LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA

Tn. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR COMPLETE 1/3

SUPERIOR TIBIA DI BANGSAL BOUGENVILE
RSUD dr. TJITROWARDOJO

Disusun Guna Memenuhi Sebagai Tugas di Stase Keperawatan Medikal Medah

di Program Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan

Universitas Alma Ata Yogyakarta

Disusun:

Ervy Nur Azizah (220300888)

Rahmadi (220300907)

Sri Megawati H. Amula (220300923)

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS ALMA ATA
YOGYAKARTA
 2023
BAB I

A. KONSEP DASAR FRAKTUR TIBIA

1. Definisi

Menurut Price & wilson, (2013) menyatakan bahwa fraktur adalah

patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik.

Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan

lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu

lengkap atau tidak lengkap. Fraktur merupakan gangguan dari

kontinuitas yang normal dari suatu tulang. Fraktur tibia dan fibula

umumnya terjadi dalam kecelakaan lalu lintas dan olahraga.

Permasalahan pada penanganan biasanya berkisar pada penyatuan

tulang, kerusakan jaringan lunak dan vaskuler, kehilangan kulit dan

terjadinya sindrom kompartemen (Black & Hawks, 2014). Fraktur

bawah lutut yang sering terjadi adalah fraktur tibia dan fibula yang

terjadi akibat pukulan langsung, jatuh dengan posisi kaki fleksi, atau

gerakan memutir keras. Fraktur tibia dan fibula sering kali melibatkan

kerusakan jaringan lunak berat karena jaringan subkutis daerah ini

sangat tipis (Price & Wilson, 2013).

2. Etiologi

Menurut Nurarif (2015), penyebab fraktur dibagi menjadi tiga

yaitu:
a) Cedera traumatik pada tulang dapat di sebabkan oleh:

(1) Cedera langsung atau pukulan langsung teradap tulang

sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya

menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit di

atasnya.

(2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh

dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur

dan menyebabkan fraktur klavikula.

(3) Fraktur yang di sebabkan kontraksi keras yang mendadak dari

otot yang kuat.

b) Fraktur patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana

dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur. Dan dapat juga

terjadi pada berbagai keadaan berikut :

(1) Tumor tulang (jinak atau ganas): pertumbuhan jaringan baru

yang tidak terkendali dan progresif.

(2) Infeksi seperti osteomielitis: dapat terjadi akibat infeksi akut

atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif,

lambat dan sakit nyeri.

(3) Rakhitis: suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh

 defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan yang

lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diit, tetapi kadang

kadang dapat terjadi karena kegagalan absorbsi Vitamin D atau

oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.

(4) Secara spontan: Disebabkan oleh stress tulang yang terus

menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang

bertugas dikemiliteran.

c) Fraktur stress Fraktur yang terjadi akibat kekuatan atau tekanan

yang berulang dan berlebihan.

3. Patofisiologi

Smeltzer dan Bare (2013) fraktur disebabkan karena trauma

langsung, benturan dan kecelakaan dari penyebab tersebut dapat

mengakibatkan terjadinya keretakan pada tulang (kompresi tulang),

akibat dari hal tersebut terjadi trauma langsung (trauma eksternal),

kerusakan tulang, dan kerusakan jaringan sekitarnya. Trauma yang

menyebabkan fraktur (terbuka atau tertutup) terjadi perdarahan

disekitar tulang yang patah kemudian mengakibatkan pembuluh darah

robek. Ketika patah tulang dan mengalami perdarahan biasanya terjadi

pada lokasi tulang yang patah dan kedalaman jaringan lunak sekitar

tulang. Pada jaringan lunak akan mengalami kerusakan stuktur tulang.

(Wijaya, 2013). Yang kemudian dilakukan tindakan pembedahan yang

sering kita jumpai adalah Open Reduction Internal Fixation (ORIF),

 efek dari tindakan ORIF tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri

sehingga menghambat kemampuan berpindah.(Reeves, 2010).

