A.

PENGKAJIAN
Tanggal Masuk :19 April 2022
Jam Masuk : 15.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 19 April 2019
Jam Pengkajian : 17.15 WIB
No. RM : 2015-642132
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

1. Identitas Klien
a. Inisial Klien : Tn. S
b. Usia : 63 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Pedagang
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Alamat : jl mujair dalam nomor 13

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Sesak Nafas, nyeri pada ekstremitas bawah
dan kemaluan
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :datang dengan keluhan sesak nafas dari
seminggu yang lalu, hilang timbul , bengkak di kedua kaki, kurang lebih 1 minggu
hingga kemaluan , kembung pada abdmen kurang lebih 3 hari post perawatan di
RSPR terakhir di rawat buka kemarin, nyeri saat berjalan dengan skala 6
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung sejak beberapa bulan ini,
dan sudah sering masuk ke RS setiap bulannya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga

1
 Anggota keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti klien.
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular ataupun
keturunan.

Tgl./ Pengkajian Diagnosa Paraf

Jam Keperawatan
19 april AIRWAY (Jalan Nafas)
2022 Sumbatan
( ) Benda asing
( ) Darah
( ) Bronkospasme
( ) Sputum -
( ) Lendir auskultasi
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Crecles

19 April BREATHING (Pernafasan / Pola Nafas)

2022 Sesak nafas dengan:
( v ) Aktivitas
( ) Tanpa aktivitas
Ketidakefektifa
( ) Menggunakan otot tambahan
n pola nafas
Frekuensi (RR) : 31x/menit
berhubungan
SpO2 : 100%
dengan
Irama : Teratur
keletihan otot-
Kedalaman : Dangkal
otot pernapasan
Batuk : Tidak
(00032)
Sputum : Tidak ada
1. Warna :-
2. Konsistensi : -

19 April CIRCULATION (Sirkulasi) Penurunan

2022 Nadi : 113x/menit curah jantung

2
 Irama : Teratur
Denyut : Sedang
Tekanan Darah : 130/82 mmHg
Ekstremitas : Dingin
Warna kulit
( ) Sianosis
berhubungan
( v ) Pucat
dengan
( ) Kemerahan
perubahan
Pengisian kapiler : 3 detik
kontraktilitas
Edema : Ya
(00029)
Jika ya
( ) Muka
( ) Tangan
( v ) Tungkai atas derajat +1
( ) Anasarka

19 April DISABILITY (Status Neurologi)

2022 Keadaan umum pasien: Lemah
Kesadaran: Compos mentis
Nilai GCS (Glasgow Comma Scale)
E: 4, M: 6, V:5
Total: 15

Nyeri akut
Persepsi Nyeri: berhubungan
P (Paliatif): Saat berjalan dengan agens
Q (Quality): Seperti tersayat cedera biologis
R (Regio): kaki sampai kemaluan (00146)
S (Skala): 6

T (Time): Hilang-timbul

3
19 April EXPOSURE (Membuka Pakaian Pasien)
2022 ( ) Laserasi
( ) Kontusio
( ) Abrasi -
( v ) Swelling
( ) Deformitas

19 April ELIMINASI CAIRAN

2022 BAK: 8x/hari
Jumlah: Sedang
Warna:
( v ) Kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit: Tidak
BAB: 1x/hari
Diare:
( ) Ya ( v ) Tidak
-
( ) Berdarah ( ) Berlendir
( ) Cair
Abdomen:
( ) Elastis
( v ) Kembung
( ) Lembek
( ) Asites
Turgor: Elastis
Mukosa: Basah
Kulit: Lembab
Suhu: 36 ºC

19 April PENCERNAAN
2022 Lidah kotor: ( ) Ya ( v ) Tidak

4
 Nyeri:
( ) Ya ( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
( v ) Tidak

19 April INTEGUMEN (Kulit)

2022 Terdapat luka: Tidak
-
Perdarahan : Tidak

19 April STATUS NEUROLOGI

2022 Tingkat kesadaran
( v ) Kompos mentis
( ) Somnolen
( ) Supor Coma
( ) Apatis
( ) Koma
-
Pupil
( v ) Isokor
( ) Unisokor
( ) Midriasis

19 April E: 4, M: 6, V: 5
2022 Terjadi:
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai Kekuatan Otot

5
 Kanan
5 5 Kiri

5 5
Refleks:
Babinski (+)
Patella (+)
Bisep/Trisep (+)

3. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium: Darah lengkap
b. Pemeriksaan elektrokardiogram: tampak RBBB (Right Bundle Branch Block)
c. Pemeriksaan radiologi: thoraks, tampak kardiomegali

4. Terapi
a. Infus Ringer Laktat (RL) 500ml dengan 20 tetes per menit
b. Nasal kanul O2 3 liter per menit
c. Injeksi Ketorolac IV 30mg

B. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn.S No. CM : 2015-642132
Usia : 63 tahun Diagnosa Medik : CHF

