ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B DENGAN DIAGNOSA CLOSE FRAKTUR

FEMUR DI RUANGAN CEMARA
RSUD SAWERIGADING PALOPO

DISUSUN OLEH:

NAMA : RISDA YASARI

NIM : 032022015

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

(...........................) (.............................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUSI KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA

TAHUN AJARAN 2022/2023

 BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Medis
1. Definisi
Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan tadi
mungkin tak lebih dari suatu retakan, suatu pengisutan, biasanya patahan lengkap dan
fragmen ulang bergeser. Kalau kulit diatasnya masih utuh, keadaan ini disebut fraktur
tertutup, kalau kulit atau salah satu dari rongga tubuh tertembus kadaan ini disebut
fraktur terbuka yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi (Wijaya,
2013). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang disebabkan oleh ruda paksa
(Wahid, 2013). Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontinuitas
tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, dan
kondisi tertentu, seperi degenarasi tulang atau osteoporosis (Muttaqin, 2008).
2. Etiologi
Fraktur femur dapat terjadi mulai dari proksimal sampai distal. Untuk
mematahkan batang femur pada orang dewasa, diperlukan gaya yang besar.
Kebanyakan fraktur ini terjadi pada pra muda yang mengalami kecelakaan bermotor
atau jatuh dari ketinggian. Biasanya, klien ini mengalami trauma multipel. Pada fraktur
femur ini klien mengalami syok hipovolemik karena kehilanagan banyak darah maupun
syok neurogenik karena nyeri yang sangat hebat. Penyebab fraktur femur menurut
(Wahid, 2013) antara lain :
a. Kekerasan langsung Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik
terjadinya kekerasan. Fraktur demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis
patah melintang atau miring.
b. Kekerasan tidak langsung Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang
ditempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah
bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.
c. Kekerasan akibat tarikan otot Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi.
Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan dan penekanan, kombinasi dari
ketiganya, dan penarikan.
3. Patofisiologi
Tulang bersifat rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk
menahan tekanan. Tetapi apabila tekanan eksternal datang lebih besar daripada tekanan
 yang diserap tulang, maka terjadilah trauma tulang yang dapat mengakibatkan rusaknya
atau terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur atau gangguan pada tulang biasanya
disebabkan oleh trauma gangguan adanya gaya dalam tubuh, yaitu stress, gangguan
fisik, gangguan metabolik, patologik. Kemampuan otot mendukung tulang turun, baik
yang terbuka maupun yang tertutup. Kerusakan pembuluh darah akan mengakibatkan
pendarahan, maka volume darah menurun. COP menurun maka terjadilah perubahan
perfusi jaringan. Hematoma akan mengeksudasi plasma dan poliferasi menjadi edema
lokal maka penumpukan di dalam tubuh. Fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai
serabut saraf yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selain itu dapat
mengenai tulang dan dapat terjadi neurovaskuler yang menimbulkan nyeri gerak
sehingga mobilitas fisik terganggu. Disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai
jaringan lunak yang kemungkinan dapat terjadi infeksi terkontaminasi dengan udara
luar dan kerusakan jaringan lunak akan mengakibatkan kerusakan integritas kuli.
4. Klasifikasi
Fraktur femur Klasifikasi fraktur femur menurut (Rendy dan margareth, 2012)
antara lain:
a. Fraktur tertutup (closed) Fraktur dimana kulit tidak ditembus fragmen tulang,
sehingga tempat fraktur tidak tercemar oleh lingkungan.
b. Fraktur terbuka (open/compoud) Fraktur dimana kulit dari ekstremitas yang terlibat
telah ditembus. Konsep penting yang perlu diperhatikan adalah apakah terjadi
kontaminasi oleh lingkungan pada tempat terjadinya fraktur terbuka. Fragmen
fraktur dapat menembus kulit pada saat terjadinya cedera, terkontamiasi, kemudia
kembali hampir pada posisi semula.
5. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas,
pemendekan ekstremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna.
Gejala umum fraktur adalah rasa sakit, pembengkakan, dan kelainan bentuk.
a. Nyeri terus-menerus dan bertambah beratnya sampai fragmentulang
dimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai
alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.
b. Setelah terjadi fraktur,bagian-bagian yang tak dapat digunakan dan cenderung
bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap rigid seperti
normalnya. Pergeseran fragmen pada struktur lengan atau tungkai
menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa
 diketahui dengan membandingkan ekstremitas normal. Ekstremitas tak dapat
berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas
tulang tempat melengketnya otot.
c. Pada fraktur tulang panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya
karena kontraksi otot yang melekat diatas dan bawah tempat fraktur. Fragmen
sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5-5 cm (1-2 inchi).
d. Saat eksremitas diperiksa dengan tangan,teraba adanya derik tulang
dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan
lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang
lebih berat.
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat
trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi
setelah beberapa jam atau hari setetlah cedera (Wijaya dan Putri, 2013).
6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan keperawatan menurut (Smeltzer, 2015) adalah sebagai berikut:
1. Informasikan pasien mengenai metode pengontrolan edema dan nyeri yang
tepat (mis, meninggikan ekstremitas setinggi jantung, menggunakan analgesik
sesuai resep)
2. Ajarkan latihan latihan untuk mempertahankan kesehatan otot yang tidak
terganggu dan memperkuat otot yangdiperlukan untuk berpindah tempat dan
untuk menggunakan alat bantu (mis, tongkat, alat bantu berjalan atau walker)
3. Ajarkan pasien tentang cara menggunakan alatbantu dengan aman.
4. Alat bantu pasien memodifikasi lingkungan rumah mereka sesuai kebutuhan
dan mencari bantuan personal jika diperlukan.
5. Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien mengenai perawatan dir,
informasi, medikasi, pemantauan kemungkinan komplikasi, dan perlunya
supervisi layanan kesehatan yang berkelanjutan.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk
itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien sehingga
dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. (wahid, 2013).
a. Pengumpulan data
1. Identitas Pasien
 Meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang
digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan
darah, nomor register, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS), dan
diagnostik medis (muttaqin, 2008).
2. Keluhan utama
Pada umumnya keluhan utama pada fraktur femur adalah rasa nyeri. Nyeri
tersebut bisa akut bisa kronik tergantung lamanya serangan.
3. Riwayat kesehatan sekarang Kaji kronologi terjadinya trauma, yang
menyebabkan patah tulang paha, pertolongan apa yang telah didapatkan,
dan dan apakah sudah berobat ke dukun patah. Dengan mengetahui
mekanisme terjadinya kecelakaan, perawat dapat mengetahui luka yang
lain (muttaqin, 2008).
4. Riwayat kesehatan dahulu Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang
dan penyakit kelainan formasi tulang atau biasanya disebut paget dan ini
mengganggu proses daur ulang tulang yang normal di dalam tubuh
sehingga menyebabkan fraktur patologis sehingga tulang sulit
menyambung. Selain itu, klien diabetes dengan luka di kaki sangat
beresiko mengalami osteomielitis akut dan kronis dan penyakit diabetes
menghambat proses penyembuhan tulang (muttaqin, 2008).
5. Riwayat kesehatan keluarga Penyakit keluarga yang berhubungan dengan
penyakit yang tulang merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya
fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang terjadi pada beberapa
keturunan dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik
(muttaqqin, 2008).
b. Pemeriksaan fisik
Menurut (wahid, 2013) pemeriksaan fisik dibagi menjadi dua, yaitu
pemeriksaan umum (status generalisata) untuk mendapatkan gambaran umum
dan pemeriksaan setempat (lokalis). Hal ini perlu untuk dapat melaksanakan
total care karena ada kecenderungan dimana spesialisasi hanya
memperlihatkan daerah yang lebih sempit tetapi lebih mendalam.
a) Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat merupakan tanda-tanda,
seperti:
 1. Kesadaran penderita: apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis
tergantung pada keadaan klien.
2. Kesakitan, keadaan penyakit : akut, kronik, ringan, sedang, berat dan
pada kasus fraktur biasanya akut.
3. Tanda-tanda vital tidak normal
b) Sistem integumen
Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak,
oedema, nyeri tekan.
c) Kepala
Biasanya diikuti atau tergantung pada gangguan kepala.
d) Leher
Biasanya tidak ada pembesaran kelenjar tiroid atau getah bening
e) Muka
Biasanya wajah tampak pucat, dan meringis
f) Mata
Biasanya konjungtiva anemis atau sklera tidak ikterik
g) Telinga
Biasanya simetris kiri dan kanan dan tidak ada masalah pada pendengaran.
h) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan dan tidak ada pernafasan cuping hidung
i) Mulut
Biasanya mukosa bibir kering, pucat, sianosis
j) Thoraks
Inspeksi Biasanya pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung
pada riwayat penyakit pasien yang berhubungan dengan paru. Palpasi
Biasanya pergerakan sama atau simetris, fermitus terraba sama. Perkusi
Biasanya suara ketok sonor, tak ada redup atau suara tambahan lainya.
Auskultasi Biasanya suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara
tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi.
k) Jantung
Inspeksi Biasanya tidak tampak iktus kordis, Palpasi Biasanya iktus kordis
tidak teraba Auskultasi Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
l) Abdomen
 Inspeksi Biasanya bentuk datar, simetris tidak ada hernia. Palpasi Biasanya
tugor baik, hepar tidak teraba Perkusi Biasanya suara thympani Auskultasi
Biasanya bising usus normal ± 20 kali/menit.
m) Ekstremitas atas
Biasanya akral teraba dingin, CRT < 2 detik, turgou kulit baik, pergerakan
baik
n) Ekstremitas bawah
Biasanya akral teraba dingin, CRT > 2 detik, turgor kulit jelek, pergerakan
tidak simteris, terdapat lesi dan edema.
c. Pemeriksaan diagnostik
1) pemeriksaan radiologi
2) Pemeriksaan laboratorium
3) Pemeriksaan lain-lain
2. Diagnosa keperawatan
Adapun diagnosis keperawatan yang lazim dijumpai pada klien fraktur femur
adalah sebagai berikut (Nanda, 2015-2017)
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3) Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
4) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi
5) Resiko infeksI
6) Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini
7) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan.
3. Rencana Asuhan Keperawatan (Intervensi Keperawatan)
Setelah didapatkan beberapa diagnosa keperwatan yang ditemukan pada pasien,
diperlukan rencana keperawatan yang didalamnya terdapat tujuan dan criteria
hasil yang diharapkan dapat mengatasi masalah keperawatan. Berikut adalah
rencana asuhan keperawatan pada pasien
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi yang dilakukan pada pasien sesuai dengan asuhan keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA UMUM

