LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH PADA Tn.S DENGAN POST OPERASI ORIF FRAKTUR

CLAVICULA DEXTRA DI RUANG CATTLEYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

DISUSUN OLEH:

1. FEBRIYANTI YESTELDA REBOKH (SN231069)

2. LEVINA HELLEN UMPENAWANY (SN231105)
3. BELLA YULIA QUITAMAWAR (SN231031)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2023/2024

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keadaan sehat baik fisik, mental maupun sosial manusia tergantung
seberapa tingginya tingkat aktivitas dan mobilitas manusia. Indonesia
merupakan negara berkembang yang tingkat mobilitas dan kebutuhan
warganya terus meningkat dari tahun ke tahun, pastinya merasa kesulitan
mengatur waktu karena waktu yang mereka miliki tidak sebanding dengan
aktifitas dan kebutuhan yang harus mereka lakukan, akibatnya terburu-buru
dan kurangnya kehati-hatian dalam beraktivitas. Hal ini umumnya memicu
terjadinya kecelakaan dalam bekerja maupun kecelakaan bermotor yang
akan menyebabkan cedera (Ririn & Purwaningsih, 2019).
Menurut hasil Riset Kesehatan Dasar (riskesdas) tahun 2018, di
Indonesia fraktur terjadi diakibatkan oleh cidera seperti terjatuh, lalu lintas
dan trauma benda tajam/tumpul. Riset Kesehatan Dasar 2018 menemukan
ada sebanyak 45.987 peristiwa terjatuh yang mengalami fraktur sebanyak
1.775 orang (3,8%). Kasus kecelakaan lalu lintas sebanyak 20.829 kasus,
dan yang mengalami fraktur sebanyak 1.770 orang (8,5%), dari 14.127
trauma benda tajam/tumpul sebanyak 236 orang (1,7%) (Kemenkes RI,
2018).
Fraktur di Indonesia menjadi penyebab kematian terbesar ketiga
dibawah penyakit jantung koroner dan tuberkulosis. Menurut data yang
dihimpun oleh Wrong Diagnosis (Ropyanto, 2017). Indonesia merupakan
negara terbesar di Asia Tenggara yang mengalami kejadian fraktur
terbanyak sebesar 1,3 juta setiap tahunnya dari jumlah penduduknya yaitu
berkisar 238 juta. Kasus fraktur di Indonesia mencapai prevalensi sebesar
5,5% (Kemenkes RI, 2018). Fraktur pada ekstremitas bawah akibat dari
kecelakaan lalu lintas memiliki prevalensi paling tinggi diantara fraktur
 lainnya yaitu sekitar 46,2% dari 45.987 orang dengan kasus fraktur
ekstremitas bawah akibat kecelakaan lalu lintas (Purnomo et al., 2017).
Masalah keperawatan yang biasa muncul pada pasien fraktur adalah
nyeri akut. Dalam kasus penanganan pada kondisi fraktur dibedakan menjadi
2 yaitu metode konservative dan operatif. Metode konservative
menggunakan OREF (Open Reduction External Fixation) yaitu dengan
fiksasi yang dipasang di luar tubuh/anggota gerak yang cedera (gips, spalk,
bandage, dll), sedangkan metode operative dengan ORIF (Open Reduction
Internal Fixation) yaitu penggunaan fiksasi yang dipasang di dalam tubuh
dapat berupa plat and screws, nail, narrow, whire, dll. Tujuan dari tindakan
ORIF adalah untuk mengembalikan fungsi pergerakan tulang dan stabilisasi
sehingga pasien diharapkan untuk memobilisasi lebih awal setelah operasi
(Sudrajat et al., 2019). Sejalan dengan penelitian (Ropyanto, 2019),
sebanyak 57,1% penatalaksanaan fraktur dilakukan dengan pembedahan
ORIF.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Diketahui gambaran Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Rasa
Nyaman Nyeri pada Pasien Pasca Operasi Orif Fraktur Clavikula Dextra
di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran
2. Tujuan Khusus
a) Didapatkan hasil pengkajian pemenuhan rasa nyaman nyeri pada
pasien pasca ORIF di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran
b) Didapatkan diagnosa keperawatan pada pasien pasca ORIF di
RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran
c) Didapatkan perencanaan asuhan keperawatan pada pasien pasca
ORIF di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran
 d) Didapatkan implementasi keperawatan pada pasien pasca ORIF di
RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Fraktur adalah suatu kondisi yang terjadi ketika keutuhan dan kekuatan dari
tulang mengalami kerusakan yang disebabkan oleh penyakit invasif atau suatu
proses biologis yang merusak (Kenneth et al., 2015). Fraktur atau patah tulang
disebabkan karena trauma atau tenaga fisik, kekuatan dan sudut dari tenaga
tersebut, keadaan tulang dan jaringan lunak disekitar tulang merupakan penentu
apakah fraktur terjadi lengkap atau tidak lengkap (Astanti, 2017).
Terdapat beberapa macam fracture berdasarkan hubungan tulang dengan
jaringan di sekitarnya dibagi menjadi fracture terbuka dan fracture tertutup.
Fracture terbuka merupakan fracture yang merusak jaringan kulit sehingga
terdapat hubungan fragmen tulang dengan dunia luar, sedangkan fracture
tertutup merupakan fracture tanpa hubungan antara fragmen tulang dan dunia
luar. Fracture yang disebabkan oleh peristiwa trauma (traumatic fracture) dapat
terjadi pada kecelakaan lalu lintas maupun nonlalu lintas (Ramadhani et al.,
2019).

B. Etiologi
Menurut (Smeltzer & Bare, 2013), yaitu :
a. Cedera Traumatik
Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :
1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga
tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur
melintang.
 2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi
benturan.
3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot
yang kuat.
b. Fraktur Patologik
Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan
trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai
keadaan seperti tumor tulang (jinak atau ganas), infeksi seperti
osteomyelitis, dan rakhitis.
c. Secara Spontan
Disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit
polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.

C. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis fraktur menurut Brunner & Suddarth (2019) adalah
nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, edema
lokal, serta perubahan warna. Namun, tidak semua gejala ini ada pada setiap
fraktur dan kebanyakan justru tidak terdapat pada fraktur linear (fisur) atau
fraktur impaksi (permukaan patahan saling terdesak satu sama lain). Berikut
adalah gejala fraktur yaitu :
a. Nyeri terus menerus dan bertambah berat sampai fragmen tulang
dimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai
alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen
tulang.
b. Bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara
alamiah (gerakan luar biasa) setelah terjadinya fraktur. Pergeseran fragmen
pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun
teraba) ekstremitas yang bisa diketahui dengan membandingkan dengan
ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena
 fungsi normal otot tergantung pada integritasnya tulang tempat melekatnya
otot.
c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena
kontraksi otot yang melekat diatas daan bawah tempat fraktur. Fragmen
sering saling melengkapi satu sama lainnya sampai 2,5–5cm (1-2 inci).
d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang
dinamakan krepitus yang teraba karena adanya gesekan antar fragmen satu
dengan yang lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan
lunak yang lebih berat
e. Edema dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan
perdarahan yang menyertai fraktur. Edema dan perubahan warna biasanya
terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera terjadi.
Menurut Nursing Care Related to the Musculoskeletal system (2013),
beberapa tanda dan gejala yang terkait dengan fraktur adalah;
1) Nyeri
2) Deformitas (terlihat atau teraba)
3) Gerakan salah mobilitas abnormal di situs fraktur
4) Perubahan warna
5) Edema
6) Krepitus
7) Hilangnya fungsi
8) Memperpendek ekstremitas.