Tgl./Jam Data Fokus Etiologi Problem

19 April Data Subjektif: Keletihan otot-otot Ketidakefektifan
2022 Klien mengatakan klien pernapasan pola nafas (00032)
merasa sesak dan mudah

6
 kelelahan saat berjalan sedikit
jauh atau beraktivitas sedikit
berat

Data Objektif:
1. Klien tampak sesak nafas,
pernapasannya dangkal
dan cepat
2. Tanda-tanda vital:
TD: 130/82 mmHg
Nadi: 113x/menit
RR: 31x/menit
SpO2: 97%
Suhu: 36 ºC

19 April Data Subjektif: Perubahan Penurunan curah

2022 1. Klien mengatakan klien kontraktilitas jantung (00029)
merasa sesak dan mudah
kelelahan saat berjalan
sedikit jauh atau
beraktivitas sedikit berat
2. Klien mengatakan klien
pernah rawat jalan dengan
diagnosa pembengkakan
pada jantung dan
memiliki riwayat
hipertensi

Data Objektif:
1. Klien tampak lemas dan
pucat
2. Tampak edema pada
tungkai atas klien dengan

7
 derajat +1
3. Pengisian kapiler klien 3
detik dan ekstremitas
klien dingin

19 April Data Subjektif: Agens cedera Nyeri akut

2022 P (Paliatif): Saat kelelahan biologis (00132)
atau kaget
Q (Quality): Seperti tertimpa
beban berat
R (Regio): Dada kiri
S (Skala): 6
T (Time): Hilang-timbul

Data Objektif:
Klien tampak meringis dan
memegangi dada kirinya
ketika nyeri muncul.

C. PRIORITAS MASALAH
Nama Klien : Tn. S No. CM : 2015-642132
Usia : 63 tahun Diagnosa Medik : CHF

Diagnosa Keperawatan Prioritas Rasional

Ketidakefektifan pola I Berdasarkan prinsip
nafas berhubungan kegawatdaruratan,
dengan keletihan otot-otot pernapasan merupakan hal

8
 paling prioritas dan paling
mengancam jiwa klien jika
pernapasan (00032)
terlambat ditangani.

Masalah penurunan curah

jantung juga termasuk
masalah yang vital dan
prioritas dalam hal
Penurunan curah jantung
kegawatdaruratan, karena
berhubungan dengan
II berhubnngan dengan
perubahan kontraktilitas
system sirkulasi tubuh
(00029)
manusia yang vital dan
akan fatal jika tidak
ditangani segera.

Nyeri akut pada klien juga

tidak kalah penting dari
kedua masalah diatas.
Nyeri akut berhubungan
Namun nyeri klien akan
dengan agens cedera III
teratasi apabila masalah
biologis (00146)
pada jantung klien
ditangani terlebih dahulu.

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. S No. CM : 2015-642132
Usia : 63 Diagnosa Medik : CHF

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot-otot pernapasan

(00032)

9
 NOC: Pola nafas kembali efektif

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
a. RR dalam batas normal (18-20 x/menit)
b. Saturasi oksigen baik
c. Melaporkan sesak nafas berkurang

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum klien

Pantau tingkat, irama, suara serta pola Mengetahui apakah ada masalah pada
pernapasan pernapasan klien

Posisikan klien dengan posisi Memaksimalkan ventilasi klien

semifowler
Meningkatkan ekspansi paru klien
Ajarkan klien teknik nafas dalam
Memaksimalkan pernafasan klien dan
Kolaborasi dalam pemberian terapi menurunkan sesak nafas klien
oksigen pada klien

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00029)

NOC: Curah jantung meningkat

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
a. Tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima
b. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina,

Intervensi Rasional

10
 Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum klien

Pantau seri EKG dan perubahan foto Depresi segmen ST dan datarnya
dada gelombang T dapat terjadi karena
peningkatan kebutuhan oksigen
miokard, meskipun tak ada penyakit
arteri koroner. Foto dada dapat
menunjukan pembesaran jantung

Pertahankan posisi tirah baring pada Dengan tirah baring diharapkan

posisi yang nyaman selama episode akut ekspansi dada klien lebih maksimal

Anjurkan untuk menurunkan stress Meningkatnya stress dapat

mempengaruhi kerja jantung

Kolaborasikan pemberian oksigen dan Meningkatkn sediaan oksigen untuk

obat sesuai indikasi (diuretic, kebutuhan miokard untuk melawan
vasodilator, antikoagulan) efek hipoksia/iskemia. Banyak obat
dapat digunakan untuk meningkatkan
volume sekuncup, memperbaiki
kontraktilitas dan menurunkan
kongesti.