4. Klasifikasi Fraktur

Smeltzer dan Bare (2013), menjelaskan klasifikasi fraktur

berdasarkan kondisi patahnya meliputi fraktur komplit yang

merupakan kondisi patah pada seluruh garis tulang dan biasanya

mengalami pergeseran dan fraktur inkomplit yaitu kondisi patah hanya

dari sebagian dari garis tengah tulang, sedangkan Black dan Hawk

(2014), mengungkapkan metode paling sederhana adalah berdasarkan

apakah fraktur tertutup atau terbuka. Fraktur tertutup memiliki kulit

yang masih utuh di atas lokasi cidera, sedangkan fraktur terbuka

dicirikan oleh robeknya kulit di atas cidera tulang yang terbagi menjadi

3 grade, yaitu sebagai berikut:

a) Grade I : Luka kecil < 1 cm, dengan kontaminasi minimal,

b) Grade II : Luka > 1 cm, kerusakan jaringan lunak dan kontaminasi

sedang

c) Grade III : Luka lebih besar antara 6-8 cm dengan kerusakan pada

syaraf dan tendon dan kontaminasinya berat.

Price dan Wlison, (2013) membagi istilah untuk

menjelaskan fraktur yaitu:

a) Fraktur linear yaitu fraktur yang garis patahnya utuh. Bisa

transverse atau oblique. Terjadi karena kekuatan yang minimal atau

 sedang

b) Fraktur Oblique yaitu fraktur yang garis patahnya membentuk

sudut 45 derajat terhadap tulang. Fraktur oblique biasanya

dihasilkan oleh kekuatan yang memutar,

c) Fraktur Spiral (trauma rotasi) akibat adanya torsi pada ekstermitas.

Fraktur ini biasanya karena kekuatan yang memutar dengan

dorongan keatas. Fraktur dengan garis fraktur memanjang dengan

arah spiral

5. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis patah tulang yaitu munculnya gejala sakit atau

nyeri, hilangnya fungsi esktremitas, terjadi deformitas, pembengkakan

lokal, pemendekan ekstremitas, krepitus serta perubahan warna.

Manifestasi klinis fraktur menurut Brunner & Suddarth (2013) :

a) Nyeri hebat berlangsung lama serta bertambah beratnya hingga

fragmen tulang diimobilisasi. Adanya spasme pada otot yang

menyertai patah tulang.

b) Setelah terjadinya patah tulang bagian tulang tidak dapat

digerakan secara alamiah atau gerakan luar biasa yang tidak tetap

seperti normalnya. Pada pergeseran fragmen pada patah tulang

lengan maupun pada tungkai mengakibatkan deformitas

ekstremitas yang bisa diketahui dengan membadingkan pada

ekstremitas normal . Ekstremitas menjadi tidak bisa bergerak

 normal karena fungsi otot bergantung pada integritas tulang

tempat melekatnya otot.

c) Pada patah tulang panjang, terjadinya pemendekan tulang karena

adanya kontraksi pada otot yang menempel dibawah tempat patah

tulang Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain hingga

2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inchi).

d) Ketika ekstremitas diperiksa, akan teraba derik tulang (krepitus)

yang menjadi dampak gesekan antara fragmen satu dengan tulang

lainnya.

e) Pembengkakan serta adanya perubahan warna pada kulit klien

sebagai dampak dari trauma serta perdarahan yang menyertai

patah tulang.

6. Tahapan Penyembuhan Fraktur

Tahap-tahap penyembuhan fraktur menurut Wahid (2013) yaitu :

a) Fase Inflamasi tubuh berproses pada tempat cedera dengan

terjadinya pembentukan hematoma.

b) Fase Proliferasi sel, terbentuknya benang benang fibrin sehingga

terjadi revaskularisasi, kemudian terbentuk jaringan ikat fibrus

dan tulang rawan (osteosid).

c) Fase Pembentukan Kalus, pertumbuhan jaringan fibrus yang

menghubungkan fragmen patahan tulang.

d) Fase Opsifikasi merupakn proses penulangan kalus atau

pengambilan jaringa tulang yang baru. Mineral terus menerus

ditimbun sampai tulang benar benar bersatu.

e) Fase Remodeling, merupakan tahap akhir perbaikan patah tulang

meliputi pengambilan jaringan yang mati dan reorgranisasi. 8.