D. Komplikasi
Komplikasi yang umum terjadi:
a. Komplikasi Awal
1) Kerusakan Arteri
Pecahnya arteri karena trauma dapat ditandai dengan tidak adanya
nadi, capillary refill time (CRT) menurun, sianosis pada bagian distal,
 hematoma melebar, dan dinding pada ekstermitas yang disebabkan
oleh tindakan darurat splinting, perubahan posisi pada yang sakit,
tindakan reduksi, dan pembedahan.
2) Sindrom Kompartemen
Merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot,
tulang, saraf, dan pembuluh darah dalami jaringan parut. Hal ini
disebabkan oleh edema atau perdarahan yang menekan otot, saraf dan
pembuluh darah, atau karena tekanan dari luar seperti gips atau
pembebatan yang terlalu kuat.
3) Fat Embolis Syndrome
Adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang
panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone
marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan kadar oksigen
dalam darah menjadi rendah. Hal tersebut ditandai dengan gangguan
pernafasan, takikardi, hipertensi, takipnea, dan demam.
4) Avaskuler Nekrosis
Terjadi karena aliran darah ketulang rusak atau terganggu yang bisa
menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkman's
ischemia.
5) Infeksi
Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada
trauma arthopedi infeksi dimulai dari kulit (superfisial) dan masuk ke
dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga
Karenna penggunaan bahan lain pembedahan seperti pin dan plate.
6) Syok
Terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya.
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunya oksigenasi.
Hal ini biasanya terjadi pada frakur.
E. Patofisiologi
Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup, fraktur tertutup
bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh
karena perlukaan di kulit. Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi
disekitar tempat patah ke dalam jaringan lunak disekitar tulang tersebut,
jaringan lunak yang biasanya mengalami kerusakan. Reaksi perdarahan
biasanya timbul hebat di sekitar fraktur. Sel-sel darah putih dan sel-sel anast
berkamulasi mengakibatkan peningkatan aliran darah ketempat tersebut
aktifitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru amatir yang disebut
callus. Bekuan fibrin di reabsorbsi dan sel-sel tulang baru mengalami
remodelling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh darah atau
penekanan serabut saraf yang berkaitan dengan pembengkakan yang tidak
ditangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstermitas dan mengakibatkan
kerusakan saraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan akan
mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusa darah total dan berakibat
anoreksia mengakibatkan rusaknya serabut saraf maupun jaringan otot.
Komplikasi ini dinamakan sindrom compartment (Brunner, 2018).
F. Pathway
 Sumber WOC 2020
G. Penatalaksanaan (Medis & Keperawatan)
a. Penatalaksanaan Medis
Kategori obat obatan analgesic terdapat tiga macam obat-obatan untuk
mengontrol nyeri yaitu analgesic non opiotik, analgesic opiot, analgesik
adjuvant.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
Merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan mengalihkan
perhatian pasien pada hal-hal lain sehinggga pasien akan lupa pada nyeri
yang di alami. Antara lain hipnotis, akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain.
H. Asuhan keperawatan sesuai teori
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan,
untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentangmasalah-masalah
klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan.
Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantuang pada tahap ini. Tahap
ini terbagi atas:
a. Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang
dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan
darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri.
Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya
serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa
nyeri klien digunakan:
 a) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang
menjadi faktor presipitasi nyeri.
b) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau
menusuk
c) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah
rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
d) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang
dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien
menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan
fungsinya.
e) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah
bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menetukan sebab dari
fraktur yang nantinya membantu rencana tindakan terhadap pasien.
Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga
nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh
mana yang terkena (Ignatavicius, Dona D, 2019).
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan
memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung.
Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget
yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk
menyambung.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang
merupakan salah satu factor predisposisi terjadinya fraktur, seperti
 diabetes, osteoporosis, yang sering terjadi pada beberapa keturunan,
dan kanker tulang yang cendrung diturunkan secara genetik.
c. Riwayat Psikososial
Merupakan respon emosi pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan
peran pasien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga ataupun
masyarakat.
d. Pola-Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat pada kasus fraktur akan
timbul ketidakuatan akan terjadinya kecacatan pada dirinya dan
harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu
penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi
kebiasaan hidup pasien seperti penggunaan obat steroid yang dapat
mengganggu metabolisme kalsium, dan apakah pasien berolahraga
atau tidak.
2) Pola nutrisi dan metabolisme pada pasien fraktur harus
mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti
kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu
proses penyembuhan.
3) Pola aktivitas karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka
semua bentuk kegiatan pasien menjadi berkurang dan kebutuhan
pasien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu
dikaji adalah bentuk aktivitas pasien terutama pekerjaan pasien.
Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya
fraktur.
4) Pola hubungan dan peran pasien akan kehilangan peran dalam
keluarga dan dalam masyarakat. Karena pasien harus menjalani
rawat inap
 5) Pola persepsi dan konsep diri dampak yang timbul pada pasien
fraktur yaitu timbul ketidakuatan akan kecacatan akibat frakturnya,
rasa cemas, rasa ketidakmampuan atau melakukan aktivitas secara
optimal dan pandangan terhadap dirinya salah.
6) Pola sensori dan kognitif pada pasien fraktur daya rabanya
berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedang pada indra
yang lain tidak timbul gangguan. begitu juga pada kognitifnya tidak
mengalami gangguan.
7) Pola tata nilai dan keyakinan untuk pasien fraktur tidak dapat
melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi
dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan
keterbataan gerak pasien.
e. Pemeriksaan Fisik
a) Aktivitas/istirahat
Tanda: keterbatasan atau kehilangan fungsi pada bagian yang
terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri atau terjadi secara
sekunder dan dari pembengkakan jaringan serta nyeri).
b) Sirkulasi
Tanda: cemas, mudah tersinggung. Gejala:Perubahan tingkah laku
dan kepribadian (tenang atau dramatis).
c) Neurosnsori
Gejala: hilangnya atau sensori, spasme otot, kertas atau kesemutan
(prarestasi). Tanda: perforasi lokal: Angulasi abnormal, pendekatan,
rotasi, krepitasi, spasme otot, kelemahan/hilang fungsi.
d) Nyeri/kenyamanan
Gejala: nyeri berat tiba-tiba saat cidera (terlokalisasi pada area
jaringan atau berkurang pada imobilisasi), tidak ada nyeri akibat
kerusakan syaraf, spasme atau kram otot setelah imobilisasi.
e) Pernapasan
 Tanda: perubahan pola pernafasan (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi
positif (kemungkinan karena aspirasi).
f) Keamanan
Tanda: fraktur/disiokasi, kulit laserasi, abrasi, perubahan warna
pada kulit. Gangguan rentang gerak. tonus otot hilang, kekuatan
secara umum mengalami paralisis. pembengkakan lokal (dapat
meningkat bertahap atau tiba-tiba) Penyuluhan/pembelajaran.
Gejala: lingkungan cidera.
f. Pemeriksaan Penunjang
a) X-ray, menentukan lokasi/luasnya fraktur
b) Scan tulang, memperlihatkan fraktur lebih jelas, mengidentifikasi
kerusakan jaringan lunak.
c) Arteriogram dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan
vaskuler
d) Hitung darah lengkap, hemokonsentrasi mungkin meningkat,
menurun pada pendarahan, peningkatan leukosit sebagai respon
terhadap peradangan.
e) Profil koagulasi, perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah,
tranfusi atau cidera hati.
f) Kretinin trauma otot meningkatkan kreatinin untuk klirens ginjal.
g) Sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseudoarthrosis. Ini
juga disebabkan karena aliran darah yang keluar.
2. Diagnosis Keperawatan
a. Nyeri akut Berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik
b. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan Kerusakan Integritas
Struktur Tulang
3. Perencanaan Keperawatan

