BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1. Konsep Lnsia

2.1.1. Pengertian Lansia
Lanjut usia (Lansia) adalah orang yang telah mencapai usia 60 tahun
ke atas yang mempunyai hak yang sama dalam kehidupan
bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara (UU RI Nomor 13, 1998).
Jumlah lanjut usia di Indonesia mencapai 20,24 juta jiwa, setara
dengan 8,03 persen dari seluruh penduduk Indonesia Tahun 2014
(BPS,2014).
2.1.2. Pengertian Proses Menua
Proses menua adalah peristiwa yang akan terjadi pada laki-laki dan
perempuan, baik muda maupun tua. Hal tersebut dikarenakan proses
menua merupakan bagian dari peristiwa siklus kehidupan manusia.
Siklus kehidupan manusia dimulai dari janin dan berakhir pada
tahapan lanjut usia dan kematian (Miller, 2012).
2.1.3. Klasifikasi Lansia
Klasifikasi lansia berikut ini terbagi menjadi lima, yaitu
a. Pralansia (prasenilis), Seseorang yang berusia 45-59 tahun.
b. Lansia, Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.
c. Lansia risiko tinggi, seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih
dengan masalah kesehatan.
d. Lansia potensial, lansia yang mampu melakukan pekerjaan atau
kegiatan yang dapat menghasilkanbarang/jasa.
e. Lansia tidak potensial, lansia yang tidak berdaya mencari nafkah
sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain. (Maryam
RS, 2009):
Menurut WHO klasifikasi lanjut usia meliputi (Sutikno E. 2011):
1. Usia pertengahan (middle age), kelompok usia 45 – 59 tahun
2. Usia lanjut (elderly), kelompok usia 60 – 70 tahun
3. Usia lanjut tua (old), kelompok usia antara75 – 90 tahun
4. Usia sangat tua (very old), kelompok usiadiatas 90 tahun.

5
 6

2.2.Konsep Masalah Kesehatan Fraktur

2.2.1. Pengertian
Fraktur merupakan rusaknya kontinuitas struktur tulang yang
menyebabkan pergeseran fragmen tulang hingga deformitas. Pada luka
fraktur dan luka insisi dapat terjadi edema dan nyeri yang
mengakibatkan keterbatasan lingkup gerak sendi,dan keterbatasan klien
dalam menumpu berat badannya sehingga seringkali klien mengalami
gangguan mobilitas fisik (Çelik et al., 2018).

Ada beberapa macam fracture berdasarkan hubungan tulang dengan

jaringan di sekitarnya dibagi menjadi fracture terbuka dan fracture
tertutup. Fracture terbuka merupakan fracture yang merusak jaringan
kulit sehingga terdapat hubungan fragmen tulang dengan dunia
luar,sedangkan fracture tertutup merupakan fracture tanpa hubungan
antara fragmen tulang dan dunia luar.Fracture yang disebabkan oleh
peristiwa trauma (traumatic fracture) dapat terjadi pada kecelakaan lalu
lintas maupun nonlalu lintas (Ramadhani et al., 2019)
2.2.2. Etiologi
Klasifikasi fracture (Nurarif Huda, 2015):
a. Klasifikasi etiologis
1. Fracture traumatic,terjadi pada tulang karena adanya trauma
akibat benturan benda tumpul serta tekanan.
2. Fracture patologis,terjadi pada tulang karena adanya
kelainan/penyakit yang menyebabkan kelemahan pada tulang
(infeksi,tumor,kelainan bawaan) dan dapat terjadi secara spontan
atau akibat trauma ringan.
3. Fracture stress,terjadi karena adanya stress yang kecil dan
berulang-ulang pada daerah tulang yang menopang berat badan.
Fracture stress jarang sekali ditemukan pada anggota gerak atas.
b. Klasifikasi klinis
1. Fracture tertutup (simple fracture), bila tidak terdapat hubungan
antara fragmen tulang dengan dunia luar.
 7

2. Fracture terbuka (compound fracture) bila terdapat hubungan

antara fragmen tulang dengan dunia luar. Karena adanya
perlukaan kulit.
3. Fracture dengan komplikasi,misal malunion delayed union,non
union,infeksi tulang.
c. Klasifikasi radiologis
1. Lokalisasi yaitu:diafisal,metafisial,intra-artikular,fracture dengan
dislokasi.
2. Menurut ekstensi yaitu F. Total, F. tidak total, F. buckle atau
torus.
3. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya :
tidak bergeser, bergeser (angulasi, rotasi, distraksi, over riding,
impaksi).
2.2.3. Patofisiologi
a. Proses perjalanan penyakit
Fraktur disebabkan oleh beberapa hal di antaranya karena adanya
traumatik pada tulang. Tulang yang telah melemah oleh kondisi
sebelumnya terjadi pada fraktur patologis.Patah tulang tertutup atau
terbuka akan mengenai serabut syaraf yang akan menimbulkan rasa
nyeri.Selain itu fraktur atau patah tulang yaitu terputusnya
kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya
disebabkan oleh rudapaksa tulang tidak mampu digerakkan sehingga
mobilitas fisik terganggu dan juga dapat menyebabkan definisi
perawatan dirinya kurang,intervensi medis dengan penatalaksanaan
pembedahan menimbulkan luka insisi yang menjadi pintu masuknya
organisme patogen serta akan menimbulkan masalah resiko tinggi
infeksi pasca bedah, nyeri akibat trauma jaringan lunak (Adhi et al.,
2015).
b. Manifestasi klinis
Menurut (Nurarif Huda, 2015):
1) Tidak dapat menggunakan anggota gerak
2) Nyeri pembengkakan.
 8

3) Terdapat trauma (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian

atau jatuh dikamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa
benda berat, kecelakaan kerja, trauma olahraga).
4) Gangguan fungsi anggota gerak.
5) Deformitas.
6) Kelainan gerak.
7) Krepitasi dengan gejala-gejala lain.
2.2.4. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang menurut Nugroho (2011) antara lainadalah
sebagai berikut :
1. Lab : Hb (Hemoglobin), Ht (Hematrokrit), LED
(Leukosit),trombosit, lipid, gula, asam urat,
elektrolit.
2. Radiologi : toraks, tengkorak, CT scan (Computerized
Thomography Scanner), MRI (Magnetic Resonance
Imaging) (Nugroho, 2011).
2.2.5. Penatalaksanaan
Prinsip penanganan fracture melliputi (Nurarif Huda, 2015):
a. Reduksi
Reduksi fracture berarti mengembalikan fragmen tulang pada
kesejajarannya dan rotasi anatomis.Reduksi tertutup,
mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya
saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual.Alat
yang digunakan biasanya traksi, bidai dan alat yang lainnya.
Redaksi terbuka,dengan pendekatan bedah.Alat fiksasi internal
dalam bentuk pin,kawat,sekrup,plat,paku.
b. Imobilisasi
Imobilisasi dapat dilakukan dengan metode eksternal dan internal
mempertahankan dan mengembalikan fungsi status neurovaskuler
selalu dipantau meliputi peredaran darah,nyeri, perabaan, gerakan.
Perkiraan waktu imobilisasi yang dibutuhkan untuk penyatuan
tulang yang mengalami fracture adalah sekitar 3 bulan.
 9

2.2.6. Pathway

2.3. Konsep Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan pada lansia dimaksudkan untuk memberikan bantuan,
bimbingan, pengawasan, perlindungan, dan pertolongan kepada lanjut usia
secara individu maupun kelompok, seperti di rumah/lingkungankeluarga, panti
wreda maupun puskesmas, dan di rumah sakit yang diberikan oleh perawat.
Pendekatan yang digunakan adalah proses keperawatan yang meliputi
pengkajian (Assesment), merumuskan diagnosis keperawatan (nursing
diagnosis), merencanakan tindakan keperawatan (nursing intervention),
melaksanakan tindakan keperawatan (implementation), dan melakukan
penilaian atau evaluasi (evaluation) (Sunaryo, dkk, 2016).
 10

