LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN MOBILITAS FISIK

DI RUANG CATTLEYA RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

DISUSUN KELOMPOK
FEBRIYANTI YESTELDA REBOKH (SN231069)
LEVINA HELLEN UMPENAWANY (SN231105)
BELLA YULIA QUITAMAWAR (SN231095)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Imobilitas didefinisikan secara luas sebagai tingkat aktivitas
yang kurang dari mobilitasoptimal (Ansari, 2018).
Imobilisasi adalah suatu keadaan dimana penderita harus
istirahat ditempat tidur, tidak bergerak secara aktif akibat berbagai
penyakit atau gangguan pada alat/organ tubuh yang bersifat fisik atau
mental. Dapat juga diartikan sebagai suatu keadaan tidak bergerak /
tirah baring yang terus–menerus selama 5 hari atau lebih akibat
perubahan fungsi fisiologis (Bimoariotejo, 2019).
Gangguan mobilitas Fisik (imobilisasi) didefinisikan oleh North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu
kedaaan dimana individu yang mengalami atau beresiko mengalami
keterbatasan gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko
mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain: lansia, individu
dengan penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3
hari atau lebih, individu yang kehilangan fungsi anatomi akibat
perubahan fisiologik (kehilangan fungsi motorik, klien dengan stroke,
klien penggunaan kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gips
atau traksi), dan pembatasan gerakan Volunteer (Potter, 2020).
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Menggambarkan tentang Asuhan Keperawatan Dasar pada Tn. S
dengan hambatan mobilitas fisik di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran.
2. Tujuan Khusus
a. Teridentifikasinya data hasil pengkajian pada Tn. S dengan
hambatan mobilitas fisik
b. Teridentifikasinya diagnose keperawatan pada Tn.S dengan
hambatan mobilitas fisik
c. Teridentifikasinya intervensi keperawatan pada Tn. S dengan
hambatan mobilitas frisk
d. Teridentifikasinya implementasi keperawatan pada Tn. S dengan
hambatan mobilitas fisik
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Mobilitas
Mobilitas aau mobilisasi merupakan kemampan individu untuk
bergerak dan melakukan kegiatan secara mudah, bebas, dan teratur guna
memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari, baik secara mandiri, dengan
bantuan orang lain, maupun hanya dengan bantuan alat (Wulandari,
2018).
Gangguan mobilitas atau imobilitas merupakan keadaan dimana
seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang
menganggu pergerakan (aktivitas), misalnya trauma tulang belakang,
cedera otak berat disertai fraktur pada ekstermitas, dan sebagainya
(Wulandari, 2018)
B. Anatomi Dan Fisiologi Sistem Muskuloskeletal
1. Tulang
Struktur tulang terdiri atas dua macam yaitu: tulang padt dan
tulang berongga. Tulang padat biasanya terdapat pada bagian
dalam tulang, kecuali bagian yang digantikan oleh sumsum tulang.
2. Sendi
Sendi yang tidak dapat bergerak (sinartrosis), sendi yang bergerak
minimal (amfiartrosis) dan sendi yang bergerak bebas (diartrosis).
3. Ligamen, Otot, Fasia, dan Tendon
Otot dapat dibedakan berdasarkan lokasi,struktur mikroskopis dan
kontrol persyarafannya. Terdapat tiga jenis otot yaitu: otot sklet,
otot jantung, dan otot polos
4. Fungsi pokok otot
a Mation
Untuk menghasilkan gerakan, baik geakan seluruh tubuh.
 b Mempertahankan postur
Otot rangka dalam berkontraksi guna mempertahankan
tubuh dalam posisi tetap seimbang, seperti duduk tegak,
berdiri dll
c Menghasilkan kalori
Untuk mempertahankan suhu tubuh yang normal melalui
panas yang dihasilkan oleh otot rangka saat berkontaksi.
5. Fungsi Tendon
Merupakan serabut kolagen yang melekatkan otot ke tulang
6. Fungsi Tulang
Tulang yang mengatur terdiri dari 30% materi organik dan 70%
deposit garam
C. Etiologi
Menurut Tim Pokja DPP PPNI (2018), faktor-faktor yang dapat
menyebabkan terjadinya hambatan gangguan mobilitas fisik
1. Penurunan kendali otot
2. Penurunan kekuatan otot
3. Kekakuan sendi
4. Gangguan Muskoloskeletal
5. Gangguan neuromuskular
6. Keengganan melakukan pergerakan
D. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, yang
meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan
saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya
kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem
pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada
kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot
memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot
atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot.
Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan
isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot
memendek, namun pemakaian energi meningkat. Perawat harus
mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan
pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan
isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark
miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan
Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan
tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal.
Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus
otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang
melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang
seimbang. Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi
dan relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot
mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya
aliran darah ke jantung. Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus
otot menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan
terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak
beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi
organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam
pembentukan sel darah merah.
E. Pathway

F. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

1) Penatalaksanaan Medis
2) Penatalaksanaan Keperawatan

G. Komplikasi
1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoarthritis
6. Ostemalasia
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Masuk RS : 12 November 2023/22.22 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 13 November 2023/21.00 WIB

Metode Pengkajian : Wawancara

Diagnose Medis : Stroke Hemoragic

No. Registrasi : 17063

A. PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Griya
Umur : 67 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28 Tahun
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Alamat : Griya
Hubungan dengan Klien : Anak

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Kelemahan rentang gerak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari sebelum masuk RS pasien merasakan nyeri kepala dan disertai
tidak bisa berjalan, bicara pelo. Saat dikaji pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS 9 (E2M4V3).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi
dan DM.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit yaitu
hipertensi.
III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON
1. Oksigenasi
Sesak Napas : Tidak
Frekuensi : 20 x/menit, SPO2 : 98% (Terpasang
O2)
Riwayat Penyakit : Hipertensi & DM
Riwayat merokok : Pasif
2. Nutrisi
Frekuensi makan : 3 x/hari
BB/TB : 57 kg/169 cm
BB dalam 1 bulan terakhir : Tetap
 Jenis makanan : Cair, susu
Makanan yang disukai : Tidak ada
Makanan pantang : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Nafsu makan : Baik
Riwayat operasi/trauma GI : Tidak ada
Diit RS : Cair, 6x200 cc
Kebutuhan ADL makan : Dibantu, terpasang NGT
3. Cairan, Elektrolit dan Asam basa
Frekuensi minum : 8 gelas/hari
Turgor kulit : Hangat
Support IV line : Ya, Jenis : RL Dosis : 20 tpm
4. Eliminasi Bowel
Frekuensi : 1 x/hari, teratur dengan peristaltic usus
16x/menit
Waktu : Pagi
Warna : Coklat, tidak ada darah, Konsistensi :
Lembek
Gangguan eliminasi bowel : Tidak ada
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Dengan bantuan
5. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 300 cc
Warna : Kuning muda
Gangguan eliminasi bladder : Tidak ada
Riwayat dahulu : Tidak ada
Penggunaan kateter : Ya
Kebutuhan ADL bladder : Dibantu
6. Aktivitas dan Latihan
Pekerjaan :-
 Olahraga rutin : Tidak
Alat bantu : Tidak ada
Terapi : Tidak ada
Kemampuan melakukan ROM : Pasif
Kemampuan ambulasi : Bedrest
7. Tidur dan Istirahat
Tn.S mengalami penurunan kesadaran
8. Kenyamanan dan Nyeri
Nyeri : Tidak
Paliatif/Provokatif
Quality
Region
Severity
Time
Ambulasi di tempat tidur : Bedrest

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah
a. Kesadaran : Delirium
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan darah : 160/100 mmHg
2) Nadi
Frekuensi : 77 x/menit
Irama : Teratur
Kekuatan : Cepat
3) Pernafasan
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : Teratur
4) Suhu : 38’C
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : Bulat dan simetris, ukuran
kepala besar
2) Pertumbuhan rambut : Merata dan tebal
3) Kulit kepala : Bersih
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : Baik
b) Fungsi penglihatan : Baik
c) Palpebra : Keriput
d) Konjungtiva : Tidak anemis
e) Sclera : Tidak ikterik
f) Pupil : Isokor
g) Diameter ki/ka : 2,5 cm
h) Reflek terhadap cahaya : +/+
i) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak
2) Hidung
a) Fungsi penghidu : Normal
b) Secret : Ya
c) Nyeri sinus : Tidak ada
d) Polip : Tidak ada
e) Napas cuping hidung : Ya, terpasang oksigen nasal
kanul 2 liter
3) Mulut
a) Kemampuan bicara : Normal
b) Keadaan bibir : Normal
c) Selaput mukosa : Warna merah muda
 d) Warna lidah : Warna merah muda
e) Keadaan gigi : Normal
f) Bau nafas : Ya
g) Dahak : Ya
4) Gigi
a) Jumlah : 28
b) Kebersihan : Baik
c) Masalah : Tidak ada
5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : Normal
b) Bentuk : Simetris
c) Kebersihan : Baik
d) Serumen : Tidak ada
e) Nyeri telinga : Tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : Simetris
2) Pembesaran tyroid : Tidak ada
3) Kelenjar getah bening : Tidak ada
4) Nyeri waktu menelan : Tidak ada
5) JVP : 5 cm
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk dada normal, ukuran dinding
dada simetris, Tn.S tampak terpasang O2 nasal kanul 2
liter, Tn.S tampak mengorok.
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Ada bunyi nafas tambahan berupa
Wheezing
 2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V
c) Perkusi : Tidak ada penumpukan cairan
d) Auskultasi : Tidak ada bising jantung
e. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk perut pasien simetris kiri dan
kanan
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Tidak ada pembesaran organ, tidak ada
udara bebas di dalam perut
4) Auskultasi : Peristaltik usus 16 x/menit, tidak ada
bising usus
f. Genetalia
Tn.S terpasang kateter
g. Anus dan Rektum
Tn.S terpasang kateter
h. Ekstremitas
1) Atas
a) Kekuatan otot kanan dan kiri : 1/1
b) ROM kanan dan kiri : Pasif
c) Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
d) Pergerakan sendi bahu : Normal
e) Perabaan akral : Hangat
f) Pitting edema : Tidak ada
g) Terpasang infus : Ya, pada tangan kanan
2) Bawah
a) Kekuatan otot kanan dan kiri : 1/1
 b) ROM kanan dan kiri : Pasif
c) Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
d) Varises : Tidak ada
e) Perabaan akral : Hangat
f) Pitting edema : Tidak ada
i. Integumen
Akral pasien hangat, tidak ada sianosis, CRT > 2 detik, turgor
kulit pasien kurang dan kulit pasien kering.

PENILAIAN KEMANDIRIAN SKALA NILAI

AKTIVITAS PASIEN
Kontrol BAB 0 : Tak terkendali/perlu pencahar 2
1 : Kadang tak terkendali/1x dalam
seminggu
2 : Terkendali/teratur
Kontrol BAK 0 : Tak terkendali/pakai kateter 0
1 : Kadang tak terkendali/1x dalam
seminggu
2 : Mandiri
Personal Hygiene 0 : Butuh pertolongan orang lain 0
1 : Mandiri
Toiletting 0 : Tergantung orang lain 0
1 : Perlu pertolongan sebagian
2 : Mandiri
Makan 0 : Tidak mampu 0
1 : Perlu bantuan sebagian
2 : Mandiri
Berubah posisi 0 : Tidak mampu 1
1 : Perlu bantuan 2 orang
 2 : Perlu bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Berpindah/berjalan 0 : Tergantung orang lain 0
1 : Bisa pindah dengan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Memakai baju 0 : Tidak mampu 1
1 : Perlu bantuan sebagian
2 : Mandiri
Naik turun tangga 0 : Tidak mampu 1
1 : Butuh bantuan
2 : Mandiri
Mandi 0 : Tidak mampu 0
1 : Mandiri
TOTAL NILAI 5
Keterangan : Tn.S termasuk dalam ketergantungan penuh

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan Hasil

Normal
Hematologi
Darah Lengkap:
Hemoglobin 11.7-15.5 g/dlL 12.8 Normal
Lekosit 3.6-11 10^3/uL 8.69 Normal
Trombosit 150-440 10^/uL 393 Normal
Hematokrit 35-47 % 38.7 Normal
 Eritrosit 3.8-5.2 10^6/uL 4.59 Normal
MCV 80-100 fL 84.3 Normal
MCH 26-34 pg 27.9 Normal
MCHC 32-36 g/dl 33.1 Normal
Hitung Jenis (diff)
Eosinofil 0-3 % 2.5 Normal
Basofil 0-1 % 1.0 Normal
Neutrofil 28-78 % 55.2 Normal
Umfosit 25-40 % 33.8 Normal
Monosit % 7.5 Normal
KIMIA KLINIK
Ureum <42 mg/dL 33 Normal
Creatinin 0.50-1.10 mg/dL 1.02 Normal

ELEKTROLIT
Natrium 135-147 mmol/L 138.2 Normal
Kalium 3.5-5.0 mmol/L 4.18 Normal
Chlorida 98-107 mmol/L 101.4 Normal

2. Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

14 November 2023 Thorax Cardiomegaly

VI. TERAPIS MEDIS

Jenis Terapi Dosis Golongan dan Kandungan Fungsi

Infus RL 20 tpm Tergolong kristaloid dengan Sebagai pertolongan
kandungan kombinasi pertama untuk
 Natrium Klorida menggantikan cairan tubuh
yang hilang akibat
pendarahan atau penyakit
tertentu
Infus 1 gram/100 ml Tergolong obat keras Untuk meredakan demam
Paracetamol
Injeksi 1 gram/12 jam Tergolong antibiotik Untuk membantu
Ceftriaxone Sefalosforin dengan mengobati infeksi pada
kandungan Ceftriaxone 1 saluran pernafasan bagian
gram bawah dan sistem saluran
kemih
Injeksi 40 mg/12 jam Tergolong obat keras dengan Untuk mengatasi
Omeprazole kandungan Omeprazole 40 gangguan akibat asam
mg lambung
Injeksi 4 mg/12 jam Tergolong antiemetic yang Untuk mengatur gerakan
Ondansentron termasuk dalam kelompok usus dan saluran
anatgonis reseptor serotonin pencernaan secara
menyeluruh
Injeksi 500 mg/12 jam Tergolong obat generic yang Untuk mengobati
Mecobalamin merupakan satu bentuk neuropati perifer (saraf
kimiawinya berupa coenzyme tepi) dan anemia
dari B12 megaloblastic yang
disebabkan oleh defisiensi
vitamin B12
Injeksi 500 mg/12 jam Tergolong obat Notropik dan Untuk penanganan stroke
Citicolin neuroprotektan
Novorapid 5 unit Tergolong insulin analog Untuk menurunkan gula
darah 10-20 menit setelah
 disuntikkan kedalam
tubuh.

B. ANALISA DATA
Nama : Tn.S No. CM : 17603
Umur : 67 tahun Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Tanggal/Jam
1 Senin, 13 DS : Gangguan Penurunan Gangguan mobilitas
November Pasien mengalami Mobilitas kekuatan fisik berhubungan
2023, 10.00 penurunan Fisik otot dengan penurunan
WIB kesadaran (D.0054) kekuatan otot
DO : ditandai dengan GCS
- GCS 9 9, kesadaran
(E2M4V3) delirium, aktivitas
- Kesadaran pasien skornya 5
pasien (ketergantungan
delirium penuh), kekuatan
- Aktivitas otot ekstremitas atas
pasien 1/1, kekuatan otot
skornya 5 ekstremitas bawah
(ketergantu 1/1, ROM ki/ka
ngan pasien pasif
penuh)
- Kekuatan
 otot
ektremitas
atas 1/1
- Kekuatan
otot
ekstremitas
bawah 1/1
- ROM ki/ka
pasif
- TTV
TD :
160/100
mmHg
N : 77
x/menit
RR : 20
x/menit
S : 38’C
SPO2 : 98%
(Terpasang
O2)
- Terpasang
kateter
- Terpasang
NGT
- Terpasang
infus RL 20
tpm
2 Senin, 13 DS : Hipertermia Proses Hipertermia
November Tn.S mengalami (D.0130) penyakit berhubungan dengan
2023, 10.00 penurunan proses penyakit
WIB kesadaran ditandai dengan suhu
DO : 38’C, akral teraba
- Suhu 38’C hangat, CRT >2
- Akral detik, diberikan
teraba injeksi paracetamol 1
hangat gram/100 ml
- CRT >2
detik
- Injeksi
paracetamol
1 gram/100
ml

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
ditandai dengan GCS 9, kesadaran delirium, aktivitas pasien skornya 5
(ketergantungan penuh), kekuatan otot ekstremitas atas 1/1, kekuatan otot
ekstremitas bawah 1/1, ROM ki/ka pasien pasif. (D.0054)
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan suhu
38’C, akral teraba hangat, CRT >2 detik, diberikan injeksi paracetamol 1
gram/100 ml. (D.0130)
 3. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Tn.S No. CM : 17603
Umur : 67 tahun Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic

No Tanggal/Jam Dx.Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi

(SDKI) Hasil (SLKI) (SIKI)
1 13 November Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Tirah Baring
2023/10.10 Mobilitas Fisik tindakan 3x24 jam (I.14572)
WIB (D.0054) diharapkan mobiltas Observasi :
fisik meningkat - Monitor komplikasi
dengan kriteria hasil : tirah baring
- Pergerakan Teraupetik :
ekstremitas - Posisikan senyaman
meingkat mungkin
- Kekuatan otot - Pertahankan sprei tetap
meningkat kering, bersih dan tidak
- ROM kusut
meningkat - Pertahankan kebersihan
- Kelemahan pasien
fisik menurun Edukasi :
- Jelaskan tujuan
dilakukan tirah baring
2 13 November Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
2023/10.15 (D.0130) tindakan 3x24 jam (I.15506)
WIB diharapkan Observasi :
termoregulasi - Monitor suhu tubuh
membaik, dengan Teraupetik :
kriteria hasil : - Sediakan lingkungan
- Suhu tubuh yang dingin
membaik - Ganti linen setiap hari
- Suhu kulit atau lebih sering jika
membaik mengalami
hyperhidrosis
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

4. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn.S No. CM : 17603
Umur : 67 tahun Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic

Hari/Tanggal/Jam No.Dx Implementasi Respon Tandatangan

Senin, 13 1 Melakukan kunjungan
November 2023, hari pertama :
10.20 WIB 1. Melakukan S : Keluarga
pengukuran empersilahkan untuk
TTV masuk
O : TTV (TD :
 160/100 mmHg, N :
77 x/menit, RR : 20
x/menit, SPO2 : 98%
dengan nasal kanul)

S:-
2. Mengatur posisi O : -
pasien semi
fowler
S:-
3. Mengganti sprei O : Tn.S terpasang
dan linen pasien O2 nasal kanul
2 1. Mengukur suhu S : -
10.30 WIB tubuh pasien O : Suhu : 38’C

2. Kompres dingin S : Keluarga pasien

mengatakan badan
pasien panas
O : Suhu 36’C

3. Kolaborasi S:-
pemberian O : Terpasang infus
cairan infus dengan cairan
paracetamol paracetamol
Selasa, 14 1 Melakukan kunjungan
November 2023, hari kedua :
14.00 WIB 1. Melakukan S : Keluarga pasien
 pengukuran mempersilahkan
tanda-tanda vital O:
2. Melakukan - TTV (TD :
pemantauan 140/890
kekuatan otot mmHg, HR :
ekstremitas atas 80 x/menit,
dan bawah RR : 24
x/menit,
SPO2 : 98%
dengan nasal
kaul)
- Kekuatan otot
ekstremitas
atas 2/2
- Kekuatan otot
ekstremitas
bawah 2/2
14.20 WIB 2 1. Memonitor suhu S : keluarga pasien
tubuh pasien mempersilahkan
2. Kolaborasi O:
pemberian - Suhu 40’C
cairan - Suhu setelah
paracetamol diberika
3. Melakukan cairan
kompresi dingin paracetamol
dan kompres
dingin (S :
37,5)
Rabu, 14 1 Melakukan kunjungan
November 2023, hari ketiga :
14.00 WIB 1. Memonitor S : Keluarga pasien
keadaan umum mempersilahkan
pasien O : TTV (TD :
2. Mengukur 148/80 mmHg, HR :
tanda-tanda vital 88 x/menit, RR : 24
3. Memonitor x/menit, SPO2 : 99%
saturasi oksigen dengan nasal kanul)
4. Mengatur posisi
14.20 WIB nyaman semi
fowler
2 1. Memonitor suhu S : Keluarga pasien
tubuh pasien mempersilahkan
O : Suhu 36,8’C

5. EVALUASI
Nama : Tn.S No. CM : 17603
Umur : 67 tahun Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic

No.Dx Hari/Tanggal/Jam Evaluasi Tandatangan

1 Senin, 13 November S : Tn.S mengalami penurunan
2023, 10.25 WIB kesadaran
O:
- Tampak posisi pasien
semi fowler
- TTV (TD : 160/100
mmHg, N : 77 x/menit,
RR : 20 x/menit, SPO2 :
 98% dengan nasal kanul)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Mengukur TTV
- Melakukan pemantauan
kekuatan otot ekstremitas
atas dan bawah
2 Senin, 13 November S : Keluarga pasien mengatakan
2023, 10.35 WIB badan pasien panas
O:
- Suhu 36’C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
1 Selasa, 14 November S : Tn.S mengalami penurunan
2023, 14.10 WIB kesadaran
O:
- TTV (TD : 140/890
mmHg, HR : 80 x/menit,
RR : 24 x/menit, SPO2 :
98% dengan nasal kaul)
- Kekuatan otot ekstremitas
atas 2/2
- Kekuatan otot ekstremitas
bawah 2/2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor keadaan
 umum pasien
- Mengukur tanda-tanda
vital
- Memonitor saturasi
oksigen
- Mengatur posisi nyaman
semi fowler
2 Selasa, 14 November S : Keluarga pasien mengatakan
2023, 14.25 WIB badan pasien sudah mulai hangat
O:
- Suhu 37,5’C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Monitor suhu tubuh
1 Rabu, 15 November S : Tn.S mengalami penurunan
2023, 14.10 WIB kesadaran
O:
- TTV (TD : 148/80 mmHg,
HR : 88 x/menit, RR : 24
x/menit, SPO2 : 99%
dengan nasal kanul)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Monitor pola nafas dan
keadaan umum pasien
- Mengukur TTV
- Atur posisi pasien
2 Rabu, 15 November S : Keluarga pasien mengatakan
2023, 14.25 WIB badan pasien sudah hangat
O:
- Suhu 36,8’C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Monitor suhu tubuh pasien
 BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan membahas masalah yang ditemui selama
melaksanakan asuhan keperawatan Dasar pada Tn S di RSUD dr. Gondo Suwarno
Ungaran. Adapun masalah tersebut berupa kesenjangan antara teori dan pelaksanaan
praktik secara langsung, meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Masalah yang penulis temukan selama melaksanakan
asuhan keperawatan Dasar

A. Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan menurut Effendy
(1995, dalam Dermawan, 2018). Metode yang bisa digunakan dalam
pengumpulan data pada tahap pengkajian adalah pengamatan, wawancara, dan
pemeriksaan fisik. Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada Hari Rabu 15
November 2023. Pengkajian diperoleh data subjektif yaitu Tn.S mengatakan
nyeri pada bagian kepala dan tidak bisa berjalan, , Data objektifnya
menunjukkan. TD: 170/110mmHg, nadi: 89x/m, RR: 16 x/m, Suhu: 36,5C,
pasien tampak lemas, pasie tampak meringis kesakitan memegang kepalanya,
ekstermitas bawah tidak bisa digerakkan.
B. Diagnosa
Masalah keperawatan atau diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian
klinis mengenai respon pasien terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial.
Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons pasien
individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
 kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018). Berdasarkan pengkajian yang
dilakukan oleh peneliti terdapat satu diagnosa yang sesuai dengan batasan
karakteristik yaitu diagnosa keperawatan Nyeri akut b.d agen pencedera
fisiologis (D.0077) dan Gangguan Mobilitas Fisik b.d penurunan kekuatan otot
(D.0054). Diagnosa yang diambil pada studi kasus ini berdasarkan masalah
yang dihadapi klien sesuai dengan masalah yang muncul Menurut penulis,
diagnosa keperawatan yang ditegakkan sudah sesuai dengan teori serta fakta
yang ada seperti klien mengalami nyeri pada kepala, kerusakan nyeri,
kelemahan. Hal ini sesuai dengan fakta serta teori yang ada, tidak ada
kesenjangan yang terjadi.
C. Intervensi
Menurut PPNI (2018) Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang
dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis
untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan PPNI (2019). Pada
perencanaan Keperawatan merupakan intervensi yang harus dilakukan dalam
mengatasi masalah permasalahan yang muncul. Pada tahap ini peneliti membuat
rencana tindakan keperawatan sesuai dengan teori yang meliputi tujuan dan
kriteria hasil yang dirumuskan dan telah ditetapkan sebelumnya, serta penulisan
rencana tindakan yang operasional. Peneliti membuat intervensi dengan tujuan
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3× 24 jam diharapkan masalah
nyeri dapat teratasi. Intervensi yang telah penulis susun: Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. Identifikasi skala
nyeri,Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri,Berikan
teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri,Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri, Fasilitasi istirahat dan tidur, Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ,Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu (Manajemen nyeri : I.08238). Salah satu focus intervensi yang
dilakukan adalah mengajarkan teknik nonfarmakologi berupa rendam kaki
dengan air hangat untuk menurunkan intensitas nyeri. Intervensi deficit
 pengetahuan: Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi,
Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat, Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
Kesehatan, Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan, Jadwalkan
Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan, Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat, Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat. Penulis dalam melakukan rencana asuhan keperawatan telah
merencanakan yang akan dilakukan pada klien. Intervensi yang diberikan oleh
peneliti sudah sesuai dengan teori yang ada untuk melakukan perawatan luka
pada klien. Hal ini menunjukkan bahwa intervensi yang diberikan oleh peneliti
tidak ada kesenjangan antara teori dan fakta dalam lapangan.
D. Implementasi
Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan yang telah
direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka membantu klien untuk
mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak atau respons yang
ditimbulkan oleh masalah keperawatan dan kesehatan.(Zaidin Ali,2014).
Implementasi yang dilakukan penulis didapat hasil pasien masih mengeluh nyeri
dan kurang paham tentang penyakitnya, melakukan penyuluhan kesehatan dan
mengajarkan teknik nonfarmakologis kompres hangat. Menurut penelitian
implementasi yang dilakukan sudah sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan dan
sesuai dengan perencanaan yang disusun sebelumnya.
E. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah
dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi keperawatan mengukur
keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan
dalam memenuhi kebutuhan klien. Penilaian adalah tahap yang menentukan
apakah tujuan tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan yaitu pada
komponen kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi dan tanda gejala yang
spesifik ( Olfah & Ghofur, 2016). Evaluasi pada hari ketiga pemberian
penyuluhan dan rendam kaki menggunakan air hangat pada Tn.S didapatkan
hasil nyeri pada kepala sedikit menurun namun masih mengeluh nyeri. Masalah
nyeri kronis teratasi sebagian. Untuk masalah deficit pengetahuan Tn.S
mengetahui makanan yang menjadi pantangan dan yang diperbolehkan, serta
cara mengatasi nyeri dan kaku yang timbul. Karena rencana keperawatan sudah
dilakukan sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan sehingga intervensi yang
diberikan dan diterapkan sama, sehingga tidak ada kesenjangan antara fakta dari
hasil peneliti, teori dan hasil penelitian.
 DAFTAR PUSTAKA
Andrias, A. (2020). Asuhan Keperawatan Pasien Cerebro Vaskuler Accident
(Cva) Dalam Pemenuhan Kebutuhan. Kesehatan, 2, 1–12.
Nugroho, K., Sanubari, T., & Rumondor, J. (2019). Faktor risiko penyebab
kejadian. Jurnal Kesehatan Kusuma Husada - Januari 2019, 32– 42.
Putri, Ardi Astuti. (2014). Trend dan Issu Keperawatan. Bogor: In Media.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017). Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia
Ed 1, Jakarta. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017). Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia
Ed 1, Jakarta. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017). Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia
Ed 1, Jakarta. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.