No Dianosa Tujuan dan kriteria Intervensi keperawatan

keperawatan hasil (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan SIKI : Menejemen nyeri
berhubungan intervensi keperawatan I.08238
dengan agen selama 3 x 24 jam, Observasi
pencedera fisik diharapkan : Tingkat nyeri 1. identifikasi lokasi,
cukup menurun Dengan karateristik, frekuensi,
Kriteria Hasil: kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri cukup 2. identifikasi skala nyeri
menurun 3. identifikasi skala nyeri
2. Meringis cukup non verbal
menurun 4. identifikasi faktor yang
3. Sikap protektif cukup memperberat nyeri dan
menurun memperingan nyeri
4. Gelisah cukup menurun 5. identifikasi pengetahuan
5. Kesulitan tidur cukup dan keyakinan tentang
menurun nyeri
6. Menarik diri cukup 6. identifikasipengaruh nyeri
menurun pada kualitas hidup
7. Berfokus pada diri 7. monitor efek samping
sendiri cukup menurun pemberian anlgetik
8. Diaforesis cukup Terapeutik
menurun 1. berikan teknik
9. Perasaan depresi nonfarmakologis
(tertekan) cukup menurun 2. kontrol lingkungan ang
10.Perasaan takut meperberat rasa nyeri
 mengalami cedera 3. fasilitasi istirah tidur
berulang cukup menurun 4. pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemulihan strategi
meredahkan nyeri
Edukasi
1. jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. jelaskan strategi
meredahkan nyeri
3. jelaskan teknik
nonfarmakologis
meredahkan nyeri
Kolaborasi
kolaborasi pemberian
analgetik
2 Gangguan Setelah dilakukkan SIKI: Dukungan Mobilisasi
Mobilitas Fisik tindakkan keperawatan Observasi:
B.D Kerusakan selama 3x 24 jam, 1. Identifikasi adanya nyeri
Integritas Struktur diharapkan Mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya
Tulang. cukup meningkat Dengan 2. Identifikasi toleransi fisik
kriteria hasil: melakukan pergerakan
1. Pergerakan ekstremitas 3. Monitor frekuensi jantung
cukup meningkat dan tekanan darah sebelum
2. Kekuatan otot cukup memulai mobilisasi
meningkat 4. Monitor kondisi umum
3. Rentang gerak (ROM) selama melakukan
cukup meningkat mobilisasi.
 4. Nyeri cukup meningkat Terapeutik:
5. Kecemasan cukup 1. Fasilitas aktivitas
meningkat mobilisasi dengan alat bantu
6. Kaku sendi cukup (mis. Pagar tempat tidur)
meningkat 2. Fasilitasi melakukan
7. Gerakan tidak pergerakan, jika perlu
terkoordinasi cukup 3. Libatkan keluarga untuk
meningkat membantu pasien dalam
8. Gerakan terbatas cukup meningkatkan pergerakan
meningkat Edukasi:
9. Kelemahan fisik cukup 1. Jelaskan tujuan dan
meningkat prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi yang
harusdilakukan (mis. duduk
di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

4. Evaluasi
Menurut Andi (2017) evaluasi keperawatan merupakan suatu aktivitas tindakan
perawat untuk mengetahui efektivitas tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien
evaluasi asuhan keperawatan merupakan fase akhir dari proses keperawatan
terhadap asuhan keperawatan yang di 35 berikan yang dilakukan setelah tindakan
implementasi. Menurut Fitriani (2018) terdapat dua jenis evaluasi yaitu:
a. Evaluasi Formatif (Proses)
 Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil
tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat
mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai keefektifan tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan. Perumusan evaluasi formatif ini meliputi
4 komponen yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni subjektif, objektif,
analisis data dan perencanaan.
1) S (subjektif) yaitu data subjektif dari hasil keluhan klien, kecuali pada klien
yang afasia.
2) O (objektif) yaitu data objektif dari hasi observasi yang dilakukan oleh
perawat.
3) A (analisis) yaitu masalah dan diagnosis keperawatan klien yang dianalisis
atau dikaji dari data subjektif dan data objektif.
4) P (perencanaan) yaitu perencanaan kembali tentang pengembangan
tindakan keperawatan, baik yang sekarang maupun yang akan datang
dengan tujuan memperbaiki keadaan kesehatan klien.
b. Evaluasi Sumatif (Hasil)
Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas
proses keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai
dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan. Ada 3
kemungkinan evaluasi yang terkait dengan pencapaian tujuan keperawatan,
yaitu:
1) Tujuan tercapai atau masalah teratasi jika klien menunjukan perubahan
sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
2) Tujuan tercapai sebagian atau masalah teratasi sebagian atau klien masih
dalam proses pencapaian tujuan jika klien menunjukkan perubahan pada
sebagian kriteria yang telah ditetapkan
3) Tujuan tidak tercapai atau masih belum teratasi jika klien hanya
menunjukkan sedikit perubahan dan tidak ada kemajuan sama sekali.
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Tn S DENGAN POST

OPERASI ORIF FRAKTUR CLAVICULA DEXTRA DI RUANG CATTLEYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

Tgl/ Jam masuk RS : 28 November 2023/ 15.04 WIB

Tanggal/ Jam Pengkajian : 29 November 2023/ 12.00 WIB

Diagnosis Medis : POST OP ORIF FRAKTUR CLAVICULA DEXTRA

No. Register : 279806

PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn S
Alamat : Kuwasenrejo
Umur : 44 Thn
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Bangunan
 2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny M
Umur : 48 Thn
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kuwasenrejo
Hubungan dengan Klien : Istri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Nyeri post ORIF fraktur clavicula dextra.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn.S datang ke IGD dengan keluhan post jatuh. Pasien mengeluhkan
nyeri bahu kanan dan lutut kanan. Dokter menganjurkan pasien untuk
rontgen dan hasil rontgen menunjukkan fraktur clavicula dextra.
Kemudian dokter menganjurkan tindakan operasi. Pasien dimasukkan ke
ruangan cattleya. Pasien melaksanakan tindakan operasi tanggal 30
November 2023. Saat dikaji Klien mengatakan mengeluh nyeri pasca
operasi bahu kanan dan pergelangan tangan sulit digerakkan serta terasa
nyeri seperti ditusuk-tusuk.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tn.S mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lainnya
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tn.S mengatakan keluarganya tidak memiliki Riwayat penyakit apapun
baik itu DM maupun Hipertensi.
 Genogram

Keterangan:

: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Perempuan Meninggal

: Pasien :Suami &Istri

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih ventilasi udara
cukup, cukup cahaya sinar matahari untuk masuk, pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 119/75 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 90 x/menit
3) Pernafasan
- Frekuensi : 20 x/menit
- Irama : Teratur
4) Suhu : 360C
5) SPO2 : 98%
1. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : Bulat dan simetris, ukuran
kepala besar
2) Pertumbuhan rambut : Merata dan tebal
3) Kulit kepala : Bersih
b. Muka
1) Mata
a) Palpebra : Normal
b) Konjungtiva : Tidak anemis
c) Sclera : Tidak ikterik
d) Pupil : Isokor
e) Diameter ki/ka : 2,5 cm
f) Reflek terhadap cahaya : Baik
 g) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak
2) Hidung
a) Fungsi penghidu : Normal
b) Secret : Tidak ada
c) Nyeri sinus : Tidak ada
d) Polip : Tidak ada
e) Napas cuping hidung : Tidak
3) Mulut
a) Kemampuan bicara : Normal
b) Keadaan bibir : Normal
c) Selaput mukosa : Warna merah muda
d) Warna lidah : Warna merah muda
e) Keadaan gigi : Normal
f) Bau nafas : Ya
g) Dahak : Tidak
4) Telinga
a) Fungsi pendengaran : Normal
b) Bentuk : Simetris
c) Kebersihan : Baik
d) Serumen : Tidak ada
e) Nyeri telinga : Tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : Simetris
2) Pembesaran tyroid : Tidak ada
3) Kelenjar getah bening : Tidak ada
4) Nyeri waktu menelan : Tidak ada
5) JVP : 5 cm
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
 a) Inspeksi : Bentuk dada normal, ukuran dinding
dada simetris, tidak ada retraksi intercostal.
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Tidak ada bunyi nafas tambahan
2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V
c) Perkusi : Tidak ada penumpukan cairan
d) Auskultasi : Tidak ada bising jantung
e. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk perut pasien simetris kiri dan
kanan
2) Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit, tidak ada
bising usus
3) Perkusi : Tidak ada pembesaran organ, tidak ada
udara bebas di dalam perut
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Genetalia
Tidak dikaji dikarenakan privasi pasien
g. Anus dan Rektum
BAK pasien normal dan tidak terpasang kateter
2. Ekstremitas
a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan Otot 3 5
Rentang Gerak Terbatas Terbatas
Akral Hangat Hangat
 Edema Tidak Ada Tidak Ada
CRT <2detik <2detik
Keluhan Nyeri post ORIF Karena terpasang infus
Fraktur Clavicula
Dextra

b. Bawah

Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 5
Rentang Gerak 5 5
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2detik <2detik
Keluhan Terdapat luka post jatuh Tidak ada
pada lutut

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan
1) Sebelum Sakit
Tn.S mengatakan jarang atau bahkan tidak pernah melakukan pemeriksaan
kesehatannya setelah keluar dari rumah sakit sekitar 2 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan dengan banyak bekerja sebagai petani dan mengeluarkan
keringat.
2) Saat Sakit
Tn.S mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, beraktivitas
seperti biasa.
2. Pola Nutrisi /Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
1) Antrometri :
TB : 162 cm
BB : 55 kg
LILA : 23,5 cm
IMT : 25
2) Biokimia :
Hemoglobin : 13,6 g/dL
Lekosit : 15,67 10^3/uL
Trombosit : 242 10^3/uL
Hematokrit : 39,5%
Eritrosit : 4,80 10^6/uL
Ureum : 22 mg/dL
Creatinin : 0,93 mg/dL
Natrium : 140,7 mmol/L
Kalium : 3,37 mmol/L
3) Clinis / klinical sign
Turgor kulit sedang, mukosa mulut lembab, tampak lemah
4) Diet
Tidak ada diet khusus
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi Pasien makan 3 X sehari Pasien makan 2 X
sehari
Jenis Nasi,ikan,tahu,tempe,sayu Nasi tahu tempe,sayur
 r
Porsi Satu porsi makan habis Satu porsi makan
habis
Keluhan Tidak ada Tidak Ada

c. Pengkajian Pola Metabolik

Tn.S mengatakan sering minum teh manis lebih kurang dari 230 cc dan
minum air putih dalam sehari minum 9 gelas
a. BAB

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Penggunaan Tidak Tidak
Pencahar (Laktasif)
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 3 x/hari 3 x/hari
Jumlah Urine 1000 cc 1200 cc
Warna Kuning Jernih Kuning Jernih
Pancaran Lnacar Lancar
Perasaan Setelah Legah Legah
Berkemih
Total Produksi 2000 cc 2000 cc
Urine
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

a. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

a. Minuman 500 cc a. Urine: 1500 cc Intake:2600 cc
b. Makanan b. Drain:100 cc Ouput 2200 cc
c. Cairan IV c. Muntah
Infus : 2000 cc d. IWL 600 cc
Injeksi : 100 cc
Total 2600cc T otal 2200 cc Balance +400 cc

3. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan /Minum ˅
Mandi ˅
Toileting ˅
Berpakaian ˅
Mobilitas ditempat tidur ˅
Berpindah ˅
Ambulasi ROM ˅

4. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit

Jumlah tidur siang Selama 7-8 jam perhari 4 jam
 Jumlah tidur malam 6-7 jam Tidur selama 3 jam
Penggunaan obat tidur Tidak Tidak ada
Gangguan tidur Tidak Ya karena nyeri
abdomen bagian bawah
Perasaan waktu bangun Nyaman Masih ngantuk dan
terasa nyeri abdomen
bagian bawah
Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa
5. Pola Kognitif –Perseptual
a. Status Mental
Tn.S mengatakan dalam menghadapi masalah tidak suka menceritakan masalah
kepada orang lain.
b. Kemampuan Penginderaan
1) Penglihatan
Tn.S mengatakan tidak ada gangguan penglihatan
2) Pendengaran
Tidak ada gangguan pendengaran , pasien langsung merespon ketika diajak
berbicara
3) Pengecapan
Tn.S mengatakan bisa membedakan rasa manis , pahit, asam,asin
4) Penciuman
Tn.S mengatakan dapat membedakan bau dengan baik
5) Sensasi
Tn.S mengatakan dapat merasakan sentuhan dan merasakan sakit saat
dicubit
c. Pengkajian Nyeri
P : Nyeri pada saat bergerak
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah bahu kanan sampai ke pergelangan tangan
 S : Skala nyeri 6
T : Hilang timbul dengan durasi waktu 5-10 menit sering kali muncul terutama
saat di sentuh.

6. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri/Citra tubuh
Tn.S mengatakan selalu optimis terhadap kondisi tubuhnya.
b. Ideal diri
Tn.S mengatakan ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas sebagai mana
sebelum sakit
c. Harga diri
Tn.S mengatakan tidak terlihat minder dengan keadaanya saat ini, pasien tidak
merasa diabaikan oleh keluarganya, khususnya oleh anaknya yang selalu
menjaga pasien selama di rawat
d. Peran diri
Tn.S adalah seorang kepala keluarga
e. Identitas diri
Tn.S mengatakan menyadari sepenuhnya mengenai identitas sebagai seorang
kepala keluarga
7. Pola Hubungan Peran
Tn.S mengatakan komunikasi dengan keluarga serta orang disekitarnya sangat baik
dan saat ini pasien sebagai kepala keluarga tinggal serumah bersama anaknya.
8. Pola Seksualitas Reproduksi
Tn.S adalah seorang pria berusia 44 tahun, masih memiliki istri dan 2 anak
9. Pola Nilai dan Keyakinan
Tn.S mengatakan beragama islam dan senatiasa berdoa untuk kesembuhannya.
 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan diagnostic

Tanggal Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan Hasil

Pemeriksaan Pemeriksaan
28 1. Hemoglobin 1. 13,2 – 17,3 1. g/dL 1. 13,6 1. Normal
November 2. Lekosit 2. 3,8 – 10,6 2. 10^3/uL 2. 15,67 2. Tidak Normal
2023 3. Trombosit 3. 150 – 440 3. 10^3/uL 3. 242 3. Normal
4. Hematokrit 4. 40 – 52 4. % 4. 39,5 4. Normal
5. Eritrosit 5. 4,4 – 5,9 5. 10^6/uL 5. 4,80 5. Normal
6. MCV 6. 80 – 100 6. fL 6. 82,3 6. Normal
7. MCH 7. 26 – 34 7. pg 7. 28,3 7. Normal
8. MCHC 8. 32 – 36 8. g/dL 8. 34,4 8. Normal
9. Eosinophil 9. 0 – 3 9. % 9. 0,5 9. Normal
10. Basofil 10. 0 – 1 10. % 10. 0,1 10. Normal
11. Neutrophil 11. 28 – 78 11. % 11. 87,2 11. Tidak Normal
12. Limfosit 12. 25 – 40 12. % 12. 7,9 12. Tidak Normal
13. Monosit 13. 2 – 8 13. % 13. 4,3 13. Tidak Normal
14. Ureum 14. < 42 14. mg/dL 14. 22 14. Normal
15. Kreatin 15. 0,50 – 1,10 15. mg/dL 15. 0,93 15. Normal
16. Natrium 16. 135 – 147 16. mmol/L 16. 140,7 16. Normal
17. Kalium 17. 3,5 – 5,0 17. mmol/L 17. 3,37 17. Normal
18. Clorida 18. 98 - 107 18. mmol/L 18. 106,7 18. Normal
 Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Rogten clavikula dx AP/LAT Tampak avulasi fragmen tulang pada
tulang 1/3 tengah os klavikula dextra
2. Pemeriksaan penunjang

VI. TERAPI MEDIS

Jenis Terapi Dosis Golongan & Kandungan Fungsi

Infus RL 500 ml dengan 20 Tergolong kristaloid dengan Sebagai pertolongan
tpm kandungan kombinasi pertama untuk
Natrium Klorida menggantikan cairan
tubuh yang hilang
akibat pendarahan
atau penyakit tertentu
Ketorolac 30 mg/8 jam Golongan obat keras dengan Digunakan untuk
kandungan ketorolac mengatasi nyeri dan
tromethamine 30 mg/mL peradangan.
Ranitidine 1 mg/12 jam Golongan obat keras dengan Digunakan untuk
kandungan ranitidine mengatasi masalah di
injekasi 25 mg saluran pencernaan.
Paracetamol Golongan obat bebas Digunakan untuk
dengan kandungan menurunkan demam
paracetamol 1 gram/100 ml. dan meredakan nyeri
ringan hingga sedang.
Tramadol 25 mg/6 jam Golongan obat keras dengan Digunakan untuk
kandungan tramadol 100 meredakan nyeri
mg/2 ml sedang hingga berat.
Cefazolin /8 jam Golongan obat keras dengan Digunakan untuk
kandungan cefazolin 1 mengobati berbagai
 gram. infeksi bakteri.
Metamizole /8 jam Golongan obat keras dengan Digunakan untuk
kandungan metamizole mengatasi berbagai
sodium monohydrate 250 macam nyeri
mg/ml.
Paracetamol (oral) 4 x 1 gram Golongan obat bebas Digunakan untuk
dengan kandungan menurunkan demam
paracetamol 1 gram/100 ml dan meredakan nyeri
ringan hingga sedang.

VII. ANALISA DATA

Nama : Tn.S No. CM : 279806
Umur : 44 Tahun Diagnosa Medis : Fraktur Clavicula Dextra

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi TTD

Tanggal/Jam
1 Rabu, 29 DS : Nyeri Akut Agen pencedera fisik
November Tn.S mengatakan nyeri pada (D.0077) (Prosedur Operasi)
2023, 14.00 tangan kanan post operasi
WIB Pengkajian Nyeri
P : Nyeri pada saat bergerak
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri pada daerah bahu
kanan sampai ke pergelangan
tangan
S : Skala nyeri 6
T : Hilang timbul dengan durasi
 waktu 5-10 menit sering kali
muncul terutama saat di sentuh
DO :
- TTV
TD : 119/75 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36’C
SPO2 : 98%
- Tn.S tampak meringis
- Terpasang infus RL 20
tpm
- Injeksi ketorolac 30 mg/8
jam
- Injeksi tramadol 25 mg/6
jam
- Injeksi metamizole
2 Rabu, 29 DS : Gangguan Kerusakan integritas
November Tn.S mengatakan tangan kanan Mobilitas struktur tulang
2023, 14.00 dan kaki kanan sulit digerakkan Fisik
WIB DO : (D.0054)
- KU Tn.S sedang
- Hasil foto X clavicular
Tampak avulasi fragmen
tulang pada tulang 1/3
tengah os klavikula dx
dan alignment lebih baik
- Kekuatan otot
 ekstremitas atas bagian
kanan 3 dan terbatas
- Semua aktivitas dan
latihan Tn.S memerlukan
bantuan

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (Prosedur operasi) ditandai
dengan TTV (TD : 119/75 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36’C, SPO2 :
98%), Terpasang infus RL 20 tpm, Injeksi ketorolac 30 mg/12 jam, Injeksi tramadol
25 mg/6 jam, Injeksi metamizole.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan integritas struktur tulang
ditandai dengan KU Tn.S sedang, Hasil foto X clavicular Tampak avulasi fragmen
tulang pada tulang 1/3 tengah os klavikula dx dan alignment lebih baik, Kekuatan
otot ekstremitas atas bagian kanan 3 dan terbatas, Semua aktivitas dan latihan Tn.S
memerlukan bantuan.

IX. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI

Nama : Tn.S No.CM : 279806

Umur : 44 Thn Diagnosa Medis : Fraktur Clavikula

Dextra

No Dianosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Edukasi Teknik Nafas (I.12452)
berhubungan dengan 1x24 jam diharapkan Observasi :
agen pecendra fisik control nyeri meningkat, Identifikasi kesiapan dan
dengan kriteria hasil : kemampuan menerima informasi
 - Keluhan nyeri Teraupetik :
menurun (5) 3. Sediakan materi dan media
- Kemampuan pendidikan kesehatan
menggunakan 4. Jadwalkan pendidikan kesehatan
teknik non- sesuai kesepakatan
farmakologis 5. Berikan kesempatan untuk
meningkat (5) bertanya
Edukasi :
6. Jelaskan tujuan dan manfaat
teknik napas
7. Jelaskan prosedur teknik napas
8. Anjurkan memposisikan tubuh
senyaman mungkin
9. Anjurkan menutup mata dan
berkonsentrasi penuh
10. Ajarkan melakukan inspirasi
dengan menghirup udara melalui
hidung secara perlahan
11. Ajarkan melakukan ekspirasi
dengan menghembuskan udara
mulut mencucu secara perlahan
12. Demonstrasikan menarik nafas
selama 4 detik, menahan nafas
selama 2 detik dan
menghembuskan nafas selama 8
detik
2 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Fisik berhubungan 3x24 jam diharapkan Observasi :
 dengan Kerusakan mobilitas fisik meningkat, 13. Identifikasi adanya nyeri atau
Integritas Struktur dengan kriteria hasil : keluhan fisik lainnya
Tulang. - Pergerakan 14. Identifikasi toleransi fisik
ekstremitas melakukan gerakan
meningkat (5) 15. Monitor kondisi umum selama
- Kekuatan otot melakukan mobilisasi
meningkat (5) Teraupetik :
- Gerakan terbatas 16. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
menurun (5) dengan alat bantu
- Kelemahan fisik 17. Libatkan keluarga untuk
menurun (5) membantu pasien dalam
meningkatkan gerakan
Edukasi :
18. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (misalnya duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)

X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn S No.CM : 279806

Umur : 44 Thn Diagnosa Medis : Fraktur Clavicula

Dextra

Hari/ No Implementasi Respon Ttd

Tanggal/Jam Dx
Rabu, 29 1 1. Melakukan S : Mempersilahkan untuk masuk
November, pengukuran O : TTV (TD : 119/75 mmHg, N : 90 x/menit, RR
14.30 WIB TTV : 20 x/menit, S : 36’C, SPO2 : 98%)

2. Menjelaskan S : Tn.S mengatakan bisa paham terkait teknik

teknik nafas yang akan diajarkan
dalam O:-
3. Melatih S:-
teknik nafas O : Tn.S tampak mengikuti instruksi yang
dalam diajarkan
4. Tindakan S:-
kolaborasi O:
pemberian 19. Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam
obat anti 20. Injeksi tramadol 25 mg/6 jam
nyeri 21. Injeksi metamizole
Rabu, 29 2 1. Mengkaji S : Tn.S mengatakan merasa nyeri pada tangan
November nyeri dan kanan post operasi dan sulit digerakkan.
2023/15.00 keluhan fisik P : Nyeri pada saat bergerak
WIB yang dialami Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah bahu kanan sampai ke
pergelangan tangan
S : Skala nyeri 6
T : Hilang timbul dengan durasi waktu 5-10 menit
sering kali muncul terutama saat di sentuh
O:
22. Tn.S tampak meringis

2. Mengajarkan S:-
 mobilisasi O:
sederhana Tn.S masih kesulitan untuk berpindah dari sisi
yang harus tempat tidur ke sisi lainnya.
dilakukan
(duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur
ke kursi)
Kamis, 30 2 1. Mengkaji S : Tn.S mengatakan nyeri sudah berkurang
November nyeri dan O :
2023/14.00 keluhan fisik 23. Tn.S tampak tenang dan tidak gelisah
WIB yang dialami
2. Mengajarkan S:
mobilisasi O:
sederhana Tn.S masih kesulitan untuk berpindah dari sisi
yang harus tempat tidur ke sisi lainnya.
dilakukan
(duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur
ke kursi)
Jumat, 01 2 1. Mengkaji S : Tn.S mengatakan nyeri sudah berkurang
Desember nyeri dan O :
2023/14.00 keluhan fisik 24. Tn.S tampak tenang dan tidak gelisah
WIB yang dialami
2. Mengajarkan
mobilisasi S:
sederhana O:
yang harus Tn.S sudah bisa untuk berpindah dari sisi tempat
dilakukan tidur ke sisi lainnya.
(duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur
ke kursi)

XI. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn S No.CM : 279806

Umur : 44 Thn Diagnosa Medis : Fraktur Clavicula

Dextra

No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 Rabu, 29 S : Tn.S mengatakan nyeri sudah berkurang
November O:
2023/14.50 - Tn.S tampak tenang
WIB - TTV (TD: 126/80 mmHg, RR: 20 x/menit, HR: 80x/menit,
SPO2: 98%)
- Keluhan nyeri cukup menurun (4)
 - Kemampuan menggunakan teknik non-farmakologis
cukup meningkat (4)
A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan tindakan kolaborasi pemberian
obat injeksi dan oral
2 Rabu, 29 S : Tn.S mengatakan masih sulit menggerakkan tangan kanan
November O:
2023/15.20 - Tn.S tampak kesulitan berpindah posisi
WIB - Aktivitas Tn.S masih dibantu oleh keluarga
- Pergerakan ekstremitas sedang (3)
- Kekuatan otot sedang (3)
- Gerakan terbatas sedang (3)
- Kelemahan fisik sedang (3)
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan dengan tetap membantu mobilisasi
sederhana kepada Tn.S
2 Kamis, 30 S : Tn.S mengatakan masih sulit menggerakkan tangan kanan
November O:
2023/14.20 - Tn.S tampak kesulitan berpindah posisi
WIB - Aktivitas Tn.S masih dibantu oleh keluarga
- Pergerakan ekstremitas cukup meningkat (4)
- Kekuatan otot sedang (3)
- Gerakan terbatas cukup menurun (4)
- Kelemahan fisik cukup menurun (4)
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan dengan tetap membantu mobilisasi
sederhana kepada Tn.S
2 Jumat, 01 S : Tn.S mengatakan sudah bisa menggerakkan tangan kanan
Desember O:
2023/14.20 - Tn.S tampak sudah bisa berpindah posisi secara mandiri
WIB - Aktivitas Tn.S seperti makan,minum dan toileting sudah
bisa dilakukan dengan mandiri
- Pergerakan ekstremitas meningkat (5)
- Kekuatan otot meningkat (5)
- Gerakan terbatas menurun (5)
- Kelemahan fisik menurun (5)
A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
P : Intervensi dihentikan
 BAB IV
PEMBAHASAN

1. Pengkajian
Pada kasus Tn.S dengan diagnosa fraktur didapatkan data pasien mengeluh
nyeri post op di tangan sebelah kanan dikarenakan pasien mengalami fraktur pada
clavikula dx akibat kecelakaan bermotor pada tanggal 28 November 2023. Pasien
mengeluh nyeri akibat operasi, nyeri yang dirasakan sangat nyeri, skala nyeri 8 nyeri
yang dirasakan hilang timbul dengan durasi 5-10 menit tidak mau bergerak karena
akan menambah rasa nyeri yang dirasakan dan mengatakan nyeri semakin bertambah
saat di sentuh. pasien mengatan belum pernah mengalami fraktur sebelumnya, tidak
mempunyai riwayat diabetes, tidak memiliki riwayat penggunaan narkoba dan
konsumsi alkohol maupun alergi obat dan makanan. Tidak ada gangguan dalam
bernafas, tidak ada perubahan pola makan, , pasien mengeluh sulit tidur karena nyeri,
selama dirumah sakit pasien tidak mandi dan hanya di lap pakai kain basah, selama di
RS aktivitas pasien dibantu oleh keluarga.
Pemeriksaan fisik mencapai kesadaran penuh, Tn.S mengatakan nyeri pada luka
jahitan dan daerah fraktur, pasien juga tampak meringis menahan sakit, tampak
gelisah, kesulitan tidur, tampak lemah, berfokus pada diri sendiri, , tidak
mengeluhkan adanya gangguan pencernaan, , , sistem integumen pada Tn S tidak ada
kelainan pada kondisi kulit akan tetapi tampak adanya luka operasi di tangan kanan
bekas sayatan operasi disertai kemerahan. Beberapa perbedaan yang terdapat antara
teori dan kasus pada TnS, dalam teori etiologi ada 3 macam penyebab fraktur yaitu
cedera traumatik, fraktur patologik, dan secara spontan. Pada kasus pasien mengalami
cedera traumatik fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot
yang kuat. Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas,
 pemendekan ekstremitas, krepitus, edema lokal, serta perubahan warna yang terjadi
pada Tn.S terasa nyeri, sulit menggerakkan tangannya

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang ditegakan berdasarkan tanda dan gejala yang
dirasakan oleh Tn S diagnosa keperawatan pertama adalah nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) dengan data subjektif pasien
mengatakan nyeri pada luka jahitan pasca operasi. Pasien mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitas seperti biasanya dan data objektif pasien tampak lemah dan
meringis, pasien tampak gelisah, sulit tidur dan pengkajian PQRST pada P : luka
insisi pembedahan, Q : terasa berdenyut, R : di area luka operasi dan sekitarnya, S :
8 , T : hilang timbul. Diagnosa keperawatan kedua yang muncul pada masalah Tn S
yaitu gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang dengan data subjektif pasien mengatakan tidak berani bergerak karena tangan
terasa sangat nyeri dan takut akan tersenggol benda, pasien mengatakan tidak bisa
menggerakkan tangan kanannya dan data objektifnya pasien tampak lemah dan
gelisah. Penulis lebih memprioritaskan nyeri akut karena banyak data yang sesuai
dengan diagnosa nyeri akut. Semua data pengkajian sudah sesuai dengan format
pengkajian KMB.
3. Intervensi Keperawatan
Setelah mendapatkan diagnosa keperawatan selanjutnya menyusun rencana
keperawatan. Rencana keperawatan dengan diagnosa nyeri akut yang dirumuskan
peneliti mengacu pada pedoman SLKI, seperti identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, identifikasi skala nyeri, identifikasi
respons nyeri non verbal, identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri, identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri, identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon nyeri, identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup,
monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan, monitor efek
samping penggunaan analgetik, berikan teknik kompres dingin kepada pasien dengan
 suhu 18-27ºC, kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri fraktur suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan, fasilitasi istirahat dan tidur, pertimbangan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri, jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri, jelaskan strategi meredakan nyeri, anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri, anjurkan menggunakan analgetik secara tepat, ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri, kolaborasi pemberian analgetik.
Diagnosa gangguan mobilitas fisik yang mengacu pada pedoman SLKI yaitu
identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya, identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan, monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi, monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi.
Terapeutik, fasilitas aktivitas mobilisasi dengan pagar tempat tidur, fasilitasi
melakukan pergerakan, libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan, jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi, anjurkan
melakukan mobilisasi dini, ajarkan mobilisasi berpindah duduk di sisi tempat tidur
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi atau tindakan keperawatan dilakukan setelah menyusun rencana
keperawatan. Pada kasus Tn S semua tindakan dilakukan sesuai rencana yang disusun
tidak terdapat kesenjangan intervensi dan implementasi yang dilakukan. Penulis
melaksanakan implementasi keperawatan selama 3 hari dimulai pada tanggal 29Nov-
1 Desember 2023. Implementasi yang dilakukan adalah membantu pasien mobilisasi
dini dan kompres dingin. Kompres dingin diberikan selama 10-20 menit per hari
dengan tujuan dapat meredakan nyeri dikarenakan kompres dingin dapat mengurangi
aliran darah ke suatu bagian dan mengurangi perdarahan edema yang diperkirakan
menimbulkan efek analgetik dengan memperlambat kecepatan hantaran saraf
sehingga impuls nyeri yang mencapai otak lebih sedikit .
Pemberian kompres dingin dapat meningkatkan pelepasan endorfin yang
memblok transmisi stimulus nyeri dan juga menstimulasi serabut saraf yang memiliki
diameter besar α-Beta sehingga menurunkan transmisi impuls nyeri melalui serabut
kecil α-Delta dan serabut saraf C (amanda et al., 2017). Penelitian ini sejalan dengan
 beberapa penelitian tentang pemberian kompres dingin pada nyeri akut, penelitian
yang dilakukan oleh Made Suryani, Edy Soesanto (2020) .
Pemberian terapi kompres dingin yang dilakukan selama 3 hari berhasil
menurunkan nyeri yang dirasakan oleh pasien fraktur tertutup. Hasil ini ditunjukkan
adanya penurunan tingkat nyeri pada kedua subjek studi kasus. Kompres dingin
dilakukan selama 10-20 menit tindakan ini dilakukan oleh penulis, serta diajarkan
juga kepada pasien dan keluarga pasien bertujuan untuk mengurangi skala nyeri pada
pasien. Intervensi yang akan dikembangkan untuk diagnosa gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang adalah dengan mengajarkan
pasien mobilisasi dini seperti berpindah tempat duduk dari sisi sat uke sisi yang lain,
bisa dilakukan bersama keluarga ataupun berpegangan dengan pagar tempat tidur
pasien. Selama melakukan implementasi, penulis menemukan faktor pendukung
keberhasilan tindakan pada pasien yaitu pasien dan keluarga kooperatif selama
tindakkan dan aktif selama kegiatan pendidikan kesehatan, kerjasama terjalin baik
dengan perawat ruangan, data medis dari dokter dan catatan keperawatan didapatkan
dengan baik sehingga pelaksanaan keperawatan dapat berjalan lancar. Selain itu,
diharapkan pasien fraktur diletekkan di tempat yang dekat dengan WC, agar dapat
dengan mudah pergi ke kamar mandi.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan keperawatan yang mengukur sejauh mana keberhasilan
tindakan keperawatan berdasarkan respon yang ditunjukkan oleh pasien. Pada kasus
ini, penulis menggunakan dua jenis evaluasi yaitu 70 evaluasi formatif atau respon
hasil yang dilakukan segera setelah melakukan tindakan dan evaluasi sumatif atau
perkembangan yang dilakukan dalam 5-7 jam setelah tindakan dengan
membandingkan respon klien dengan tujuan yang telah ditentukan menggunakan
metode SOAP, yaitu S (Subjektif), O (Objektif), A (Analisis), P (Planning). Pada
pasien Tn S setelah dilakukan implementasi dan evaluasi selama 3 hari. Nyeri akut
berhubungan dengan agen pencedera fisik antara lain keluhan nyeri cukup menurun,
meringis menurun, sikap protektif cukup menurun, gelisah cukup menurun, kesulitan
tidur cukup menurun, menarik diri cukup menurun, berfokus pada diri sendiri cukup
menurun, diaphoresis cukup menurun, perasaan depresi (tertekan) cukup menurun,
perasaan takut mengalami cedera berulang cukup menurun. Hal ini di tandai dengan
nilai skala nyeri yang sudah mencapai angka 6. Sama halnya dengan diagnosa kedua
yaitu gangguan mombilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang tercapai pergerakan ekstremitas cukup meningkat, kekuatan otot cukup
meningkat, rentang gerak rom cukup meningkat. Indikator keberhasilan ini tidak
dapat dicapai hanya dengan melakukan tindakan mandiri keperawatan, melainkan
juga karena dilaksanakannya terapi medis dokter dan kolaborasi ahli gizi. Pada
evaluasi perkembangan atau sumatif hari ketiga perawatan diagnosa nyeri akut
berhubungan dengan agen pencedara fisik di dapatkan hasil (S) Subjektif: pasien
mengatakan nyeri di tangannya sedikit berkurang, pasien mengatakan nyeri
berdenyut. (O): Objektif: pasien tampak membaik, lingkaran hitam disekitar mata
berkurang. (A) analisa: nyeri akut cukup menurun. (P) Planning: intervensi
dihentikan pasien pulang. Pada diagnosa gangguan mobilitas fisik didapatkan hasil
(S) Subjektif: pasien mengatakan sudah mampu berpindah duduk sendiri. (O)
Objektif: pasien tidak tampak lemah. (A) Analisa: Mobilitas fisik cukup meningkat.
(P) Planning: Intervensi dihentikan, pasien pulang.
 BAB V
KESIMPULAN & SARAN

A. KESIMPULAN
Berdasarkan studi kasus asuhan keperawatan pada pasien fraktur yang telah
penulis lakukan pada Tn.S maka dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan metode wawancara pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjuang. Data fokus yang didapatkan dari hasil
pemeriksaan pasien Tn Sadalah pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan
akibat operasi, skala nyeri 8, nyeri hilang timbul dengan durasi 5-10 menit,
tampak lemas, gelisah,pasien tidak berani melakukan aktivitasi, tidak
mampu menggerakkan tangan kanan.
2. Diagnosa Keperawatan
Ada 2 diagnosa keperawatan utama yang ditemukan pada Tn S yaitu nyeri
akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma) dan Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan integritas struktur tulang.
3. Perencanaan Keperawatan
Semua perencanaan yang dilakukan Tn.S telah dilakukan dan di
prioritaskan berdasarkan diagnosa kasus yang dialami oleh Tn S.
Kemudian setiap perencanaan yang ada di teori dan kasus yang dialami
oleh pasien disesuaikan dengan kondisi pasien saat ini sehingga
perencanaan perawatan pada Tn S diberikan dan diprioritaskan berdasarkan
kebutuhan klien. Diagnosa pertama nyeri akut berhubungan agen
 pencedera fisik (trauma) dengan tujuan kreteria hasil yang ingin dicapai
yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan pemberian diagnose kedua
gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang tujuan kriteria hasil yang ingin dicapai yaitu terjadi penurunan
rentang gerak cukup menurun.
4. Implementasi Keperawatan
Berdasarkan semua intervensi yang disusun telah dilakukan semua selama
3 hari dari tanggal 29 Nov-1 Desember 2023, implementasi sudah
dilakukan sesuai dengan dengan rencana keperawatan yang sudah disusun.
5. Evaluasi Keperawatan
Setelah 3x implementasi didapatkan keperawatan untuk masalah nyeri akut
berhubungan dengan agen pencedera fisik penurunan nyeri pada Tn.S hari
pertama yaitu berada pada level 4 (cukup meningkat), pada hari kedua
nyeri akut berada pada level 3 (sedang) dan pada hari ketiga nyeri akut
berada pada level 2 (cukup menurun). Dapat disimpulkan terjadi penurunan
nyeri pada Tn.S setelah dilakukan terapi farmakologi (antrain) dan terapi
non farmakologi (pemberian kompres dingin). Untuk masalah gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
pada hari pertama berada pada level 2 (cukup menurun), hari kedua berada
pada level 3 (sedang) dan pada hari ketiga berada pada level 4 (cukup
meningkat). Hal ini dapat disimpulkan bahwa gangguan mobilitas fisik
pada Tn S setelah dilakukan intervensi rentang gerak (ROM) dalam pasien
mengalami peningkatan.

B. SARAN
1. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan dapat mendokumentasi siki untuk nyeri pada pasien fraktur
sehingga menjadi referensi mata kuliah, kususnya KMB.
2. Bagi Rumah Sakit
 Diharapkan rumah sakit dapat memberikan asuhan keperawatan dengan
masalah nyeri akut dan gangguan mobilitas fisik sesuai dengan SIKI yang
sudah peneliti terapkan. Diharapkan perawat dapat menambah tindakan
kompres dingin untuk mengurangi nyeri, disamping melakukan siki yang
sudah berlaku.

3. Bagi klien
Diharapkan klien dapat menerapkan intervensi yang telah dilakukan, dan
dapat memberikan kompres dingin kepada anggota lain yang mengalami
nyeri fraktur clavikula dextra pasca operasi orif.
 DAFTAR PUSTAKA

Anugerah, A. P., Purwandari, R., & Hakam, M. (2017). Pengaruh Terapi Kompres
Dingin Terhadap Nyeri Post Operasi ORIF ( Open Reduction Internal Fixation )
pada Pasien Fraktur di RSD Dr . H . Koesnadi Bondowoso Pain in Patients ORIF
Fracture in RSD Dr. H. Koesnadi Bondowoso. E-Jurnal Pustaka Kesehatan, 5(2),
247–252. https://jurnal.unej.ac.id/index.php/JPK/article/view/5771/4283
Astanti, feni yuni. (2017). Pengaruh Rom Terhadap Perubahan Nyeri Pada Pasien
Ekstermitas Atas. Skripsi Pengaruh Rom Terhadap Perubahan Nyeri Pada Pasien
Ekstermitas Atas
Handiyani, H. (2014). Asuhan Keperawatan Klien dengan Fraktur. Jurnal Keperawatan
Indonesia, 1(4), 137. https://doi.org/10.7454/jki.v1i4.87
Kemenkes RI. (2018). Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2018. In
Balitbangkes (Vol. 10).
Purnomo, D., . K., & Asyita, R. M. (2017). Pengaruh Terapi Latihan Pada Post Orif
Dengan Plate and Screw Neglected Close Fracture Femur. Jurnal Fisioterapi Dan
Rehabilitasi, 1(2), 50–59. https://doi.org/10.33660/jfrwhs.v1i2.60
Ridwan, U., Pattiiha, A., & Selomo, P. (2018). Karakteristik Kasus Fraktur Ekstremitas
Bawah Di Rumah Sakit Umum Daerah Dr H Chasan Boesoirie Ternate Tahun
2018. Kieraha Medical Jornal, 1(1).
Sudrajat, A., Wartonah, W., Riyanti, E., & Suzana, S. (2019). Self Efficacy
Meningkatkan Perilaku Pasien Dalam Latihan Mobilisasi Post Operasi ORIF Pada
 Ekstremitas Bawah. Jurnal Ilmu Dan Teknologi Kesehatan, 6(2), 175– 183.
https://doi.org/10.32668/jitek.v6i2.187
Sulistyaningsih. 2016. Gambaran kualitas hidup pada pasien pasca open reduction
internal fixation (orif) ekstermitas bawah di poli ortopedi rs ortopedi prof. dr. r.
soeharso Surakarta
Tim Pokja SIKI PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Definisi dan
Tindakan.