Pemeriksaan Penunjang Menurut Wijaya dan Yessie (2013),

pemeriksaan diagnostik fraktur diantaranya:

(1) Pemeriksaan rontgen : Menentukan lokasi atau luasnya

fraktur. Scan tulang, tonogram, scan CT/MRI :

Memperlihatkan fraktur, juga dapat digunakan untuk

mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

(2) Arteriogram : Dilakukan bila kerusakan vaskule dicurigai.

(3) Darah lengkap :Ht mungkin meningkat (Homokonsentrasi)

atau menurun (perdarahan berarti pada sisi fraktur atau

organ jauh pada multiple trauma). Adanya peningkatan

jumlah SDP adalah respon stress setelah trauma.

(4) Kreatinin : Trauma pada otot meningkatkan beban kreatinin

klien ginjal.

(5) Profil koagulasi : Perubahan dapat terjadi pada kehilangan

darah, transfusi multiple, atau cedera hati.

 BAB II
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DATA
Nama Mahasiswa :

1. Ervy Nur Azizah

2. Rahmadi

3. Sri Megawati H. Amula

Tempat Praktek : Bangsal Bougenvile

Tanggal Pengkajian : 30-01-20223

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. B
Tempat/tgl lahir : 27-07-1965
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Poncowati 028/Terbanggi Besar, Lam-Teng
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA
Diagnosa Medis : Fraktur Complete 1/3 Superior Tibia D
No. CM : 00587068
Tgl masuk RS : 29-01-2023
Sumber informasi : Pasien dan Keluarga

II. Keluhan Utama

Tn. B usia 58 tahun masuk ke RS dikarenakan mengalami kecelakaan lalu
 lintas motor dengan motor sekitar jam 12.30 WIB di Jl. Kutoarjo Kembang
Arum. Tn. B mengatakan nyeri di bagian kaki sebelah kanan dan tidak bisa
di gerakan, nyeri skala 6 seperti di tusuk-tusuk, nyeri terus-menerus.
Pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak menahan sakit, dan
tampak gelisah.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien post kecelakaan lalu lintas mengeluh nyeri pada kaki seblah kanan,
kemerahan, bengkak dan tidak bisa di gerakan, nyeri skala 6 seperti di
tusuk-tusuk, nyeri terus-menerus, pasien mengatakan tidak sesak, tidak
mual, tidak muntah. sakit pada luka lecet di bahu kanan, tangan kanan dan
wajah sebelah kanan, wajah meringisi kesakitan. Pasien terpasang infus
RL di sebelah kiri 20 tpm
Hasil pemeriksaan TTV di dapatkan: TD: 132/92 mmHg, N: 99x/menit,
S: 36,4ºC, RR: 20x/menit, SPO2: 98%.

IV. Riwayat Kesehatan yang lalu

Pasien mengatakan ada riwayat kesehatan yang lalu yaitu hipertensi dan
asma

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan ada riwayat kesehatan keluarga yaitu hipertensi

Genogram
Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien Tn. B

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

: Meninggal

: Meninggal
VI. Pola Kesehatan Klien Saat Ini
1. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan
Tn. B mengatakan apabila ada anggota keluarganya yang sakit akan berobat ke dokter atau ke
puskesmas

2. Nutrisi dan Cairan

 Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 x/hari
b. Berat Badan / Tinggi Badan : 70 kg/ 175 cm
c. BB dalam 1 bulan terakhir : [ √ ]tetap
[ ]meningkat..............Kg,
alasan…………
[ ]menurun: ……. Kg,
Alasan:
d. Jenis makanan : Nasi, tempe, tahu dan sayur
e. Makanan yang disukai : Nasi Goreng
f. Makanan pantang : Tidak Ada, Alergi tidak ada
g. Nafsu makan : [ √ ] baik
[ ] kurang, alasan; nafsu makan menurun
h. Masalah pencernaan : [ - ] mual
[ - ] muntah
[ - ] kesulitan menelan
[ - ] sariawan
i. Riwayatoperasi/trauma gastrointestinal : tidak ada
j. Diit RS : Nasi
[ √ ] habis
[ - ] ½ porsi
[ - ] ¾ porsi
[ - ] tidak habis, alasan…………
 Cairan, elektrolit dan asam basa
a. Frekuensi minum : 10 Konsumsi air/hari 1 liter/hari
b. Turgor kulit : < 2 detik, akral teraba dingin
c. Support IV Line : Ya / Tidak, Jenis: RL Dosis 20 tpm
3. Aktivitas dan latihan
Aktivitas
a. Pekerjaan : Petani Wirasuasta
b. Olah raga rutin : tidak olahraga Frekuensi: -
c. Alat Bantu : [ - ] walker
[ - ] kruk
[ - ] kursi roda
[ - ] tongkat
[ - ] traksi, di -
[- ] gips, di –
d. Terapi :-
e. Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif

Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum 
BAB/BAK √
Mandi √
Ambulasi √
Berubah posisi √
Keterangan : 0 → mandiri
1 → dengan alat
2 → dengan bantuan
3 → dengan alat dan bantuan
4. Oksigenasi
a. Sesak nafas saat aktivitas : [ - ] tidak
[ - ] ya
b. Frekuensi :-
c. Kapan terjadinya :-
d. Faktor yang memperberat :-
e. Faktor yang meringankan :-
5. Tidur dan istirahat
a. Lama tidur : 1 jam Tidur siang: Ya / Tidak
b. Kesulitan tidur di RS: Ya / Tidak
c. Alasan : tidak
d. Kesulitan tidur : [ - ] menjelang tidur
 [ - ] mudah/sering terbangun
[ - ] merasa tidak segar saat bangun
6. Eliminasi
 Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi : 3 x Penggunaan pencahar: tidak
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna :kuning dan ada darah, konsistensi: cair
d. Ggn. Eliminasi bowel : [ - ] Konstipasi

[ - ] Diare
[ - ] Inkontinensia bowel
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
 Eliminasi urin
a. Frekuensi : 5-6 x Penggunaan pencahar tidak
b. Warna : kuning, Darah tidak ada

c. Ggn. Eliminasi bladder :[ - ] nyeri saat BAK

[ - ] burning sensation
[ - ] bladder terasa penuh setelah
BAK
[ - ] inkontinensia bladder
d. Riwayat dahulu :[ - ] penyakit ginjal
[ - ] batu ginjal
[ - ] injury / trauma
e. Penggunaan kateter : Ya / Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

7. Pola Hubungan dan Komunikasi

Kominikasi baik, Tn. B biasa mengikuti kegiatan sosial di tempat tinggalnya
8. Koping Keluarga
Tn. B mengatakan apabila ada masalah dalam keluarganya akan didiskusikan dengan baik dan
mencari jalan keluarnya
9. Kognitif dan persepsi
 Sensori, persepsi dan kognitif
a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
f. Riwayat penyakit : [ - ] eye surgery
[ - ] otitis media
[ - ] luka sulit sembuh
 Kenyamanan dan nyeri
a.Nyeri : Ya / tidak, Skala Nyeri (1-10): 6

b.Paliatif/provokatif : Pasien mengatakan nyeri apabila melakukan aktivitas

c.Qualitas : Pasien mengatakan seperti di tusuk-tusuk
d.Region : Pasien mengatakan di kaki kanan
e.Severity : Pasien mengatakan nyeri skala 6
f. Time : Pasien mengatakan nyeri terasa terus-menerus
g. Ambulasi di tempat tidur : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

10. Konsep Diri

Keluarga mengatakan Tn. B seseorang yang mudah bergaul dan cukup bertanggung jawab

11. Seksual
Tn. B memiliki satu orang istri dan memiliki tiga orang anak
 12. Nilai dan Kepercayaan
Tn. B beragama islam dan biasanya mengikuti pengajian di tempat tinggalnya

VII. Pengkajian Fisik

1. Keadaan umum
Baik, TTV : Td = 132/92 mmHg
Sb = 36,4º C
N = 99 x/menit
RR= 20 x/menit
SPO2= 98%
2. Kesadaran
Compos Mentis
3. Kepala
Kepala simetris, kepala tidak ada benjolan dan ada sedikit lesi di bagian pelipis, persebaran
rambut merata, rambut berwarna hitam

4. Mata
Mata simetris, pupil mengecil saat diberi cahaya, konjungtiva anemis, penglihatan normal
5. Telinga
Tidak ada gangguan pendengaran dan tidak ada kotoran
6. Hidung
Hidung simetris, tidak terpasang NGT, tidak ada pernafasan cuping hidung, terpasang
oksigenasi 3 liter/menit