2.3.1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Di sini
semua data di kumpulkan secara sistematis guna menentukan status
kesehatan klien saat ini. Pengkajian harus di lakukan secara
komprehensif terkait dengan aspek biologis,psikologis,sosial maupun
spiritual klien. Secara umum pengkajian pada fracture meliputi menurut
(Tarwoto dan Wartonah dalam DEWI, 2020):
a. Identitas klien berupa: nama,umur,jenis kelamin,pendidikan,alamat,
pekerjaan,agama,status perkawinan,suku bangsa,tanggal
masuk,nomor registrasi dan diagnosa keperawatan.
b. Keluhan utama, pada umumnya keluhan pada fracture adalah rasa
nyeri.
c. Riwayat penyakit sekarang,berupa kronologi kejadian terjadinya
penyakit sehingga bisa terjadi penyakit seperti sekarang.
d. Riwayat penyakit dahulu,ditemukan kemungkinan penyebab
fracture dan petunjuk berapa lama tulang tersebut akan
menyambung.
e. Riwayat penyakit keluarga merupakan salah satu faktor predisposisi
terjadinya fracture.
f. Riwayat psikososial merupakan respon emosi klien terhadap
penyakit yang di derita dan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat yang mempengaruhi dalam kehidupan sehari-hari.
g. Pola-pola fungsi Kesehatan:
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Pada fracture
biasanya klien merasa takut akan mengalami kecacatan,maka
klien harus menjalani penatalaksanaan untuk membantu
penyembuhan tulangnya.Selain itu diperlukan pengkajian yang
meliputi kebiasaan hidup klien,seperti penggunaan obat steroid
yang dapat mengganggu metabolisme kalsium,penggunaan
alkohol, klien melakukan olahraga atau tidak.
2) Pola nutrisi dan metabolisme Klien fracture harus
mengkonsumsi nutrisi yang lebih dari kebutuhan sehari-hari
 11

seperti : kalsium,zat besi,protein,vitamin C untuk membantu

proses penyembuhan.
3) Pola eliminasi Perlu dikaji frekuensi,kepekatan,warna,bau
untuk mengetahui adanya kesulitan atau tidak.Hal yang perlu
dikaji dalam eliminasi berupa buang air besar (BAB) dan buang
air kecil (BAK).
4) Pola tidur dan istirahat Klien biasanya merasa nyeri dan
gerakannya terbatas sehingga dapat mengganggu pola dan
kebutuhan tidur klien.
5) Pola aktifitas Pola aktifitas Adanya nyeri dan gerak yang
terbatas, aktifitas klien menjadi berkurang dan butuh bantuan
dari orang lain.
6) Pola hubungan dan peran Klien akan kehilangan peran dalam
keluarga dan masyarakat karena menjalani perawatan di rumah
sakit.
7) Pola persepsi dan konsep diri Klien fracture akan timbul
ketakutan akan kecacatan akibat fracture, rasa cemas, rasa
ketidak mampuan melakukan aktifitas secara optimal dan
gangguan citra tubuh.
8) Pola sensori dan kognitif Berkurangnya daya raba terutama pada
bagian distal fracture
9) Pola reproduksi seksual Klien tidak bisa melakukan hubungan
seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan
gerak serta nyeri
10) Pola penanggulangan stress Pada klien fracture timbul rasa
cemas akan keadaan dirinya, takut mengalami kecacatan dan
fungsi tubuh.
11) Pola tata nilai dan keyakinan Klien tidak bisa melaksanakan
ibadah dengan baik karena rasa nyeri dan keterbatasan fisik.
12) Pemeriksaan Fisik Terdapat dua pemeriksaan umum pada
fracture yaitu gambaran umum dan keadaan lokal berupa:
 12

a) Gambaran umum Pemeriksa perlu memperhatikan

pemeriksaan secara umum meliputi hal-hal sebagai berikut:
(1) Keadaan umum yaitu baik atau buruknya yang dicatat
adalah tanda-tanda seperti berikut ini:
(a) Kesadaran klien yaitu apatis, sopor, koma, gelisah
dan komposmentis.
(b) Kesakitan, keadaan penyakit yaitu akut, kronik,
ringan, sedang, berat, dan pada kasus fracture
biasanya akut.
(2) Tanda- tanda vital tidak normal karena ada gangguan
baik fungsi maupun bentuk.
(3) Pemeriksaan dari kepala ke ujung jari kaki atau tangan
harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian
distal terutama mengenai status neurovaskuler.
b) Keadaan local
1) Look yaitu melihat adanya suatu deformitas (angulasi
atau membentuk sudut, rotasi atau pemutaran dan
pemendekan), jejas, tulang yang keluar dari jaringan
lunak, sikatrik (jaringan parut baik yang alami maupun
buatan seperti bekas operasi), warna kulit, benjolan,
pembengkakan atau cekungan dengan hal-hal yang tidak
biasa (abnormal) serta posisi dan bentuk dari ekstremitas
(deformitas).
2) Feel yaitu adanya respon nyeri atau ketidak nyamanan,
suhu disekitar trauma, fluktuasi pada pembengkakan,
nyeri tekan (tenderness), krepitasi, letak kelainan
(sepertiga proksimal, tengah atau distal).
3) Move yaitu gerakan abnormal ketika menggerakkan
bagan yang cedera dan kemampuan Range Of Motion
(ROM) mengalami gangguan.
 13

2.3.2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang beransung aktual maupun potensial. Diagnosis
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan. Berikut adalah diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
pada klien fracture menurut Nurarif, Amin Huda & Kusuma, (2016)
dengan menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia dalam
(PPNI, 2017).
a. Post Operatif Fracture:
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (mis.
prosedur operasi).
2) Defisit perawatan diri berhubugan degan gangguan
muskuloskeletal
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
4) Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan factor
mekanis
5) Risiko cedera berhubungan dengan ketidak amanan transportasi.
 14

2.3.3. Intervensi Keperawatan

1 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG RASIONAL
DIAGNOSA Nyeri Akut (D.0077) Tingakt nyeri (L.08066) (Hal. 1. Fungsi gastrointestinal 1. Manajement nyeri (I.08238) 1. Aromaterapi (I.08233) 1. Untuk mengurangi nyeri
(Hal.172) 145) (L.03019) 2. Perawatan kenyamanan 2. Dukungan hipnotis diri 2. Menjaga pasien tetap
2. Kontrol nyeri (L.08063) (I.08245) (I.09257) merasa nyaman
KATEGORI Psikologis Setelah dilakukan tindakan 3. Mobilitas fisik (L05042) 3. Terapi relaksasi (I.09326) 3. Dukungan koping keluarga 3. Untuk mengurangi rasa
keperawatan selama 1x24 jam 4. Penyembuhan luka (I.09260) nyeri
SUBKATEGORI Nyeri dan kenyamanan diharapkan tingkatan nyeri (L.14130) 4. Edukasi aktivitas/ istirahat 4. Untuk meredakan nyeri
menurun dengan 5. Perfusi miokard (L.02011) (I.12362) 5. Untuk manfaat terapeutik
6. Perfusi perifer (L.02011) 5. Pemantauan nyeri (I.08242) 6. Untuk meningkatkan rasa
(Cat: hal 172) 7. Pola tidur (L.05045) nyaman pasien selalu
8. Status kenyamanan berada dekat dengan
(L.08064) keluarga
9. Tingkat cidera (L.14136) 7. Untuk mengaihkan rasa
DEFINISI Pengalaman sensorik atau Pengalaman sensorik atau Tindakan untuk meredakan 1. Mengidentifikasi dan mengelola 1. Memberikan minyak esensial nyeri dengan melakukan
emosional yang berkaitan emosional yang berkaitan pengalam sensorik atau pengalaman sensorik atau melalui inhalasi, pemijatan, akrivitas yang disukau atau
dengan kerusakan jaringan dengan kerusakan jaringan emosional yang tidak emosional yang berkaitan mandi uap, atau kompres dengan beristirahat
aktual atau fungsional, actual atau fungsional, dengan menyenangkan akibat dengan karusakan jaringan atau untuk meredakan nyeri, 8. Untuk mengetahui tingat
dengan onset mendadak onset mendadak atau lambat kerusakan jarinngan fungsional dengan onset menurunkan tekanan darah, nyeri
atau lambat dan dan berintensitas ringan mendadak atau lambat dan meningkatkan relaksasi dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan. Ekspektasi: Meningkat dan berintensitas ringan hingga kenyamanan.
hingga berat dan konstan. menurun berat dan konstan.. 2. Memfasilitasi penggunaan
yang berlangsung kurang Ekspektasi: meningkat, 2. Mengidentifikasi dan merawat kondisi hipnotis yang
dari 3 bulan.. menurun dan membaik pasien untuk meningkatkan rasa dilakukan sendiri untuk
nyaman. manfaat terapeutik
3. Menggunakan tehnih 3. Memfasilitasi peningkatan
peregangan untuk mengurangi nilai-nilai, minat dan tujuan
tanda dan gejala dalam keluarga
ketidaknyamanan seperti nyeri, 4. Mengajarkan pengaturan
ketegangan otot, atau aktifitas dan istirahat
kecemasan. 5. Mengumpulkan dan
menganalisis data nyeri
Penyebab KH: KH Tindakan:
1. Agen pencedera Meningkat Meningkat Observasi
fisiologis (mis. Kemampuan menuntaskan 1. Melaporkan nyeri terkontrol 1. Identifikasi lokasi,
inflamasi, iskemia, aktivitas (3-4) (3-4) karakteristik, durasi, frekuensi,
neoplasma) Menurun 2. Kemampuan mengenali kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri (1-2) onset nyeri (3-4) 2. identifikasi skala nyeri
2. Meringis (1-2)
 15