1. Identitas Klien
 Nama : Tn. B
Umur : 57 tahun
Tempat / Tgl. Lahir : Mamuju, 01 / 07/ 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agam : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Suku : Luwu
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama bekerja :-
Alamat : Nuha
Telp. :-
Tanggal masuk RS : 26 / 08/ 2022
Ruangan : Cemara Lt 1
Gol. Darah :-
Sumber info : Klien dan orang tua

2. Penanggung jawab
Nama : Ny. H
Umur : 53 tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Nuha
Telp. :-
A. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Nyeri paha kanan setelah jatuh dari ketinggian kurang
lebih 2 meter

2. Alasan Masuk RS : Nyeri paha kanan setelah jatuh

3. Riwayat penyakit :
P : beraktivitas
Q : nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri paha
S : Skala nyeri 7
T : ±32-3 menit
4. Tingkat Kesadaran : compos mentis
5. GCS : 15 E4 V5 M6
6. Data Medik :
a. Dikirim Oleh : UGD
b. Diagnosa medik : Fraktur femur tertutup
 o Saat masuk :
B. Saat pengkajian : RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil :klien mengatakan saat kecil hanya mengalami demam
dan flu biasa
Penyebab :Sering main panas-panas dan mengonsumsi minuman
dingin
Riwayat perawatan : klien tidak dirawat di rumah sakit
Riwayat operasi : klien belum pernah di operasi
Riwayat pengobatan : jika sakit klien hanya minum obat yang dibeli dari
apotek.
2. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki alergi makanan atau obat-
obatan.
3. Riwayat imunisasi : Klien mengatakan imunisasinya lengkap

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

60
50

28

KETERANGAN:

Generasi I :- Kakek dan nenek dari ibu klien telah meninggal dunia karena faktor usia.
- kakek dari ayah klien sudah meninggal dunia karna factor usia.sedangkan
nenek dari ayah klien masih hidup dengan keadaan sehat tetapi umur tidak
diketahui.
 Generasi II : Ayah klien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara dan Ibu klien
merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Kedua orang tua klien masih
hidup. Saudara ayah dan ibu klien ada yang telah meninggal karena
penyakit HT dan Typus.
Generasi III : Klien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Dan anak pertama sudah
meninggal dunia karna sakit DBD.
D. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
- Klien mengatakan dalam pengambilan keputusan dibicarakan dengan
keluarga.