7. Mulut dan Tenggorokan

Bentuk mulut simetris, tidak ada kesulitan berbicara dan menelan, tidak ada kemerahan pada
gusi dan stomatitis, tidak ada sekret pada mulut dan tenggorokan
8. Leher
Tidak ada benjolan pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP teraba

9. Thoraks
Jantung
Inspeksi

Palpasi : iktus kordis teraba intercostal sinistra (ICS) VII linea aksilaris anterior sinistra

Auskultasi : batas kanan linea parasternalis dekstra, batas atas intercostal sinistra (ICS) III
linea sternalis sinistra, dan batas kiri jantung intercostal sinistra (ICS) VII linea aksilaris
 Paru-paru

Inspeksi : tidak tampak jejas, tidak tampak defornitas

Palpasi : tidak terdapat benjolan

Perkusi : sonor pada region pulmo sinistra

Auskultasi : suara paru vesikuler dan suara jantung normal lup dup

Abdomen

Inspeksi : perut simetris, tidak ada jaringan parut

Auskultasi : bising usus 13x/menit

Perkusi : bunyi timpani

Palpasi : tidak terdapat nyeri pada perut

10. Ekstremitas
Ekstremitas Atas:
Kekuatan otot normal pada kedua ekstermitas atas, terpasang infus pada tangan kanan

Ekstremitas Bawah:

Kekuatan otot normal pada kaki bagian kiri (5) dan (0) pada kaki kanan

Kulit : kulit berwarna sawo matang, persebaran rambut merata

11. Genitalia
Tidak ada gangguan
12. Anus dan rektum
Tidak ada hemoroid dan tidak ada lesi
13. Neurologi (nervus I-XII)
1. N I (Olfaktori) : Penciuman (Baik)
2. N II (Optikus) : Baik
3. N III (Okulomotoris) Baik
4. N IV (Trokealis) Baik
5. N V (Trigeminus) Baik
6. N VI (Abdusen) Baik
7. N VII (Fasialis) Baik
8. N VIII (Vestibulatrochealis) Baik
9. N IX (Glosofaringeus) Baik
10. N X (Vagus) Baik
11. N XI (Assesorius) Baik
12. NXII ( Hipoglosus) : baik
VIII. Data Laboratorium
Hari/TanggaL: 29 Januari 2023
Jenis Pemeriksaan : Hematologi

Jenis Pemeriksaan Nilai Lab Nilai Normal Interprestasi

Hemoglobin L 12.7 g/dl 13.2 – 17.3 Normal
Leukosit H 11.1 10ˆ3/ul 3.8 – 10.6 Abnormal
Hematokrit L 39% 40 – 50 Normal
Eritrosit 4.9 10ˆ6/ul 4.40 – 5.90 Normal
Trombosit 225 10ˆ3/ul 150 – 400 Normal
MCV L 79 fL 80 – 100 Normal
MCH 26 pg 26 – 34 Normal
MCHC 33 g/dL 32 – 36 Normal
Netrofil H 80.90 % 50 – 70 Abnormal
Limfosit L 12.20 % 25 – 40 Abnormal
Monosit 6.20 % 2–8 Normal
Eosinofil L 0.50 % 2.00 – 4.00 Abnormal
Basofil 0.20 % 0–1 Normal
TLC 1.35 10ˆ3/ul 1.00 – 3.70 Normal
NLR 6.7
IX. Hasil Pemeriksaan diagnostik lain :
1. Pemeriksaan Crutis
Foto Cruris dextra 2 posisi, kondisi cukup
Kesan:
- Fraktur comminuted os tibia dextra pars tertia proximal, melibatkan tibia plateu, aposisi
jelek, aligniment kurang
- Tak tampak dislokasi/subluksasi
- Trabekulasi tulang baik