2. Agen pencedera 3. Sikap protektif (1-2) 3. Kemampuan mengenali 3. Identifikasi respons nyeri non
kimiawi (mis. terbakar, 4. Gelisah (1-2) penyebab nyeri (3-4) verbal
bahan kimia iritan) 5. Kesulitan tidur (1-2) 4. Kemampuan menggunakan 4. Identifikasi yang memperberat
3. Agen pencedera fisik 6. Menarik diri (1-2) tehnik non farmakologis (3- dan memperingan nyeri
(mis. abses, amputasi, 7. Berfokus pada diri sendiri 4) 5. identifikasi pengetahuan dan
terbakar, terpotong, (1-2) 5. Dukungan orang terdekat keyaninan tentang nyen
mengangkat berat, 8. Diaforesis (1-2) (3-4) 6. Identifikasi pengaruh budaya
prosedur operasi, 9. Perasaan depresi Menurun terhadap respon nyeri
trauma, latihan fisik (tertekan) (1-2) 1. Keluhan nyeri (1-2) 7. identifikasi pengaruh nyeri
berlebihan) 10. Perasaan takut 2. Penggunaan analgesic (1-2) pada kualitas hidup
Gejala dan Tanda Mayor mengalami cedera 8. Monitor keberhasilan terapi
Subjektif berulang (1-2) komplementer yang sudah
1. Mengeluh nyeri 11. Anoreksia (1-2) diberikan
2. Merasa depresi 12. Perineum terasa tertekan 9. Monitor efek samping
(tertekan) (1-2) penggunaan analgetik
Objektif 13. Uterus teraba membulat Terapeutik
1. Tampak meringis (1-2) 1. Benkan teknik
2. Bersikap protektif (mis. 14. Ketegangan otot Pupil nonfarmakologis untuk
Waspada posisi dilatasi (1-2) mengurangi rasa nyen (mis
menghindari nyeri) 15. Muntah (1-2) TENS hypnosis akupresur,
3. Gelisah 16. Mual (1-2) terapi musik, biofeedback,
4. Frekuensi nadi Membaik terapi pijat, aromaterapi teknik
meningkat 1. Frekuensi nadi (3-4) imajinasi terbimbing, kampres
1. Sulit tidur 2. Pola napas (3-4) hangat/dingin, terapi bermain)
3. Tekanan darah (3-4) 2. Kontrol lingkungan yang
4. Proses berpikir (3-4) memperberat rasa nyeri (mis
5. Fokus (3-4) suhu ruangan, pencahayaan
6. Fungsi berkemih (3-4) bisingan)
7. Perilaku (3-4) 3. Fasilitas istirahat dan tidur
8. Nafsu makan (3-4) 4. Pertimbangkan jenis dan
9. Pola tidur (3-4) sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 16

4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG RASIONAL

DIAGNOSA Deficit perawatan diri Perawatan diri (L.11103) 1. Fungsi sensori (L.06048) 1. Defisit perawatan diri: BAB/ 1. Dukungan emosional 1. Untuk membantu pasien
(D.0109) (Hal.240) (Hal.81) 2. Koordinasi pergerakan BAK (I.11349) (Hal.37) (I.09256) (Hal.23) memenuhi kebutuhan
(L.05041) 2. Defisit perawatan diri: Berhias eliminasi
KATEGORI Perilaku Setelah dilakukan tindakan 3. Mobilitas fisik (L.05042) (I.11350) (Hal.37) 2. Untuk memenuhi kebutuhan
keperawatan selama 1x24 jam 4. Motivasi (L.09080) berpakaian pasien
SUBKATEGORI Kebersihan Diri diharapkan masalah deficit 5. Status kognitif (L.09086) 3. Untuk mendukung
perawatan diri teratasi dengan emosional pasien saat masa
stress
(Cat: hal 154)
DEFINISI Tidak mampu melakukan Kemampuan melakukan atau Kemampuan dalam Gerakan 1. Memfasilitasi pemenuhan 1. Memfasilitasi penerimaan
atau menyelesaikan menyelesaikan aktivitas fisik dari satu atau lebih kebutuhan buang air kecil kondisi emosional selama
aktivitas perawatan diri perawatan diri ekstermitas secara mandiri (BAK) dan buang air besar masa stres
(BAB)
Ekspektasi: meningkat Ekspektasi: meningkat dan 2. Memfasilitasi pemenuhan
menurun kebutuhan berpakaian dan
berhias
Penyebab KH: KH: Tindakan:
1. Gangguan Meningkat Meningkat Observasi
musculoskeletal 1. Kemampuan mandi (3-4) Pergerakan ekstremitas 1. Identifikasi kebiasaan
2. Gangguan 2. Kemampuan mengenakan Kekuatan otot Rentang gerak BAB/BAK sesuai usia
neuromuskuler pakaian (3-4) (ROM) (4-5) 2. Monitor integritas kulit pasien
3. Kelemahan 3. Kemampuan makan (3-4) Menurun Terapeutik
4. Gangguan psikologis 4. Kemampuan ke toilet 1. Nyeri (1-2) 1. Buka pakaian yang diperlukan
atau psikotik (BAB/BAK) (3-4) 2. Kecemasan (1-2) untuk memudahkan eliminasi
5. Penurunan motivasi/ 5. Verbalisasi keinginan 3. Kaku sendi (1-2) 2. Dukung penggunaan toilet/
minat melakukan perawatan diri 4. Gerakan tidak terkoordinasi commode/ pispot/ urinal secara
(3-4) (1-2) konsisten
Gejala dan Tanda Mayor 6. Minat melakukan 5. Gerakan terbatas (1-2) 3. Jaga privasi selama eliminasi
Subjektif perawatan diri (3-4) 3. Kelemahan fisik (1-2) 4. Ganti pakaian pasien setelah
eliminasi, jika perlu
 17