2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya

- klien berharap cepat sembuh dari penyakitnya.
3. Faktor stressor
- klien merasa khawatir dengan operasi yang akan dilakukan
4. Konsep diri
- klien mengatakan memiliki penyakit dan akan segera di operasi.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
- Klien mengetahui bahwa penyakitnya adalah
Hipertrofi konka  dan cara pengobatannya yaitu dengan cara operasi.
6. Adaptasi
- klien mengatakan nyaman dengan perawatan di rumah sakit.
7. Hubungan dengan anggota keluarga
-Hubungan klien dengan keluarga baik.
8. Hubungan dengan masyarakat
- Hubungan klien dengan masyarakat cukup baik
9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara
- Klien memperhatikan lawan bicaranya.
10. Aktivitas sosial
- Bahasa yang digunakan sehari-hari oleh klien yaitu bahasa indonesia.
11. Keadaan lingkungan
- Keadaan lingkungan baik
12. Keadaan keagamaan
-Klien melakukan sholat 5 waktu
13. Keyakinan tentang kesehatan
 -Klien mengatakan berserah diri kepada Allah dan akan berusaha untuk sembuh.
E. Kebutuhan Dasar/Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Nutrisi
 Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit porsi makan 3x
sehari dengan porsi banyak .
 Saat sakit : klien mengatakan nafsu makan menurun, porsi
makan tidak dihabiskan
2. Cairan
 Sebelum sakit :klien mengatakan rajin minum air putih, porsi gelasnya
tidak diketahui
 Saat sakit :klien mengatakan kurang minum karna selalu mual dan
muntah.
3. Istrahat tidur
 Sebelum sakit :klien mengatakan tidur klien teratur, 8jam tidur malam.
2jam tidur siang
 Saat sakit : klien mengatakan susah tidur selama beradi di rumah
sakit.
4. Eliminasi fekat /BAB
 Sebelum sakit :sebelum sakit BAB klien lancer, klien BAB 1 kali sehari
dipagi hari,dengan konsistensi lunak dan berwarna coklat
kekuningan.
 Saat sakit : klien mengatakan jarang BAB, selama di rawat, klien
BAB hanya 1 kali.
5. Eliminasi urin / BAK
 Sebelum sakit :BAK klien lancer tidak ada masalah dalam perkemihan
dan tidak ada nyeri saat berkemih
 Saat sakit :tidak ada masalah dalam berkemih.
6. Aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit : klien beraktivitas dengan normal tanpa bantuan
 Saat sakit :klien kurang beraktivitas
7. Personal hygiene
 Sebelum sakit :klien mengatakan mandi 2x sehari, pagi dan sore
 Saat sakit :klien mengatakan tidak perna mandi selama berada di
rumah sakit, rambut klien terlihat kotor.
 8. Aktivitas sehari-hari
 Sebelum sakit :sebelum sakit klien beraktivitas tanpa bantuan orang lain.
 Saat sakit :aktivitas klien selama dirawat di rumah sakit selalu
dibantu oleh keluarganya.

F. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
a. Keadaan :compos mentis
b. Penampilan :pasien terlihat rapi
c. Ekspresi wajah :saat mengkaji ekspresi wajah klien tenang namun
lemah
d. Tanda-tanda vital :TD:140/80 mmHg
S:36,3 ⁰c
N:98 x/i
P:22x/i
G. Head To Toe
 Kulit /integumen
Inspeksi :kulit klien terlihat kurang bersih berwarna kecoklatan, terlihat
adanya bintik-bintik berwarna merah
Palpasi :kulit teraba hangat

