PENILAIAN

NO URAIAN PENGKAJIAN
ADA TIDAK

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

A
YANG TERSEDIA UNTUK KELOMPOK

1.POSYANDU 1
2.TENAGA KESEHATAN YANG BERPRAKTIK 1
3.PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
1
4.KLINIK 2
5.RUMAH SAKIT 2
6.LAINNYA

B PELAYANAN KESEHATAN YANG DIMANFAATKAN OLEH KELOMPOK

1.IMUNISASI DASAR LENGKAP 2

2.IMUNISASI IBU HAMIL 2
3.MAKANAN TAMBAHAN 2
4.VITAMIN TAMBAHAN 2
5. PELAYANAN KESEHATAN 2
6.LAINNYA

C FASILITAS PENDIDIKAN

1.FASILITAS PENDIDIKAN YANG TERSEDIA UNTUK KELOMPOK

1.PLAYGROUP
2.TK
3.SD
4.SMP/MTs
5.SMA/MA
6.UNIVERSITAS/SEKOLAH TINGGI
7.LAINNYA

TK,SD
2.FASILITAS PENDIDKAN YANG DIMANFAATKAN UNTUK KELOMPOK
UNTUK KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN,PEMBELAJARAN DI
KELOMPOK, DLL
2

D LINGKUNGAN SEKITAR TEMPAT TINGGAL ANGGOTA KELOMPOK

1.SUMBER AIR BERSIH 1

2.DAPUR UMUM 2
3.TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH 1
4.SARANA MCK (berapa jumlahnya) 1
5.SALURAN PEMBUANGAN LIMBAH 1
6.LAINNYA

E SETATUS EKONOMI
E SETATUS EKONOMI

1.SUMBER (asal sumber pendanaan 2

2.JENIS PEKERJAAN 2
3.RATA-RATA PENDAPATAN PERBULAN 2
4.LAINNYA
GAMBARAN KONDISI NO URAIAN PENGKAJIAN

F STATUS SOSIAL SPIRITUAL

1 1.SARANA IBADAH
1 2.KEGIATAN KEAGAMAAN
3.KEPERCAYAAN YANG BERTENTANGAN DENGAN
PENANGGULANGAN MASALAH KESEHATAN.
1
4.KEGIATAN SOSIAL (kerja bakti, arisan ,dll

G KOMUNIKASI

1.ALAT KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN DALAM

KELOMPOK SEHARI-HARI
1.TELEPON
2.HANDPHONE
3.FAXIMILE
4.LAINNYA

2.EFEKTIVITAS PROSES KOMUNIKASI ANTAR ANGGOTA

DALAM KELOMPOK

H FASILITAS REKREASI YANG TERSEDIA UNTUK KELOMPOK

1.TAMAN
2.PANTAI
3.SARANA OLAHRAGA
4.LAINNYA

J KEBIASAAN/ PERILAKU DALAM KELOMPOK

TK : 1 , SD : 1 1.PEMELIHARA KEBERSIHAN DIRI

2.PENGELOLAAN MAKANAN BERSIH DAN SEHAT

2
2
2
2
 PENILAIAN
URAIAN PENGKAJIAN GAMBARAN KONDISI
ADA TIDAK

SOSIAL SPIRITUAL

A IBADAH 1 1
AN KEAGAMAAN 2
AYAAN YANG BERTENTANGAN DENGAN
GGULANGAN MASALAH KESEHATAN.
2
AN SOSIAL (kerja bakti, arisan ,dll 2

KASI

OMUNIKASI YANG DIGUNAKAN DALAM

POK SEHARI-HARI
ON
DPHONE
MILE
NYA
2
ITAS PROSES KOMUNIKASI ANTAR ANGGOTA
KELOMPOK

REKREASI YANG TERSEDIA UNTUK KELOMPOK

2
2
A OLAHRAGA 2
A

AN/ PERILAKU DALAM KELOMPOK

HARA KEBERSIHAN DIRI 2

OLAAN MAKANAN BERSIH DAN SEHAT 2
 PENILAIAN
NO URAIAN PENGKAJIAN
ADA TIDAK

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

A
YANG TERSEDIA UNTUK KELOMPOK

1.POSYANDU 1
2.TENAGA KESEHATAN YANG BERPRAKTIK 1
3.PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
1
4.KLINIK 2
5.RUMAH SAKIT 2
6.LAINNYA

B PELAYANAN KESEHATAN YANG DIMANFAATKAN OLEH KELOMPOK

1.IMUNISASI DASAR LENGKAP 2

2.IMUNISASI IBU HAMIL 2
3.MAKANAN TAMBAHAN 2
4.VITAMIN TAMBAHAN 2
5. PELAYANAN KESEHATAN 2
6.LAINNYA

C FASILITAS PENDIDIKAN

1.FASILITAS PENDIDIKAN YANG TERSEDIA UNTUK KELOMPOK

1.PLAYGROUP
2.TK
3.SD
4.SMP/MTs
5.SMA/MA
6.UNIVERSITAS/SEKOLAH TINGGI
7.LAINNYA

TK, SD
2.FASILITAS PENDIDKAN YANG DIMANFAATKAN UNTUK KELOMPOK
UNTUK KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN,PEMBELAJARAN DI
KELOMPOK, DLL
2

D LINGKUNGAN SEKITAR TEMPAT TINGGAL ANGGOTA KELOMPOK

1.SUMBER AIR BERSIH 1

2.DAPUR UMUM 1
3.TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH 1
4.SARANA MCK (berapa jumlahnya) 1
5.SALURAN PEMBUANGAN LIMBAH 1
6.LAINNYA

E SETATUS EKONOMI
E SETATUS EKONOMI

1.SUMBER (asal sumber pendanaan 1

2.JENIS PEKERJAAN 2
3.RATA-RATA PENDAPATAN PERBULAN 1
4.LAINNYA
GAMBARAN KONDISI NO URAIAN PENGKAJIAN

F STATUS SOSIAL SPIRITUAL

1 1.SARANA IBADAH
1 2.KEGIATAN KEAGAMAAN
3.KEPERCAYAAN YANG BERTENTANGAN DENGAN
PENANGGULANGAN MASALAH KESEHATAN.
1
4.KEGIATAN SOSIAL (kerja bakti, arisan ,dll

G KOMUNIKASI

1.ALAT KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN DALAM

KELOMPOK SEHARI-HARI
1.TELEPON
2.HANDPHONE
3.FAXIMILE
4.LAINNYA

2.EFEKTIVITAS PROSES KOMUNIKASI ANTAR ANGGOTA

DALAM KELOMPOK

H FASILITAS REKREASI YANG TERSEDIA UNTUK KELOMPOK

1.TAMAN
2.PANTAI
3.SARANA OLAHRAGA
4.LAINNYA

J KEBIASAAN/ PERILAKU DALAM KELOMPOK

TK : 1 , SD: 1 1.PEMELIHARA KEBERSIHAN DIRI

2.PENGELOLAAN MAKANAN BERSIH DAN SEHAT

1
1
1
1
1
1

1
 PENILAIAN
URAIAN PENGKAJIAN GAMBARAN KONDISI
ADA TIDAK

SOSIAL SPIRITUAL

A IBADAH 1
AN KEAGAMAAN 1
AYAAN YANG BERTENTANGAN DENGAN
GGULANGAN MASALAH KESEHATAN.
2
AN SOSIAL (kerja bakti, arisan ,dll 1 1

KASI

OMUNIKASI YANG DIGUNAKAN DALAM

POK SEHARI-HARI
ON
DPHONE
MILE
NYA
2
ITAS PROSES KOMUNIKASI ANTAR ANGGOTA
KELOMPOK
2

REKREASI YANG TERSEDIA UNTUK KELOMPOK

2
2
A OLAHRAGA 2
A

AN/ PERILAKU DALAM KELOMPOK

HARA KEBERSIHAN DIRI 1 1

OLAAN MAKANAN BERSIH DAN SEHAT 1 1
 PENILAIAN
NO URAIAN PENGKAJIAN
ADA TIDAK

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

A
YANG TERSEDIA UNTUK KELOMPOK

1.POSYANDU 1
2.TENAGA KESEHATAN YANG BERPRAKTIK 1
3.PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
1
4.KLINIK 2
5.RUMAH SAKIT 2
6.LAINNYA

B PELAYANAN KESEHATAN YANG DIMANFAATKAN OLEH KELOMPOK

1.IMUNISASI DASAR LENGKAP 2

2.IMUNISASI IBU HAMIL 2
3.MAKANAN TAMBAHAN 2
4.VITAMIN TAMBAHAN 2
5. PELAYANAN KESEHATAN 2
6.LAINNYA

C FASILITAS PENDIDIKAN

1.FASILITAS PENDIDIKAN YANG TERSEDIA UNTUK KELOMPOK

1.PLAYGROUP
2.TK
3.SD
4.SMP/MTs
5.SMA/MA
6.UNIVERSITAS/SEKOLAH TINGGI
7.LAINNYA

TK : 1, SD :1
2.FASILITAS PENDIDKAN YANG DIMANFAATKAN UNTUK KELOMPOK
UNTUK KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN,PEMBELAJARAN DI
KELOMPOK, DLL
2

D LINGKUNGAN SEKITAR TEMPAT TINGGAL ANGGOTA KELOMPOK

1.SUMBER AIR BERSIH 2

2.DAPUR UMUM 1
3.TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH 2
4.SARANA MCK (berapa jumlahnya) 2
5.SALURAN PEMBUANGAN LIMBAH 2
6.LAINNYA

E SETATUS EKONOMI
E SETATUS EKONOMI

1.SUMBER (asal sumber pendanaan 2

2.JENIS PEKERJAAN 2
3.RATA-RATA PENDAPATAN PERBULAN 2
4.LAINNYA
GAMBARAN KONDISI NO URAIAN PENGKAJIAN

F STATUS SOSIAL SPIRITUAL

1 1.SARANA IBADAH
1 2.KEGIATAN KEAGAMAAN
3.KEPERCAYAAN YANG BERTENTANGAN DENGAN
PENANGGULANGAN MASALAH KESEHATAN.
1
4.KEGIATAN SOSIAL (kerja bakti, arisan ,dll

G KOMUNIKASI

1.ALAT KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN DALAM

KELOMPOK SEHARI-HARI
1.TELEPON
2.HANDPHONE
3.FAXIMILE
4.LAINNYA

2.EFEKTIVITAS PROSES KOMUNIKASI ANTAR ANGGOTA

DALAM KELOMPOK

H FASILITAS REKREASI YANG TERSEDIA UNTUK KELOMPOK

1.TAMAN
2.PANTAI
3.SARANA OLAHRAGA
4.LAINNYA

J KEBIASAAN/ PERILAKU DALAM KELOMPOK

TK :1, SD :1 1.PEMELIHARA KEBERSIHAN DIRI

2.PENGELOLAAN MAKANAN BERSIH DAN SEHAT

1
 PENILAIAN
URAIAN PENGKAJIAN GAMBARAN KONDISI
ADA TIDAK

SOSIAL SPIRITUAL

A IBADAH 1 1
AN KEAGAMAAN 2
AYAAN YANG BERTENTANGAN DENGAN
GGULANGAN MASALAH KESEHATAN.
2
AN SOSIAL (kerja bakti, arisan ,dll 2

KASI

OMUNIKASI YANG DIGUNAKAN DALAM

POK SEHARI-HARI
ON
DPHONE
MILE
NYA
2
ITAS PROSES KOMUNIKASI ANTAR ANGGOTA
KELOMPOK
1

REKREASI YANG TERSEDIA UNTUK KELOMPOK

2
2
A OLAHRAGA 2
A

AN/ PERILAKU DALAM KELOMPOK

HARA KEBERSIHAN DIRI 2

OLAAN MAKANAN BERSIH DAN SEHAT 2