X. Pengobatan :
Terapi yg diberikan:
No Nama Obat Dosis Kegunaan
.
1. Ketorolac Inj 2 x 1 mg Meredakan peradangan dan rasa
nyeri
2. Ranitidine Inj 2 x 1 mg Mengobati penyakit-penyakit yang
di sebabkan oleh kelebihan
produksi asam lambung, seperti
sakit maag dan tukak lambung
3. Kalnex Inj 3 x 1 mg Membantu menghentikan
pendarahan 
4. Methylprednisolone Inj 1 x 62,5 mg Untuk meredakan peradangan
XI. Analisa Data
NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
/JAM
1. Senin 30-01-2023 Ds: Agen Pencedera Fisiologis Nyeri Akut
10:00 WIB Pasien mengatakan nyeri post kecelakaan lalu
lintas
- P: agen cidera fisik (patah tulang)
- Q: Pasien mengatakan nyeri terus
menerus
- R: Pasien mengatakan nyeri di kaki
kanan
- S: Pasien mengatakan nyeri skala 6
- T : Pasien mengatakan jika nyeri
muncul pasien hanya beristirahat

Do:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- TD:132/92 mmHg
- N:99 x/menit
- S: 36,4 ºC
- RR:20 x/menit
 NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
/JAM
2. Senin 30-01-2023 Ds Ketidak bugaran fisik Gangguan mobilitas fisik
10:00 WIB - Pasien mengatakan susah untuk
bangun dan bergerak
- Ketika berubah posisi harus di bantu
keluarga nya
Do
- Pasien tampak tidur di bed
- TD: 130/80 mmHg
- N: 85 x/menit
- S: 36,5 ºC
- Spo2: 95
- RR: 22 x/menit
 NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
/JAM
3. Senin 30-01-2023 Ds: Penurunan Mobilitas Gangguan Integritas Kulit
10:00 WIB - Klien mengatakan sakit pada luka lecet
di bahu kanan, tangan kanan dan wajah
sebelah kanan

Do:
- Ada luka lecet
- Ada pembengkakan di kaki kanan dan
kemerahan
- Klien terlihat meringis kesakitan
- TD: 130/80 mmHg
N: 85 x/menit
S: 36,5 ºC
Spo2: 95
RR: 22 x/menit
XII. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Agen Pencedera Fisiologis
2. Gangguan mobilitas fisik bd ketidakbugaran fisik
3. Gangguan integritas kulit b.d Penurunan mobilitas (luka lecet kecelakaan)
XIII. Nursing Care Plan

HARI/TGL PERENCANAAN
No. Dx KEPERAWATAN Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
/JAM
1. Senin 30-01- Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
2023 Pencedera Fisiologis selama 3x pertemuan dalam waktu 2
10:15 WIB minggu maka diharapkan Tingkat Nyeri Observasi
1. Identifikasi skala nyeri
meningkat dengan kriteria hasil:
2. Identifikasi nyeri non ferbal
Tingkat Nyeri (L.08066)
Terapeutik
1. Keluhan nyeri 1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri (tarik nafas dalam)
2. Meringis 2. Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi
1. Motivasi teknik nonfarmakologi jika nyeri
timbul

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetic
(ketorolak)
2. Senin 30-01- Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukunggan ambulasi I . 06171
2023 b.d ketidak bugaran fisik
selama 3x pertemuan dalam waktu 2
10:20 WIB
minggu maka diharapkan gangguan 1. Identrifikasi ada nya nyeri atau keluhan fisik
mobilitas fisik meningkat dengan kriteria lain nya
hasil: 2. Fasilitasi mobilisasi jika perlu
3. Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi
Mobilitas fisik L . 05042