Menolak melakukan 7. Mempertahankan 5. Bersihkan alat bantu BAK/ BAB

perawatan diri kebersihan diri (3-4) setelah digunakan
Objektif 8. Mempertahankan 6. Latih BAB/ BAK, jika perlu
6. Tidak mampu mandi/ kebersihan mulut (3-4) 7. Sediakan alat bantu (mis.
mengenakan pakaian/ Kateter eksternal, urinal), jika
makan/ ke toilet/ perlu
berhias secara mandiri Edukasi
2. Minat melakukan 1. Anjurkan BAB/ BAK secara
perawatan diri kurang rutin
2. Anjurkan ke kamar mandi atau
toilet, jika perlu
3 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG RASIONAL
DIAGNOSA Gangguan mobilitas fisik Mobilitas fisik (L.05042) 1. Berat badan 17 1. Dukungan ambulasi (I..06171) Dukungan kepatuhan program 1. Meningkatkan aktivitas
(D.0054) (Hal.124) (Hal.65) 2. Fungsi sensori 28 (Hal.22) pengobatan (I.12361) (Hal.26) berpindah
3. Keseimbangan 39 2. Dukungan mobilisasi (I.05173) 2. Meningkatkan aktivitas
KATEGORI Fisiologis Setelah dilakukan tindakan 4. Konsevasi energi 51 (Hal.30) pergerakan fisik
keperawatan selama 1x24 jam 5. Koordinasi pergerakan 61 3. Agar perencanaan program
SUBKATEGORI Aktivitas/ Istirahat diharapkan masalah mobilitas 6. Motivasi 67 pengobatan dapat
fisik teratasi dengan 7. Pergerakan sendi 87 dikerjakan.
8. Status neurologis 120
(Cat: hal 158) 9. Status nutrisi 121
10. Toleransi aktivitas 149
DEFINISI Keterbatasan dalam gerak Kemampuan dalam Gerakan Respon fisiologis terhadap 1. Memfasilitasi pasien untuk Memfasilitasi perencanaan
fisik dari satu atau lebih fisik dari satu atau lebih aktivitas yang membutuhkan meningkatkan aktivitas pelaksanaan perawatan Kesehatan
ekstermitas secara ekstermitas secara mandiri tenaga berpindah keluarga.
mandiri. 2. Memfasilitasi pasien untuk
Ekspektasi: meningkat dan meningkatkan aktivitas
menurun Ekspektasi: Meningkat, pergerakan fisik.
menurun, membaik
Penyebab KH: KH Tindakan:
1. Kerusakan integritas Meningkat Meningkat Observasi
struktur tulang. Pergerakan ekstremitas 1. Kemudahan melakukan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
2. Perubahan Kekuatan otot Rentang gerak aktivitas sehari-hari (3-4) keluhan fisik lainnya
metabolism (ROM) (4-5) 2. Kecepatan berjalan (3-4) 2. Identifikasi toleransi fisik
3. Ketidakbugaran fisik Menurun 3. Jarak berjalan (3-4) melakukan ambulasi
4. Penurunan kendali 1. Nyeri (1-2) 4. Kekuatan tubuh bagian atas 3. Monitor frekuensi jantung dan
otot 2. Kecemasan (1-2) (3-4) tekanan darah sebelum memulai
5. Penurunan massa otot 3. Kaku sendi (1-2) 5. Kekuatan tubuh bagian ambulasi
6. Penurunan kekuatan 4. Gerakan tidak bawah (3-4) 4. Monitor kondisi umum selama
otot terkoordinasi (1-2) melakukan ambulasi
 18

7. Keterlambatan 5. Gerakan terbatas (1-2) 6. Toleransi menaiki tangga (3-

perkembangan 6. Kelemahan fisik (1-2) 4) Terapeutik
8. Kekakuan sendi Menurun 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi
9. Kontraktur 1. Keluhan Lelah (1-2) dengan alat bantu (mis. tongkat,
10. Malnutrisi 2. Dispnea saat aktivitas (1-2) kruk)
11. Gangguan 3. Dispnea setelah aktivitas (1- 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi
musculoskeletal 2) fisik, jika perlu
12. Gangguan 4. Aritmia saat aktivitas (1-2) 3. Libatkan keluarga untuk
neuromuscular 5. Aritmia setelah aktivitas (1- membantu pasien dalam
13. Indeks masa tubuh 2) meningkatkan ambulasi
diatas persentil ke-75 6. Sianosis (1-2)
sesuai usia 7. Perasaan lemah (1-2) Edukasi
14. Efek agen Membaik 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
farmakologis 1. Frekuensi nadi (3-4) ambulasi
15. Program pembatasan 2. Warna kulit (3-4) 2. Anjurkan melakukan ambulasi
gerak 3. Tekanan darah (3-4) dini
16. Nyeri 4. Saturasi oksigen (3-4) 3. Ajarkan ambulasi sederhana
17. Kurang terpapar 5. Frekuensi napas (3-4) yang harus dilakukan (mis.
informasi tentang 6. EKG iskemia (3-4) berjalan dari temapt tidur ke
aktivitas fisik kursi roda, berjalan dari tempat
18. Kecemasan tidur ke kamar mandi, berjalan
19. Gangguan kognitif sesuai toleransi)
20. Keengganan
melakukan
pergerakan
21. Gangguan
sensoripersepsi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
Mengeluh sulit
menggerakkan
Objektif
1. Kekuatan otot
menurun
2. Rentang gerak (ROM)
menurun
 19

4 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG RASIONAL

DIAGNOSA Gangguan integritas kulit/ Integritas kulit dan jaringan 1. Pemulihan pasca bedah 1. Perawatan integritas kulit 1. Dukungan perawatan diri 1. Agar menjaga keutuhan,
jaringan (D.0129) (L.14125) (L.14129) (I.11353) (I.11348) kelembaban dan mencegah
2. Penyembuhan luka 2. Perawatan luka (I.14564) 2. Edukasi perawatan diri perkembangan
KATEGORI Lingkungan setelah dilakukan tindakan (L.14130) (I.12420) mikroorganisme.
keperawatan selama 1x24 jam 3. Perfusi perifer (L.02011) 3. Edukasi perawatan kulit 2. Agar meningkatkan
SUBKATEGORI Keamanan dan proteksi diharan masalah integritas 4. Respons alergi local (I.12426) penyembuhan luka
kulit teratasi dengan (L.14131) 4. Edukasi prilaku upaya 3. Agar perawatan diri pasien
5. Status nutrisi (L.03030) Kesehatan (I.12435) terpenuhi
6. Status sirkulasi (L.02016) 5. Edukasi pola prilaku 4. Agar pasien mengerti
7. Termolegulasi (L.14134) kebersihan (I.12439) tentang pemenuhan
DEFINISI Kerusakan kulit (dermis Keutuhan kulit (dermis Proses penyembuhan setelah 1. Mengidentifikasi dan merawat 1. Memfasilitasi kebutuhan Kesehatan dasar perawatan
dan/atau epidermis) atau dan/atau epidermis) atau menjalani pembedahan untuk kulit untuk menjaga keutuhan, perawatan diri. diri
jaringan (membran jaringan (membran mukosa, memulai dan menjalani aktivitas kelembaban dan mencegah 2. Mengajarkan pemenuhan 5. Agar pasien mengerti
mukosa, kornea, fasia, kornea, fasia, otot, tendon, sehari-hari perkembangan mikroorganisme. Kesehatan dasar perawatan tentang perawatan kulit
otot, tendon, tulang, tulang, kartilago, kapsul sendi 2. Mengidentifikasi dan diri. 6. Agar pasien mengerti
kartilago, kapsul sendi dan/atau ligament) Ekspektasi:Meningkat dan meningkatkan penyembuhan 3. Memberikan informasi tentang perubahn prilaku
dan/atau ligament. menurun luka serta mencegah terjadinya untuk memperbaiki atau yang mendukung
Ekspektasi: meningkat, komplikasi luka. meningkatkan integritas Kesehatan
menurun, dan membaik jaringan kulit 7. Agar pasien mengerti
4. Mengajarkan dan tentang meningkatkan atau
memfasilitasi perubahn mempertahankan prilaku
prilaku yang mendukung kebersihan diri dan
Kesehatan lingkungan
5. Meberikan informasi untuk
meningkatkan atau
mempertahankan prilaku
kebersihan diri dan
lingkungan
Penyebab KH KH Tindakan
1. Perubahan sirkulasi Meningkat Meningkat Observasi
2. Perubahan status nutrisi 1. Elastisitas (3-4) 1. Kenyamanan (3-4) 1. Identifikasi penyebab gangguan
(kelebihan atau 2. Hidrasi (3-4) 2. Selera makan (3-4) integritas kulit (mis. perubahan
kekurangan) 3. Perfusi jaringan (3-4) 3. Mobilitas (3-4) sirkulasi, perubahan status
3. Kekurangan/kelebihan Menurun 4. Kemampuan melanjutkan nutrisi, penurunan kelembaban,
volume cairan 1. Kerusakan jaringan (1-2) pekerjaan (3-4) suhu lingkungan ekstrem,
4. Penurunan mobilitas 2. Kerusakan lapisan kulit 5. Kemampuan bekerja (3-4) penurunan mobilitas)
5. Bahan kimia iritatif (1-2) 6. Kemampuan perawatan diri Terapeutik
6. Suhu lingkungan yang 3. Nyeri (1-2) (3-4) 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
ekstrem 4. Perdarahan (1-2) 7. Waktu penyembuhan (3-4 baring
 20

