan perawatan diri
8. Gunakan produk berbahan 8. Lepaskan balutan dan plester yang dialami
minyak pada kulit kering. secara perlahan 9. Identifkasi metode
9. Gunakan produk berbahan 9. Cukur rambut sekitar daerah pembelajaran yang sesual
ringan/alami dan hipoalergik luka, jika perlu (seperti diskusi, tanya
pada kulit sensitive. 10. Lepaskan sarung tangan jawab, penggunaan alat
10. Hindari produk berbahan dasar bersih dan pasang sarung bantu audio atau visual,
alkohol pada kulit kering tangan steril lisan, tulisan)
11. Anjurkan menggunakan 11. Bersihkan luka dengan cairan 10. Ajarkan praktik perawatan
pelembab (seperti lotion, NaCl atau pembersih diri dan aktivitas kehidupan
serum) nontoxic, sesuai kebutuhan sehari-hari sesuai tingkat
12. Anjurkan minum air yang 12. Bersihkan jaringan nekrotik, kemampuan/kemandirian
cukup. jika ada. pasien.
13. Anjurkan meningkatkan asupan 13. Berikan salep yang sesuai 11. Anjurkan
nutrisi. dengan kondisi luka, jika mendemonstrasikan
14. Anjurkan meningkatkan asupan perlu perawatan diri sesuai
buah dan sayur. 14. Pasang balutan sesuai jenis kemampuan
15. Anjurkan menghindari terpapar luka 12. Periksa pemahaman pasien
suhu ekstrem. 15. Ganti balutan sesuai jumlah tentang edukasi yang telah
16. Anjurkan menggunakan tabir eksudat dan drainase diberikan
surya SPF minimal 30 saat 16. Jelaskan tanda dan gejala 13. Berikan penguatan positif
berada di luar rumah. infeksi terhadap kemampuan yang
17. Lakukan kebersihan tangan 6 17. Anjurkan konsumsi makanan didapat
langkah tinggi kalori dan protein 14. Lakukan kebersihan tangan
18. Dokumentasikan prosedur yang 18. Ajarkan prosedur perawatan 6 langkah
telah dilakukan dan respons luka secara mandiri 15. Dokumentasikan edukasi
pasien 19. Rapikan pasien dan alat-alat yang telah dilakukan dan
yang digunakan respons pasien
20. Lepaskan sarung tangan

2.
3. Resiko jatuh (D.0143) 1. Pencegahan jatuh 1. Untung mencegah terjadinya Definisi: Definisi: Definisi:
(Hal.306) (I.14540) (Hal.279) kejadian jatuh Mengidentifikasi dan Mengidentifikasi dan Memfasilitasi pasien dalam
2. Manajemen keselamatan 2. Untuk meningkatkan menurunkan resiko terjatuh mengelola lingkungan fisik melakukan ativitas berpindah
Definisi lingkungan (I.14513) keselamatan akibat perubahan kondisi fisik untuk meningkatkan Prosedur:
Beresiko mengalami (Hal.192) 3. Untuk membantuk aktivitas atau fisiologis keselamatan 1. Identifikasi pasien
 54

kerusakan fisik dan 3. Dukungan ambulasi pasien sehari-hari Prosedur: Prosedur: menggunakan minimal
gangguan Kesehatan akibat (I.06171) (Hal.122) 1. Identifikasi pasien 1. Identifikasi pasien dua identitas (nama
jatuh menggunakan minimal dua menggunakan minimal dua lengkap, tanggal lahir,
Definisi SPO 1. Mengidentifikasi dan identitas (nama lengkap, identitas (nama lengkap, dan/atau nomor rekam
menurunkan resiko tanggal lahir, dan/atau tanggal lahir, dan/atau medis)
terjatuh akibat nomor rekam medis) nomor rekam medis. 2. Jelaskan tujuan dan
perubahan kondisi fisik 2. Jelaskan tujuan dan langkah- 2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah
atau psikologis. langkah prosedur langkah-langkah prosedur. prosedur
2. Mengidentifikasi dan 3. Siapkan alat dan bahan yang 3. Lakukan kebersihan tangan 3. Siapkan alat dan bahan
mengelola lingkungan diperlukan: 6 langkah yang diperlukan:
fisik untuk a. Sarung tangan bersih 4. Identifikasi kebutuhan a. Sarung tangan
meningkatkan b. Kancing/gelang kuning keselamatan pasien (seperti bersih, jika perlu
keselamatan atau penanda risiko kondisi fisik, fungsi b. Tongkat/Kruk
3. Memfasilitasi pasien jatuh kognitif dan riwayat 4. Lakukan kebersihan
dalam melakukan c. Formulir penilaian perilaku pasien) tangan 6 langkah
ativitas berpindah risiko jatuh 5. Periksa adanya perubahan 5. Pasang sarung tangan,
d. Alat tulis kondisi lingkungan (seperti jika perlu
4. Lakukan kebersihan tangan 6 perubahan tata letak 6. Identifikasi adanya nyeri
langkah perabotan, ruang, alat yang atau keluhan fisik
5. Lakukan penilaian tingkat digunakan) 7. Identifikasi toleransi fisik
risiko jatuh 6. Modifikasi lingkungan dalam melakukan
6. Pasang kancing atau gelang untuk meminimalkan ambulasi
kuning sebagai penanda bahaya dan risiko yang 8. Monitor frekuensi
risiko jatuh. mungkin terjadi sesuai jantung dan tekanan
7. Jelaskan manfaat kebutuhan (seperti darah sebelum memulai
kancing/gelang kuning mengatur tata letak ambulasi
penanda risiko jatuh barang/ruang/alat yang 9. Rendahkan posisi tempat
8. Monitor risiko jatuh minimal digunakan pasien) tidur
1 kali setiap shift, atau sesuai 7. Gunakan perangkat 10. Atur posisi Fowler
tingkat risiko jatuh dan pelindung yang tersedia 11. Fasilitasi posisi kaki
kebijakan institusi (seperti pengunci pintu, rel menggantung di samping
9. Monitor kemampuan samping tempat tidur, alat tempat tidur (jika di
berpindah dari tempat tidur pengekang gerakan pada kursi,posisikan pasien
10. Identifikasi faktor pasien yang gelisah) duduk tegak dengan kaki
lingkungan yang 8. Hubungi pihak yang rata di lantai)
meningkatkan risiko jatuh berwenang untuk 12. Fasilitasi pasien untuk
11. Orientasikan ruangan pada memenuhi keamanan dan berdiri di samping tempat
pasien dan keluarga keselamatan pasien, jika tidur
12. Rendahkan ketinggian perlu 13. Anjurkan melapor jika

tempat tidur
13. Tempatkan pasien berisiko
tinggi jatuh dekat dengan
nurse station
14. Pasang pagar tempat tidur
15. Pastikan roda tempat tidur
terkunci
16. Dekatkan bell dalam
jangkauan pasien
17. Ajarkan cara menggunakan
bel pemanggil
18. Dekatkan alat atau benda-
benda yang dibutuhkan
pasien dari jangkauan pasien
19. Berikan penerangan yang
cukup
20. Pastikan lantai selalu dalam
kondisi kering
21. Jelaskan faktor risiko jatuh
dan pencegahan risiko jatuh
22. Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
23. Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan
24. Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki dengan
meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
25. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
26. Dokumentasikan prosedur
yang telah dilakukan dan
respons pasien
55
9. Pindahkan pasien ke pasien merasa pusing
lingkungan yang aman, (jika pusing, dudukkan
jika tersedia Kembali pasien di tempat
10. Monitor bahaya dan risiko tidur)
yang ada di lingkungan 14. Pastikan lantai bersih dan
setiap akan memberikan kering
perawatan pada pasien 15. Fasilitasi berpindah
11. Lakukan kebersihan tangan dengan menggunakan
6 langkah tongkat atau kruk
12. Dokumentasikan kondisi 16. Monitor kondisi umum
lingkungan dan kebutuhan selama melakukan
kesalamatan pasien serta ambulasi
respons pasien. 17. Dorong melakukan
ambulasi yang lebih jauh
sesuai toleransi
18. Libatkan keluarga dalam
membantu pasien
melakukan ambulaşi
19. Lepaskan sarung tangan,
jika menggunakan
20. Lakukan kebersihan
tangan 6 langkah
21. Dokumentasikan
prosedur yang telah
dilakukan dan respons
pasien
56
 57

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Kamis, 17 Maret 2022
No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 17 Maret Nyeri kronik Observasi S=
2022 (D.0078) -Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Ny.P mengatakan lututnya masih terasa nyeri, namun
15.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. berkurang
Hasil: Nyeri di lutut, seperti tertusuk-tusuk, 2-3 - Ny.P mengatakan neri hilang timbul
menit, sering sakit kalua dipakai jalan jauh. O=
-Mengidentifikasi skala nyeri - Tingkat kesadaran Composmentis
Hasil: Skala nyeri 2-3 - GCS = E4M6V5
-Mengidentifikasi yang memperberat dan memperingan - TD = 120/70 mmHg
nyeri N = 94 x/menit
Hasil: Nyeri sangat terasa saat berdiri terlalu lama, RR = 19 x/menit
jalanterlalu lama. Nyeri menghilang Ketika istirahat. S = 365 C
- Skala nyeri 2
Terapeutik - Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
-Membenkan teknik nonfarmakologis untuk berjalan
mengurangi rasa nyen kampres hangat. A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi
Hasil: Lutut terasa nyaman P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
-Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Hasil: Sudah terdapat pegangan di beberapa bagian
tembok dan pencahayaan ruangan kurang
-Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Hasil: Nyeri hilang timbul bila terlalu banyak
aktivitas saja.
2 17 Maret Gangguan integritas Observasi S=
2022 kulit/ jaringan - Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit - Ny.P mengatakan kulit daerah lipatan gatal
17.00 (D.0129) Hasil: Kemungkinan penyebab dari lingkungan O=
Terapeutik - Tingkat kesadaran Composmentis
-Membersihkan area lipatan. - GCS = E4M6V5
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang - TD = 120/70 mmHg
Edukasi N = 94 x/menit
- Menganjurkan minum air yang cukup RR = 19 x/menit
S = 365 C
 58

Hasil: Ny.P mengatakan dirinya sudah banyak - Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
minum air putih - Lokasi gatal tampak kulit kering
- Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum
Hasil: Ny.P mengatakan dirinya mudah kenyang teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
3 17 Maret Resiko jatuh Observasi S=
2022 (D.0143) (Hal.306) - Mengidentifikasi faktor risiko jatuh - Ny.P mengatakan lututnya masih terasa nyeri, namun
18.00 Hasil: Usia Ny.P 68 Tahun, berkurang
- Mengidentifikasi faktor lingkungan yang O=
meningkatkan risiko jatuh - Tingkat kesadaran Composmentis
Hasil: Lantai wisma terkadang licin karena terlihat - GCS = E4M6V5
urin di beberapa lokasi yang menyebabkan lantai - TD = 120/70 mmHg
basah. N = 94 x/menit
- Memonitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke RR = 19 x/menit
ruang kumpul. S = 365 C
Hasil: Ny.P mampu berpindah walaupun dengan - Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
perlahan berjalan
Edukasi A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
- Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
bantuan untuk berpindah
Hasil: Ny.P mengerti
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin.
Hasil: Ny.P Sudah menggunakan sendal swallow
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan
tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri.
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat

Jum’at, 18 Maret 2022

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 18 Maret Nyeri kronik Observasi S=
2022 (D.0078) -Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Ny.P mengatakan lututnya masih terasa nyeri, namun
 59

15.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. berkurang

Hasil: Nyeri di lutut, seperti tertusuk-tusuk, 2-3 - Ny.P mengatakan neri hilang timbul
menit, sering sakit kalua dipakai jalan jauh. O=
-Mengidentifikasi skala nyeri - Tingkat kesadaran Composmentis
Hasil: Skala nyeri 2-3 - GCS = E4M6V5
Terapeutik - TD = 120/80 mmHg
-Membenkan teknik nonfarmakologis untuk N = 76 x/menit
mengurangi rasa nyen kampres hangat. RR = 20 x/menit
Hasil: Lutut terasa nyaman S = 365 C
Edukasi - Skala nyeri 2
- Menganjurkan pasien melakukan aktivitas yang - Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
disukai. berjalan
Hasil: Ny.P Memilih kegiatan membaca alkitab A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
2 18 Maret Gangguan integritas Observasi S=
2022 kulit/ jaringan - Mengidentifikasi kondisi kulit - Ny.P mengatakan kulit daerah lipatan gatal jika
17.00 (D.0129) Hasil: Tidak terjadi perluasan area gatal berkeringat
Terapeutik O=
- Tingkat kesadaran Composmentis
-Membersihkan area lipatan.
- GCS = E4M6V5
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang
- TD = 120/80 mmHg
Edukasi N = 76 x/menit
- Menganjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur RR = 20 x/menit
Hasil: Ny.P Mengatakan dirinya memang suka sayur S = 365 C
- Mengaanjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem - Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
Hasil: Ny.P Memahami hal tersebut - Lokasi gatal tampak kulit kering
- Tampak tidak ada perluasan lokasi gatal
A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum
teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
3 18 Maret Resiko jatuh Observasi S=
2022 (D.0143) (Hal.306) - Mengidentifikasi faktor lingkungan yang - Ny.P mengatakan lututnya masih terasa nyeri, namun
18.00 meningkatkan risiko jatuh berkurang
Hasil: Lantai wisma terkadang licin karena terlihat O=
urin di beberapa lokasi yang menyebabkan lantai - Tingkat kesadaran Composmentis
basah. - GCS = E4M6V5
 60

Edukasi - TD = 120/80 mmHg

- Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga N = 76 x/menit
keseimbangan tubuh RR = 20 x/menit
Hasil: Ny.P mengatakan iya mengerti S = 365 C
- Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk - Tampak Ny.P sesekali memegang tembok saat
meningkatkan keseimbangan saat berdiri. berjalan
Hasil: Ny.P mengerti A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
Sabtu, 19 Maret 2022
No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 19 Maret Nyeri kronik Observasi S=
2022 (D.0078) -Mengidentifikasi skala nyeri - Ny.P mengatakan lututnya masih terasa nyeri, namun
09.00 Hasil: Skala nyeri 2-3 berkurang
Edukasi - Ny.P mengatakan neri hilang timbul
-Menganjurkan Ny.P mempraktekkan teknik O=
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyen - Tingkat kesadaran Composmentis
kampres hangat. - GCS = E4M6V5
Hasil: Ny.P mampu mempraktekkannya - TD = 130/70 mmHg
N = 83 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 365 C
- Skala nyeri 2
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
2 19 Maret Gangguan integritas Observasi S=
2022 kulit/ jaringan - Mengidentifikasi kondisi kulit - Ny.P mengatakan kulit daerah lipatan gatal jika
10.00 (D.0129) Hasil: Tidak terjadi perluasan area gatal berkeringat
Terapeutik O=
- Tingkat kesadaran Composmentis
-Membersihkan area lipatan.
- GCS = E4M6V5
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang
- TD = 130/70 mmHg
Edukasi N = 83 x/menit
- Menganjurkan Ny.P untuk tidak menggaruk lokasi RR = 20 x/menit
gatal dengan duat-kuat
 61

Hasil: Ny.P mengerti S = 365 C

- Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
- Lokasi gatal tampak kulit kering
- Tampak tidak ada perluasan lokasi gatal
A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum
teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
3 19 Maret Resiko jatuh Observasi S=
2022 (D.0143) (Hal.306) - Mengidentifikasi faktor lingkungan yang - Ny.P mengatakan lututnya masih terasa nyeri, namun
11.00 meningkatkan risiko jatuh berkurang
Hasil: Lantai wisma terkadang licin karena terlihat O=
urin di beberapa lokasi yang menyebabkan lantai - Tingkat kesadaran Composmentis
basah. - GCS = E4M6V5
Edukasi - TD = 130/70 mmHg
- Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga N = 83 x/menit
keseimbangan tubuh RR = 20 x/menit
Hasil: Ny.P mengatakan iya mengerti S = 365 C
- Tampak Ny.P sesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana

Senin, 21 Maret 2022

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 21 Maret Nyeri kronik Observasi S=
2022 (D.0078) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan neri pada lututnya
14.30 Hasil: Ny.P tidak ada keluhan nyeri pada hari ini, hari ini, karena tidak terlalu banyak kegiatan pada hari
karena tidak ada banyak kegiatan yang ini
mengharuskan dirinya banyak menggunakan kaki O=
Edukasi - Tingkat kesadaran Composmentis
-Menjelaskan teknik nonfarmakologis untuk - GCS = E4M6V5
mengurangi rasa nyen tehnik relaksasi napas dalam - TD = 120/80 mmHg
Hasil: Ny.P mengerti N = 80 x/menit
RR = 21 x/menit
S = 36,8 C
 62

- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat

berjalan
A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
2 21 Maret Gangguan integritas Observasi S=
2022 kulit/ jaringan - Mengidentifikasi keluhan - Ny.P mengatakan kulit daerah lipatan gatal jika
16.00 (D.0129) Hasil: Ny.P mengatakan gatal pada kulit lipatan berkeringat
berkurang - Ny.P mengatakan gatal berkurang
Terapeutik O=
- Tingkat kesadaran Composmentis
-Membersihkan area lipatan.
- GCS = E4M6V5
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang - TD = 120/80 mmHg
Edukasi N = 80 x/menit
- Menganjurkan Ny.P untuk tidak menggaruk lokasi RR = 21 x/menit
gatal dengan duat-kuat S = 36,8 C
Hasil: Ny.P mengerti - Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
- Lokasi gatal tampak kulit kering
- Tampak tidak ada perluasan lokasi gatal
A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum
teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
3 21 Maret Resiko jatuh Observasi S=
2022 (D.0143) (Hal.306) - Mengidentifikasi faktor lingkungan yang - Ny.P mengatakan lututnya masih terasa nyeri, namun
17.00 meningkatkan risiko jatuh berkurang
Hasil: Lantai wisma terkadang licin karena terlihat O=
urin di beberapa lokasi yang menyebabkan lantai - Tingkat kesadaran Composmentis
basah. - GCS = E4M6V5
Edukasi - TD = 130/70 mmHg
- Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga N = 83 x/menit
keseimbangan tubuh RR = 20 x/menit
Hasil: Ny.P mengatakan iya mengerti S = 365 C
- Tampak Ny.P sesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
 63

Selasa, 22 Maret 2022

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 22 Maret Nyeri kronik Observasi S=
2022 (D.0078) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan neri pada lututnya
15.30 Hasil: Ny.P tidak ada keluhan nyeri pada hari ini, hari ini, karena tidak terlalu banyak kegiatan pada hari
karena tidak ada banyak kegiatan yang ini
mengharuskan dirinya banyak menggunakan kaki - Ny.P mengatakan nyeri lututnya timbul saat berjalan
Terapeutik jauh, atau berdiri terlalu lama
-Mengevaluasi Kembali kepada Ny.P terapi kompres O=
hangat. - Tingkat kesadaran Composmentis
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu - GCS = E4M6V5
mengaplikasikannya - TD = 120/70 mmHg
N = 94 x/menit
RR = 19 x/menit
S = 365 C
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
2 22 Maret Gangguan integritas Observasi S=
2022 kulit/ jaringan -Mengidentifikasi kondisi kulit - Ny.P mengatakan kulit daerah lipatan gatal jika
16.00 (D.0129) Hasil: Tampak kemerehan berkurang berkeringat
- Mengidentifikasi keluhan - Ny.P mengatakan gatal berkurang
O=
Hasil: Ny.P mengatakan gatal pada kulit lipatan
- Tingkat kesadaran Composmentis
berkurang
- GCS = E4M6V5
Terapeutik - TD = 120/70 mmHg
-Membersihkan area lipatan. N = 94 x/menit
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang RR = 19 x/menit
Edukasi S = 365 C
- Menganjurkan Ny.P untuk tidak menggaruk lokasi - Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
gatal dengan duat-kuat - Lokasi gatal tampak kulit kering
Hasil: Ny.P mengerti - Tampak tidak ada perluasan lokasi gatal
A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum
teratasi
 64

P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana

3 22 Maret Resiko jatuh Observasi S=
2022 (D.0143) (Hal.306) - Mengidentifikasi faktor lingkungan yang - Ny.P mengatakan tidak merasakan neri pada lututnya
17.00 meningkatkan risiko jatuh hari ini, karena tidak terlalu banyak kegiatan pada hari
Hasil: Lantai wisma terkadang licin karena terlihat ini
urin di beberapa lokasi yang menyebabkan lantai - Ny.P mengatakan nyeri lututnya timbul saat berjalan
basah. jauh, atau berdiri terlalu lama
Edukasi O=
- Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga - Tingkat kesadaran Composmentis
keseimbangan tubuh - GCS = E4M6V5
Hasil: Ny.P mengatakan iya mengerti - TD = 120/70 mmHg
N = 94 x/menit
RR = 19 x/menit
S = 365 C
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
Rabu, 23 Maret 2022
No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 23 Maret Nyeri kronik Observasi S=
2022 (D.0078) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan merasakan nyeri pada lututnya hari
15.00 Hasil: Ny.P tidak ada keluhan nyeri pada hari ini, ini.
karena tidak ada banyak kegiatan yang - Ny.P mengatakan nyeri lututnya timbul saat berjalan
mengharuskan dirinya banyak menggunakan kaki jauh, atau berdiri terlalu lama
Terapeutik O=
-Mengevaluasi Kembali kepada Ny.P terapi relaksasi - Tingkat kesadaran Composmentis
napas dalam - GCS = E4M6V5
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu - TD = 120/80 mmHg
mengaplikasikannya N = 76 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 365 C
- Skala nyeri 2
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
 65

A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi

P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
2 23 Maret Gangguan integritas Observasi S=
2022 kulit/ jaringan -Mengidentifikasi kondisi kulit - Ny.P mengatakan kulit daerah lipatan gatal jika
16.00 (D.0129) Hasil: Tampak kemerehan berkurang berkeringat
- Mengidentifikasi keluhan - Ny.P mengatakan gatal berkurang
O=
Hasil: Ny.P mengatakan gatal pada kulit lipatan
- Tingkat kesadaran Composmentis
berkurang
- GCS = E4M6V5
Terapeutik - TD = 120/80 mmHg
-Membersihkan area lipatan. N = 76 x/menit
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang RR = 20 x/menit
Edukasi S = 365 C
- Menganjurkan Ny.P untuk tidak menggaruk lokasi - Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
gatal dengan duat-kuat - Lokasi gatal tampak kulit kering
Hasil: Ny.P mengerti - Tampak tidak ada perluasan lokasi gatal
A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum
teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
3 23 Maret Resiko jatuh Observasi S=
2022 (D.0143) (Hal.306) - Mengidentifikasi faktor lingkungan yang - Ny.P mengatakan merasakan nyeri pada lututnya hari
17.00 meningkatkan risiko jatuh ini.
Hasil: Lantai wisma terkadang licin karena terlihat - Ny.P mengatakan nyeri lututnya timbul saat berjalan
urin di beberapa lokasi yang menyebabkan lantai jauh, atau berdiri terlalu lama
basah. O=
Edukasi - Tingkat kesadaran Composmentis
- Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga - GCS = E4M6V5
keseimbangan tubuh - TD = 120/80 mmHg
Hasil: Ny.P mengatakan iya mengerti N = 76 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 365 C
- Skala nyeri 2
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
 66

Kamis, 24 Maret 2022

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 24 Maret Nyeri kronik Observasi S=
2022 (D.0078) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan merasakan nyeri pada lututnya hari
08.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya sedikit ini.
nyeri sehabis senam pagi - Ny.P mengatakan nyeri lututnya timbul sehabis
-Mengobservasi skala nyeri mengikuti senam hari ini
Hasil: Skala nyeri 3 O=
Terapeutik - Tingkat kesadaran Composmentis
-Mengevaluasi kemampuan Ny.P memprakterkkan - GCS = E4M6V5
tehnik relaksasi napas dalam - TD = 130/70 mmHg
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu N = 83 x/menit
mengaplikasikannya RR = 20 x/menit
S = 365 C
- Skala nyeri 3
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
2 24 Maret Gangguan integritas Observasi S=
2022 kulit/ jaringan -Mengidentifikasi kondisi kulit - Ny.P mengatakan kulit daerah lipatan gatal jika
08.30 (D.0129) Hasil: Tampak kemerehan berkurang berkeringat
- Mengidentifikasi keluhan - Ny.P mengatakan gatal berkurang
O=
Hasil: Ny.P mengatakan gatal pada kulit lipatan
- Tingkat kesadaran Composmentis
berkurang
- GCS = E4M6V5
Terapeutik - TD = 130/70 mmHg
-Membersihkan area lipatan. N = 83 x/menit
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang RR = 20 x/menit
Edukasi S = 365 C
- Menganjurkan Ny.P untuk tidak menggaruk lokasi - Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
gatal dengan duat-kuat - Lokasi gatal tampak kulit kering
Hasil: Ny.P mengerti - Tampak tidak ada perluasan lokasi gatal
A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum
 67

teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan
3 24 Maret Resiko jatuh Observasi S=
2022 (D.0143) (Hal.306) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan merasakan nyeri pada lututnya hari
10.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya sedikit ini.
nyeri sehabis senam pagi - Ny.P mengatakan nyeri lututnya timbul sehabis
-Mengobservasi skala nyeri mengikuti senam hari ini
Hasil: Skala nyeri 3 O=
Terapeutik - Tingkat kesadaran Composmentis
-Mengevaluasi kemampuan Ny.P memprakterkkan - GCS = E4M6V5
tehnik relaksasi napas dalam - TD = 130/70 mmHg
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu N = 83 x/menit
mengaplikasikannya RR = 20 x/menit
S = 365 C
- Skala nyeri 3
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana

Jum’at, 25 Maret 2022

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 25 Maret Nyeri kronik Observasi S=
2022 (D.0078) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan merasakan nyeri pada lututnya hari
11.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya agak nyeri ini sehabis melaksanakan TAK senam Hipertensi
sehabis mengikuti TAK senam hipertensi O=
-Mengobservasi skala nyeri - Tingkat kesadaran Composmentis
Hasil: Skala nyeri 2 - GCS = E4M6V5
- Mengobservasi TTV - TD = 120/80 mmHg
Terapeutik N = 80 x/menit
-Mengevaluasi kemampuan Ny.P memprakterkkan RR = 21 x/menit
 68

tehnik kompres hangat S = 36,8 C

Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu - Skala nyeri 2
mengaplikasikannya - Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
2 25 Maret Gangguan integritas Observasi S=
2022 kulit/ jaringan -Mengidentifikasi kondisi kulit - Ny.P mengatakan kulit daerah lipatan gatal jika
11.30 (D.0129) Hasil: Tampak kemerehan berkurang berkeringat
- Mengidentifikasi keluhan - Ny.P mengatakan gatal berkurang
O=
Hasil: Ny.P mengatakan gatal pada kulit lipatan
- Tingkat kesadaran Composmentis
berkurang
- GCS = E4M6V5
Terapeutik - TD = 120/80 mmHg
-Membersihkan area lipatan. N = 80 x/menit
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang RR = 21 x/menit
Edukasi S = 36,8 C
- Menganjurkan Ny.P untuk tidak menggaruk lokasi - Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
gatal dengan duat-kuat - Lokasi gatal tampak kulit kering
Hasil: Ny.P mengerti - Tampak tidak ada perluasan lokasi gatal
A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum
teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
3 25 Maret Resiko jatuh Observasi S=
2022 (D.0143) (Hal.306) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan merasakan nyeri pada lututnya hari
12.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya agak nyeri ini sehabis melaksanakan TAK senam Hipertensi
sehabis mengikuti TAK senam hipertensi
-Mengobservasi skala nyeri O=
Hasil: Skala nyeri 2 - Tingkat kesadaran Composmentis
- Mengobservasi TTV - GCS = E4M6V5
Terapeutik - TD = 120/80 mmHg
-Mengevaluasi kemampuan Ny.P memprakterkkan N = 80 x/menit
tehnik relaksasi napas dalam RR = 21 x/menit
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu S = 36,8 C
mengaplikasikannya - Skala nyeri 2
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
 69

berjalan
A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana

Sabtu, 26 Maret 2022

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 26 Maret Nyeri kronik Observasi S=
2022 (D.0078) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan nyeri pada lututnya
08.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya tidak terasa hari ini
nyeri O=
- Mengobservasi TTV - Tingkat kesadaran Composmentis
Terapeutik - GCS = E4M6V5
-Mengevaluasi ulang pengetahuan Ny.P tentang tehnik - TD = 120/70 mmHg
relaksasi napas dalam N = 78 x/menit
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu menjelaskan RR = 20 x/menit
S = 37 C
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
2 26 Maret Gangguan integritas Observasi S=
2022 kulit/ jaringan -Mengidentifikasi kondisi kulit - Ny.P mengatakan tidak merasakan gatal hari ini
09.30 (D.0129) Hasil: Tampak kemerehan berkurang O=
- Mengidentifikasi keluhan - Tingkat kesadaran Composmentis
- GCS = E4M6V5
Hasil: Ny.P mengatakan gatal pada kulit lipatan
- TD = 120/70 mmHg
berkurang
N = 78 x/menit
RR = 20 x/menit
Terapeutik S = 37 C
-Membersihkan area lipatan. - Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang - Lokasi gatal tampak kulit kering
Edukasi - Tampak tidak ada perluasan lokasi gatal
- Menganjurkan Ny.P untuk tidak menggaruk lokasi A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum
gatal dengan duat-kuat teratasi
Hasil: Ny.P mengerti P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
 70

3 26 Maret Resiko jatuh Observasi S=

2022 (D.0143) (Hal.306) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan nyeri pada lututnya
12.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya tidak terasa hari ini
nyeri O=
- Mengobservasi TTV - Tingkat kesadaran Composmentis
Terapeutik - GCS = E4M6V5
-Mengevaluasi kemampuan Ny.P memprakterkkan - TD = 120/70 mmHg
tehnik relaksasi napas dalam N = 78 x/menit
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu RR = 20 x/menit
mengaplikasikannya S = 37 C
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana

Senin, 28 Maret 2022

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 28 Maret Nyeri kronik Observasi S=
2022 (D.0078) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan nyeri pada lututnya
14.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya tidak terasa hari ini
nyeri O=
- Mengobservasi TTV - Tingkat kesadaran Composmentis
Terapeutik - GCS = E4M6V5
-Mengevaluasi ulang pengetahuan Ny.P tentang tehnik - TD = 120/80 mmHg
relaksasi napas dalam N = 76 x/menit
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu menjelaskan RR = 18 x/menit
S = 36.6 C
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
2 28 Maret Gangguan integritas Observasi S=
2022 kulit/ jaringan -Mengidentifikasi kondisi kulit - Ny.P mengatakan tidak merasakan gatal hari ini
15.00 (D.0129) Hasil: Tampak kemerehan berkurang O=
- Tingkat kesadaran Composmentis
 71

- Mengidentifikasi keluhan - GCS = E4M6V5

Hasil: Ny.P mengatakan gatal pada kulit lipatan - TD = 120/80 mmHg
berkurang N = 76 x/menit
Terapeutik RR = 18 x/menit
S = 36.6 C
-Membersihkan area lipatan.
- Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang
- Lokasi gatal tampak kulit kering
Edukasi - Tampak tidak ada perluasan lokasi gatal
- Menganjurkan Ny.P untuk tidak menggaruk lokasi
A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum
gatal dengan duat-kuat teratasi
Hasil: Ny.P mengerti P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
3 28 Maret Resiko jatuh Observasi S=
2022 (D.0143) (Hal.306) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan nyeri pada lututnya
16.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya tidak terasa hari ini
nyeri O=
- Mengobservasi TTV - Tingkat kesadaran Composmentis
Terapeutik - GCS = E4M6V5
-Mengevaluasi kemampuan Ny.P memprakterkkan - TD = 120/80 mmHg
tehnik relaksasi napas dalam N = 76 x/menit
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu RR = 18 x/menit
mengaplikasikannya S = 36.6 C
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana

Selasa, 29 Maret 2022

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 29 Maret Nyeri kronik Observasi S=
 72

2022 (D.0078) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan nyeri pada lututnya
14.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya tidak terasa hari ini
nyeri O=
- Mengobservasi TTV - Tingkat kesadaran Composmentis
Terapeutik - GCS = E4M6V5
-Mengevaluasi ulang pengetahuan Ny.P tentang tehnik - TD = 110/70 mmHg
relaksasi napas dalam N = 82 x/menit
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu menjelaskan RR = 19 x/menit
S = 36.5 C
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
2 29 Maret Gangguan integritas Observasi S=
2022 kulit/ jaringan -Mengidentifikasi kondisi kulit - Ny.P mengatakan tidak merasakan gatal hari ini
15.00 (D.0129) Hasil: Tampak kemerehan berkurang O=
- Mengidentifikasi keluhan - Tingkat kesadaran Composmentis
- GCS = E4M6V5
Hasil: Ny.P mengatakan gatal pada kulit lipatan
- TD = 110/70 mmHg
berkurang
N = 82 x/menit
Terapeutik RR = 19 x/menit
-Membersihkan area lipatan. S = 36.5 C
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang - Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
Edukasi - Lokasi gatal tampak kulit kering
- Menganjurkan Ny.P untuk tidak menggaruk lokasi - Tampak tidak ada perluasan lokasi gatal
gatal dengan duat-kuat A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum
Hasil: Ny.P mengerti teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
3 29 Maret Resiko jatuh Observasi S=
2022 (D.0143) (Hal.306) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan nyeri pada lututnya
16.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya tidak terasa hari ini
nyeri O=
- Mengobservasi TTV - Tingkat kesadaran Composmentis
Terapeutik - GCS = E4M6V5
-Mengevaluasi kemampuan Ny.P memprakterkkan - TD = 110/70 mmHg
tehnik relaksasi napas dalam N = 82 x/menit
 73

Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu RR = 19 x/menit

mengaplikasikannya S = 36.5 C
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana

Rabu, 30 Maret 2022

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 30 Maret Nyeri kronik Observasi S=
2022 (D.0078) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan nyeri pada lututnya
14.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya tidak terasa hari ini
nyeri O=
- Mengobservasi TTV - Tingkat kesadaran Composmentis
Terapeutik - GCS = E4M6V5
-Mengevaluasi ulang pengetahuan Ny.P tentang tehnik - TD = 110/70 mmHg
relaksasi napas dalam N = 80x/menit
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu menjelaskan RR = 20 x/menit
S = 37 C
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
2 30 Maret Gangguan integritas Observasi S=
2022 kulit/ jaringan -Mengidentifikasi kondisi kulit - Ny.P mengatakan tidak merasakan gatal hari ini
15.00 (D.0129) Hasil: Tampak kemerehan berkurang O=
- Mengidentifikasi keluhan - Tingkat kesadaran Composmentis
- GCS = E4M6V5
Hasil: Ny.P mengatakan gatal pada kulit lipatan
- TD = 110/70 mmHg
berkurang
N = 80x/menit
Terapeutik RR = 20 x/menit
-Membersihkan area lipatan. S = 37 C
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang - Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
Edukasi - Lokasi gatal tampak kulit kering
- Menganjurkan Ny.P untuk tidak menggaruk lokasi - Tampak tidak ada perluasan lokasi gatal
 74

gatal dengan duat-kuat A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum

Hasil: Ny.P mengerti teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
3 30 Maret Resiko jatuh Observasi S=
2022 (D.0143) (Hal.306) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan nyeri pada lututnya
16.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya tidak terasa hari ini
nyeri O=
- Mengobservasi TTV - Tingkat kesadaran Composmentis
Terapeutik - GCS = E4M6V5
-Mengevaluasi kemampuan Ny.P memprakterkkan - TD = 110/70 mmHg
tehnik relaksasi napas dalam N = 80x/menit
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu RR = 20 x/menit
mengaplikasikannya S = 37 C
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana

Kamis, 31 Maret 2022

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 31 Maret Nyeri kronik Observasi S=
2022 (D.0078) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan nyeri pada lututnya
14.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya tidak terasa hari ini
nyeri O=
- Mengobservasi TTV - Tingkat kesadaran Composmentis
Terapeutik - GCS = E4M6V5
-Mengevaluasi ulang pengetahuan Ny.P tentang tehnik - TD = 110/70 mmHg
relaksasi napas dalam N = 76x/menit
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu menjelaskan RR = 18 x/menit
S = 37 C
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
2 31 Maret Gangguan integritas Observasi S=
 75

2022 kulit/ jaringan -Mengidentifikasi kondisi kulit - Ny.P mengatakan tidak merasakan gatal hari ini
15.00 (D.0129) Hasil: Tampak kemerehan berkurang O=
- Mengidentifikasi keluhan - Tingkat kesadaran Composmentis
Hasil: Ny.P mengatakan gatal pada kulit lipatan - GCS = E4M6V5
berkurang - TD = 110/70 mmHg
N = 76x/menit
Terapeutik
RR = 18 x/menit
-Membersihkan area lipatan. S = 37 C
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang - Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
Edukasi - Lokasi gatal tampak kulit kering
- Menganjurkan Ny.P untuk tidak menggaruk lokasi - Tampak tidak ada perluasan lokasi gatal
gatal dengan duat-kuat A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum
Hasil: Ny.P mengerti teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
3 31 Maret Resiko jatuh Observasi S=
2022 (D.0143) (Hal.306) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan nyeri pada lututnya
16.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya tidak terasa hari ini
nyeri O=
- Mengobservasi TTV - Tingkat kesadaran Composmentis
Terapeutik - GCS = E4M6V5
-Mengevaluasi kemampuan Ny.P memprakterkkan - TD = 110/70 mmHg
tehnik relaksasi napas dalam N = 76x/menit
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu RR = 18 x/menit
mengaplikasikannya S = 37 C
- Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
berjalan
A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana

Jum’at, 01 April 2022

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 01 April 2022 Nyeri kronik Observasi S=
08.00 (D.0078) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan nyeri pada lututnya
Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya tidak terasa hari ini
O=
 76

nyeri - Tingkat kesadaran Composmentis

- Mengobservasi TTV - GCS = E4M6V5
Terapeutik - TD = 110/80 mmHg
-Mengevaluasi ulang pengetahuan Ny.P tentang tehnik N = 77x/menit
relaksasi napas dalam RR = 20 x/menit
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu menjelaskan S = 36.5 C
- Mengevaluasi pengetahuan Ny.P tentang terapi - Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
kompres air hangat berjalan
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi
mengaplikasikannya P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
2 01 April 2022 Gangguan integritas Observasi S=
09.00 kulit/ jaringan -Mengidentifikasi kondisi kulit - Ny.P mengatakan tidak merasakan gatal hari ini
(D.0129) Hasil: Tampak kemerehan berkurang O=
- Mengidentifikasi keluhan - Tingkat kesadaran Composmentis
- GCS = E4M6V5
Hasil: Ny.P mengatakan gatal pada kulit lipatan
- TD = 110/80 mmHg
berkurang
N = 77x/menit
Terapeutik RR = 20 x/menit
-Membersihkan area lipatan. S = 36.5 C
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang - Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
Edukasi - Lokasi gatal tampak kulit kering
- Menganjurkan Ny.P untuk tidak menggaruk lokasi - Tampak tidak ada perluasan lokasi gatal
gatal dengan duat-kuat A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum
Hasil: Ny.P mengerti teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
3 01 April 2022 Resiko jatuh Observasi S=
10.00 (D.0143) (Hal.306) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan nyeri pada lututnya
Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya tidak terasa hari ini
nyeri O=
- Mengobservasi TTV - Tingkat kesadaran Composmentis
Terapeutik - GCS = E4M6V5
-Mengevaluasi ulang pengetahuan Ny.P tentang tehnik - TD = 110/80 mmHg
relaksasi napas dalam N = 77x/menit
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu menjelaskan RR = 20 x/menit
- Mengevaluasi pengetahuan Ny.P tentang terapi S = 36.5 C
kompres air hangat - Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
 77

Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu berjalan

mengaplikasikannya A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana

Sabtu, 02 April 2022

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD
1 02 April 2022 Nyeri kronik Observasi S=
08.00 (D.0078) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan nyeri pada lututnya
Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya tidak terasa hari ini
nyeri O=
- Mengobservasi TTV - Tingkat kesadaran Composmentis
Terapeutik - GCS = E4M6V5
-Mengevaluasi ulang pengetahuan Ny.P tentang tehnik - TD = 120/70 mmHg
relaksasi napas dalam N = 75x/menit
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu menjelaskan RR = 19 x/menit
- Mengevaluasi pengetahuan Ny.P tentang terapi S = 36.8 C
kompres air hangat - Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu berjalan
mengaplikasikannya A = Masalah Keperawatan nyeri kronik belum teratasi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
2 02 April 2022 Gangguan integritas Observasi S=
09.00 kulit/ jaringan -Mengidentifikasi kondisi kulit - Ny.P mengatakan tidak merasakan gatal hari ini
(D.0129) Hasil: Tampak kemerehan berkurang O=
- Mengidentifikasi keluhan - Tingkat kesadaran Composmentis
- GCS = E4M6V5
Hasil: Ny.P mengatakan gatal pada kulit lipatan
- TD = 120/70 mmHg
berkurang
N = 75x/menit
Terapeutik RR = 19 x/menit
-Membersihkan area lipatan. S = 36.8 C
Hasil: Ny.P mengatakan gatal berkurang - Lokasi gatal tampak kulit kehitaman
Edukasi - Lokasi gatal tampak kulit kering
- Menganjurkan Ny.P untuk tidak menggaruk lokasi - Tampak tidak ada perluasan lokasi gatal
gatal dengan duat-kuat A = Masalah Keperawatan gangguan integritas kulit belum
 78

Hasil: Ny.P mengerti teratasi

P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana
3 30 Maret Resiko jatuh Observasi S=
2022 (D.0143) (Hal.306) -Menanyakakn keluhan - Ny.P mengatakan tidak merasakan nyeri pada lututnya
16.00 Hasil: Ny.P mengatakan hari ini lututnya tidak terasa hari ini
nyeri O=
- Mengobservasi TTV - Tingkat kesadaran Composmentis
Terapeutik - GCS = E4M6V5
-Mengevaluasi ulang pengetahuan Ny.P tentang tehnik - TD = 120/70 mmHg
relaksasi napas dalam N = 75x/menit
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu menjelaskan RR = 19 x/menit
- Mengevaluasi pengetahuan Ny.P tentang terapi S = 36.8 C
kompres air hangat - Tampak Ny.Psesekali memegang tembok saat
Hasil: Ny.P masih ingat dan mampu berjalan
mengaplikasikannya A = Masalah Keperawatan resiko jatuh tidak terjadi
P = Intervensi Keperawatan dilanjutkan dengan rencana