1. Pergerakan ekstermitas
2. Rentang gerak ROM
3. Senin 30-01- Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Luka I.14564
2023 b.d Penurunan mobilitas selama 3x pertemuan dalam waktu 2 Observasi
10:25 WIB (luka lecet kecelakaan) minggu maka diharapkan Integritas kulit 1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
dan jaringan meningkat dengan kriteria
Terapeutik
hasil: 1. Bersihkan luka dengan cairan NACL
2. Berikan salep yang sesuai dengan lesi/
Integritas kulit dan jaringan L. 14125
jika perlu
1. Kerusakan lapisan kulit (lesi) Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Kemerahan 2. Anjurkan makanan tinggi protein
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik jika perlu
XIV. Dokumentasi
Hari ke-1
No. HARI/TGL JAM Dx Kep IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1. Senin 30-01- 13:00 Nyeri akut b.d Agen 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:
2023 WIB Pencedera 2. Mengidentifikasi nyeri non ferbal - klien mengatakan masih terasa
Fisiologis 3. Memberikan teknik nonfarmakologi nyeri
untuk mengurangi nyeri (tarik nafas - klien mengatakan tidak ada
dalam) kesulitan untuk tidur
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur - P: agen cidera fisik (patah tulang)
5. Memotivasi teknik nonfarmakologi - Q: Pasien mengatakan nyeri terus
jika nyeri timbul menerus
6. Mengkolaborasi pemberian analgetic - R: Pasien mengatakan nyeri di
(ketorolak) kaki kanan
- S: Pasien mengatakan nyeri skala
6
- T : Pasien mengatakan jika nyeri
muncul pasien hanya beristirahat

O:
- Pasien tampak menahan sakit
- Telah di berikan injeksi ketorolak
- TD: 132/92 mmHg
- S : 36,40C,
- N: 99x/menit
- RR : 20x/menit
A: masalah nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

- Manajemen Nyeri (I.08238)

 No. HARI/TGL JAM Dx Kep IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

2. Senin 30-01- 13: 10 Gangguan mobilitas S : pasien mengatakan susah untuk

2023 WIB fisik bd ketidak 1. Mengidentifikasi ada nya nyeri atau bangun karena sakit, dan nyeri saat
bugaraan fisik gangguan fisik lain nya bergerak
2. Memberikan fasilitas mobilisasi jika -Pasien dan keluarga mengatakan setelah
perlu diberi penjelasan, sudah sedikit paham
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tentang prosedur ambulasi
ambulasi
O : pasien tampak tidur di bed Rs

A:gangguan Mobilitas fisik belm teratasi

P: lanjutkan internensi mengajarkan ROM

 No. HARI/TGL JAM Dx Kep IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

3. Senin 30-01- 13: 15 Gangguan integritas 1. Memeriksa karakteristik luka S: Mega

2023 WIB kulit b.d Penurunan - Klien mengatakan sakit pada luka
2. Mengecek tanda-tanda infeksi
mobilitas (luka lecet - Klien mengatakan akan
kecelakaan) 3. Membersihkan luka dengan cairan mengkonsumsi makanaan tinggi
NACL protein
O:
4. Memberikan salep gentamisin - Klien tampak lemah
5. Menjelasakan tanda dan gejala infeksi - Luka tampak kemerahan
- Pemberian perawatan luka
6. Menganjurkan makanan tinggi - Tidak ada tanda-tanda infeksi
protein - Membersihkan luka dengan cairan
NACL
7. Berkolaborasi pemberian inj. Tranex - Memberikan salep gentamisin
3x1 mg - Klien mengatakan sudah mengerti
dari tanda gejala infeksi
- Klien mengkonsumsi ayam,
tempe, tahu
- Inj. Tranex 3x1 mg

A: Masalah gangguan integritas kulit

belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Perawatan luka
- Pemberian obat
Hari ke-2

No. HARI/TGL JAM Dx Kep IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1. Selasa, 31-01- 10:00 Nyeri akut b.d Agen 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:
2023 WIB Pencedera 2. Mengidentifikasi nyeri non ferbal - klien mengatakan masih terasa
Fisiologis 3. Memberikan teknik nonfarmakologi nyeri
untuk mengurangi nyeri (tarik nafas - klien mengatakan bisa melakukan
dalam) tarik nafas dalam
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur - P: agen cidera fisik (patah tulang)
5. Memotivasi teknik nonfarmakologi - Q: Pasien mengatakan nyeri terus
jika nyeri timbul menerus
6. Mengkolaborasi pemberian analgetic - R: Pasien mengatakan nyeri di
(ketorolak) kaki kanan
- S: Pasien mengatakan nyeri skala
5
- T : Pasien mengatakan jika nyeri
muncul pasien hanya beristirahat

O:
- Pasien tampak menahan sakit
- Telah di berikan injeksi ketorolac
- TD: 130/82 mmHg
- S : 36,50C,
- N: 99x/menit
- RR : 20x/menit
 A: masalah nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Manajemen Nyeri (I.08238)