 Kepala dan rambut

Inspeksi :kulit kepala terlihat kurang bersih, penyebaran rambut merata
dan tidak terlihat adanya lesi pada klien.
Palpasi :tidak teraba adanya benjolan pada kepala pasien.
 Kuku
Inspeksi :kuku klien terlihat kotor dan panjang
 Mata /penglihatan
Inspeksi :-bentuk mata simetris kiri dan kanan
-konjungtiva tidak anemis
-sklera tidak ikhterik
 Hidung
Inspeksi
  Telinga
Inspeksi :-tidak terlihat adanya luka
-tidak ada serumen
 Mulut dan gigi
Inspeksi :-gigi bersih dan lengkap
-bibir kering dan pucat
 Leher
Inspeksi :-tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
Palpasi :-tidak teraba adanya benjolan
 Dada
Inspeksi :-bentuk dada simentris kiri dan kanan
-tidak terlihat adanya lesi dan benjolan pada dada
Palpasi :-tidak teraba adanya massa atau benjolan
 Abdomen
Inspeksi :-tidak ada luka bekas operasi pada abdomen
-tidak terlihat adanya benjolan
 Genetalia
Tidak dilakukan pengkajian
 Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi :-tangan kanan klien terpasang infus
-pergerakan tangan dan kaki sangat leluasa
-terlihat adanya bentik-bentik merah pada tangan dan kaki.

H. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. Darah Lengkap :
 Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
 Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
 Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL)
 Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
 Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah :
 Ureum : ( N : 10 – 50 mg / dl )
 Creatinin : ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
  SGOT : ( N : 2 – 17 )
 SGPT : ( N : 3 – 19 )
 BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl)
 Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
 Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
C. Analisa Elektrolit :
 Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
 Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
 Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
 Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
 Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Jenis Pemeriksaan Interprestasi / Kesimpulan
Penunjang Hasil Pemeriksaan
1 Foto Rongent
2 CT-Scan
3 MRI
4 EKG
5 EEG
6 USG
7 Endoscopy

J. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

No Nama Obat Indikasi Efek Samping Dosis
1 Ceftriaxone Infeksi bakteri Bengkak, nyeri, 10 gr/iv/12 jam
dan kemerahan
di tempat
suntikan. Reaksi
alergi mual
muntah.
2 Ketorolac Penghilang Mual muntah, 1 amp/iv/8 jam
nyeri kembung,
pusing, sakit
kepala,
mengantuk.
 Berkeringat.
3 Ranitidine Mengurangi Gatal-gatal, 1 amp/iv/8 jam
jumlah asam kesulitan
lambung dalam bernapas,
perut. pembengkakan
wajah bibir lidah
atau
tenggorokan.
4 As tamoxifen Untuk tata Hot flashes, Duh 10 r/iv/8
laksana vagina, jam
pencegahan amenorrhea atau
kanker perubahan
payudara. menstruasi.

A. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Nyeri akut
 Pasien mengatakan masih
terasa nyeri pada paha
sebelah kiri.
 Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan terasa
berdenyutdenyut.
 Pasien mengatakan skala
nyeri 7
DO :
 Pasien tampak meringis.
 Pasien takut menggerakkan
kaki nya.
 TD : 140/80 mmHg, N:
98x/m, RR: 22 x/menit, S:
36,3 ᵒc
DS : Hambatan mobilitas
 Pasien mengatakan nyeri fisik
pada luka masih terasa saat
bergerak.
 Pasien mengatakan kedua
kakinya takut di gerakkan dan
merasa kaku.
 Pasien mengatakan aktifitas
dibantu oleh keluarga dan
perawat.
DO :
 Kaki pasien tampak dibalut
kassa
 Pasien tampak berbaring di
tempat tidur
 Pasien tampak tidak mau
menggerakkan kakinya
karena nyeri.
DS : Resiko infeksi
 Pasien mengatakan gatal
pada daerah luka.
DO :
 Luka pasien masih terlihat
basah dan terlihat sedikit ada
cairan eksudat pada luka,
warna putih kuning. luka
kemerahan, luka tidak
berbaun dan tidak ada
pembengkan disekitar luka.
 Hasil labor pasien
didapatkan leukosit
14.120/mm3

B. Diagnosa Keperawatan
 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskletal
3. Resiko infeksi berhubungan prosedur invasif