7. Faktor mekanis (mis. 5. Kemerahan (1-2) Membaik 3. Lakukan pemijatan pada area
penekanan pada 6. Hematoma (1-2) Area luka operasi (3-4) penonjolan tulang, jika perlu
tonjolan tulang, 7. Pigmentasi abnormal (1- 4. Bersihkan perineal dengan air
gesekan) atau faktor 2) hangat, terutama selama periode
elektris 8. Jaringan parut (1-2) diare Gunakan produk berbahan
(elektrodiatermi, energi 9. Nekrosis (1-2) petrolium atau minyak pada
listrik bertegangan 10. Abrasi kornea (1-2) kulit kering
tinggi) Membaik 5. Gunakan produk berbahan
8. Efek samping terapi 1. Suhu kulit (3-4) ringan/alami dan hipoalergik
radiasi 2. Sensasi tekstur (3-4) pada kulit sensitif Hindari
9. Kelembaban 3. Pertumbuhan rambut (3-4) produk berbahan dasar alkohol
10. Proses penuaan pada kulit kering
11. Neuropati perifer Edukasi
12. Perubahan pigmentasi 1. Anjurkan menggunakan
13. Perubahan hormonal pelembab (mis. lotion, serum)
14. Kurang terpapar 2. Anjurkan minum air yang cukup
informasi tentang upaya 3. Anjurkan meningkatkan asupan
mempertahankan nutrisi
/melindungi integritas 4. Anjurkan meningkatkan asupan
jaringan buah dan sayur
5. Anjurkan menghindari terpapar
Gejala dan Tanda Mayor suhu ekstrem
Subjektif 6. Anjurkan menggunakan tabir
Tidak tersedia surya SPF minimal 30 saat
Objektif berada di luar rumah Anjurkan
Kerusakan jaringan mandi dan menggunakan sabun
dan/atau lapisan kulit secukupnya
5 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG RASIONAL
DIAGNOSA Resiko cedera (D.0136) Tingkat cidera 1. Ambulasi (L.05038) 1. Manajemen keselamatan 1. Edukasi keselamatan 1. untuk meningkatkan
(Hal.294) (Hal.16) lingkungan (I.14513) lingkungan (I.12384) keselamatan.
Setelah dilakukan tindakan 2. Fungsi sensori (L.06048) (Hal.192) 2. Untuk mengetahui dan
KATEGORI Lingkungan keperawatan selama 1x24 jam (Hal.28) 2. Pencegahan cedera (I.14537) menurunkan risiko
diharapkan masalah resiko 3. Keamanan lingkungan (Hal.275) mengalami bahaya atau
SUBKATEGORI Keamanan dan Proteksi cidera tidak terjadi dengan rumah (L.14126) (Hal.36) kerusakan fisik.
4. Keseimbangan (L.05039) 3. Agar pasien mengerti
(Cat: hal 177) (Hal.39) kesiapan lingkungan fisik
5. Koordinasi pergerakan yang mendukung keamanan
(L.05041) (Hal.61)
6. Mobilitas fisik (L.05042)
(Hal.62)
 21

7. Status kognitif (L.09086)

(Hal.114)
8. Tingkat cidera (L.14136)
(Hal.135)
9. Tingkat delirium (L.09095)
(Hal.136)
1. Tingakt demensia (L.09096)
(Hal.137)
DEFINISI Berisiko mengalami Keparaha dari cedera yang Kemampuan dalam Gerakan 1. Mengidentifikasi dan 1. Mengajarkan kesiapan
bahaya atau kerusakan diamati atau dilaporkan fisik dari satu atau lebih mengelola lingkungan fisik lingkungan fisik yang
fisik yang menyebabkan ekstermitas secara mandiri untuk meningkatkan mendukung keamanan
seseorang tidak lagi Ekspektasi: meningkat, keselamatan
sepenuhnya sehat atau menurun, dan membaik Ekspektasi: meningkat dan Mengidentifikasi dan
dalam kondisi baik. menurun menurunkan risiko mengalami
bahaya atau kerusakan fisik.
Factor Risiko KH: KH Tindakan:
Eksternal Meningkat Meningkat Observasi
1. Terpapar pathogen 1. Toleransi aktivitas (3-4) 1. Pergerakan ekstermitas (3- 1. Identifikasi area lingkungan
2. Terpapar zat kimia 2. Toleransi makanan (3-4) 4) yang berpotensi menyebabkan
toksik Menurun 2. Kekuatan otot (3-4) cedera Identifikasi obat yang
3. Terpapar agen 1. Kejadian cedera (1-2) 3. Rentang gerak (ROM) (3-4) berpotensi menyebabkan
nosocomial 2. Luka/lecet (1-2) Menurun cedera Identifikasi kesesuaian
4. Ketidakamanan 3. Ketegangan otot (1-2) 1. Nyeri (1-2) alas kaki atau stoking elastis
transportasi 4. Fraktur (1-2) 2. Kecemasan (1-2) pada ekstremitas bawah.
Internal 5. Perdarahan (1-2) 3. Kaku sendi (1-2) Terapeutik
1. Ketidaknormalan 6. Ekspresi wajah kesakitan 4. Gerakan tidak terkoordinasi 1. Sediakan pencahayaan yang
profil darah (1-2) (1-2) memadai
2. Perubahan orientasi 7. Agitasi (1-2) 5. Gerakan terbatas (1-2) 2. Gunakan lampu tidur selama
afektif 8. Iritabilitas (1-2) 6. Kelemahan fisik (1-2) jam tidur
3. Perubahan sensasi 9. Gangguan mobilitas (1-2) 3. Sosialisasikan pasien dan
4. Disfungsi autoimun 10. Gangguan kognitif (1-2) keluarga dengan lingkungan
5. Disfungsi biokimia Membaik ruang rawat (mis. penggunaan
6. Hipoksia jaringan 1. Tekanan darah (3-4) telepon, tempat tidur,
7. Kegagalan 2. Frekuensi nadi (3-4) penerangan ruangan dan
mekanisme 3. Frekuensi napas (3-4) lokasi kamar mandi)
pertahanan tubuh 4. Pola istirahat/tidur (3-4) 4. Gunakan alas lantai jika
8. Malnutrisi 1. Nafsu makan (3-4) berisiko mengalami cedera
9. Perubahan fungsi serius
psikomotor 5. Sediakan alas kaki antislip
 22

5. Perubahan fungsi 6. Sediakan pispot atau urinal

kognitif untuk eliminasi di tempat
tidur, jika perlu
7. Pastikan bel panggilan atau
telepon mudah dijangkau
8. Pastikan barang-barang
pribadi mudah dijangkau
9. Pertahankan posisi tempat
tidur di posisi terendah saat
digunakan
10. Pastikan roda tempat tidur
atau kursi roda dalam kondisi
terkunci
11. Gunakan pengaman tempat
tidur sesuai dengan kebijakan
fasilitas pelayanan kesehatan
Pertimbangkan penggunaan
alarm elektronik pribadi atau
alarm sensor pada tempat tidur
atau kursi
12. Diskusikan mengenai latihan
dan terapi fisik yang
diperlukan
13. Diskusikan mengenai alat
bantu mobilitas yang sesuai
(mis. tongkat atau alat bantu
jalan)
14. Diskusikan bersama anggota
keluarga yang dapat
mendampingi pasien
15. Tingkatkan frekuensi
observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan

Edukasi
Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan duduk selama
beberapa menit sebelum berdiri
 23

