LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN FRAKTUR
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang
umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer et al, 2000). Sedangkan
menurut Linda Juall C. dalam buku Nursing Care Plans and
Dokumentation menyebutkan bahwa Fraktur adalah rusaknya kontinuitas
tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari
yang dapat diserap oleh tulang. Patah Tulang Tertutup adalah patah tulang
dimana tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar
(Soedarman, 2000).
Pendapat lain menyatakan bahwa patah tulang tertutup adalah
suatu fraktur yang bersih (karena kulit masih utuh atau tidak robek) tanpa
komplikasi (Handerson, M. A, 1992) . Fraktur adalah patah tulang,
biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. (Price & Wilson,
2006 : 1365). Ada juga yang berpendapat bahwa fraktur adalah
terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.
(Smeltzer & Bare, 2002 : 2357).
Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang ( doengoes E.
Maryllyn, 1999). Fraktur adalah patah tulang biasanya disebabkan oleh
trauma atau tenaga fisik (Sylvia A. Price dan Looraine M.Wilson, 1995 :
1183).

B. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

1. ETIOLOGI
Fraktur dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu sebagai berikut :

a. Fraktur traumatik : terjadi karena trauma yang tiba-

tiba.
b. Fraktur patologis : terjadi karena kelemahan tulang
sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang.

c. Fraktur stress : terjadi karena adanya trauma yang

terus menerus pada suatu tempat tertentu.
 Sedangkan menurut Soeharto Reksoprojo dan Barbara C. Long
penyebab fraktur dibagi menjadi empat, yaitu :

a. Benturan atau cidera ( jatuh pada kecelakaan).

b. Fraktur patologik yaitu kelemahan tulang akibat penyakit
kanker atau osteoporosis.

c. Patah karena keletihan.

d. Patah tulang karena otot tidak dapat mengobservasi energi,

seperti karena berjalan kaki terlalu jauh.

(Barbara C. Long 1996 : 375)

Faktor yang mempengaruhi fraktur :

a. Faktor Ekstrinsik Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada
tulang yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan
yang dapat menyebabkan fraktur.
b. Faktor Intrinsik Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang
menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti
kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan
kepadatan atau kekerasan tulang.

2. PATOFISIOLOGI
Fraktur adalah patah tulang biasanya disebabkan oleh trauma
gangguan metabolic, patologik yang terjadi itu terbuka atau tertutup.
Baik fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut saraf yang
dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selain itu dapat
mengenai tulang sehingga akan terjadi neurovaskuler yang akan
menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggu,
disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang
kemungkinan dapat terjadi infeksi terkontaminasi dengan udara luar.
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan
dan gaya pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal
yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka
terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau
 terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum
dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan
jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan
terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di
rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian
tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini
menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan
vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel
darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses
penyembuhan tulang nantinya.

3. GEJALA KLINIS
Gejala klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi,
deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, pembengkakan
local, dan perubahan warna.

a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen

tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur
merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk
meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.
b. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan
cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa)
bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen
pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas
(terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui
dengan membandingkan dengan ekstremitas normal.
Ekstremitas tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi
normal otot tergantung pada integritas tulang tempat
melengketnya otot.
c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang
sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan
bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu
sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci).
 d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik
tulang yang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan
antara fragmen satu dengan lainnya. (uji krepitus dapat
mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat).
e. Pembengkakan dan perubahan warna local pada kulit terjadi
sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.
Tanda ini bisa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari
setelah cedera.

Sedangkan menurut Barbara C. Long gejala klinis pada fraktur

adalah sebagai berikut :
a. Rasa nyeri yang langsung dan menjadi lebih hebat karena
berjalan dan tekanan pada daerah yang terkena.
b. Hilangnya fungsi pada daerah yang cidera.
c. Tampak deformitas bila dibandingkan dengan bagian yang
normal.
d. Daerah yang cidera kurang kuat pada daerah yang bergerak.
e. Gerakan menimbulkan detik (crepitasi).
f. Edema setempat.
g. Shock terutama bila terjadi perdarahan hebat dari daerah area
luka terbuka.