C. Rencana Asuhan Keperawatan

NO TANGGAL/ TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

DX JAM HASIL
1 1.Kontrol nyeri Manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan a. Lakukan pengkajian
keperawatan diharapkan pasien nyeri secara
dapat mengontrol nyeri dengan komprehensif termasuk
kriteria hasil : lokasi, karakteristik,
a.Mengenalikapan nyeri terjadi durasi, frekuensi,
b.Menggunakan tindakan kualitas dan faktor
Pencegahan baik secara presipitasi
farmakologi, maupun ketidaknyamanan
nonfarmokologi, b. Gunakan teknik
c.Melaporkan nyeri yang komunikasi terapeutik
terkontrol untuk mengetahui
2. Tingkat nyeri pengalaman nyeri
Setelah dilakukan tindakan pasien c. Evaluasi
keperawatan diharapakan pengalaman nyeri masa
tingkat nyeri pasien dapat lampau
menjadi berkurang dengan d. Evaluasi bersama
kriteria hasil : pasien dan tim
a. Nyeri yang dilaporkan sudah kesehatan lain tentang
berkurang ketidakefektifan
b. Ekspresi nyeri tidak ada kontrol nyeri masa
c. bisa beristirahat lampau
d. Frekuensi nafas normal e. Bantu pasien dan
e. Tekanan darah normal keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan
f. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan
g. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
h. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,non
farmakologidan inter
personal
i. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
j. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
k. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
l. Tingkat kanistirahan
m. Kolaborasikan
dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Pemberian analgetik
a. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan derajat nyeri
Sebelum pemberian
obat
b. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
c. Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
d. Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
e. Tentukan analgesic
pilihan, rute pemberian
dandosis optimal
f. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
g. Berikan analgesi
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
h. Evaluasi efektifitas
analgesic, tanda dan
gejala (efek samping)
optimal
i. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
j. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
pertama kali
k. Berikan analgesik
tepat waktu terutama
 saat nyeri hebat
26/08/22 Setelah dilakukan tindakan a. Monitoring vital sign
2
keperawatan diharapkan sebelum dan sesudah
dengan kriteria hasil : atau sebelum latihan
1. Klien meningkat dalam dan lihat respon pasien
aktivitas fisik saat latihan.
2. Mengerti tujuan dari b. Konsultasikan
peningkatan mobilisasi dengan terapi fisik
3. Memperagakan penggunaan tentang rencana
alat bantu untuk mobilisasi ambulasi sesuai dengan
(walker) kebutuhan.
c. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah
terhadap cedera.
d. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi. e. Latih
pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri
sesuai kemampuan.
f. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu pemenuhan
kebutuhan

3 26/08/22 setelah dilakukan tindakan Infection Control

(Kontrol Infeksi)
keperawata diharapkan dengan
a. Bersihkan lingkungan
kriteria hasil :
setelah dipakai pasien
1) Klien bebas dari tanda dan lain
b. Batasi pengunjung
gejala infeksi
2) Mendeskripsikan proses bila perlu
c. Instruksikan kepada
penularan penyakit
pengunjung untuk
3) Menunjukkan kemampuan
mencuci tangan saat
untuk mencegah timbulnya berkunjung dan setelah
berkunjung
infeksi
meninggalkan pasien
4) Jumlah leukosit dalam batas
d. Gunakan sabun
normal antimikroba untuk
mencuci tangan
5) Menunjukkan perilaku
e. Cuci tangan setiap
hidup sehat
sebelum dan setelah
melakukan tindakan
f. Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
g.Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat
h. Ganti letak IV perifer
dan line sentral dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
i. Berikan terapi
antibiotik bila perlu
j. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan local
k. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
l. Berikan perawatan
kulit pada daerah
epidema
 m. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
n. Dorong masukan
nutrisi yang cukup
o. Dorong istirahat
p. Ajarkan cara
menghindari infeksi
q. Laporkan kecurigaan
infeksi

D. CATATAN KEPERAWATAN

Hari Pertama :