No. HARI/TGL JAM Dx Kep IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

2. Selasa, 31-01- 10: 15 Gangguan mobilitas S : pasien mengatakan susah untuk
2023 fisik bd ketidak 1. Mengidentifikasi ada nya nyeri atau bangun karena sakit, dan nyeri saat
bugaraan fisik gangguan fisik lain nya bergerak
2. Memberikan fasilitas mobilisasi jika -Pasien dan keluarga mengatakan setelah
perlu diberi penjelasan, sudah sedikit paham
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tentang prosedur ambulasi
ambulasi
O : pasien tampak tidur di bed Rs

A:gangguan Mobilitas fisik belm teratasi

P: lanjutkan internensi mengajarkan ROM

3. Selasa, 31-01- 10: 20 Gangguan integritas 1. Memeriksa karakteristik luka

2023 kulit b.d Penurunan
2. Mengecek tanda-tanda infeksi
mobilitas (luka lecet
kecelakaan) 3. Membersihkan luka dengan cairan
S:
NACL
- Klien mengatakan luka lecet masih
4. Memberikan salep gentamisin sakit
O:
5. Berkolaborasi pemberian inj. Tranex
- Klien tampak lemas
3x1 mg - Luka berwarna kekuningan dan
kemerahan
- Perawatan luka
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Memberikan cairan NACL
- Memberikan salep gentamisin
- Inj. Tranex 3x1 mg
A: Masalah gangguan integritas kulit
teratasi Sebagian
 P: lanjutkan intervensi
Perawatan luka
Hari ke-3

No. HARI/TGL JAM Dx Kep IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1. Rabu, 01-02- 10: 15 Nyeri akut b.d Agen S:

2023 Pencedera 1. Mengidentifikasi skala nyeri
Fisiologis 2. Mengidentifikasi nyeri non ferbal
3. Memberikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri (tarik nafas
dalam)
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
5. Memotivasi teknik nonfarmakologi
jika nyeri timbul
6. Mengkolaborasi pemberian analgetic
(ketorolak)
- klien mengatakan masih terasa
nyeri
- klien mengatakan bisa melakukan
tarik nafas dalam
- klien dapat tidur
- P: agen cidera fisik (patah tulang)
- Q: Pasien mengatakan nyeri terus
menerus
- R: Pasien mengatakan nyeri di
kaki kanan
- S: Pasien mengatakan nyeri skala
5
- T : Pasien mengatakan jika nyeri
muncul pasien hanya beristirahat

O:
- Pasien tampak menahan sakit
- Telah di berikan injeksi ketorolac
- TD: 130/82 mmHg
- S : 36,50C,
 - N: 99x/menit
- RR : 20x/menit
A: masalah nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Manajemen Nyeri (I.08238)

No. HARI/TGL JAM Dx Kep IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
2. Rabu, 01-02- 10: 20 Gangguan mobilitas 1. Mengidentifikasi ada nya nyeri atau S : pasien mengatakan susah untuk
2023 fisik bd bangun karena sakit, dan nyeri saat
ganguan fisik lain nya
ketidakbugaraan bergerak
fisik 2. Memberikan fasilitas mobilisasi jika perlu -Pasien dan keluarga mengatakan setelah
diberi penjelasan, sudah sedikit paham
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
tentang prosedur ambulasi

O : pasien tampak tidur di bed Rs

A:gangguan Mobilitas fisik belum teratasi

P: lanjutkan internensi mengajarkan ROM

3. Rabu, 01-02- 10: 25 Gangguan integritas 1. Memeriksa karakteristik luka

2023 kulit b.d Penurunan
2. Mengecek tanda-tanda infeksi
mobilitas (luka lecet
kecelakaan) 3. Membersihkan luka dengan cairan
S:
NACL
- Klien mengatakan luka lecet
4. Memberikan salep gentamisin berkurang sakitnya
O:
5. Berkolaborasi pemberian inj. Tranex
- Klien tampak rileks
3x1 mg - Perawatan luka
- Luka berwarna kecoklatan
- Perawatan luka
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Memberikan cairan NACL
- Memberikan salep gentamisin
- Inj. Tranex 3x1 mg

A: Masalah gangguan integritas kulit

teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi