LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN DIAGNOSA OPEN FRAKTUR MANUS IV DISTAL DI

RUANG RAWAT INAP TRIBRATA RS. BHAYANGKARA
ANTON SOEDJARWO
PONTIANAK

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MINGGU KE 2

AGUS DWI NURUL HUDA

891232002

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK
TAHUN 2023
1. Konsep Teori Fraktur
a. Definisi
Fraktur adalah suatu kondisi yang terjadi ketika keutuhan dan
kekuatan dari tulang mengalami kerusakan yang disebabkan oleh
penyakit invasif atau suatu proses biologis yang merusak (Kenneth et al.,
2020). Fraktur atau patah tulang disebabkan karena trauma atau tenaga
fisik, kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang dan
jaringan lunak disekitar tulang merupakan penentu apakah fraktur terjadi
lengkap atau tidak lengkap (Astanti, 2019).
Fraktur merupakan terjadinya kerusakan kontinuitas dari struktur
tulang, tulang rawan serta lempeng pertumbuhan yang disebabkan karena
trauma dan non trauma. Bukan hanya keretakan atau terpisahnya korteks,
fraktur cenderung lebih banyak mengakibatkan kerusakan yang komplit
dan fragmen tulang terpisah. Tulang relatif rapuh, tapi mempunyai
kelenturan dan kekuatan untuk menahan tekanan. Penyebab fraktur dapat
berupa cidera, stress yang berulang, kelemahan tulang yang abnormal
atau disebut sebagai fraktur patologis (Solomon et al., 2020).
b. Etiologi
Menurut Wahid, A. (2020), berdasarkan jenisnya, penyebab fraktur
dibedakan menjadi:
1) Cedera traumatik
Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh:
a) Kekerasan langsung
Kekerasan langsung dapat memnyebabkan patah tulang pada
titik terjadinya kekerasan. Sering bersifat fraktur terbuka dengan
garis patahan melintang atau miring.
b) Kekerasan tidak langsung
Kekerasan tidak langsung dapat menyebabkan patah tulang
yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Biasanya yang patah
adalah bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor
kekerasan.
 2) Cedera patologik
Menurut Kristiyanasari (2021), kerusakan tulang akibat proses
penyakit dimana dengan trauma minor bisa menyebabkan fraktur,
seperti:
a) Tumor tulang (jinak atau ganas), merupakan pertumbuhan
jaringan yang abnormal dan tidak terkendai atau progresif
b) Infeksi seperti mosteomyelitis, bisa terjadi akibat infeksi akut atau
bisa timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan
sakit nyeri.
c) Rakhitis, suatu penyakit tulang yang disebabkan karena defisiensi
vitamin D.
d) Stress tulang misalnya pada penyakit polio ()
c. Klasifikasi
Menurut Sulistyaningsih (2020), berdasarkan ada tidaknya hubungan
antar tulang dibagi menjadi :
1) Fraktur Terbuka
Fraktur terbuka adalah patah tulang yang menembus kulit dan
memungkinkan adanya hubungan dengan dunia luar serta menjadikan
adanya kemungkinan untuk masuknya kuman atau bakteri ke dalam
luka. Menurut Gustillo dan Anderson (2019), berdasarkan tingkat
keparahannya fraktur terbuka dikelompokkan menjadi 3 kelompok
besar yaitu:
a) Derajat I
Kulit terbuka <1cm, biasanya dari dalam ke luar, memar otot
yang ringan disebabkan oleh energi rendah atau fraktur dengan
luka terbuka menyerong pendek.
b) Derajat II
Kulit terbuka >1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang
luas, komponen penghancuran minimal sampai sedang, fraktur
dengan luka terbuka melintang sederhana dengan pemecahan
minimal.
 c) Derajat III
Kerusakan jaringan lunak yang lebih luas, termasuk otot,
kulit, dan struktur neurovaskuler, cidera yang disebabkan oleh
energi tinggi dengan kehancuran komponen tulang yang parah.
(1) Derajat IIIA
Laserasi jaringan lunak yang luas, cakupan tulang yang
memadai, fraktur segmental, pengupasan periosteal minimal.
(2) Derajat IIIB
Cidera jaringan lunak yang luas dengan pengelupasan
periosteal dan paparan tulang yang membutuhkan penutupan
jaringan lunak; biasanya berhubungan dengan kontaminasi
masif.
(3) Derajat IIIC
Cidera vaskular yang membutuhkan perbaikan (Kenneth et
al., 2015).
2) Fraktur Tertutup
Fraktur tertutup adalah patah tulang yang tidak mengakibatkan
robeknya kulit sehingga tidak ada kontak dengan dunia luar. Fraktur
tertutup diklasifikasikan berdasarkan tingkat kerusakan jaringan
lunak dan mekanisme cidera tidak langsung dan cidera langsung
antara lain:
a) Derajat 0
Cidera akibat kekuatan yang tidak langsung dengan kerusakan
jaringan lunak yang tidak begitu berarti.
b) Derajat 1
Fraktur tertutup yang disebabkan oleh mekanisme energi rendah
sampai sedang dengan abrasi superfisial atau memar pada
jaringan lunak di permukaan situs fraktur.
c) Derajat 2
Fraktur tertutup dengan memar yang signifikan pada otot, yang
mungkin dalam, kulit lecet terkontaminasi yang berkaitan dengan
 mekanisme energi sedang hingga berat dan cidera tulang, sangat
beresiko terkena sindrom kompartemen.
d) Derajat 3
Kerusakan jaringan lunak yang luas atau avulsi subkutan dan
gangguan arteri atau terbentuk sindrom kompartemen (Kenneth et
al., 2020).
Menurut Purwanto (2020) berdasarkan garis frakturnya dibagi
menjadi :
1) Fraktur Komplet
Yaitu fraktur dimana terjadi patahan diseluruh penampang tulang
biasanya disertai dengan perpindahan posisi tulang.
2) Fraktur Inkomplet
Yaitu fraktur yang terjadi hanya pada sebagian dari garis tengah
tulang.
3) Fraktur Transversal
Yaitu fraktur yang terjadi sepanjang garis lurus tengah tulang.
4) Fraktur Oblig
Yaitu fraktur yang membentuk garis sudut dengan garis tengah tulang.
5) Fraktur Spiral
Yaitu garis fraktur yang memuntir seputar batang tulang sehingga
menciptakan pola spiral.
6) Fraktur Kompresi
Terjadi adanya tekanan tulang pada satu sisi bisa disebabkan tekanan,
gaya aksial langsung diterapkan diatas sisi fraktur.
7) Fraktur Kominutif
Yaitu apabila terdapat beberapa patahan tulang sampai
menghancurkan tulang menjadi tiga atau lebih bagian.
8) Fraktur Impaksi
Yaitu fraktur dengan salah satu irisan ke ujung atau ke fragmen retak.
d. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis menurut UT Southwestern Medical Center (2019)
adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas/perubahan bentuk,
 pemendekan ekstermitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan
warna.
1) Nyeri terus menerus akan bertambah beratnya sampai fragmen tulang
diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk
bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan fragmen
tulang.
2) Setelah terjadi fraktur bagian yang tidak dapat digunakan cenderung
bergerak secara alamiah (gerakan luar biasa) membukanya tetap rigid
seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau
tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstermitas
dapat diketahui dengan membandingkan ekstermitas normal.
Ekstermitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal
otot tergantung pada integritas tempat melengketnya otot.
3) Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya
karena kontraksi otot yang melekat pada atas dan bawah tempat
fraktur. Fragmen sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5
sama 5 cm (1 sampai 2 inchi).
4) Saat ekstermitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang
yang dinamakan krepitus akibat gesekan antara fragmen 1 dengan
yang lainnya (uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan
lunak yang lebih berat).
5) Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit dapat terjadi
sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda
ini baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah terjadi cidera.
e. Komplikasi
Menurut Sulistyaningsih (2018) komplikasi fraktur post ORIF yaitu:
1) Nyeri merupakan keluhan yang paling sering terjadi setelah bedah
ORIF, nyeri yang sangat hebat akan dirasakan pada beberapa hari
pertama.
2) Gangguan mobilitas pada pasien pasca bedah ORIF juga akan
terjadi akibat proses pembedahan.
 3) Kelelahan sering kali terjadi yaitu kelelahan sebagai suatu sensasi.
Gejala nyeri otot, nyeri sendi, nyeri kepala, dam kelemahan dapat
terjadi akibat kelelahan sistem muskuloskeletal.
4) Perubahan ukuran, bentuk dan fungsi tubuh yang dapat mengubah
sistem tubuh, keterbatasan gerak, kegiatan dan penampilan juga
sering kali dirasakan.
Komplikasi fraktur menurut Black dan Hawks (2019) ada beberapa
komplikasi fraktur. Komplikasi tergantung pada jenis cedera , usia klien,
adanya masalah kesehatan lain (komordibitas) dan penggunaan obat yang
mempengaruhi perdarahan, seperti warfarin, kortikosteroid, dan NSAID.
Komplikasi yang terjadi setelah fraktur antara lain :
1) Cedera saraf
Fragmen tulang dan edema jaringan yang berkaitan dengan
cedera dapat menyebabkan cedera saraf. Perlu diperhatikan
terdapat pucat dan tungkai klien yang sakit teraba dingin, ada
perubahan pada kemampuan klien untuk menggerakkan jari-jari
tangan atau tungkai. parestesia, atau adanya keluhan nyeri yang
meningkat.
2) Sindroma kompartemen
Kompartemen otot pada tungkai atas dan tungkai bawah
dilapisi oleh jaringan fasia yang keras dan tidak elastis yang tidak
akan membesar jika otot mengalami pembengkakan. Edema yang
terjadi sebagai respon terhadap fraktur dapat menyebabkan
peningkatan tekanan kompartemen yang dapat mengurangi perfusi
darah kapiler. Jika suplai darah lokal tidak dapat memenuhi
kebutuhan metabolic jaringan, maka terjadi iskemia. Sindroma
kompartemen merupakan suatu kondisi gangguan sirkulasi yang
berhubungan dengan peningkatan tekanan yang terjadi secara
progresif pada ruang terbatas.
Hal ini disebabkan oleh apapun yang menurunkan ukuran
kompartemen.gips yang ketat atau faktor-faktor internal seperti
perdarahan atau edema. Iskemia yang berkelanjutan akan
 menyebabakan pelepasan histamin oleh otot-otot yang terkena,
menyebabkan edema lebih besar dan penurunan perfusi lebih
lanjut. Peningkatan asam laktat menyebabkan lebih banyak
metabolisme anaerob dan peningkatan aliran darah yang
menyebabakn peningkatan tekanan jaringan. Hal ini akan
mnyebabkan suatu siklus peningkatan tekanan kompartemen.
Sindroma kompartemen dapat terjadi dimana saja, tetapi paling
sering terjadi di tungkai bawah atau lengan. Dapat juga ditemukan
sensasi kesemutanatau rasa terbakar (parestesia) pada otot.
3) Kontraktur Volkman
Kontraktur Volkman adalah suatu deformitas tungkai akibat
sindroma kompartemen yang tak tertangani. Oleh karena itu,
tekanan yang terus-menerus menyebabkan iskemia otot kemudian
perlahan diganti oleh jaringan fibrosa yang menjepit tendon dan
saraf. Sindroma kompartemen setelah fraktur tibia dapat
menyebabkan kaki nyeri atau kebas, disfungsional, dan mengalami
deformasi.
4) Sindroma emboli lemak
Emboli lemak serupa dengan emboli paru yang muncul pada
pasien fraktur. Sindroma emboli lemak terjadi setelah fraktur dari
tulang panjang seperti femur, tibia, tulang rusuk, fibula, dan
panggul.
Kompikasi jangka panjang dari fraktur antara lain :
1) Kaku sendi atau artritis
Setelah cedera atau imobilisasi jangka panjang , kekauan sendi
dapat terjadi dan dapat menyebabkan kontraktur sendi,
pergerakan ligamen, atau atrofi otot. Latihan gerak sendi aktif
harus dilakukan semampunya klien. Latihan gerak sendi pasif
untuk menurunkan resiko kekauan sendi.
2) Nekrosis avaskular
Nekrosis avaskular dari kepala femur terjadi utamaya pada fraktur
di proksimal dari leher femur. Hal ini terjadi karena gangguan
 sirkulasi lokal. Oleh karena itu, untuk menghindari terjadinya
nekrosis vaskular dilakukan pembedahan secepatnya untuk
perbaikan tulang setelah terjadinya fraktur.
3) Malunion
Malunion terjadi saat fragmen fraktur sembuh dalam kondisi yang
tidak tepat sebagai akibat dari tarikan otot yang tidak seimbang
serta gravitasi. Hal ini dapat terjadi apabila pasien menaruh beban
pada tungkai yang sakit dan menyalahi instruksi dokter atau
apabila alat bantu jalan digunakan sebelum penyembuhan yang
baik pada lokasi fraktur.
4) Penyatuan terhambat
Penyatuan menghambat terjadi ketika penyembuhan melambat
tapi tidak benar-benar berhenti, mungkin karena adanya distraksi
pada fragmen fraktur atau adanya penyebab sistemik seperti
infeksi.
5) Non-union
Non-union adalah penyembuhan fraktur terjadi 4 hingga 6 bulan
setelah cedera awal dan setelah penyembuhan spontan sepertinya
tidak terjadi. Biasanya diakibatkan oleh suplai darah yang tidak
cukup dan tekanan yang tidak terkontrol pada lokasi fraktur.
6) Penyatuan fibrosa
Jaringan fibrosa terletak diantara fragmen-fragmen fraktur.
Kehilangan tulang karena cedera maupun pembedahan
meningkatkan resiko pasien terhadap jenis penyatuan fraktur.
7) Sindroma nyeri regional kompleks
Sindroma nyeri regional kompleks merupakan suatu sindroma
disfungsi dan penggunaan yang salah yang disertai nyeri dan
pembengkakan tungkai yang sakit.
 f. Pathway

Trauma langsung Trauma tidak langsung Kondisi patologis

FRAKTUR

Diskontinuitas tulang Pergeseran frakmen tulang Nyeri

Perub jaringan sekitar Kerusakan frakmen tulang

Pergeseran frag Tlg Laserasi kulit: Spasme otot Tek. Ssm tlg > tinggi dr kapiler

Gangguan
integritas
kulit/jaringan Putus vena/arteri Peningk tek kapiler Reaksi stres

Deformitas

Perdarahan Pelepasan histamin Melepaskan katekolamin

Gg. fungsi

Protein plasma hilang Memobilisai asam lemak

Kehilangan volume cairan

Tek osmotik tek hidrostatik Bergab dg trombosit
Gangguan
mobilitas Risiko syok
fisik hipovolemik
Edema Emboli

Terbukanya berier
pertahanan
Menyumbat pemb darah
Infeksi kuman Penurunan perfusi jaringan

Kuman masuk

Risiko Ketidakefektifan
infeksi perfusi jaringan
perifer

Gambar 2.4 Pathway

Sumber : Nurarif, Amin Huda, 2020 dan Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2019
g. Patofisiologi
Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup.
Tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan
dunia luar oleh karena perlukaan di kulit. Sewaktu tulang patah
perdarahan biasanya terjadi disekitar tempat patah ke dalam jaringan
lunak disekitar tulang tersebut, jaringan lunak yang biasanya mengalami
kerusakan. Reaksi perdarahan biasanya timbul hebat di sekitar fraktur.
Sel-sel darah putih dan sel-sel anast berkamulasi mengakibatkan
peningkatan aliran darah ketempat tersebut aktifitas osteoblast
terangsang dan terbentuk tulang baruamatir yang disebut callus.
Bekuan fibrin di reabsorbsi dan sel-sel tulang baru mengalami
remodelling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh darah
atau penekanan serabut saraf yang berkaitan dengan pembengkakan yang
tidak ditangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstermitas dan
mengakibatkan kerusakan saraf perifer. Bila tidak terkontrol
pembengkakan akan mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan,
oklusa darah total dan berakibat anoreksia mengakibatkan rusaknya
serabut saraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini dinamakan sindrom
compartment (Brunner & Suddart, 2020).
h. Penatalaksanaan
Prinsip penanganan fraktur adalah mengembalikan posisi patahan
tulang ke posisi semula(reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama
masa penyembuhan patah tulang atau imobilisasi (Sjamsuhidayat & Jong,
2015). Penatalaksanaan yang dilakukan adalah :
1) Fraktur Terbuka
Fraktur terbuka adalah kasus emergency karena dapat terjadi
kontaminasi oleh bakteri dan disertai perdarahan yang hebat dalam
waktu 6-8jam (golden period). Kuman belum terlalu jauh dilakukan :
pembersihan luka, exici, heacting situasi, antibiotic. Ada beberapa
prinsipnya yaitu :
a) Harus ditegakkan dan ditangani terlebih dahulu akibat trauma
yang membahayakan jiwa airway, breathing dan circulation.
b) Semua patah tulang terbuka adalah kasus gawat darurat yang
memerlukan penanganan segera yang meliputi pembidaian,
menghentikan perdarahan dengan bidai, menghentikan
perdarahan besar dengan klem.
c) Pemberian antibiotic
d) Dibredemen dan irigasi sempurna
e) Stabilisasi.
f) Penutup luka
g) Rehabilitasi.
h) Life saving.
Semua penderita patah tulang terbuka diingat sebagai penderita
dengan kemungkinan besar mengalami cidera ditempat lain yang
serius. Hal ini perlu ditekankan bahwa terjadinya patah tulang
diperlukan gaya yang cukup kuat yang sering kali dapatberakibat
total dan berakibat multi organ. Untuk life saving prinsip dasar
yaitu : airway, breathing, and circulation.
i) Semua patah tulang terbuka dalam kasus gawat darurat
Dengan terbukanya barrier jaringan lunak maka patah tulang
tersebut terancam untuk terjadinya infeksi seperti kita ketahui
bahwa periode 6 jam sejak patah tulang terbuka luka yang terjadi
masih dalam stadium kontaminasi (golden period) dan setelah
waktu tersebut luka berubah menjadi luka infeksi. Oleh karena
itu penanganan patah tulang terbuka harus dilakukan sebelum
golde periode terlampaui agar sasaran terakhir penanganan patah
tulang terbuka tercapai walaupun ditinjau dari segi prioritas
penanganannya. Tulang secara primer menempati urutan
prioritas ke 6. Sasaran akhir ini adalah mencegah sepsis,
penyembuhan tulang, dan pulihnya fungsi.
j) Pemberian Antibiotik
Mikroba yang ada dalam luka patah tulang terbuka sangat
bervariasi tergantung dimana patah tulang itu terjadi. Pemberian
antibiotik yang tepat sukar untuk ditentukan hanya saja sebagai
 pemikiran sadar. Sebaliknya antibiotika dengan spectrum luas
untuk kuman gram positif maupun negatif.
k) Debridemen dan Irigasi
Debridemen untuk membuang semua jaringan mati pada daerah
patah terbuka baik berupa benda asing maupun jaringan lokal
yang mati. Irigasi untuk mengurangi kepadatan kuman
dengancara mencuci luka dengan larutan fisiologis dalam jumlah
banyak baik dengan tekanan maupun tanpa tekanan.
l) Stabilisasi
Untuk penyembuhan luka dan tulang sangat diperlukan
stabilisasi fragmen tulang, cara stabulisasi tulang tergantung
derajat patah tulang terbukanya dan fasilitas yang ada. Pada
derajat 1 dan 2 dapat dipertimbangkan pemasangan fiksasi dalam
secara primer, untuk derajat 3 dianjurkan fiksasi luar.
2) Fraktur tertutup
Penatalaksanaan fraktur tertutup yaitu dengan pembedahan, perlu
diperhatikan karena memerlukan asuhan keperawatan yang
komprehensif perioperatif yaitu Reduksi tertutup dengan
memberikan traksi secara lanjut dan counter traksi yaitu
memanipulasi serta imobilisasi eksternal dengan menggunakan gips.
Reduksi tertutup yaitu dengan memberikan fiksasi eksternal atau
fiksasi perkuatan dengan K-wire.
3) Seluruh Fraktur
a) Rekoknisis/Pengenalan
Riwayat kajian harus jelas untuk menentukan diagnosa dan
tindakan selanjutnya.
b) Reduksi/Manipulasi/Reposisi
Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang supaya kembali
secara optimal seperti semula. Dapat juga diartikan reduksi
fraktur (setting tulang) adalah mengembalikan fragmen tulang
pada posisi kesejajarannya rotasfanatomis.
c) OREF(Open Reduction an`d External Fixation)
Penanganan intraoperative pada fraktur terbuka derajat III yaitu
dengan cara reduksi terbuka di ikuti fiksasi eksternalOREF
sehingga diperoleh stabilisasi fraktur yang baik. Keuntungan
fiksasi eksternal adalah memungkinkan stabilisasi fraktur
sekaligus menilai jaringan lunak sekitar dalam masa
penyembuhan fraktur. Penanganan pasca operasi yaitu perawatan
luka dan pemberian antibiotik untuk mengurangi resiko infeksi,
pemberian radiologic serial, darah lengkap serta rehabilitasi
berupa latihan-latihan secara teratur dan bertahap sehingga ketiga
tujuan utama penanganan fraktur bisa tercapai yaitu union
(penyambungan tulang kembali secara sempurna), sembuh secara
otomatis (penampakan fisik organ anggota gerak baik
proporsional) dan sembuh secara fungsional (tidak ada kekakuan
dan hambatan lain dalam melakukan gerakan).
d) ORIF(Open Reduction Internal Fixation)
ORIF adalah suatu bentuk pembedahan dengan pemasangan
internal fiksasi pada tulang yang mengalami fraktur. Fungsi
ORIF untuk mempertahankan posisi agar fragmen tulang agar
tetap menyatu dan tidak mengalami pergeseran. Internal
fiksasiini berupa Intra Modullary Nail biasanya digunakan untuk
fraktur tulang panjang dengan tipe fraktur transfer.
e) Retensi/Imobilisasi
Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga
kembali seperti semula secara optimal. Setelah fraktur di reduksi,
fragmen tulang harus di imobilisasi atau dipertahankan
kesejajarannya yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi
dapat dilakukan dengan fiksasi eksternal atau internal. Metode
fiksasi eksternal meliputi pembalutan gips, bidai, traksi kontinu,
dan teknik gips atau fiksator eksternal. Implant logam dapat
digunakan untuk fiksasi internal untuk imobilisasi fraktur.
 f) Rehabilitasi
Menghindari atropi dan kontraktur dengan fisioterapi. Segala
upaya diarahkan pada penyembuhan tulang dan jaringan lunak.
Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan.
Status neurovaskuler (Misal Pengkajian peredaran darah, nyeri,
perabaan, gerakan) dipantau dan ahli bedah ortopedi diberitahu
segera bila ada tanda gangguan neurovaskuler.
i. Pemeriksaan penunjang
Adapun beberapa periksaan penunjang yang dilakukan untuk
menegakkan diagnosa fraktur adalah sebagai berikut :
1) Pemeriksaan rontgen
Menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma
2) Scan tulang, scan CT/MRI
Memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi
kerusakan jaringan lunak.
3) Arteriogram :Dilakukan bila kerusakan vaskuler di curigai
4) Hitung darah lengkap
HT mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun
(pendarahan bermakna pada sisi fraktur) perdarahan bermakna pada
sisi fraktur atau organ jauh pada mulltipel.
5) Kreatinin
Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal
6) Profil kagulasi
Penurunan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfuse multiple,
atau cidera hati (Doenges dalam Jitowiyono, 2021)

B. Pengkajian
Pengkajian Asuhan keperawatan pada klien fraktur menurut (Muttaqin,
2020) yaitu :
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin,agama, alamat, bangsa, pendidikan,
pekerjaaan tanggal MRS, diagnosa medis, nomor registrasi.
2. Keluhan utama
Keluhan utama pada masalah fraktur yaitu nyeri. Nyeri akut atau kronik
tergantung berapa lamanya serangan. Unit memperoleh data pengkajian yang
yang lengkap mengenai data pasien di gunakan :
a. Proboking insiden : apa ada peristiwa faktor nyeri.
b. Quality of pain : bagaimana rasanya nyeri saat dirasakan pasien. Apakah
panas, berdenyut / menusuk.
c. Region Radiation of pain : apakah sakitbisa reda dalam sekejap, apa
terasa sakit menjalar, dan dimana posisi sakitnya.
d. Severity/scale of pain : seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan pasien
berdasarkan skala nyeri.
e. Time : berapakah waktu nyeri berlangsung, apa bertambah buruk pada
waktu malam hari atau pagi hari.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pada pasien patah tulang disebabkan karena trauma / kecelakaan, dapat
secara degenerative/patologis yang disebabkan awalnya pendarahan,
kerusakan jaringan di sekitar tulang yang mengakibatkan nyeri, bengkak,
pucat/perubahan warna kulit dan terasa kesemutan.
4. Riwayat penyakit dahulu
Apakah pasien mengalami patah tulang paha atau pasien pernah punya
penyakit menurun sebelumnya. Memiliki penyakit osteoporosis/arthritis atau
penyakit lain yang sifatnya menurun atau menular.
5. Pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi hidup sehat
Klien fraktur apakah akan mengalami perubahan atau gangguan pada
personal hygiene atau mandi.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Klien fraktur tidak ada perubahan nafsu makan, walaupun menu
makanan disesuakan dari rumah sakit.
c. Pola eliminasi
Perubahan BAK/BAB dalam sehari, apakah mengalami kesulitan waktu
BAB di kaenakan imobilisasi, feses warna kuning, pada pasien fraktur
tidak ada gangguan BAK.
d. Pola istirahat dan tidur
Kebiasaan pada pola tidur apakah ada gangguan yang disebabkan karena
nyeri, misalnya nyeri karena fraktur.
e. Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas pada klien yang mengalami gangguan karena fraktur
mengakibatkan kebutuhan pasien perlu dibantu oleh perawat atau
keluarga.
f. Pola persepsi dan konsep diri
Klien mengalami gangguan percaya diri sebab tubuhnya perubahan
pasien takut cacat / tidak dapat bekerja lagi.
g. Pola sensori kognitif
Adanya nyeri yang disebabkan kerusakan jaringan, jika pada pola
kognotif atau pola berfikir tidak ada gangguan.
h. Pola hubungan peran
Terjadi hubungan peran interpersonal yaitu klien merasa tidak berguna
sehingga menarik diri.
i. Pola penggulangan stress
Penting ditanyakan apakah membuat pasien menjadi depresi / kepikiran
mengenai kondisinya.
j. Pola reproduksi seksual
Jika pasien sudah berkeluarga maka mengalami perubahan pola seksual
dan reproduksi, jika pasien belum berkeluarga pasien tidak mengalami
gangguan pola reproduksi seksual.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Terjadi kecemasan/stress untuk pertahanan klien meminta mendekatakan
diri pada Allah SWT.
6. Pemeriksaan Fisik
Muttaqin (2019) terdapat 2 macam pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan
fisik secara umum (status general)untuk mendapatkan gambaran umum dan
pemeriksaan setempat (local). Hal ini diperlukan untuk dapat melaksanakan
perawatan total (total care).
a. Pemeriksaan fisik secara umum
Keluhan utama
1) Kesadaran klien : apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis yang
bergantung pada klien
2) Kedaaan penyakit : akut, kronis, ringan, sedang, berat. Tanda-tanda
vital tidak normal terdapat gangguan lokal, baik fungsi maupun
bentuk.
3) Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan,baik fungsi
maupun bentuk.
b. Pemeriksaan fisik secara Head To Toe
1) Kepala
Inspeksi : Simetris, ada pergerakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2) Leher
Inspeksi : Simetris, tidak ada penonjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, reflek menelan ada
3) Wajah
Inspeksi :Simetris, terlihat menahan sakit, Palpasi : Tidak ada
perubahan fungsi maupun bentuk, tidak ada lesi, dan tidak ada
oedema.
4) Mata
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada gangguan seperti kongjungtiva tidak anemis
(karena tidak terjadi perdarahan)
5) Telinga
Inspeksi :Normal, simetris,
Palpasi : Tidak ada lesi, dan nyeri tekan
6) Hidung
Inspeksi : Normal, simetris
Palpasi : Tidak ada deformitas, tidak ada pernafasan cuping hidung
7) Mulut
Inspeksi : Normal, simetris
Palpasi : Tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan,
mukosa mulut tidak pucat.
8) Thoraks
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak bengkak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Tidak ada ronchi, wheezing, dan bunyi jantung I, II
regular
9) Paru.
Inspeksi : Pernafasan meningkat,regular atau tidak tergantung pada
riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru.
Palpasi : Pergerakan simetris, fermitus teraba sama.
Perkusi : Sonor, tidak ada suara tambahan.
Auskultasi : Suara nafas normal, tidak ada wheezing atau suara
tambahan lainnya.
10) Jantung
Inspeksi :tidak tampak iktus jantung
Palpasi :nadi meningkat, iktus tidak teraba
Auskultasi:suara S1 dan S2 tunggal
11) Abdomen
Inspeksi : simetris,bentuk datar
Palpasi :turgor baik, tidak ada pembesaran hepar.
Perkusi :suara timpani, ada pantulan gelombang cairan
Auskultasi : peristaltic usus normal ± 20 x/menit
12) Inguinal, genetalia, anus
Tidak ada hernia, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada kesulitan
BAB.
 c. Keadaan luka.
Pemeriksaan pada system musculoskeletal adalah sebagai berikut :
1) Inspeksi (look) : pada inspeksi dapat di perhatikan wajah klien,
kemudian warna kulit, kemudian syaraf, tendon, ligament, dan
jaringan lemak, otot,kelenjar limfe, tulang dan sendi, apakah ada
jaringan parut,warna kemerahan atau kebiruan atau hiperpigmentasi,
apa ada benjolan dan pembengkakan atau adakah bagian yang tidak
normal.
2) Palpasi (feel) pada pemeriksaan palpasi yaitu : suatu pada kulit,
apakah teraba denyut arterinya, raba apakah adanya pembengkakan,
palpasi daerah jaringan lunak supaya mengetahui adanya spasme
otot,artrofi otot, adakah penebalan jaringan senovia,adannya cairan
didalam/di luar sendi, perhatikan bentuk tulang ada/tidak adanya
penonjolan atau abnormalitas.
3) Pergerakan (move) : perhatikan gerakan pada sendi baik secara
aktif/pasif, apa pergerakan sendi diikuti adanya krepitasi, lakukan
pemeriksaan stabilitas sandi, apa pergerakan menimbulkan rasa nyeri,
pemeriksaan (range of motion) danpemeriksaan pada gerakan sendi
aktif ataupun pasif.

C. Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang.
3. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis
4. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kurang terpapar informasi
tentang faktor pemberat

Sumber : Nurarif, Amin Huda, (2020) dan Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2018)
D. Intervensi
Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi
(D.0077) tindakan keperawatan a. Identifikasi lokasi, karakteristik,
diharapkan tingkat nyeri durasi, frekuensi,kualitas, intensitas
menurun dengan kriteria nyeri.
hasil : b. Identifikasi skala nyeri
a. Keluhan nyeri c. Identifikasi respons nyeri non verbal
menurun d. Identifikasi faktor yang
b. Meringis menurun memperberat dan memperingan
c. Gelisah menurun nyeri
d. Kesulitan tidur e. Identifikasi pengetahuan dan
menurun keyakinan tentangnyeri.
e. Frekuensi nadi f. Identifikasi pengaruh budaya
membaik terhadap responnyeri.
f. Tekanan darah g. Identifikasi pengaruh nyeri pada
membaik kualitas hidup
(Tingkat nyeri : L.08066) h. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
i. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangirasa nyeri
b. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu
(Manajemen nyeri : I.08238)
2 Risiko Setelah dilakukan Observasi
infeksi tindakan keperawatan a. Monitor tanda dan gejala infeksi
(D.0142) diharapkan tingkat infeksi lokal dan sistemik
menurun dengan kriteria Teraupetik
hasil : a. Batasi jumlah pengunjung
 a. Demam menurun b. Berikan perawatan kulit pada area
b. Kemerahan menurun edema
c. Nyeri menurun c. Cuci tangan sebelum dan sesudah
d. Bengkak menurun kontak dengan pasien dan
e. Drainase purulent lingkungan pasien
menurun d. Pertahankan teknik aseptic pada
f. Pluria menurun pasien berisiko tinggi
g. Kadar sel darah putih Edukasi
membaik a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
(Tingkat infeksi : b. Ajarkan cara mencuci tangan
L.14137) dengan benar
c. Ajarkan etika batuk
d. Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka operasi
e. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
f. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu
(Pencegahan infeksi : I.14539)
3 Gangguan Setelah dilakukan Observasi
mobilitas tindakan keperawatan a. Identifkasi adanya nyeri atau
fisik diharapkan mobilitas fisik keluhan fisik lainnya
(D.0054) meningkat dengan kriteria b. Identifikasi toleransi fisik
hasil : melakukan pergerakan
a. Pergerakan c. Monitor frekuensi jantung dan
ekstremitas meningkat tekanan darah sebelum memulai
b. Kekuatan otot mobilisasi
meningkat d. Monitor kondisi umum selama
c. Rentang gerak (ROM) melakukan mobilisasi
meningkat Teraupetik
d. Nyeri menurun a. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
e. Gerakan terbatas alat bantu
menurun b. Fasilitasi melakukan pergerakan,
f. Kelemahan fisik jika perlu
menurun c. Libatkan keluarga untuk membantu
(Mobilitas fisik : pasien dalam meningkatkan
L.05042) pergerakan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
b. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
c. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis : duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
(Dukungan mobilisasi : I.05173)
E. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat dalam membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
menuju kesehatan yang lebih baik yang sesuai dengan intervensi atau rencana
keperawatan yang telah dibuat sebelumnya (Potter, 2019)
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan
yang telah disusun pada tahap perencanaan. Implementasi tindakan keperawatan
dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara
profesional antara lain :
1. Independent
Suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah
tenaga kesehatan lainnya.
2. Interdependent
Suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan
lainnya, misalnya ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
3. Dependent
Pelaksanaan rencana tindakan medis. (Wahyuni,2019)
F. Evaluasi
Evaluasi merupakpan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi ini yaitu membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi
keperawatan dengan tujuan sesuai dengan perencanaan (Bararah & Januar,
2019). Evaluasi adalah perbandingan sistemik dan terperinci mengenai
kesehatan klien dengan tujuan yang ditetapkan, evaluasi dilakukan
berkesinambungan yang melibatkan klien dan tenaga medis lainnya. Evaluasi
dalam keperawatan yaitu kegiatan untuk menilai tindakan keperawatan yang
telah dipilih untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal dan mengukur dari
proses keperawatan (Potter, 2018).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, penulis selanjutnya mengevaluasi
hasil dari implementasi yang diberikan pada klien dengan menyimpulkan bahwa
asuhan keperawatan yang telah dilakukan selama 3 hari perawatan capaian
lingkup evaluasi pada post op fraktur tibia fibula pada Ny. G dapat teratasi
semua pada kelima (5) diagnosa yaitu nyeri akut berhubungan dengan proses
pembedahan, risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive,
gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang, gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur, dan
deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi dapat
dicapai sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil pada SLKI walaupun belum
terlalu optimal.
 DAFTAR PUSTAKA
Astanti Yuni, (2018). Dengan judul pengaruh Range Of Motion
terhadap perubahan nyeri pada pasien post op fraktur ekstremitas atas di
Ruang Asoka RSUD Jombang. thesis, STIKES Insan Cendekia Medika
Jombang
Brunner & Suddrath. (2019). Keperawatan Medikal Bedah.
Jakarta : EGC.
Ermawan, Eka, & Elham. (2019). Upaya peningkatan mobilitas fisik
pada pasien orif fraktur femur di RSUP SOEHARSO SURAKARTA.
Retrieved Juli 05, 2022, from http://www.eprints.ums.ac.id
Noorisa, et al. (2017). The Characteristic Of Patients With Femoral
Fracture In Department Of Orthopaedic And Traumatology Rsud Dr.
Soetomo Surabaya 2013–2016. Journal of Orthopaedi & Traumatology
Surabaya, 6/1, 1-11
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia.Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan
Indonesia.Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Noorisa, et al. (2018). The Characteristic Of Patients With Femoral
Fracture In Department Of Orthopaedic And Traumatology Rsud Dr.
Soetomo Surabaya 2013–2016. Journal of Orthopaedi & Traumatology
Surabaya, 6/1, 1-11.
Sagaran, V. C., Manjas, M. and Rasyid, R. (2018). 'Distribusi Fraktur
Femur Yang Dirawat Di Rumah Sakit Dr. M. Djamil, Padang (2020-2021)',
Jurnal Kesehatan Andalas, vol. 6, no. 3. Available at:
http://jurnal.fk.unand.ac.id.
Sulistyaningsih. (2018). Gambaran Kualitas Hidup pada Pasien ORIF
eksterimtas bawah di Poli Otropedi RS Ortopedi Prof.DR.R.Soeharto
Surakarta. Jurnal Kesehatan, 1–8.
Zhao, J., Akinsanmi, I., Arafat, D., Cradick, T. J., Lee, C. M.,
Banskota, S., ... & Gibson, G. (2019). A burden of rare variants associated
with extremes of gene expression in human peripheral blood. The American
Journal of Human Genetics, 98(2), 299-309.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.P DENGAN DIAGNOSA OPEN
FRAKTUR MANUS 4 DISTAL DI RUANG RAWAT INAP
TRIBRATA RS. BHAYANGKARA ANTON
SOEDJARWO PONTIANAK

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MINGGU KE 2

AGUS DWI NURUL HUDA

891232002

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK
TAHUN 2023
 Hari/Tanggal : Senin, 9 Oktober 2023

Jam : 09.00 WIB

Tempat : Ruang perawatan Tribrata RS Bhayangkara

Oleh : Agus Dwi Nurul Huda

Sumber data : Pasien, keluarga pasien dan status rekam medis pasien

Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi.

1. PENGKAJIAN

a. Identitas

a. Pasien

1) Nama Pasien : Tn. S

2) Tempat tanggal lahir : Magelang, 4 Mei 1965

3) Jenis Kelamin : Laki-laki

4) Agama : Islam

5) Pendidikan : SD

6) Pekerjaan : Swasta

7) Status Perkawinan : Nikah

8) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

9) Alamat : Jl Husein Hamzah

10) Diagnosa Medis : Open fraktur manus 4 distal

 11) No.RM 170393

12) Tanggal Masuk RS : 9 oktober 2013

b. Penanggung Jawab/ Keluarga

1) Nama : Bp. A

2) Umur : 46 tahun

3) Pendidikan : SD

4) Alamat : Jalan Huseni Hamzah

5) Hubungan dengan pasien: Anak

6) Status perkawinan : Nikah

b. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan Pasien

1) Keluhan Utama saat Pengkajian

Pasien mengeluh nyeri pada luka terbuka dijari manis tangan

kanan, kukunya lepas, jari manis tangan kanan mengalami patah,

diakibatkan terlilit tali pengencang sapi, nyeri dirasakan seperti

tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan dengan skala 6, nyeri dirasakan saat

menggerakkan jari manis tangan kanannya.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk RS :pasien memiliki luka pada jari manis tangan

kanan, terdapat fraktur pada jari manis tangan kanan, pasien

mengeluhkan nyeri pada tengkuk, pasien mengeluhkan pusing

b) Riwayat kesehatan pasien : pasien mengatakan jari manis tangan

kanannya terlilit tali pengencang sapi, terdapat luka terbuka di jari

 manis tangan kanannya, kukunya terlepas dan terdapat fraktur pada

jari manis tangan kanannya. Pasien lalu di bawa ke IGD Rs

Bhayangkara kemudian pindah ke bangsal perawatan tribrata Pada

tanggal 10 oktober 2023 pukul 14.00 WIB pasien menjalani

operasi.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Pasien mengatakantidak memiliki riwayat sakit sebelumnya

b) Istri pasien menyatakan pasien belum pernah dirawat.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram ( Gambar 3 )

Keterangan :

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: sudah meninggal
 : tinggal dalam satu rumah
: garis keturunan

: garis perkawinan

: pasien

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Dari pihak keluarga pasien sebelumnya tidak ada yang pernah

mengalami penyakit yang kronis seperti DM dan hipertensi.

c. Kesehatan Fungsional

a. Aspek Fisik-Biologis

1) Nutrisi

a) Sebelum sakit

Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang

dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk.Kemudian pasien

minum 8-10 gelas perhari(1500-2000cc) berupa air putih.

b) Selama sakit

Pasien mengatakan Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis.

Makanan yang dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan

lauk.Kemudian pasien minum 8-10 gelas perhari(1500-2000cc)

berupa air putih.

2) Pola Eliminasi

a) Sebelum sakit

BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna

feses lunak berwarnakuning kecoklatan. BAK lancar kurang lebih

sebanyak 5-6 kali.

b) Selama sakit
 Selama dirumah sakit pasien BAB 2 hari sekali. Untuk

BAK pasien lancar sehari 5-6 kali sehari. Urine berwarna kuning

jernih.

3) Pola Aktivitas

a) Sebelum sakit

(1) Keadaan aktivitas sehari-hari

Dalam melakukan kegiatan sehari-hari meliputi mandi,

makan, BAB/ BAK dan berpakaian pasien melakukannya

secara mandiri dan tidak menggunakan alat bantu. Pasien

bekerja sebagai petani yang menanaman tanaman disawah dan

pasien memelihara sapi.

(2) Keadaan pernafasan

Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan saat

sebelum dan sesudah beraktivitas sebagai petani dan

memelihari sapi dirumah.

(3) keadaan kardiovaskuler

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit jantung.

b) Selama sakit

(1) Keadaan aktivitas sehari-hari ( Tabel 2 )

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √
 Ambulasi/ROM √

Ket: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:

dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

(2) Keadaan pernafasan

Pasien bernafas menggunakan hidung, pernafasan teratur.

(3) Keadaan kardiovaskuler

Pasien mengatakan tidak berdebar-debar setelah melakukan

aktivitas

(4) Skala Ketergantungan

Tabel 3.1 Penilaian Status Fungsional (Barthel Index)

Nilai skor
No Fungsi Skor Uraian Hari 1 Hari 2 Hari 3
1 Mengendalikan 0 Tak terkendali / tak teratur (perlu
rangsangan pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang – kadang tak terkendali
2 Mandiri 2 2 2
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali / pakai kateter
rangsangan 1 Kadang – kadang tak terkendali (
berkemih 1 x 24 jam)
2 Mandiri 2 2 2
3 Membersihkan 0 Butuh pertolongan orang lain 0 0
diri (cuci muka, 1 Mandiri 1
sisir rambut, sikat
gigi)
4 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan orang
jamban, masuk lain
dan keluar 1 Perlu pertolongan pada beberapa 1 1 1
(melapaskan, kegiatan tetapi dapat mengerjakan
memakai celana, sendiri kegiatan yang lain
membersihkan, 2 Mandiri
menyiram)

5 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong 1 1
makanan
2 Mandiri 2
6 Berubah sikap 0 Tidak mampu
dari berbaring 1 Perlu banyak bantuan untuk
keduduk 51upr duduk (>2orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri 3 3 3
7 Berpindah / 0 Tidak mampu
berjalan 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri 3 3 3
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (missal
mengancingkan baju)
2 Mandiri 2 2 2
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri 2 2 2
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri 1 1 1
Total Skor 17 19 19
Tingkat ketergantungan Ketergantungan Ringan
Para & Nama Perawat

Keterangan

20 : Mandiri

12 – 19 : Ketergantungan ringan

9 – 11 : Ketrgantungan sedang

5–8 : Ketrgantungan berat

0 -4 : Ketergantungan total

(1) Pengkajian risiko jatuh

Tabel 4 Pengkajian risiko jatuh

Skoring Skoring Skoring

1 2 3
No Risiko Skala
Tanggal Tanggal Tanggal
2-7-18 3-7-18 4-7-18
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 Tidak 0
bulan terakhir Ya 25 25 25 25
2 Diagnose medis sekunder > 1 Tidak 0 0 0 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan : 0 0 0 0
Bed rest / dibantu perawat
Penopang/tongkat/walker 15
Furniture 30
4 Menggunakan infuse Tidak 0
Ya 25 25 25 25
5 Cara berjalan / berpindah : 0 0 0 0
Normal/bed rest/imobilisasi
Lemah 15
Terganggu 30
6 Status Mental : 0 0 0 0
Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan 15
Jumlah skor 50 50 50
Tingkat risiko jatuh Risiko rendah
Paraf dan nama perawat
Keterangan :

Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik

Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar (lanjutkan
formulir pencegahan)
Risiko tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh resiko tinggi(lanjutkandengan
pencegahan jatuh pasien dewasa)
4) Kebutuhan Istirahat-tidur

a) Sebelum sakit

Sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur pasien tercukupi,

pasien biasanya dalam sehari tidur 6-8 jam.

b) Selama sakit

Selama sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam

pola tidurnya di rumah sakit. Selama di Rumah Sakit pasien lebih

banyak waktunya untuk istirahat.

b. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual

1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

Pasien mengatakan apabila sakit pasien dan keluarga berobat di

puskesmas terdekat. Pasien belum mengerti tentang penyakit yang

dideritanya

2) Pola hubungan

Pasien menikah satu kali, dan tinggal bersama istri

3) Koping atau toleransi stres

Pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan dilakukan

oleh pihak keluarga, terutama pasien dan istri pasien.

4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya

a) Keadaan mental : Pasien dalam keadaan compos

mentis (sadar penuh)

b) Berbicara : Pasien dapat berbicara dengan

lancar

c) Bahasa yang dipakai : Bahasa Jawa dan Indonesia

d) Kemampuan bicara : Tidak ada gangguan

e) Pengetahuan pasien terhadap : Pasien mengatakan belum

penyakit paham mengenai penyakit

yang dideritanya.

f) Persepsi tentang penyakit : Pasien menurut pada apa yang

disarankan oleh keluarganya.

5) Konsep diri

a) Gambaran diri

Pasien mengatakan merasa terganggu aktivitasnya karena adanya

luka terbuka di jari manis tangan kanannya, namun pasien masih

bisa beraktivitas dengan tangan kirinya.

b) Harga diri

Pasien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan

terhadap hidupnya
 c) Peran diri

Pasienmengakui perannya sebagai seorang kepala keluarga, pasien

mengatakan bahwaingin segera sembuh dan berkumpul dengan

keluarga.

d) Ideal diri

Pasien lebihmenurut pada keluarganya

e) Identitas diri

Pasien mengenali siapa dirinya

6) Seksual

Pasientidak memikirkan kebutuhan seksualnya

7) Nilai

Pasien memahami nilai-nilai yang berlaku dalam masyarakat, pasien

memahami hal-hal yang baik dan yang benar

c. Aspek Lingkungan Fisik

Rumah pasien berada di pedesaan.

d. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) Kesadaran : Composmentis

2) Status Gizi :

TB = 155cm

BB = 60 kg

IMT = 24,97 kg/m2

 3) Tanda Vital

TD = 210/100 mmHg Nadi = 90 x/menit

Suhu = 36,4oC RR = 20 x/menit

(4) Skala Nyeri

Pasien mengatakan skala nyeri 6

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)

1) Kulit

Kulit lembab berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi,

pertumbuhan rambut merata. Turgor kulit keriput.

2) Kepala

a) Rambut : Rambut lurus, rambut hitam terdapat uban,

dan berambut tebal.Rambut tertata rapi.

b) Mata : Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil

normal, reflek pupil baik, sklera baik

c) Hidung : Normal dan simetris tidak terdapat lesi.

d) Telinga : Kedua lubang telinga bersih tidak

mengeluarkan cairan

e) Mulut : Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi

rapat berwarna putih kekuningan, mukosa

bibir lembab, tidak berbau mulut

3) Leher

Tidak ada benjolan ( tidak terdapat pembesaran vena jugularis)

4) Tengkuk

Pada tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal, terdapat

kaku kuduk dan tengkuk terasa berat.

5) Thorax

a) Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna

kulit merata

b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris

c) Perkusi : suara sono

d) Auskultasi : suara trakheal, bronkhial, bronko vesikuler

6) Kardivaskuler

a) Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran

rambut merata

b) Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm

dari midklavikularis kiri.

c) Perkusi : Suara redup

d) Auskultasi : Suara S1 dan S2

7) Punggung

Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, , kulit berwarna

sawo matang.

8) Abdomen

a) Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit merata,

tidak terdapat bekas luka.

b) Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar jelas

 c) Perkusi : Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua

kuadran abdomen

d) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,, tidak terdapat edema, tidak

terdapat massa dan benjolan yang abnormal

9) Panggul

Bentuk panggul normal, warna kulit panggul merata

kecoklatan, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut tipis merata

10) Anus dan rectum

Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat

pembengkakan. Warna merah tua.

11) Genetalia

a) Pada Laki-laki

Genetalia pasien normal, tidak ada luka.

12) Ekstremitas

a) Atas : Tangan kanan dan kiri bisa digerakkan secara

leluasa. Kekuatan otot 5. Tangan kiri terpasang infus

RL 20 tpm. Terdapat luka di jari manis tangan

kanannya, kuku terlepas, jari manis tangan kanan

tidak bisa digerakkan, terdapat fraktur terbuka di jari

manis tangan kanan, tidak terdapat perdarahan pada

fraktur terbuka di jari manis tangan kanan.

b) Bawah : Kedua telapak kaki kanan dan kiri tidak terjadi

kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat

 edema,kekuatan otot 5. Kuku pada jari kaki terlihat

bersih

e. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Patologi Klinik

Tabel 6 Hasil pemeriksaan laboratorium

No Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan (Satuan)

1 Hemoglobin 12,5 mg/dL 75-140

2 Leukosit 4,1 K/ uL 3,6 – 11,0
3 Eritrosit 3,79 M/uL 3,9 – 5,5

b. Pemeriksaan radiologi

Tabel 7 Hasil pemeriksaan radiologi

Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi
29 Juni 2018 Rontgen manus Fraktur manus 4 distal

c. Terapi pengobatan

Tabel 8 Terapi pengobatan

Hari/tanggal Obat Dosis dan satuan Rute
Senin, 9 Cairan infus RL 20 tpm IV
Oktober 2013 Cefoperazone 1gr/12 j IV
Dexketoprofen 25 mg/8j IV
Amlodipin 10 mg/ 24jam Oral
Irbesartan 300 mg/ 24 jam Oral
f. Laporan Pembedahan

Tanggal : 10 oktober 2023

Jam : 15.00 WIB

Jenis tindakan : Pemasangan wayer di jari manis tangan kanan

Jenis anastesi : Lokal anastesi

2. ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB
MASALAH
1. DS :
- Pasien mengatakan nyeri di bagian
luka
3 post4 op pemasangan wire
P : Nyeri bila bagian tangan di
5
gerakkan 5
Q : Seperti di tusuk- tusuk
R : di bagian jari manis tangan kanan
S:6
T : Hilang Timbul Nyeri akut Post
DO : operasi pemasangan Nyeri Akut
- Ku : composmentis wire
- Pasien tampak lemah
- Tampak expresi wajah meringis
- TD = 200/80 mmHg
- Nadi = 80 x/menit
- Suhu = 36,8oC
- RR = 28 x/menit

2. DS : Penurunan kekuatan Hambatan mobilitas

- Pasien mengatakan sulit otot akibat nyeri Fisik
beraktivitas karena tangan nya
terasa nyeri
- Pasien mengatakan kebutuhannya
dibantu oleh keluarga
DO :
- Ku : Cukup, composmentis
- TD = 200/80 mmHg
- Nadi = 90 x/menit
- Suhu = 36,8oC
- RR = 28x/menit
- Kekuatan skala otot

- Tampak aktivitas pasien di bantu

keluarga
3. Ds : Kurang terpaparnya Kuranng
- Pasien mengatakan mengetahui informasi pengetahuan
bahwa dirinya mengalami fraktur
(patah tulang) di bagian tangan nya
dan telah menjalani operasi
pemasangan wire
- Pasien mengatakan cemas di
karenakan nyeri di bagian luka post
operasinya
DO :
- Pasien tampak cemas
 - TTV pasien dalam rentang tidak
normal
- Td : 200/80 mmhg
- N : 90x/m
- RR : 28x/m

3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik post operasi pemasangan wire

b. Hambatan mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot (akibat nyeri)

c. Ansietas berhubungan kurang terpaparnya informasi

3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI SIKI

1. Nyeri akut SLKI Managemen Nyeri SIKI :

Penyebab :
1. Agen pencedra fisiologis
(mis.flamas iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi
Tingkat Nyeri
(mis.Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik
(mis.Abses, amputasi, prosedur
operasi, taruma, dll)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : mengeluh nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap proaktif (mis. waspada,
posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
Kontrol Nyeri
5. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif : - Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
Status Kenyamanan
Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
keperawatan selama 3 x 24 jam
Observasi
diharapkan nyeri pada pasien
berkurang dengan kriteria
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
1. Nyeri berkurang dengan skala
- Identifikasi respon nyeri nonverbal
2
- Identifikasi factor yang memperingan
2. Pasien tidak mengeluh nyeri
dan memperberat nyeri
3. Pasien tampak tenang
4. Pasien dapat tidur dengan - Identifikasi pengetahuan dan
tenang keyakinan tentang nyeri
5. Frekuensi nadi dalam batas - Identifikasi budaya terhadap respon
normal (60- 100 x/menit) nyeri
6. Tekanan darah dalam batas
- Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
normal (90/60 mmHg –
120/80 mmHg) kualitas hidup pasien
7. RR dalam batas normal (16- - Monitor efek samping penggunaan
20 x/menit) analgetik
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
1. Melaporkan bahwa nyeri Terapeutik
berkurang dengan
menggunakan manajemen - Fasilitasi istirahat tidur
nyeri - Kontrol lingkungan yang
2. Mampu mengenali nyeri memperberat nyeri ( missal: suhu
(skala, intensitas, frekuensi ruangan, pencahayaan dan
dan tanda nyeri) kebisingan).
- Beri teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri (aromaterapi, terapi
 5. Menarik diri 1. Menyatakan rasa nyaman pijat, hypnosis, biofeedback, teknik
setelah nyeri berkurang imajinasi terbimbimbing, teknik tarik
6. Diaforesis
napas dalam dan kompres hangat/
7. Berfokus pada diri sendiri dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
2. Hambatan mobilitas Fisik SLKI Exercise therapy : SIKI
berhubungan dengan penurunan  Joint Movement : Active ambulation
fungsi otot Exercise therapy : ambulation
 Mobility Level
Definisi :  Monitoring vital sign
 Self care : ADLs
Keterbatasan dalam kebebasan untuk sebelm/sesudah latihan dan lihat
 Transfer performance
pergerakan fisik tertentu pada bagian respon pasien saat latihan
Kriteria Hasil :
tubuh atau satu atau lebih ekstremitas  Konsultasikan dengan terapi fisik
 Klien meningkat dalam
tentang rencana ambulasi sesuai
Batasan karakteristik : aktivitas fisik
dengan kebutuhan
- Postur tubuh yang tidak stabil  Mengerti tujuan dari
 Bantu klien untuk menggunakan
selama melakukan kegiatan rutin peningkatan mobilitas
tongkat saat berjalan dan cegah
harian  Memverbalisasikan perasaan
terhadap cedera
- Keterbatasan kemampuan untuk dalam meningkatkan
 Ajarkan pasien atau tenaga
melakukan keterampilan motorik kekuatan dan kemampuan
kesehatan lain tentang teknik
kasar berpindah
ambulasi
- Keterbatasan kemampuan untuk  Memperagakan penggunaan
 Kaji kemampuan pasien dalam
melakukan keterampilan motorik alat Bantu untuk mobilisasi
 halus (walker) mobilisasi
- Tidak ada koordinasi atau  Latih pasien dalam pemenuhan
pergerakan yang tersentak-sentak kebutuhan ADLs secara mandiri
- Keterbatasan ROM sesuai kemampuan
- Kesulitan berbalik (belok)  Dampingi dan Bantu pasien saat
- Perubahan gaya berjalan (Misal : mobilisasi dan bantu penuhi
penurunan kecepatan berjalan, kebutuhan ADLs ps.
kesulitan memulai jalan, langkah  Berikan alat Bantu jika klien
sempit, kaki diseret, goyangan yang memerlukan.
berlebihan pada posisi lateral) Ajarkan pasien bagaimana merubah
- Penurunan waktu reaksi posisi dan berikan bantuan jika
- Bergerak menyebabkan nafas diperlukan
menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan
gerak (peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol perilaku,
fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan usia
 - Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum

3. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas Reduksi ansietas

keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tanda-tanda ansietas
diharapakan kecemasan 2. Ciptakan suasana
menurun atau pasien dapat tenang terapeutik untuk menumbuhkan
dengan kriteria : kepercayaan
SLKI : 3. Pahami situasi yang membuat
Tingkat ansietas ansietas
1. Menyingkirkan tanda 4. Diskusikan perencanaan realistis
kecemasaan. tentang peristiwa yang akan
2. Tidak terdapat perilaku gelisah datang
 5. Anjurkan mengungkapkan
3. Frekuensi napas menurun
perasaan dan persepsi
4. Frekuensi nadi menurun
6. Anjurkan keluarga untuk
5. Menurunkan stimulasi
selalu disamping dan mendukung
lingkungan ketika cemas.
pasien
6. Menggunakan teknik
Latih teknik relaksasi
relaksasi untuk menurunkan
cemas.
7. Konsentrasi membaik
8. Pola tidur membaik
Dukungan sosial
1. Bantuan yang ditawarkan oleh
oranglain meningkat
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

a. Implementasi Diagnosa 1
Nama Pasien /No CM : Tn. P /170393
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut

Hari/tgl/jam PELAKSANAAN EVALUASI

Senin 9 Senin, 9 0ktober 2023
oktober 2023
11.00 WIB
DX 1 1. Mengidentifikasi skala nyeri Hasil : S:
Skala nyeri 5
- Klien Mengatakan Nyeri
2. Mengidentifikasi lokasi, durasi,
yang dirasakan belum
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nenurun
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada
- Klien mengatakan
bagian tangan nya terutama bila di
kesulitan tidur mbelum
gerakkan
menurun
3. Memberikan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri yaitu O:
relaksasi nafas dalam
Hasil : Klien mempraktekan -Nampak Ekspresi meringis
sesuai instruksi belum menurun
4. Mengajarkan teknik non farmakologi - Keluhan nyeri belum
untuk mengurangi nyeri menurun
Hasil : Klien mengatakan sudah - Nampak Sikap protektif
mengerti dan dapat mempraktekan belum menurun
langkah relaksasi nafas dalam. - Nampak Gelisah belum
5. Kolaborasi pemberian analgetik menurun
Hasil : Klien diberikan obat Ketorolac A : Masalah Belum Teratasi
1 ampul/12 jam, Ranitidine 1 ampul/8
jam melalui intravena. P : Intervensi 1,2,3,4,5
Dilanjutkan
Selasa, 10 Selasa, , 10 oktober 2023 Selasa, 10 oktober 2023
oktober 2023
14.00 WIB
11.00 WIB
11.00 WIB
1. Mengidentifikasi skala nyeri
S:
Hasil : Skala nyeri 4
2. Mengidentifikasi lokasi, durasi, - Klien Mengatakan Nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri yang dirasakan cukup
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada nenurun
bagian tangan kanan , nyeri dirasakan - Klien mengatakan
hilang timbul dan memberat tangan di kesulitan tidur cukup
gerakkan , skala nyeri 4 menurun
3. Memberikan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri yaitu O:
relaksasi nafas dalam - Nampak Ekspresi meringis
Hasil : Klien mempraktekan sesuai cukup menurun
instruksi - Keluhan nyeri cukup
4. Mengajarkan teknik non farmakologi menurun
untuk mengurangi nyeri - Nampak Sikap protektif
Hasil : Klien mengatakan sudah cukup menurun
mengerti dan dapat mempraktekan menurun
langkah relaksasi nafas dalam.
5. Kolaborasi pemberian analgetik A : Masalah Belum Teratasi
Hasil : Klien diberikan obat Ketorolac
P : Intervensi 1,2,3,4,5
1 ampul/12 jam, Ranitidine 1 ampul/8
Dilanjutkan
jam melalui intravena

Rabu , 11 Rabu , 11 oktober 2023 Rabu , 11 oktober 2023

oktober 2023
11.00 WIB 11.00 WIB 11.00 WIB
1. Mengidentifikasi skala nyeri
S:
Hasil : Skala nyeri 3
2. Mengidentifikasi lokasi, durasi, - Klien Mengatakan Nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri yang dirasakan nenurun
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada - Klien mengatakan
bagian tangan kanan , nyeri dirasakan kesulitan tidur yang
hilang timbul dan memberat tangan dirasakan menurun
kanan digerakkan , skala nyeri 3
3. Memberikan teknik non farmakologi O :
untuk mengurangi rasa nyeri yaitu - Nampak Ekspresi
relaksasi nafas dalam
 Hasil : Klien mempraktekan meringis menurun
sesuai instruksi - Keluhan nyeri menurun
4. Mengajarkan teknik non farmakologi - Nampak Sikap protektif
untuk mengurangi nyeri menurun
Hasil : Klien mengatakan sudah - Nampak Gelisah menurun
mengerti dan dapat mempraktekan A : Masalah Teratasi
langkah relaksasi nafas dalam.
P : Intervensi Dihentikan
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Klien diberikan obat Ketorolac 1
ampul/12 jam, Ranitidine 1 ampul/8 jam
melalui intravena
 b. Implementasi Diagnosa ke 2
Nama Pasien /No CM : Tn. P /170393
Diagnosa Keperawatan : Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan fungsi otot
Hari/ PELAKSANAAN EVALUASI
tgl/jam
Senin, 9 Senin, 9 oktober 2023 Senin, 9 oktober 2023
oktober 2023
14.00 WIB
11.00
Pukul 11.00 WIB
WIB S:
1. Mengkaji kekuatan otot
- Pasien mengatakan tangan
2. Mengkaji keluhan pasien
nya terasa lemah akibat
nyeri
- Pasien mengatakan
kebutuhannya dibantu oleh

3keluarga
4
O: 5 5
- Ku : Cukup Composmentis
- Kebutuhan ADL dibantu
oleh keluarga dan perawat
- TD = 200/80 mmHg,
- Nadi = 90 x/menit,
- Suhu = 36,8oC,
- RR = 28 x/menit
- Kekuatan otot

A: Hambatan Mobilitas fisik

belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengkaji kekuatan otot
- Mengkaji keluhan pasien
- Ajarkan pasien ROM
Selasa 10 Selasa 10 Oktober 2023 Selasa 10 Oktober 2023
Oktober 2023
14.0 WIB
11.00 WIB
11.00 WIB S:
1. Mengkaji kekuatan otot - Pasien mengatakan tangan
2. Mengkaji keluhan pasien mengalami kelemahan
3. Melakukakan ROM akibat jarang digerakkan
4. Membantu mobilisasi pasien karena nyeri
5. Mengajarkan pasien aktivitas ringan - Pasien mengatakan
sesuai kebutuhan
kebutuhannya dibantu
oleh keluarga
- Pasien mengatakan akan
melakukan rom pasif dan
aktif
O:
- Ku : Cukup Composmentis
- Kebutuhan ADL
dibantu oleh keluarga dan
perawat
- TD = 200/90 mmHg
- Nadi = 80 x/menit
- Suhu = 36,1oC
- RR = 24 x/menit
- Dilakukan ROM
- Kekuatan otot
3 4
5 5
A: Hambatan Mobilitas fisik
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengkaji kekuatan otot
- Mengkaji keluhan pasien
- Ajarkan pasien ROM aktif
 dan pasif

Rabu , 11 Rabu , 11 Oktober 2023 Rabu , 11 Oktober 2023

Oktober 2023
11.00 WIB
11.00 WIB
11.0 WIB
S:
- Pasien mengatakan tangan
1. Mengkaji kekuatan otot
mengalami kelemahan
2. Mengkaji keluhan pasien
akibat jarang digerakkan
3. Menganjurkan pasien untuk belajar
karena nyeri
sering menggerakan dan kakinya
- Pasien mengatakan
sesuai yg telah diajarkan
kebutuhannya dibantu oleh
keluarga
O:
- Ku : Cukup Composmentis
- Kebutuhan ADL dibantu
oleh keluarga dan perawat
- TD = 200/80 mmHg,
- Nadi = 84 x/menit,
- Suhu = 36oC,
- RR = 24 x/menit
- Kekuatan otot
3 4
5 5
A: Hambatan Mobilitas fisik
belum teratasi
P: dischange planning
 c. Implementasi Diagnosa ke 3
Nama Pasien /No CM : Tn. P/190467
Diagnosa Keperawatan : Ansietas b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya,
tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan,
komplikasi yang mungkin muncul
Hari/tgl/jam PELAKSANAAN EVALUASI

Senin 9 Senin 9 Oktober 2023 Senin 9 oktober 2023

Oktober 2023
11.00 WIB
11.00 WIB
11.00 WIB
S:
1. Monitor tanda-tanda ansietas
- Pasien mengatakan merasa
2. Menciptakan suasana terapeutik
cmas akibat rasa nyeri post
untuk menumbuhkan kepercayaan
operasinya yang kuat dan
3. Mendiskusikan perencanaan realistis
sering muncul
tentang peristiwa yang akan datang
O:
4. Menganjurkan pasien untuk
- KU : Cukup, Composmentis
mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Pasien tampak cemas
5. Menganjurkan keluarga untuk
- Pasien tampak bertanya tanya
selalu disamping dan mendukung
berkaitan dengan proses
pasien pengobatan
6. Melatih pasien teknik relaksasi - Pasien tampak kooperatif dan
mau berbincang bincang
- Keluarga tampak kooperatif
dan mendukung pasien dalam
proses penyembuhan

A :Ansietas belum teratasi

P :intervensi dilannjutkan
Hari/tgl/jam PELAKSANAAN EVALUASI

Selasa 10 Selasa 10 Oktober 2023 Senin 10 Oktober 2023

Oktober 2023
11.00 WIB
11.00
11.00 WIB
WIB S:
1. Monitor tanda-tanda ansietas
- Pasien mengatakan sudah
2. Menciptakan suasana terapeutik
tidak terlalu merasa cemas
untuk menumbuhkan kepercayaan
akibat rasa nyeri post
3. Mendiskusikan perencanaan realistis
operasinya yang kuat dan
tentang peristiwa yang akan datang
sering muncul
4. Menganjurkan pasien untuk
O:
mengungkapkan perasaan dan
- KU : Cukup, Composmentis
persepsi
- Pasien tampak lebih tenang dan
5. Menganjurkan keluarga untuk
rilex
selalu disamping dan mendukung
- Pasien tampak sudah tau cara
pasien mengatasi ansietasnya bila
muncul
6. Melatih pasien teknik relaksasi
- Pasien tampak kooperatif dan
mau berbincang bincang
- Keluarga tampak kooperatif dan
mendukung pasien dalam proses
penyembuhan
A :Ansietas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Hari/tgl/jam PELAKSANAAN EVALUASI

Rabu 11 Rabu 11 Oktober 2023 Rabu 11 Oktober 2023

Oktober 2023
11.00 WIB
11.00 WIB 11.00 WIB
1. Monitor tanda-tanda ansietas
S:
2. Menciptakan suasana terapeutik
- Pasien mengatakan sudah
untuk menumbuhkan kepercayaan
tidak cemas lagi di karenakan
3. Mendiskusikan perencanaan realistis
tingkat nyeri yang di rasakan
tentang peristiwa yang akan datang
sudah berkurang
4. Menganjurkan pasien untuk
O:
mengungkapkan perasaan dan
- KU : Cukup, Composmentis
persepsi
- Pasien tampak lebih tenang dan
5. Menganjurkan keluarga untuk
rilex
selalu disamping dan mendukung
- Pasien tampak sudah tau cara
pasien mengatasi ansietasnya bila
muncul
6. Melatih pasien teknik relaksasi
- Pasien tampak kooperatif dan
mau berbincang bincang
- Keluarga tampak kooperatif dan
mendukung pasien dalam proses
penyembuhan

A :Ansietas teratasi
P : intervensi dihentikan
LAMPIRAN

Link Video :
1. https://www.youtube.com/watch?v=Apm0NsT7nF0 ( LATIHAN RELAKSASI
NAFAS DALAM)
2. https://www.youtube.com/watch?v=NOYkm-O78pQ ( LATIHAN ROM AKTIF
PASIF)
Link Jurnal :
1. https://jurnal.unimus.ac.id/index.php/JKJ/article/download/3903/3635
2. http://jurnal.uinsu.ac.id/index.php/kesmas/article/view/10952
 SOP TINDAKAN

1. LATIHAN RELAKSASI NAFAS DALAM

STANDAR OPERASIONAL PROPOSAL (SOP) TEKNIK MENGATASI

NYERI ATAU RELAKSASI NAFAS DALAM

A. Pengertian
Merupakan metode aktif untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien yang
mengalami nyeri. Rileks sempurna yang dapat mengurangi ketegangan
otot, rasa jenuh, kecemasan sehingga mencegah menghebatnya stimulasi
nyeri. Ada tiga hal utama dalam teknik relaksasi yaitu:
1) Posisikan pasien dengan tepat
2) Pikiran beristirahat
3) Lingkungan yang tenang

B. Tujuan
Untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri. Indikasi: dilakukan
untuk pasien yang mengalami nyeri akut.
C. Prosedur Pelaksanaan :
1) Tahap Prainteraksi
a. Membaca status pasien
b. Mencuci tangan
c. Menyiapkan alat
2) Tahap Orientasi
a. Memberikan salam terapeutik
b. Validasi kondisi pasien
c. Menjaga privacy pasien
d. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien
dan keluarga
3) Tahap Kerja
a. Ciptakan lingkungan yang tenang
b. Usahakan tetap rileks dan tenang
 c. Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-
paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3
d. Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut
sambal merasakan ekstremitas atas dan bawah rileks
e. Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali
f. Menarik nafas lagi melalui hidung dan
menghembuskan melalui mulut secara perlahan-
lahan

g. Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks

h. Usahakan agar tetap konsentrasi

i. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri
terasa berkurang
4) Tahap Terminasi
a. Evaluasi hasil kegiatan
b. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
c. Akhiri kegiatan dengan baik
d. Cuci tangan

5) Dokumentasi
a. Catat waktu pelaksanaan tindakan
b. Catat respon pasien
c. Paraf dan nama perawat
2. ROM AKTIF DAN PASIF

STANDAR OPERASIONAL LATIHAN RANGE OF MOTION (ROM)

A. Pengertian

Range of motion (ROM) adalah tindakan atau latihan otot dan

persendian yang diberikan kepada pasien yang mobilitas sendinya terbatas

karena penyakit, disabilitas atau trauma. Dimana pasien menggerakan

masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif

ataupun pasif.

B. Tujuan

a. Mencegah risiko atropi otot pada klien yang mengalami imobilisasi

b. Mencegah terjadinya kontraktur pada sendi

c. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot

d. Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot

C. Jenis ROM

a. ROM aktif : perawat memberikan motivasi, dan membimbing klien

dalam melaksanakan pergerakan sendi secara mandiri sesuai dengan

rentang gerak sendi normal (klien aktif).

b. ROM pasif : perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai

dengan rentang gerak yang normal (klien pasif).

c. ROM aktif dengan bantuan : klien melakukan gerakan ROM dengan

sedikit bantuan dari perawat.

D. Indikasi

Klien dengan tirah baring yang lama, klien dengan penurunan tingkat

kesadaran, kelemahan otot, dan fase rehabilitas fisik.

E. Kontra Indikasi

Klien dengan fraktur, kelainan sendi atau tulang, dank lien fase imobilisasi

karena kasus penyakit (jantung).

F. Pengkajian

a. Identifikasi kemampuan masing-masing sendi dalam meakukan

gerakan, pengkajian dapat pula dilakukan saat klien melakukan

aktivitasnya dengan mengobservasi kemampuan atau keterbatasan

dalam pergerakan.

b. Identifikasi daerah sendi terhadap tanda peradangan seperti

kemerahan, bengkak, nyeri saat sendi bergerak atau diam.

c. Identifikasi adanya deformitas atau perubahan bentuk pada sendi.

G. Gerakan ROM

Fleksi, ekstensi, hiperekstensi, rotasi, sirkumduksi, supinasi, pronasi,

abduksi, adduksi, dan oposisi.

H. Hal-hal Yang Perlu Diperhatian

Saat melaksanakan latihan, perlu diperhatikan:

a. Keterbatasan pergerakan atau ketidakmampuan menggerakkan sendi.

b. Bengkak, nyeri, kemerahan, krepitus, deformitas pada sendi.

c. Saat melakukan ROM pasif, berikan sokongan sendi.

d. Lakukan setiap gerakan dengan perlahan dan berhati-hati.

e. Setiap gerakan dilakukan sesuai kemampuan.

 f. Ulangi masing-masing gerakan sebanyak 5 kali

g. Hentikan gerakan latihan jika klien mengungkapkan ketidaknyamanan

seperti nyeri atau terjadi spasme pada daerah otot yang bersangkutan.

I. Persiapan Alat.

Alat yang digunakan untuk melakuka ROM yaitu geniometer (alat ukur

rentang gerak sendi).

J. Prosedur Kerja

a. Berikan informasi kepada klien tentang tujuan dan prosedur tindakan

yang akan dilakukan.

b. Kaji kemampuan rentang gerak sendi

1) Gerakan leher :

a) Fleksi : arahkan dagu ke sternum, upayakan untuk menyentuh

sternum (ROM 45 derajat).

b) Extensi : posisikan kepala pada posisi semula atau netral (ROM

45 derajat).

c) Hiperextensi : gerakan kepala kea rah belakang atau

menengadah sejauh mungkin (ROM 10 derajat).

d) Fleksi lateral : gerakan kepala kea rah bahu, lakukan sesuai

kemampuan (ROM 40-45 derajat).

e) Rotasi : pertahankan wajah kea rah depan lalu lakukan gerakan

kepala memutar membentuk gerakan melingkar (ROM 360

derajat).
2) Gerakan bahu :

a) Fleksi : letakkan kedua lengan pada sisi tubuh, perlahan angkat

lengan ke arah depan mengarah ke atas kepala, lakukan sesuai

batas kemampuan (ROM 180 derajat).

b) Extensi : gerakan lengan kembali mengarah kesisi tubuh (ROM

180 derajat).

c) Hiperextensi : pertahankan lengan pada sisi tubuh dengan

lurus, lalu perlahan gerakan lengan ke arah belakang tubuh

(ROM 45-60 derajat).

d) Abduksi : angkat lengan lurus kearah sisi tubuh hingga berada

di atas kepala dengan mengupayakan punggung tangan

mengarah ke kepala dan telapak tangan ke arah luar (ROM 180

derajat).

e) Adduksi : turunkan kembali lengan mengarah pada tubuh dan

upayakan lengan menyilang di depan tubuh semampu klien.

f) Rotasi internal : lakukan fleksi pada siku 45 derajat, upayakan

bahu lurus dan tangan mengarah ke atas, lalu gerakkan lengan

kea rah bawah sambil mempertahankan siku tetap fleksi dan

bahu tetap lurus.

g) Rotasi external: dengan siku yang dalam keadaan fleksi,

gerakkan kembali lengan ke arah atas hingga jari-jari

menghadap ke atas (ROM 90 derajat).

h) Sirkumduksi : luruskan lengan pada sisi tubuh, perlahan

lakukan gerakan memutar pada sendi bahu (ROM 360 derajat).

3) Gerakan siku :

a) Fleksi : angkat lengan sejajar bahu. Arahkan lengan ke depan

tubuh dengan lurus,posisi telapak tangan menghadap ke atas,

perlahan gerakkan lengan bawah mendekati bahu dengan

membengkokkan pada siku dan upayakan menyentuh pada

bahu (ROM 150 derajat).

b) Extensi : gerakkan kembali lengan hingga membentuk posisi

lurus dan tidak bengkok pada siku (ROM 150 derajat).

4) Gerakan lengan :

a) Supinasi : rendahkan posisi lengan, posisikan telapak tangan

mengarah keatas (ROM 70-90 derajat).

b) Pronasi : gerakkan lengan bawah hingga telapak tangan

menghadap keatas (ROM 70-90 derajat).

5) Gerakan pergelangan tangan :

a) Fleksi : luruskan tangan hingga jari-jari menghadap kedepan,

perlahan gerakkan pergelangan tangan hingga jari-jari

mengarah ke bawah (ROM 80-90 derajat).

b) Extensi : lakukan gerakan yang membentuk kondisi lurus pada

jari-jari, tangan dan lengan bawah (ROM 80-90 derjat)

c) Hiperektensi : gerakkan pergelangan tangan, hingga jari-jari

mengarah kearah atas. Lakukan sesuai kemampuan.

d) Abduksi : gerakan pergelangan tangan dengan gerakan kearah

ibu jari (ROM 30 derajat).

 e) Adduksi : gerakkan pergelangan tangan secara lateral dengan

gerakan kearah jari kelingking (ROM 30-50 derajat).

6) Gerakan jari tangan :

a) Fleksi : lakukan gerakkan mengepal (ROM 90 derajat).

b) Extensi : luruskan jari-jari (ROM 90 derajat).

c) Hiperextensi : bengkokkan jari- jari kearah belakang sejauh

mungkin (ROM 30-60 derajat).

d) Abduksi : renggangkan seluruh jari-jari hingga ke 5 jari

bergerak saling menjauhi

e) Adduksi : gerakkan kembali jari-jari hingga ke 5 jari saling

berdekatan

7) Gerakan pinggul :

a) Fleksi : arahkan kaki kedepan dan angkat tungkai perlahan

pada posisi lurus, (ROM 90-120 derajat).

b) Extensi : turunkan kembali tungkai hingga berada pada posisi

sejajar dengan kaki yang lainnya (ROM 90-120 derajat).

c) Hiperextensi : luruskan tungkai, perlahan gerakan tungkai

kearah belakang menjauhi tubuh (ROM 30-50 derajat).

d) Abduksi : arahkan tungkai dengan lurus menjauhi sisi tubuh

kearah samping (ROM 30-50 derajat).

e) Adduksi : arahkan tungkai dengan lurus mendekati sisi tubuh,

lakukan hingga kaki dapat menyilang pada kaki yang lain

(ROM 30-50 derajat).

 f) Rotasi internal : posisikan kaki denga jari-jari menghadap

kedepan, perlahan gerakkan tungkai berputar kearah dalam

(ROM 90 derajat).

g) Rotasi eksternal : arahkan kembali tungkai ke posisi semula

yaitu posisi jari kaki menghadap kedepan (ROM 90 derajat).

h) Sikumduksi : gerakan tungkai dengan melingkar (ROM 360

derajat).

8) Gerakan lutut :

a) Fleksi : bengkokkan lutut, dengan mengarahkan tumit hingga

dapat menyentuh paha bagian belakang (ROM 120-130

derajat).

b) Extensi : arahkan kembali lutut hingga telapak kaki menyentuh

lantai (ROM 120-130 derajat).

9) Gerakan pergelangan kaki :

a) Dorsifleksi : gerakan pergelangan kaki hingga jari kaki

mengarah keatas, lakukan sesuai kemampuan (ROM 20-30

derajat).

b) Platarfleksi : gerakan pergelangan kaki hingga jari-jari

mengarah kebawah (ROM 20-30 derajat).

10) Gerakan kaki :

a) Inversi : lakukan gerakan memutar pada kaki, arahkan telapak

kaki kearah medial (ROM 10 derajat).

b) Eversi : lakukan gerakan memutar pada kaki, arahkan telapak

kaki kearah lateral (ROM 10 derajat).

c) Fleksi : arahkan jari-jari kaki ke bawah (ROM 30-60 derajat).

d) Extensi : luruskan kembali jari-jari kaki (ROM 30-60 derajat).

e) Abduksi : regangkan jari-jari kaki hingga jari-jari saling menjauhi (ROM 15

derajat).

f) Adduksi : satukan kembali jari-jari kaki hingga jari-jari saling merapat (ROM

15 derajat).
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Agus Dwi Nurul Huda

NIM : 891232002
Ruangan : Tribrata (Senin, 09-10-2023)

No Hari/tanggal Waktu Kegiatan Paraf

1. Senin, 09-10- 07.00- Aplusan dinas malam ke dinas pagi, pasien di ruangan
2023 08.00 bedah Tribrata berjumlah 15 pasien

2. Senin, 09-10- 08.00- Memberikan Injeksi ke pasien kelolaan a.n Tn. A dengan
2023 09.00 fraktur fibula , memberikan injeksi ketorolac 3x30 mg
untuk mengurangi rasa nyeri, dilanjutkan injeksi ke
pasien lain

3. Senin, 09-10- 09.00- Menyiapkan terapi bersama perawat ruangan yang

2023 10.00 berdinas untuk pemberian injeksi analgetik untuk sore
hari.

4. Senin, 09-10- 10.00- Keliling ke seluruh pasien untuk memeriksakan tanda-

2023 11.30 tanda vital pasien meliputi tekanan darah, nadi, suhu,
respirasi dan spo2. Untuk pasien kelolaan TTV tn. P:
- TD = 20s0/80 mmHg
- Nadi = 88 kali/menit
- Suhu = 36,7
- Respirasi = 20 kali/menit
- Spo2 = 99%

5. Senin, 09-10- 11.30- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan TTV ke rekam

2023 12.30 medis pasien

6. Senin, 09-10- 13.00 Aplusan dinas pagi ke siang, jumlah pasien masih
2023 berjumlah 15 orang
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Agus Dwi Nurul Huda

NIM : 891232002
Ruangan : Tribrata (Selasa, 10-10-2023)

No Hari/tanggal Waktu Kegiatan Paraf

1. Selasa, 10-10- 07.00- Aplusan dinas malam ke dinas pagi, pasien di ruangan
2023 08.00 bedah Tribrata berjumlah 13 pasien

2. Selasa, 10-10- 08.00- Memberikan Injeksi ke pasien kelolaan a.n Tn. A dengan
2023 09.00 fraktur fibula dan melakukan perawatan luka ke pasien
untuk menghindari terjadinya infeksi pada luka post
operasi

3. Selasa, 10-10- 09.00- Menyiapkan terapi bersama perawat ruangan yang

2023 10.00 berdinas untuk pemberian injeksi analgetik untuk sore
hari.

4. Selasa, 10-10- 10.00- Keliling ke seluruh pasien untuk memeriksakan tanda-

2023 11.30 tanda vital pasien meliputi tekanan darah, nadi, suhu,
respirasi dan spo2. Untuk pasien kelolaan TTV Tn.P :
- TD = 1800/70 mmHg
- Nadi = 80 kali/menit
- Suhu = 36,5
- Respirasi = 20 kali/menit
- Spo2 = 99%

5. Selasa, 10-10- 11.30- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan TTV ke rekam

2023 12.30 medis pasien

6. Selasa, 10-10- 13.00 Aplusan dinas pagi ke siang, jumlah pasien masih
2023 berjumlah 15 orang
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Agus Dwi Nurul Huda

NIM : 891232002
Ruangan : Tribrata (Rabu , 11-10-2023)

No Hari/tanggal Waktu Kegiatan Paraf

1. Rabu , 11-10- 13.00- Aplusan dinas pagi ke dinas siang, pasien di ruangan
2023 13.00 bedah Tribrata berjumlah 12 pasien
Rabu , 11-10- 13.30- Menyiapkan terapi obat injeksi untuk Tn.P dengan
2.
2023 14.00 diangnosa fraktur, serta mempersiapkan set perawatan
luka post operasi
Rabu , 11-10- Mengajarkan pasien kelolaan untuk melakukan terapi
2023 14.30-
3. relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
15.00

4. Rabu , 11-10- memeriksakan tanda-tanda vital pasien meliputi tekanan

2023 15.00-
darah, nadi, suhu, respirasi dan spo2. Untuk pasien
15.30
kelolaan TTV tn.P :
- TD = 200/70 mmHg
- Nadi = 80 kali/menit
- Suhu = 36,5
- Respirasi = 20 kali/menit
- Spo2 = 99%

5. Rabu , 11-10-
2023 15.30-
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan TTV ke rekam
16.00
medis pasien

6.
Rabu , 11-10-
2023 20.00
Aplusan dinas pagi ke siang, jumlah pasien masih
berjumlah 15 orang
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Agus Dwi Nurul Huda

NIM : 891232002
Ruangan : Tribrata (Kamis,12-10-2023)

No Hari/tanggal Waktu Kegiatan Paraf

1. Kamis,12-10- 13.00- Aplusan dinas pagi ke dinas siang, pasien di
2023 13.00 ruangan bedah Tribrata berjumlah 12 pasien

2. Kamis,12-10- 13.30- Menyiapkan terapi obat injeksi untuk Tn.P dengan

2023 14.00 diangnosa fraktur, serta mempersiapkan set
perawatan luka post operasi
3. Kamis,12-10- 14.30- Mengevaluasi pasien dalam kemandirian melakukan
2023 15.00 teknik relaksasi nafas dalam

4. Kamis,12-10- 15.00- Melatih pasien melakukan teknik penguatan otot

2023 15.30 melalui latihan rom aktif dan pasif

5 Kamis,12-10- 15.30- Mengkaji dan Mengevaluasi kekuatan otot pasien

2023 16.00

6. Kamis,12-10- 15.30- Mengajarkan pasien dan juga keluarga tentang

2023 16.00 teknik ambulasi yang benar dan aman

7 Kamis,12-10- 16.00- Memberikan pasien edukasi terkait penyakit dan

2023 16.30 proses pengobatan yang di berikan

Kamis,12-10- 16.30- memeriksakan tanda-tanda vital pasien meliputi

2023 17.00 tekanan darah, nadi, suhu, respirasi dan spo2. Untuk
pasien kelolaan TTV tn.P :
- TD = 200/70 mmHg
- Nadi = 80 kali/menit
- Suhu = 36,5
- Respirasi = 20 kali/menit
8 Kamis,12-10- 18.00
2023 - Spo2 = 99%
-
9 Kamis,12-10- 20.00
2023 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan TTV ke
rekam medis pasien

Aplusan dinas pagi ke siang, jumlah pasien masih

berjumlah 15 orang
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Agus Dwi Nurul Huda

NIM : 891232002
Ruangan : Tribrata (Jumat,13-10-2023)

No Hari/tanggal Waktu Kegiatan Paraf

1. Jumat,13-10- 13.00- Aplusan dinas pagi ke dinas siang, pasien di
2023 13.00 ruangan bedah Tribrata berjumlah 13 pasien
2. Jumat,13-10- 13.30- Menyiapkan terapi obat injeksi untuk Tn.P dengan
2023 14.00 diangnosa fraktur, serta mempersiapkan set
perawatan luka post operasi
3. Jumat,13-10- 14.30- Mengevaluasi pasien dalam kemandirian melakukan
2023 15.00 teknik relaksasi nafas dalam

4. Jumat,13-10- 15.00- Melatih pasien melakukan teknik penguatan otot

2023 15.30 melalui latihan rom aktif dan pasif

5 Jumat,13-10- 15.30- Mengkaji dan Mengevaluasi kekuatan otot pasien

2023 16.00

6. Jumat,13-10- 15.30- Mengajarkan pasien dan juga keluarga tentang

2023 16.00 teknik ambulasi yang benar dan aman

7 Jumat,13-10- 16.00- Memberikan pasien edukasi terkait penyakit dan

2023 16.30 proses pengobatan yang di berikan

16.30- memeriksakan tanda-tanda vital pasien meliputi

8 Jumat,13-10- 17.00 tekanan darah, nadi, suhu, respirasi dan spo2. Untuk
2023 pasien kelolaan TTV tn.P :
- TD = 180/70 mmHg
- Nadi = 80 kali/menit
- Suhu = 36,5
- Respirasi = 20 kali/menit
- Spo2 = 99%
-
9 Jumat,13-10-
2023 18.00 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan TTV ke
rekam medis pasien
10 Jumat,13-10-
2023 20.00 Aplusan dinas pagi ke siang, jumlah pasien
berjumlah 10 orang
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Agus Dwi Nurul Huda

NIM : 891232002
Ruangan : Tribrata (Sabtu,14-10-2023)

No Hari/tanggal Waktu Kegiatan Paraf

1. Sabtu,14-10- 13.00- Aplusan dinas pagi ke dinas siang, pasien di
2023 13.00 ruangan bedah Tribrata berjumlah 10 pasien
2. Sabtu,14-10- 13.30- Menyiapkan terapi obat injeksi untuk Tn.P dengan
2023 14.00 diangnosa fraktur, serta mempersiapkan set
perawatan luka post operasi
3. Sabtu,14-10- 14.30- Mengevaluasi pasien dalam kemandirian melakukan
2023 15.00 teknik relaksasi nafas dalam

4. Sabtu,14-10- 15.00- Melatih pasien melakukan teknik penguatan otot

2023 15.30 melalui latihan rom aktif dan pasif

5 Sabtu,14-10- 15.30- Mengkaji dan Mengevaluasi kekuatan otot pasien

2023 16.00

6 Sabtu,14-10- 15.30- Mengajarkan pasien dan juga keluarga tentang

2023 16.00 teknik ambulasi yang benar dan aman

7 Sabtu,14-10- 16.00- Memberikan pasien edukasi terkait penyakit dan

2023 16.30 proses pengobatan yang di berikan

16.30- memeriksakan tanda-tanda vital pasien meliputi

8 Sabtu,14-10- 17.00 tekanan darah, nadi, suhu, respirasi dan spo2. Untuk
2023 pasien kelolaan TTV tn.P :
- TD = 180/70 mmHg
- Nadi = 80 kali/menit
- Suhu = 36,5
- Respirasi = 20 kali/menit
- Spo2 = 99%
-
9 Sabtu,14-10- 18.00
2023 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan TTV ke
rekam medis pasien
10 Sabtu,14-10- 20.00
2023 Aplusan dinas pagi ke siang, jumlah pasien
berjumlah 10 orang
 DAFTAR TOPIK DISKUSI

Ruangan : Ruang Rawat Inap Tribrata

Lahan Praktik : RS Bhayangkara Pontianak

No Topik Diskusi Tanggal Paraf Pembimbing

1 Kontrak Mingguan 9 Oktober 2023

Ns. Mimi Amaludin,
2 Menentukan kasus LP/Askep M. Kep

Ruangan : Ruang Rawat Inap Tribrata

Lahan Praktik : RS Bhayangkara Pontianak

No Topik Diskusi Tanggal Paraf Pembimbing

1 Mengirim LP open fraktur manus IV distal 10 Oktober 2023

Ns. Mimi Amaludin,
M. Kep

Ruangan : Ruang Rawat Inap Tribrata

Lahan Praktik : RS Bhayangkara Pontianak

No Topik Diskusi Tanggal Paraf Pembimbing

1 Mengirimkan Askep pada Tn. P dengan open fraktur 13 Oktober 2023

manus IV distal
Ns. Mimi Amaludin,
M. Kep
2 Mengirimkan link jurnal, link video dan SOP tentang
tehnik relaksasi ROM aktif dan pasif
 INSTRUMEN PENILAIAN PENDOKUMENTASIAN
LAPORAN

Nama mahasiswa: Agus Dwi Nurul Huda NIM:891232002

Skor penilaian
Komponen yang dinilai
1 2 3 4
A Laporan pendahuluan (20%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kesesuaian LP dengan masalah klien
3. Ketepatan rumusan mekanisme terjadinya masalah
4. Kebenaran rumusan pathway
5. Kelengkapan diagnosa keperawatan
6. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
7. Ketepatan rumusan tindakan keperawatan dan rasionalnya
8. Rujukan daftar pustaka mutakhir
Total skor

C Laporan askep kasus kelolaan (60%)

1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kelengkapan pengkajian data dasar
3. Ketepatan identifikasi data fokus
4. Ketepatan analisis data
5. Ketepatan rumusan pathway
6. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa keperawatan dengan kasus
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa keperawatan
8. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil (SMART)

9. Ketepatan rumusan fokus intervensi (SONEC) dan rasionalnya

10. Ketepatan jurnal dengan intervensi
11. Ketepatan video dengan intervensi
12. Ketepatan SOP beserta pembahasannya
Total skor
Nilai = total skor x 100
48

Paraf dan nama penilai

Keterangan :
1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Sangat Baik
 FORMAT PENILAIAN
KINERJA KLINIK (SIKAP) PRAKTIK PROFESI KMB

Range
N Komponen yang dinilai N K
nilai
o i e
l t
a e
i r
a
n
g
a
n
A Komunikasi
1 Membina hubungan kepercayaan – 4
dengan klien di
gambarkan di dalam rencana intervensi
askep
2 Responsif terhadap klien di gambarkan – 4
di dalam
intervensi askep
3 Melakukan pendokumentasian dan pelaporan – 4
Askep
B Keterampilan dasar
1 Melakukan pengkajian (anamnesa, pemeriksaan – 4
fisik dan studi dokumenter) di gambarkan di dalam
pengkajian askep
2 Memberikan askep pada klien dan – 4
keluarga
dengan baik di gambarkan di dalam intervensi
askep
3 Melakukan tindakan pencegahan infeksi di – 4
gambarkan di dalam intervensi askep
4 Menciptakan keamanan dan – 4
kenyamanan di
gambarkan di dalam intervensi askep
5 Menggunakan alat secara tepat guna di gambarkan – 4
di dalam intervensi askep
6 Bereaksi cepat dan tepat sesuai kondisi – 4
klien di
gambarkan di dalam intervensi askep
C Perilaku profesional
1 Bersikap sopan dan santun yang di – 4
gambarkan di
dalam intervensi askep
2 Melakukan komunikasi pada klien dan – 4
keluarga
secara terapeutik di gambarkan di dalam intervensi
askep
3 Melakukan sikap tanggung jawab dan tanggung – 4
Gugat di gambarkan di dalam intervensi askep
4 Mempertahankan etika keperwatan di – 4
 gambarkan
di dalam intervensi askep
5 Menghargai hak asasi dan keunikan – 4
klien di
gambarkan di dalam intervensi askep
6 Mampu bekerjasama dan berpartisipasi dalam 0
kegiatan daring
-
4
Total skor
Total skor
N x 100% =
i 60
l
a
i