Hari/
N
Tangg Jam Implementasi Evaluasi
o
al
1 27/08/ 09.00 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri S :
2022
secara komperhensif. Pasien mengatakan nyeri
2. Menggunakan teknik komunikasi masih terasa, pasien
terapeutik dalam membina hubungan mengatakan nyeri masih
baik dengan pasien. terasa berdenyut-denyut,
3. Memberikan lingkungan yang pasien mengatakan skala
10.00
nyaman pada pasien. nyeri 7,
4. Mengajarkan teknik relaksasi napas O :
dalam Pasien tampak meringis dan
5. Mengajarkan teknik imaginasi berkeringat, TD : 140/80
terbimbing mmHg, N : 98 x/ menit, RR :
6. Menyarankan melakukan teknik 22 x/ menit.
distraksi yaitu mendengarkan A : masalah belum teratasi,
musik/mengaji P : intervensi dilanjutkan
7. Memberikan ketorolac dan
paracetamol yang telah diresepkan
 oleh dokter.
2 27/08/ 10.20 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S : Pasien mengatakan
2022
mobilisasi. masih susah untuk
2.Melatih pasien dalam pemenuhan bergerak. Keluarga
kebutuhan secara mandiri sesuai mengatakan ADL
kemampuan, pasien masih dibantu.
3. Menganjurkan kepada keluarga Pasien mengatakan
untuk mendampingi pasien saat kedua kakinya terasa
mobilisasi dan bantu dalam kaku ,
pemenuhan kebutuhannya, O : ADL pasien tampak
4. Mengajarkan pasien bagaimana masih dibantu oleh
merubah posisi dan memberikan keluarga dan perawat.
11..30 bantuan jika diperlukan. Pasien tampak kesulitan
dalam melakukan ADL.
Pasien tampak sulit
untuk menggerakan
badannya. TD :140/90
mmHg, N : 80 x/m, P :
20 x/m, S : 36,5 ᵒc ,
A : masalah belum teratasi,
P : Intervensi dilanjutkan.
3. 27/08/ 13.30 1. Melakukan cuci tangan sebelum, S : Pasien mengatakan luka
2022
sesudah ke pasien dan sebelum dan terasa gatal dan agak terasa
sesudah melakukan tindakan ke panas. Pasien mengatakan
pasien. luka masih basah. ,
2. Melakukan perawatan luka dengan O : Luka masih tampak
mempertahankan kesterilan basah Warna luka
instrument dan tangan. kemerahan. Terlihat cairan
3. Memonitor tanda dan gejala eksudat pada luka Leukosit
terjadinya infeksi. 14.120 /mm3,
4. Menganjurkan kepada pasien untuk A : masalah belum teratasi,
meningkatkan asupan nutrisi. P : intervensi dilanjutkan
5. Menganjurkan kepada pasien untuk
 menjaga kebersihan diri.
6. Memberikan cefoperazone dan
cefixime yang telah diresepkan oleh
dokter.

Hari Kedua :

Hari/
N
Tangg Jam Implementasi Evaluasi
o
al
1 28/08/ 09.00 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri S :
2022
secara komperhensif. Pasien mengatakan nyeri
2. Menggunakan teknik komunikasi masih terasa, pasien
terapeutik dalam membina hubungan mengatakan nyeri masih
baik dengan pasien. terasa berdenyut-denyut,
3. Memberikan lingkungan yang pasien mengatakan nyeri
10.00
nyaman pada pasien. hilang timbul
4. Mengajarkan teknik relaksasi napas O :
dalam Pasien tampak meringis dan
5. Mengajarkan teknik imaginasi berkeringat, TD : 130/80
terbimbing mmHg, N : 95 x/ menit, RR :
6. Menyarankan melakukan teknik 22 x/ menit.
distraksi yaitu mendengarkan A : masalah belum teratasi,
musik/mengaji P : intervensi dilanjutkan
7. Memberikan ketorolac dan
paracetamol yang telah diresepkan
oleh dokter.
2 28/08/ 10.20 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S : Pasien mengatakan
2022
mobilisasi. masih susah untuk
2.Melatih pasien dalam pemenuhan bergerak. Keluarga
 kebutuhan secara mandiri sesuai mengatakan ADL
kemampuan, pasien masih dibantu.
3. Menganjurkan kepada keluarga Pasien mengatakan
untuk mendampingi pasien saat kedua kakinya terasa
mobilisasi dan bantu dalam kaku dan masih belum
pemenuhan kebutuhannya, bisa digerakkan ,
4. Mengajarkan pasien bagaimana O : ADL pasien tampak
merubah posisi dan memberikan masih dibantu oleh
bantuan jika diperlukan. keluarga dan perawat.
11.30
Pasien tampak kesulitan
dalam melakukan ADL.
Pasien tampak sulit
untuk menggerakan
badannya. TD :130/80
mmHg, N : 80 x/m, P :
20 x/m, S : 36,5 ᵒc ,
A : masalah belum teratasi,
P : Intervensi dilanjutkan.
3. 28/08/ 13.30 7. Melakukan cuci tangan sebelum, S : Pasien mengatakan luka
2022
sesudah ke pasien dan sebelum dan terasa gatal dan luka masih
sesudah melakukan tindakan ke basah. ,
pasien. O : Luka masih tampak
8. Melakukan perawatan luka dengan basah Warna luka
mempertahankan kesterilan kemerahan. Terlihat cairan
instrument dan tangan. eksudat pada luka Leukosit
9. Memonitor tanda dan gejala 14.120 /mm3,
terjadinya infeksi. A : masalah belum teratasi,
10.Menganjurkan kepada pasien untuk P : intervensi dilanjutkan
meningkatkan asupan nutrisi.
11.Menganjurkan kepada pasien untuk
menjaga kebersihan diri.
Memberikan cefoperazone dan
cefixime yang telah diresepkan oleh
 dokter.