Serta dari beberapa sumber terdapat tambahan gejalan klinis, seperti :

a. Spasme otot.
b. Echimosis (memar).
c. Hilang sensasi.
d. Rontgen abnormal

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA FRAKTUR
1. PENGKAJIAN
Merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data,pengelompokan
data dan perumusan diagnosa keperawatan.
A. Pengumpulan data
1. Identitas klien
Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa,
pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis.

2. Keluhan utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa
nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya
serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa
nyeri klien digunakan:
a. Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang
menjadi faktor presipitasi nyeri.
b. Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau
menusuk.
c. Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah
rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit
terjadi.
d. Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang
dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien
menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi
kemampuan fungsinya.
e. Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah
bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan lalu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan
penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapa lama
tulang tersebut akan menyambung. Penyakit-penyakit
 tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget’s yang
menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk
menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di
kaki sangat berisiko terjadinya osteomyelitis akut maupun
kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan
tulang
b. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan
penyakit tulang merupakan salah satu faktor predisposisi
terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang
sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang
yang cenderung diturunkan secara genetic (Ignatavicius,
Donna D, 1995).
c. Riwayat kesehatan sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk
menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya membantu
dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa
berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga
nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian
tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui
mekanisme terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka
kecelakaan yang lain (Ignatavicius,Donna D, 1995).

4. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada kasus fraktur akan timbul ketakutan akan
terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani
penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan
tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan
hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat
 mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian
alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan
apakah klien melakukan olahraga atau tidak.(Ignatavicius,
Donna D,1995).
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Pada Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi
melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi,
protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses
penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien
bisa membantu menentukan penyebab masalah
muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi
yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan
terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor
predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia.
Selain itu, obesitas juga menghambat degenerasi dan
mobilitas klien.
c. Pola eliminasi
Perlu dikaji berapa kali BAB nya perhari bagaimana
konsistensi warna dan baunya juga berapa kali BAK berapa
jumlahnya baik sebelum atau pada saat MRS.
d. Pola istirahat dan tidur
Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan
gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan
kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian
dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan,
kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat
tidur (Doengos. Marilynn E, 2002).
e. Pola aktifitas dan latihan
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka
semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan
kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal
lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama
 pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan
beresiko untuk terjadinya fraktur disbanding pekerjaan yang
lain (Ignatavicius,Donna D, 1995).
f. Pola persepsi dan konsep diri
Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul
ketidakutan akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas,
rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara
optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah
(gangguan body image) (Ignatavicius, Donna D, 1995).
g. Pola sensori dan kognitif.
Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama
pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain
tidak timbul gangguan. begitu juga pada kognitifnya tidak
mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri
akibat fraktur (Ignatavicius, Donna D, 1995).
h. Pola reproduksi sexual
Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa
melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat
inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami
klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya
termasuk jumlah anak, lama perkawinannya (Ignatavicius,
Donna D, 1995).

i. Pola hubungan peran

Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan
dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap
(Ignatavicius, Donna D, 1995).
j. Pola penanggulangan setres
Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang
keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada
diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang
ditempuh klien bisa tidak efektif.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan
kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan
 konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan
keterbatasan gerak klien

5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien mulai pada saat pertama kali bertemu
dengan klien dilanjutkan mengukur tanda-tand vital. Kesadaran
klien juga diamati apakah kompos mentis, apatis, samnolen,
delirium, semi koma atau koma. Keadaan sakit juga diamati
apakah sedang, berat, ringan atau tampak tidak sakit.
b. Sistem integument
Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat,
bengkak, oedema, nyeri tekan.
c. Kepala dan leher
Pada kepala tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik,
simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala. Pada leher
tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek
menelan ada.

d. Mata
Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis
(karena tidak terjadi perdarahan)
e. Telinga , hidung , mulut dan tenggorokan
Pada telinga, tes bisik atau weber masih dalam keadaan
normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan. Pada hidung, Tidak ada
deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung (pada fraktur
tertutup) . Pada mulut dan tenggorokan, Tak ada pembesaran
tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat.
f. Thoraks
Pada thoraks, Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan
dada Simetris (kecuali pada fraktur costae).
g. Paru
1) Inspeksi
Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya
tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan
dengan paru.
 2) Palpasi
Pergerakan sama atau simetris, fermitus rabasama.
3) Perkusi
Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara
tambahan lainnya.
4) Auskultasi
Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara
tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi.
h. Jantung
1) Inspeksi
Tidak tampak iktus jantung.
2) Palpasi
Nadi meningkat, iktus tidak teraba.
3) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
i. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
2) Palpasi
Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak
teraba.
3) Perkusi
Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.
4) Auskultasi
Peristaltik usus normal ± 20 kali/menit.
j. Inguinal, genetalia, anus
Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada
kesulitan BAB.

6. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan radiologi
Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah
“pencitraan” menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk
mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang
yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan
lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan
 (khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang dicari
karena adanya superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan xray
harus atas dasar indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang dan
hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan. Hal yang harus dibaca
pada x-ray:
1) Bayangan jaringan lunak.
2) Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum
atau biomekanik atau juga rotasi.
3) Trobukulasi ada tidaknya rare fraction.
4) Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi
Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu tehnik
khususnya seperti:
1) Tomografi
Menggambarkan tidak satu struktur saja tapi
struktur yang lain tertutup yang sulit divisualisasi. Pada
kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks
dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain
juga mengalaminya.
2) Myelografi
Menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan
pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami
kerusakan akibat trauma.
3) Arthrografi
Menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak
karena ruda paksa.
4) Computed Tomografi-Scanning
Menggambarkan potongan secara transversal dari
tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak.
b. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas
Didapatkan mikroorganisme penyebab infeksi.
2) Biopsi tulang dan otot
Pada intinya pemeriksaan ini sama dengan
pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi
infeksi.
3) Elektromyografi
Terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan
fraktur.
4) Arthroscopy
 Didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek
karena trauma yang berlebihan.
5) Indium Imaging
Pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi
pada tulang.
6) MRI
Menggambarkan semua kerusakan akibatfraktur.

(Ignatavicius, Donna D, 1995)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
b. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
c. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.
d. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan
dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi
pulmonal
e. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan
peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
f. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan
memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama
sakit
g. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya,
tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang
mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
h. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan
jantung atau sumbatan pada arteri koronaria.