2.3.4. Table SPO

Standar Prosedur Operasional
NO Diagnosa Intervensi Rasional
Prosedur 1 Prosedur 2 Prosedur 3
Nyeri Akut (D.0077) 1. Manajement nyeri 1. Untuk mengurangi nyeri Definisi Definisi Definisi
(Hal.172) (I.08238) 2. Menjaga pasien tetap merasa Memberikan informasi pengelolaan Mengumpulkan dan menganalisis Menggunakan teknik napas
2. Perawatan kenyamanan nyaman nyeri pada pasien dan keluarga data nyeri. dalam untuk mengurangi tanda
Definisi: (I.08245) 3. Untuk mengurangi rasa nyeri tentang rasa nyeri dan strategi untuk dan gejala ketidaknyamanan
Pengalaman sensorik atau 3. Terapi relaksasi (I.09326) meredakan dan mengendalikan rasa Prosedur seperti nyeri, ketegangan otot,
emosional yang berkaitan nyeri. 1. Identifikasi pasien atau kecemasan.
dengan kerusakan jaringan menggunakan minimal dua
aktual atau fungsional, Prosedur identitas (nama lengkap, Prosedur
dengan onset mendadak atau 1. Identifikasi pasien tanggal lahir, dan/atau 1. Identifikasi pasien
lambat dan berintensitas menggunakan minimal dua nomor rekam medis) menggunakan minimal dua
ringan hingga berat dan identitas (nama lengkap, tany 2. Jelaskan tujuan dan langkah- identitas (nama lengkap,
konstan. yang berlangsung lahir, dan/atau nomor rekam langkah prosedur tanggal lahir, dan/atau
kurang dan 3 bulan.. medis) 3. Lakukan kebersihan tangan nomor rekam medis)
1. Mengidentifikasi dan 2. Jelaskan tujuan dan langkah- 6 langkah 2. Jelaskan tujuan dan
mengelola pengalaman langkah prosedur 4. Identifikasi faktor pencetus langkah-langkah prosedur.
sensorik atau emosional 3. Siapkan alat dan bahan yang dan pereda nyeri 3. Siapkan alat dan bahan
yang berkaitan dengan diperlukan: 5. Monitor kualitas nyeri yang diperlukan:
karusakan jaringan atau b. Media edukasi (seperti terasa tajam, tumpul, a. Sarung tangan bersih,
1.
fungsional dengan onset c. Alat peraga, jika perlu diremas-remas, ditimpa jika perlu
mendadak atau lambat dan 4. Lakukan kebersihan tangan 6 beban berat) b. Kursi dengan sandaran,
berintensitas ringan hingga langkah 6. Monitor lokasi dan jika perlu
berat dan konstan.. 5. Identifikasi kesiapan dan penyebaran nyeri c. Bantal
2. Mengidentifikasi dan kemampuan menerima 7. Monitor intensitas nyeri 4. Lakukan kebersihan
merawat pasien untuk informasi dengan menggunakan skala tangan 6 langkah
Definisi SPO meningkatkan rasa nyaman. 6. Jadwalkan pendidikan 8. Monitor durasi dan frekuensi 5. Pasang sarung tangan, jika
1. Menggunakan tehnih kesehatan sesuai kesepakatan. nyeri perlu
peregangan untuk 7. Jelaskan penyebab, periode 9. Atur interval waktu 6. Tempatkan pasien di
mengurangi tanda dan dan strategi meredakan nyeri pemantauan sesuai dengan tempat yang tenang dan
gejala ketidaknyamanan 8. Anjurkan memonitor nyeri kondisi pasien nyaman
seperti nyeri, ketegangan secara mandiri 10. Informasikan hasil 7. Ciptakan lingkungan
otot, atau kecemasan. 9. Anjurkan menggunakan pemantauan, jika perlu tenang dan tanpa gangguan
3. analgetik secara tepat 11. Lakukan kebersihan tangan dengan pencahayaan dan
10. Ajarkan teknik 6 langkah suhu ruang nyama, jika
nonfarmakologis untuk 12. Dokumentasikan prosedur memungkinkan
mengurangi rasa nyeri yang telah dilakukan dan 8. Berikan posisi yang
respons pasien nyaman (misal dengan
 24

11. Berikan kesempatan untuk duduk bersandar atau

bertanya tidur)
12. Lakukan kebersihan tangan 6 9. Anjurkan rileks dan
langkah merasakan sensasi
13. Dokumentasikan prosedur relaksasi
yang telah dilakukan dan 10. Latih melakukan teknik
respons pasien napas dalam:
a. Anjurkan tutup mata
dan konsentrasi penuh
b. Ajarkan melakukan
inspirasi dengan
menghirup udara
melalui hidung secara
perlahan
c. Ajarkan melakukan
ekspirasi dengan
menghembuskan
udara dengan cara
mulut mencucu secara
perlahan
11. Demonstrasikan menarik
napas selama 4 detik,
menahan napas selama 2
detik dan menghembuskan
napas selama 8 detik
12. Monitor respons pasien
selama dilakukan prosedur
13. Rapikan pasien dan alat-
alat yang digunakan
14. Lepaskan sarung tangan
15. Lakukan kebersihan
tangan 6 langkah
16. Dokumentasikan prosedur
yang telah dilakukan dan
respons pasien
Deficit perawatan diri 1. Defisit perawatan diri: 1. Untuk membantu pasien Definisi: Definisi: Definisi
(D.0109) (Hal.240) BAB/ BAK (I.11349) memenuhi kebutuhan Mengajarkan pemenuhan Memfasilitasi pemenuhan Memfasilitasi penerimaan
2.
(Hal.37) eliminasi kebutuhan kesehatan dasar kebutuhan berpakaian dan kondisi emosional selama masa
Definisi: perawatan diri. berhias.P stres

Tidak mampu melakukan
atau menyelesaikan aktivitas
perawatan dir
Definisi SPO
2. Defisit perawatan 2. Untuk memenuhi kebutuhan Prosedur:
diri:Berhias (I.11350) berpakaian pasien 1. Identifikasi pasien
(Hal.37) 3. Untuk mendukung emosional menggunakan minimal dua
pasien saat masa stress identitas (nama lengkap,
3. Dukungan emosional
tanggal lahir, dan/atau
(I.09256) (Hal.23) nomor rekam medis)
1. Memfasilitasi pemenuhan 2. Jelaskan tujuan dan
kebutuhan buang air kecil langkah-langkah prosedur
(BAK) dan buang air besar 3. Siapkan alat dan bahan yang
(BAB) diperlukan: a. Materi
2. Memfasilitasi pemenuhan b.Media c.Alat peraga, jika
kebutuhan berpakaian dan perlu
berhias 4. Sediakan lingkungan yang
3. Memfasilitasi penerimaan kondusif
kondisi emosional selama 5. Lakukan kebersihan tangan
masa stres 6 langkah.
6. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi.
7. Identifikasi pengetahuan
tentang perawatan diri
8. Identifikasi masalah dan
hambatan perawatan diri
yang dialami
9. Identifkasi metode
pembelajaran yang sesuai
(seperti diskusi, tanya
jawab, penggunaan alat
bantu audio atau visual,
lisan, tulisan)
10. Ajarkan praktik perawatan
diri dan aktivitas kehidupan
sehari-hari sesuai tingkat
kemampuan/kemandirian
pasien
11. Anjurkan
mendemonstrasikan
perawatan diri sesuai
kemampuan
rosedur:
1. Identifikasi pasien
menggunakan minimal du
identitas (nama lengkap,
tanggal lahir, dan/atau
nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan
langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan
yang diperlukan: a. Sarung
tangan bersih, jika perlu b.
Kasa steril c.Air bersih
dalam tempatnya d.
Bengkok
4. Lakukan kebersihan tangan
6 langkah
5. Pasang sarung tangan
bersih, jika perlu
6. Sediakan pakaian pada
tempat yang mudah
dijangkau
7. Sediakan pakaian pribadi,
sesuai kebutuhan
8. Fasilitasi menggenakan
pakaian, jika perlu
9. Fasilitasi berhias (seperti
menyisir rambut,
merapikan kumis dan
jenggot)
10. Jaga privasi pasien selama
berpakaian
11. Tawarkan untuk laundry,
jika perlu
12. Berikan pujian terhadap
kemampuan berpakaian
secara mandir
13. Lepaskan sarung tangan
14. Lakukan kebersihan tangan
6 langkah
25
Prosedur
1. Identifikasi pasien
menggunakan minimal dua
identitas (nama lengkap,
tanggal lahir, dan/atau
nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur
3. Lakukan kebersihan tangan
6 langkah
4. Identifikasi fungsi marah,
frustasi dan amuk bagi
pasien
5. Identifikasi hal yang telah
memicu emosi
6. Fasilitasi mengungkapkan
perasaan cemas, marah atau
sedih
7. Buat pernyataan suportif
atau empati selama fase
berduka
8. Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan
(seperti ansietas, marah,
sedih)
9. Tetap bersama pasien dan
pastikan keamanan selama
ansietas, jika perlu
10. Kurangi tuntutan berpikir
saat sakit atau Lelah
11. Jelaskan konsekuensi tidak
menghadapi rasa bersalah
dan malu
12. Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami
(seperti ansietas, marah
sedih)
13. Anjurkan mengungkapkan
pengalaman emosional
sebelumnya dan pola

Gangguan mobilitas fisik
(D.0054) (Hal.124)
Definisi:
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan
konstan. yang berlangsung
lebih dan 3 bulan..
3.
Definisi SPO
26
12. Periksa pemahaman pasien 15. Dokumentasikan prosedur respons yang biasa
tentang edukasi yang telah yang telah dilakukan dan digunakan es Keluarg
diberikan respons pasien 14. Ajarkan penggunaan
13. Berikan penguatan positif mekanisme pertahanan yang
terhadap kemampuan yang tepat
didapat 15. Rujuk untuk konseling, jika
14. Lakukan kebersihan tangan perlu
6 langkah 16. Lakukan kebersihan tangan
14. Dokumentasikan edukasi yang 6 langkah
telah dilakukan dan respons 17. Dokumentasikan prosedur
pasien yang telah dilakukan dan
respons pasien
1. Dukungan ambulasi 1. Meningkatkan aktivitas Definisi: Definisi:
(I..06171) (Hal.22) berpindah Memfasilitasi pasien dalam Memfasilitasi pasien dalam
2. Dukungan mobilisasi 2. Meningkatkan aktivitas melakukan ativitas berpindah melakukan ativitas pergerakan
(I.05173) (Hal.30) pergerakan fisik Prosedur:
3. Dukungan kepatuhan 3. Agar perencanaan program Prosedur: 1. Identifikasi pasien
program pengobatan pengobatan dapat dikerjakan. 1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua
(I.12361) (Hal.26) menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap,
identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau
tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
nomor rekam medis) 2. Jelaskan tujuan dan
2. Jelaskan tujuan dan langkah- langkah-langkah prosedur
langkah prosedur 3. Siapkan alat dan bahan
3. Siapkan alat dan bahan yang yang diperlukan:
1. Memfasilitasi pasien diperlukan: a. Sarung tangan bersih,
untuk meningkatkan a. Sarung tangan bersih, jika perlu
aktivitas berpindah jika perlu b. Bantal
b. Tongkat/Kruk 4. Lakukan kebersihan tangan
2. Memfasilitasi pasien 4. Lakukan kebersihan tangan 6 6 langkah.
untuk meningkatkan langkah 5. Pasang sarung tangan, jika
aktivitas pergerakan fisik. 5. Pasang sarung tangan, jika perlu
3. Memfasilitasi perencanaan perlu 6. Identifikasi adanya nyeri
pelaksanaan perawatan 6. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Kesehatan keluarga. atau keluhan fisik 7. Identifikasi toleransi fisik
7. Identifikasi toleransi fisik dalam melakukan
dalam melakukan ambulasi mobilisasi
8. Monitor frekuensi jantung 8. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi memulai mobilisasi
 27

9. Rendahkan posisi tempat 9. Berikan posisi miring

tidur kanan selama maksimal 2
10. Atur posisi Fowler jam dan berikan sokongan
11. Fasilitasi posisi kaki bantal pada punggung
menggantung di samping 10. Berikan posisi miring kiri
tempat tidur (jika di selama maksimal 2 jam
kursi,posisikan pasien duduk dan berikan sokongan
tegak dengan kaki rata di bantal pada punggung
lantai) 11. Berikan posisi terlentang
12. Fasilitasi pasien untuk selama maksimal 2 jam
berdiri di samping tempat 12. Monitor kondisi umum
tidur selama melakukan
13. Anjurkan melapor jika mobilisasi
pasien merasa pusing (jika 13. Libatkan keluarga dalam
pusing, dudukkan Kembali membantu pasien untuk
pasien di tempat tidur) melakukan mobilisasi
14. Pastikan lantai bersih dan 14. Lepaskan sarung tangan,
kering jika menggunakan
15. Fasilitasi berpindah dengan 15. Lakukan kebersihan tangan
menggunakan tongkat atau 6 langkah
kruk 16. Dokumentasikan prosedur
16. Monitor kondisi umum yang telah dilakukan dan
selama melakukan ambulasi respons pasien
17. Dorong melakukan ambulasi
yang lebih jauh sesuai
toleransi
18. Libatkan keluarga dalam
membantu pasien melakukan
ambulaşi
19. Lepaskan sarung tangan, jika
menggunakan
20. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
21. Dokumentasikan prosedur
yang telah dilakukan, jenis
gaya berjalan yang
digunakan, alat bantu,
jumlah bantuan diperoleh,
jarak berjalan, dan toleransi
aktivitas.

Gangguan integritas kulit/
jaringan (D.0129)
Definisi
Kerusakan kulit (dermis
dan/atau epidermis) atau
jaringan (membran mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul
sendi dan/atau ligament.
4.
Definisi SPO
28
1. Perawatan integritas kulit 1. Agar menjaga keutuhan, Definisi Definisi Definisi
(I.11353) kelembaban dan mencegah Mengidentifikasi dan merawat kulit Mengidentifikasi dan Mengajarkan pemenuhan
2. Perawatan luka (I.14564) perkembangan untuk menjaga keutuhan dan meningkatkan penyembuhan luka kebutuhan kesehatan dasar
3. Edukasi perawatan diri mikroorganisme. kelembaban kulit serta mencegah serta mencegah terjadiny perawatan diri.
(I.12420) 2. Agar meningkatkan perkembangan mikroorganisme. komplikasi luka.
penyembuhan luka Prosedur
3. Agar pasien mengerti tentang Prosedur Prosedur 1. Identifikasi pasien
pemenuhan Kesehatan dasar 1. Identifikasi pasien 1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua
perawatan diri menggunakan minimal dua menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap,
identitas (nama lengkap, identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau
1. Mengidentifikasi dan tanggal lahir, dan/atau nomor tanggal lahir, dan/atau nomor nomor rekam medis)
merawat kulit untuk rekam medis) rekam medis) 2. Jelaskan tujuan dan langkah-
menjaga keutuhan, 2. Jelaskan tujuan dan langkah- 2. Jelaskan tujuan dan langkah- langkah prosedur
kelembaban dan langkah prosedur langkah prosedur 3. Siapkan alat dan bahan yang
mencegah perkembangan 3. Siapkan alat dan bahan yang 3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
mikroorganisme. diperlukan: diperlukan: a. Materi
2. Mengidentifikasi dan a. Air hangat a. Sarung tangan bersih b. Media
meningkatkan b. Pelembab (seperti serum, b. Sarung tangan steril c. Alat peraga, jika perlu
penyembuhan luka serta lotion), jika perlu c. Cairan antiseptic 4. Sediakan lingkungan yang
mencegah terjadinya c. Tabir surya, jika perlu d. Alat cukur rambut, jika kondusif
komplikasi luka. 4. Lakukan kebersihan tangan 6 perlu 5. Lakukan kebersihan tangan 6
3. Mengajarkan langkah e. Set perawatan luka langkah
pemenuhan Kesehatan 5. Ubah posisi tiap 2 jam, jika tirah 4. Lakukan kebersihan tangan 6 6. Identifikasi kesiapan dan
dasar perawatan diri. baring. langkah kemampuan menerima
6. Lakukan pemijatan pada area 5. Pasang sarung tangan bersih informasi
penonjolan tulang, jika perlu 6. Monitor karakteristik luka 7. Identifikasi pengetahuan
7. Bersihkan perineal dengan air (meliputi drainase, warna, tentang perawatan diri
hangat, terutama selama ukuran dan bau) 8. Identifikasi masalah dan
periode diare 7. Monitor tanda-tanda infeksi hambatan perawatan diri
8. Gunakan produk berbahan 8. Lepaskan balutan dan plester yang dialami
minyak pada kulit kering. secara perlahan 9. Identifkasi metode
9. Gunakan produk berbahan 9. Cukur rambut sekitar daerah pembelajaran yang sesual
ringan/alami dan hipoalergik luka, jika perlu (seperti diskusi, tanya jawab,
pada kulit sensitive. 10. Lepaskan sarung tangan bersih penggunaan alat bantu audio
10. Hindari produk berbahan dasar dan pasang sarung tangan atau visual, lisan, tulisan)
alkohol pada kulit kering steril 10. Ajarkan praktik perawatan
11. Anjurkan menggunakan 11. Bersihkan luka dengan cairan diri dan aktivitas kehidupan
pelembab (seperti lotion, NaCl atau pembersih sehari-hari sesuai tingkat
serum) nontoxic, sesuai kebutuhan kemampuan/kemandirian
pasien.
 29