Hari Ketiga :

Hari/
N
Tangg Jam Implementasi Evaluasi
o
al
1 29/08/ 09.00 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri S :
2022
secara komperhensif. Pasien mengatakan nyeri
2. Menggunakan teknik komunikasi yang dirasakan sudah mulai
terapeutik dalam membina hubungan berkurang
baik dengan pasien. O:
3. Memberikan lingkungan yang Pasien tampak tenang dan
10.00
nyaman pada pasien. sudah tidak meringis lagi,
4. Mengajarkan teknik relaksasi napas skala nyeri 5. TD : 130/80
dalam mmHg, N : 95 x/ menit, RR :
5. Mengajarkan teknik imaginasi 22 x/ menit.
terbimbing A : masalah sebagian
6. Menyarankan melakukan teknik teratasi,
distraksi yaitu mendengarkan P : intervensi dilanjutkan
musik/mengaji
7. Memberikan ketorolac dan
paracetamol yang telah diresepkan
oleh dokter.
2 29/08/ 10.20 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S : Pasien mengatakan kaki
2022
mobilisasi. pasien sudah bisa
2.Melatih pasien dalam pemenuhan digerakkan sedikit tapi
kebutuhan secara mandiri sesuai masih terasa kaku.
kemampuan, Keluarga mengatakan
3. Menganjurkan kepada keluarga ADL pasien masih
untuk mendampingi pasien saat sedikit dibantu.
mobilisasi dan bantu dalam O : ADL pasien tampak
pemenuhan kebutuhannya, masih sedikit dibantu
4. Mengajarkan pasien bagaimana oleh keluarga. Pasien
merubah posisi dan memberikan tampak sudah mulai
 bantuan jika diperlukan. sekali-sekali mandiri

11.30 dalam melakukan ADL.

TD :130/80 mmHg, N :
80 x/m, P : 20 x/m, S :
36,5 ᵒc ,
A : masalah sebagian
teratasi,
P : Intervensi dilanjutkan.
3. 29/08/ 13.30 12.Melakukan cuci tangan sebelum, S : Pasien mengatakan luka
2022
sesudah ke pasien dan sebelum dan sudah tidak mengeluarkan
sesudah melakukan tindakan ke cairan lagi tapi luka masih
pasien. terasa gatal
13.Melakukan perawatan luka dengan O : Luka tampak sudah tidak
mempertahankan kesterilan mengeluarkan cairan
instrument dan tangan. A : masalah sebagian
14.Memonitor tanda dan gejala teratasi,
terjadinya infeksi. P : intervensi dilanjutkan
15.Menganjurkan kepada pasien untuk
meningkatkan asupan nutrisi.
16.Menganjurkan kepada pasien untuk
menjaga kebersihan diri.
Memberikan cefoperazone dan
cefixime yang telah diresepkan oleh
dokter.

LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA

MEDIS STROKE NON HEMORAGIK (NHS) DIRUANGAN FLAMBOYAN
RSUD SAWERIGADING PALOPO
 DISUSUN OLEH:

NAMA : RISDA YASARI

NIM : 032022015

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

(...........................) (.............................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUSI KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA

TAHUN AJARAN 2022/2023