3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Penurunan curah NOC : NIC :
jantung b/d respon 1. Cardiac Pump Cardiac Care
fisiologis otot effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri
2. Circulation Status
jantung, peningkatan dada ( intensitas ,lokasi,
3. Vital Sign Status
frekuensi, dilatasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia
hipertrofi atau
Setelah diberikan asuhan
jantung
peningkatan isi
keperawatan selama ....x24 jam 3. Catat adanya tanda dan
sekuncup
diharapkan tidak terjadi gejala penurunan cardiac
penurunan cardiac output dengan putput
4. Monitor status
kriteria hasil :
kardiovaskuler
1. Tanda Vital dalam rentang
5. Monitor status pernafasan
normal (Tekanan darah,
yang menandakan gagal
Nadi, respirasi)
jantung
2. Dapat mentoleransi
6. Monitor abdomen sebagai
aktivitas, tidak ada
indicator penurunan
kelelahan
perfusi
3. Tidak ada edema paru,
7. Monitor balance cairan
perifer, dan tidak ada asites 8. Monitor adanya
4. Tidak ada penurunan perubahan tekanan darah
9. Monitor respon pasien
kesadaran
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
10. Atur periode latihan dan
istirahat untuk
menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas
pasien
12. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
13. Anjurkan untuk
menurunkan stress
 Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor adanya pulsus
paradoksus
8. Monitor adanya pulsus
alterans
9. Monitor jumlah dan
irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan
abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
2 Perfusi jaringan NOC : NIC :
tidak efektif b/d 1. Circulation status Peripheral Sensation
2. Prefusion cerebral
menurunnya curah Management (Manajemen
jantung, hipoksemia sensasi perifer)
Setelah diberikan asuhan
jaringan, asidosis 1. Monitor adanya daerah
keperawatan selama ....x24 jam
dan kemungkinan tertentu yang hanya peka
diharapkan tidak terjadi
thrombus atau terhadap
penurunan perfusi jaringan
emboli panas/dingin/tajam/tumpul
kriteria hasil : 2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga
1. Mendemonstrasikan status
Definisi :
untuk mengobservasi kulit
sirkulasi yang ditandai
Penurunan
jika ada lsi atau laserasi
dengan :
pemberian oksigen 4. Gunakan sarun tangan
a. Tekanan systole dan
dalam kegagalan untuk proteksi
diastole dalam rentang
5. Batasi gerakan pada
memberi makan
yang diharapkan
kepala, leher dan
jaringan pada tingkat b. Tidak ada ortostatik
punggung
kapiler hipertensi
6. Monitor kemampuan BAB
c. Tidak ada tanda tanda
7. Kolaborasi pemberian
peningkatan tekanan
analgetik
intrakranial (tidak lebih 8. Monitor adanya
dari 15 mmHg) tromboplebitis
2. Mendemonstrasikan 9. Diskusikan menganai
kemampuan kognitif yang penyebab perubahan
ditandai dengan: sensasi
a. Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
b. Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
c. Memproses informasi
d. Membuat keputusan
dengan benar
e. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan
 involunter
3 Gangguan NOC : NIC :
pertukaran gas b/d 1. Respiratory Status : Gas Airway Management
kongesti paru, exchange 1. Buka jalan nafas,
2. Respiratory Status :
hipertensi pulmonal, guanakan teknik chin lift
ventilation
penurunan perifer atau jaw thrust bila perlu
3. Vital Sign Status
2. Posisikan pasien untuk
yang mengakibatkan
memaksimalkan ventilasi
asidosis laktat dan
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi pasien
penurunan curah
1.Mendemonstrasikan perlunya pemasangan
jantung.
peningkatan ventilasi dan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
oksigenasi yang adekuat
5. Lakukan fisioterapi dada
Definisi : Kelebihan 2.Memelihara kebersihan paru
jika perlu
atau kekurangan paru dan bebas dari tanda
6. Keluarkan sekret dengan
dalam oksigenasi tanda distress pernafasan
batuk atau suction
3.Mendemonstrasikan batuk
dan atau 7. Auskultasi suara nafas,
efektif dan suara nafas yang
pengeluaran catat adanya suara
bersih, tidak ada sianosis
karbondioksida di tambahan
dan dyspneu (mampu 8. Lakukan suction pada
dalam membran
mengeluarkan sputum, mayo
kapiler alveoli
9. Berika bronkodilator bial
mampu bernafas dengan
perlu
mudah, tidak ada pursed
10. Berikan pelembab udara
lips) 11. Atur intake untuk cairan
4.Tanda tanda vital dalam
mengoptimalkan
rentang normal
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan
status O2
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
2. Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
 supraclavicular dan
intercostal
3. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
4. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan
paradoksis )
7. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. Uskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen
1. Monitro IV line
2. Pertahankanjalan nafas
paten
3. Monitor AGD, tingkat
elektrolit
4. Monitor status
hemodinamik(CVP,
MAP, PAP)
5. Monitor adanya tanda
tanda gagal nafas
 6. Monitor pola respirasi
7. Lakukan terapi oksigen
8. Monitor status
neurologi
9. Tingkatkan oral hygiene
4 Kelebihan volume NOC : NIC :
cairan b/d 1. Electrolit and acid base Fluid management
berkurangnya curah balance 1. Timbang
2. Fluid balance
jantung, retensi popok/pembalut jika
cairan dan natrium diperlukan
Kriteria Hasil: 2. Pertahankan catatan
oleh ginjal,
1. Terbebas dari edema, intake dan output yang
hipoperfusi ke
efusi, anaskara akurat
jaringan perifer dan
2. Bunyi nafas bersih, tidak 3. Pasang urin kateter jika
hipertensi pulmonal
ada dyspneu/ortopneu diperlukan
3. Terbebas dari distensi 4. Monitor hasil lAb yang
Definisi : Retensi vena jugularis, reflek sesuai dengan retensi
cairan isotomik hepatojugular (+) cairan (BUN , Hmt ,
4. Memelihara tekanan vena
meningkat osmolalitas urin )
sentral, tekanan kapiler 5. Monitor status
paru, output jantung dan hemodinamik termasuk
vital sign dalam batas CVP, MAP, PAP, dan
normal PCWP
5. Terbebas dari kelelahan, 6. Monitor vital sign
7. Monitor indikasi retensi
kecemasan atau
/ kelebihan cairan
kebingungan
6. Menjelaskanindikator (cracles, CVP , edema,
kelebihan cairan distensi vena leher,
asites)
8. Kaji lokasi dan luas
edema
9. Monitor masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
harian
10. Monitor status nutrisi
11. Berikan diuretik sesuai
 interuksi
12. Batasi masukan cairan
pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
13. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk

Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
2. Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan
elektrolit urine
5. Monitor serum dan
osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
8. Monitor parameter
hemodinamik infasif
9. Catat secara akutar intake
dan output
10. Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem
 perifer dan penambahan
BB
11. Monitor tanda dan gejala
dari odema
5 Cemas b/d penyakit NOC : NIC :
kritis, takut kematian 1. Anxiety control Anxiety Reduction
2. Coping
atau kecacatan, (penurunan kecemasan)
3. Impulse control
perubahan peran 1. Gunakan pendekatan
Kriteria Hasil :
dalam lingkungan yang menenangkan
1. Klien mampu
2. Nyatakan dengan jelas
social atau
mengidentifikasi dan
harapan terhadap pelaku
ketidakmampuan
mengungkapkan gejala
pasien
yang permanen.
cemas 3. Jelaskan semua
2. Mengidentifikasi,
prosedur dan apa yang
Definisi : mengungkapkan dan
dirasakan selama
Perasaan gelisah menunjukkan tehnik untuk
prosedur
yang tak jelas dari mengontol cemas 4. Pahami prespektif
3. Vital sign dalam batas
ketidaknyamanan pasien terhdap situasi
normal
atau ketakutan yang stres
4. Postur tubuh, ekspresi
5. Temani pasien untuk
disertai respon
wajah, bahasa tubuh dan
memberikan keamanan
autonom (sumner
tingkat aktivitas
dan mengurangi takut
tidak spesifik atau
menunjukkan 6. Berikan informasi
tidak diketahui oleh
berkurangnya kecemasan faktual mengenai
individu); perasaan
diagnosis, tindakan
keprihatinan
prognosis
disebabkan dari 7. Dorong keluarga untuk
antisipasi terhadap menemani anak
8. Lakukan back / neck
bahaya. Sinyal ini
rub
merupakan
9. Dengarkan dengan
peringatan adanya
penuh perhatian
ancaman yang akan 10. Identifikasi tingkat
datang dan kecemasan
11. Bantu pasien mengenal
memungkinkan
situasi yang
individu untuk
 mengambil langkah menimbulkan
untuk menyetujui kecemasan
12. Dorong pasien untuk
terhadap tindakan
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
13. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
14. Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan
6 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
b/d curah jantung 1. Energy conservation Energy Management
2. Self Care : ADLs
yang rendah, 1. Observasi adanya
Kriteria Hasil :
ketidakmampuan pembatasan klien dalam
1. Berpartisipasi dalam
memenuhi melakukan aktivitas
aktivitas fisik tanpa 2. Dorong anal untuk
metabolisme otot
disertai peningkatan mengungkapkan perasaan
rangka, kongesti
tekanan darah, nadi dan terhadap keterbatasan
pulmonal yang
3. Kaji adanya factor yang
RR
menimbulkan
2. Mampu melakukan menyebabkan kelelahan
hipoksinia, dyspneu 4. Monitor nutrisi dan
aktivitas sehari hari
dan status nutrisi sumber energi
(ADLs) secara mandiri
yang buruk selama tangadekuat
5. Monitor pasien akan
sakit
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
Definisi :
berlebihan
Ketidakcukupan
6. Monitor respon
energu secara
kardivaskuler terhadap
fisiologis maupun
aktivitas
psikologis untuk 7. Monitor pola tidur dan
meneruskan atau lamanya tidur/istirahat
menyelesaikan pasien
aktifitas yang
diminta atau aktifitas Activity Therapy
sehari hari. 1. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan progran
terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
3. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
4. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan
 positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon fisik,
emoi, social dan
spiritual
7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :
b/d keterbatasan 1. Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
pengetahuan process 1. Berikan penilaian
2. Kowledge : health
penyakitnya, tentang tingkat
Behavior
tindakan yang pengetahuan pasien
Kriteria Hasil :
dilakukan, obat tentang proses
1. Pasien dan keluarga
obatan yang penyakit yang spesifik
menyatakan pemahaman 2. Jelaskan patofisiologi
diberikan,
tentang penyakit, kondisi, dari penyakit dan
komplikasi yang
prognosis dan program bagaimana hal ini
mungkin muncul
pengobatan berhubungan dengan
dan perubahan gaya
2. Pasien dan keluarga mampu
anatomi dan fisiologi,
hidup
melaksanakan prosedur
dengan cara yang
yang dijelaskan secara benar
tepat.
Definisi : 3. Pasien dan keluarga mampu
3. Gambarkan tanda dan
Tidak adanya atau menjelaskan kembali apa
gejala yang biasa
kurangnya informasi yang dijelaskan perawat/tim
muncul pada penyakit,
kognitif sehubungan kesehatan lainnya.
dengan cara yang tepat
dengan topic 4. Gambarkan proses
spesifik. penyakit, dengan cara
yang tepat
5. Identifikasi
Batasan karakteristik
kemungkinan
: memverbalisasikan
penyebab, dengna cara
adanya masalah,
yang tepat
ketidakakuratan
6. Sediakan informasi
 mengikuti instruksi, pada pasien tentang
perilaku tidak sesuai. kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Sediakan bagi
Faktor yang
keluarga atau SO
berhubungan :
informasi tentang
keterbatasan
kemajuan pasien
kognitif, interpretasi
dengan cara yang tepat
terhadap informasi
8. Diskusikan perubahan
yang salah,
gaya hidup yang
kurangnya keinginan
mungkin diperlukan
untuk mencari
untuk mencegah
informasi, tidak
komplikasi di masa
mengetahui sumber-
yang akan datang dan
sumber informasi.
atau proses
pengontrolan penyakit
9. Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
10. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
11. Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat
12. Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
8 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan NIC
nyaman nyeri keperawatan selama ....x24 jam Pain Management
berhubungan dengan klien di harapkan mampu 1. Lakukan pengkajian
iskemia jaringan menunjukan adanya penurunan nyeri secara
jantung atau rasa nyeri dada, menunjukan komprehensif ( lokasi,
sumbatan pada arteri adanya penurunan tekanan karakteristik, durasi,
koronaria. dengan kriteria hasil : frekuensi,kualitas dan
1. Mampu mengontrol faktor pesipitasi)
2. Observasi reaksi non
nyeri (tahu penyebab
verbal dari
nyeri, mampu
ketidaknyamanan
menggunakan teknik
3. Ginakan teknik
nonfarmakologi untuk
komunikasi teraipetik
mengurangi nyeri)
untuk mengetahui
2. Melaporkan bahwa nyeri
pengalaman nyeri klien
berkurang dengan
4. Evaluasi pengalaman
menggunakan
nyeri masa lalu
managemen nyeri 5. Kontrol lingkungan
3. Mampu mengenali nyeri
yang dapat
(skala, intensitas,
mempengaruhi nyeri
frekuensi, dan tanda
seperti suhu ruangan,
nyeri
pencahayaan,
4. Menyatakan rasa nyaman
kebisingan
setelah nyeri berkurang
6. Ajarkan tentang teknik
5. Tanda vital dalam
pernafasan / relaksasi
rentang normal
7. Berikan analgetik untuk
menguranggi nyeri
8. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
9. Anjurkan klien untuk
beristirahat
10. Kolaborasi dengan
dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
Analgetic Administration
1. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
 dan frekuensi
2. Cek riwayat alegi
3. Monitor vital sign
sebelumdan sesudah
pemberian analgetik
pertama kali
4. Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
5. Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan
gejala (efak samping)

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pelaksanaan tindakan keperawatan disini merupakan realisasi yang

telah ditetapkan dalam perencanaan keperawatan.

5. EVALUASI

Hasil yang diharapkan :

1. Pasien diharapkan tidak mengalami penurunan cardiac output , dapat

mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan, tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada asites serta tidak ada penurunan kesadaran dan
tanda vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
2. Pasien diharapkan tidak mengalami penurunan perfusi jaringan,
tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan, tidak ada
ortostatik hipertensi, tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg), berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuan, menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi, memproses informasi, membuat keputusan dengan
benar , menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter.
3. Pasien dapat mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat, memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda
 tanda distress pernafasan, mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips), tanda tanda vital dalam rentang normal.
4. Pasien terbebas dari edema, efusi, anaskara, bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu, terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+), memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal, terbebas dari
kelelahan, kecemasan atau kebingungan, menjelaskan indikator
kelebihan cairan.
5. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas,
mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas, postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
6. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR, mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
7. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program pengobatan, pasien dan keluarga
mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. pasien
dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya.
8. Pasien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri),
melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen
nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda
nyeri, menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.