12. Anjurkan minum air yang
cukup.
13. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi.
14. Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur.
15. Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem.
16. Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat
berada di luar rumah.
17. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
18. Dokumentasikan prosedur yang
telah dilakukan dan respons
pasien
12. Bersihkan jaringan nekrotik, 11. Anjurkan
jika ada. mendemonstrasikan
13. Berikan salep yang sesuai perawatan diri sesuai
dengan kondisi luka, jika perlu kemampuan
14. Pasang balutan sesuai jenis 12. Periksa pemahaman pasien
luka tentang edukasi yang telah
15. Ganti balutan sesuai jumlah diberikan
eksudat dan drainase 13. Berikan penguatan positif
16. Jelaskan tanda dan gejala terhadap kemampuan yang
infeksi didapat
17. Anjurkan konsumsi makanan 14. Lakukan kebersihan tangan 6
tinggi kalori dan protein langkah
18. Ajarkan prosedur perawatan 15. Dokumentasikan edukasi
luka secara mandiri yang telah dilakukan dan
19. Rapikan pasien dan alat-alat respons pasien
yang digunakan
20. Lepaskan sarung tangan

Resiko cedera (D.0136) 1. Manajemen keselamatan 1. untuk meningkatkan Definisi Definisi Definisi
(Hal.294) lingkungan (I.14513) keselamatan. Definisi Mengidentifikasi dan Mengidentifikasi dan menurunkan Persiapan lingkungan fisik yang
(Hal.192) 2. Untuk mengetahui dan mengelola lingkungan fisik untuk risiko mengalami bahaya atau mendukung keamanan dan
Definisi: 2. Pencegahan cedera menurunkan risiko meningkatkan keselamatan. kerusakan fisik. mengajarkan keselamatan
Berisiko mengalami bahaya (I.14537) (Hal.275) mengalami bahaya atau
atau kerusakan fisik yang 3. Edukasi keselamatan kerusakan fisik.
menyebabkan seseorang lingkungan (I.12384) 3. Agar pasien mengerti Prosedur Prosedur Prosedur
tidak lagi sepenuhnya sehat kesiapan lingkungan fisik 1. Identifikasi pasien 1. Identifikasi pasien 1. Identifikasi pasien
atau dalam kondisi baik. yang mendukung keamanan menggunakan minimal dua menggunakan minimal dua menggunakan minimal dua
1. Mengidentifikasi dan identitas (nama lengkap, identitas (nama lengkap, identitas (nama lengkap,
5. mengelola lingkungan tanggal lahir, dan/atau nomor tanggal lahir, dan/atau nomor tanggal lahir, dan/atau
fisik untuk rekam medis rekam medis) nomor rekam medis)
meningkatkan 2. Jelaskan tujuan dan langkah- 2. Jelaskan tujuan dan langkah- 2. Jelaskan tujuan dan langkah-
keselamatan langkah prosedur langkah prosedur langkah prosedur
2. Mengidentifikasi dan 3. Lakukan kebersihan tangan 6 3. Siapkan alat dan bahan yang 3. Lakukan kebersihan tangan
Definisi SPO langkah diperlukan: a Sarung tangan 6 langka
menurunkan risiko
mengalami bahaya atau 4. Identifikasi kebutuhan bersih b. Keset 4. Identifikasi kesiapan
kerusakan fisik. keselamatan pasien (seperti 4. Lakukan kebersihan tangan 6 pasien/keluarga untuk
3. Mengajarkan kesiapan kondisi fisik, fungsi kognitif langkah menerima informas
lingkungan fisik yang dan riwayat perilaku pasien) 5. Pasang sarung tangan bersih 5. Fasilitasi pasien/keluarga
mendukung keamanan mengidentifikasi bahaya
 30

5. Periksa adanya perubahan 6. Identifikasi area lingkungan keamanan dan keselamatan

kondisi lingkungan (seperti yang berpotensi menyebabkan di lingkungan
perubahan tata letak perabotan, cedera 6. Jelaskan informasi tentang
ruang, alat yang digunakan) 7. Identifikasi obat yang bahaya keamanan dan
6. Modifikasi lingkungan untuk berpotensi menyebabkan keselamatan di lingkungan
meminimalkan bahaya dan cedera sesuai kebutuhan dengan
risiko yang mungkin terjadi 8. Identifikasi kesesuaian alas menggunakan media yang
sesuai kebutuhan (seperti kaki atau stocking elastis pada tepat meliputi: a Pentingnya
mengatur tata letak ekstremitas bawah menghindari, meminimalkan
barang/ruang/alat yang 9. Sediakan pencahayaan yang atau menghilangkan bahaya
digunakan pasien). memadai lingkungan (bahaya fisik,
7. Gunakan perangkat pelindung 10. Sosialisasikan cara biologi dan kimia) b.
yang tersedia (seperti pengunci penggunaan telepon, tempat Pentingnya menggunakan
pintu, rel samping tempat tidur, tidur, penerangan ruangan dan alat bantu seperti pegangan
alat pengekang gerakan pada lokasi kamar mandi tangan, keset anti slip, jika
pasien yang gelisah) 11. Posisikan barang-barang tersedia c. Pentingnya
8. Hubungi pihak yang pribadi pasien di tempat yang menggunakan alat pelindung
berwenang untuk memenuhi mudah dijangkau atau pengaman seperti
keamanan dan keselamatan 12. Pertahankan posisi tempat pengunci pintu, penghalang
pasien, jika perlu tidur di posisi terendah sisi tempat tidur, alat
9. Pindahkan pasien ke 13. Kunci roda tempat tidur atau pengekang pada pasien yang
lingkungan yang aman, jika kursi roda gelisah
tersedia 14. Pasang pengaman tempat tidur 7. Beri kesempatan keluarga
10. Monitor bahaya dan risiko yang pasien bertanya
ada di lingkungan setiap akan 15. Anjurkan berganti posisi 8. Jawab pertanyaan keluarga
memberikan perawatan pada secara perlahan dan duduk dengan bahasa yang mudah
pasien selama beberapa menit dimengerti
11. Lakukan kebersihan tangan 6 sebelum berdiri 9. Berikan nomor telep darurat
langkah 16. Lepaskan sarung tangan yang dapat dihubungi
12. Dokumentasikan kondisi 17. Lakukan kebersihan tangan 6 pasien/keluarga dengan
lingkungan dan kebutuhan langkah mudah
kesalamatan pasien serta respons 18. Dokumentasikan prosedur 10. Lakukan evaluasi
pasien. yang telah dilakukan dan pengetahuan keluarga
respons pasien tentang keamanan dan
keselamatan di lingkungan
11. Lakukan kebersihan tangan
6 langkah
12. Dokumentasikan prosedur
yang telah dilakukan dan
respons pasien/keluarga.
 31

2.3.5. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yangdilakukan
oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan
yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus
berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lainyang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan
kegiatan komunikasi (Dinarti & Muryanti, 2017).
2.3.6. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan guna tujuan dari tindakan keperawatan yang telah
dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi keperawatan
mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan
keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien
(Dinarti &Muryanti, 2017)