3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00146)

NOC: Nyeri akut terkontrol

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
a. Nyeri berkurang
b. Klien merasa nyaman
c. Klien mampu melakukan manajemen nyeri non farmakologi

11
 Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
klien
Kaji karakteristik nyeri
Mengetahui persepsi nyeri yang
dirasakan klien
Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan Reaksi non verbal klien dapat
mengetahui sejauh mana nyeri yang
dirasakan
Beri posisi yang nyaman
Posisi yang nyaman dapat membuat
klien rileks
Ajarkan klien teknik relaksasi nafas
dalam Relaksasi nafas dalam dapat membuat
klien rileks dan nyeri berkurang
Kolaborasi dalam pemberian analgetik
Pemberian analgetik dapat mengurangi
nyeri yang dirasakan klien

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. S No. CM : 2015-642132
Usia : 63 tahun Diagnosa Medik : CHF

12
 No.
Tgl./Jam Implementasi Respon Paraf
Dx.
30 April
2019

17.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda S: Klien bersedia untuk

vital diperiksa TTV nya
O:
Hasil pemeriksaan TTV:
TD: 130/82mmHg
Nadi: 113x/menit
RR: 31x/menit
SpO2:100%
Suhu: 36 ºC
S: Klien mengatakan klien
merasa sesak nafas saat ini,
17.30 1 Memantau tingkat, irama, dan saat berjalan sedikit
suara, serta pola jauh atau bernafas sedikit
pernapasan klien berat
O: Klien tampak sesak
nafas, pernapasannya
dangkal dan cepat

S: Klien mengatakan
posisinya sudah tepat dan
klien merasa nyaman
O: Klien tampak nyaman
Memposisikan klien dengan posisi setengah
17.30 1,2,3 dengan nyaman (posisi duduknya
semifowler)
S: Klien mengatakan sudah
merasakan hembusan angin

13
 dari selang oksigen dan
merasa nyaman bernafas
O: Klien tampak lebih stabil
nafasnya dan tampak
nyaman.
Memasang nasal kanul
1,2 dan memberikan terapi S: Klien mengatakan nyeri
oksigen 5 liter per menit pada dadanya sebelah kiri
yang menjalar sampai ke
bahu, nyeri hilang-timbul
saat klien kaget atau
kelelahan seperti tertimpa
beban berat dengan skala 6
17.30 O: Klien tampak meringis
dan memegangi dada kirinya
Mengkaji karakteristik saat nyeri muncul
nyeri klien serta
mengobservasi reaksi non S: Klien mengatakan lebih
verbal dari merasa rileks setelah
3 ketidaknyamanan dilakukan relaksasi nafas
dalam, klien dapat mengatur
nafasnya sekaligus
mengontrol nyeri dadanya
O: Klien tampak lebih rileks
17.30 dan klien mampu
mempraktekkan sendiri
relaksasi nafas dalam

S: Klien mengatakan akan

Mengajarkan teknik berusaha untuk lebih rileks
relaksasi nafas dalam dan santai dalam
memikirkan sesuatu, demi
kesehatan jantungnya
14
 O: Klien kooperatif terhadap
1,3 apa yang dianjurkan
19.09

S: Klien mengatakan klien

bersedia dipasang infuse
O: Infus dan cairan
intravena masuk dengan
lancar, tidak ada
pembengkakan disekitar
area pemasangan infuse
Menganjurkan klien untuk
menurunkan stress S: Klien mengatakan klien
bersedia diberi obat
O: Injeksi masuk dengan
lancer, tidak ada reaksi
alergi pada klien
2

19.25

2 Memasang infus pada

klien dengan memberikan
cairan intravena Ringer
Laktat (RL) 500ml dengan
20 tetes per menit

15
 Memberikan injeksi
ketorolac 30mg melalui
IV

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. S No. CM : 2015-
Usia : 63 tahun Diagnosa Medik : CHF

Tgl./Jam Diagnosa Evaluasi Paraf

16
 Keperawatan
19 April Ketidakefektifan S: Klien mengatakan sesak nafasnya sudah
2022 pola nafas berkurang, tidak sesesak saat datang ke
20.00 berhubungan IGD, klien mampu melakukan teknik nafas
dengan keletihan dalam dan bisa mengatur napasnya dan klien
otot-otot merasa nyaman dengan posisi setengah
pernapasan duduk.
(00032) O: Klien tampak lebih nyaman, nafasnya
tampak lebih stabil dan pernapasannya
sudah lebih nyaman. Klien tidak tampak
terlalu sesak nafas seperti pertama datang ke
IGD.
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Nadi: 95x/menit
RR: 21x/menit
SpO2: 98%
Suhu: 36,2 ºC
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas
teratasi
P: Pertahankan intervensi:
1. Pantau tingkat, irama, suara, serta
pola pernapasan
2. Posisikan klien semifowler
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi
oksigen

Penurunan curah S: Klien mengatakan klien sudah berkurang

jantung sesak nafasnya, nyeri dada juga sudah
berhubungan berkurang, tidak sesesak dan senyeri saat
dengan datang ke IGD.
perubahan O: Klien tampak lebih nyaman, nafasnya
kontraktilitas tampak lebih stabil dan tidak tampak terlalu

17
 (00029) sesak nafas. Namun masih terdapat edema,
klien masih tampak lemas, dan pengisian
kapiler masih 3 detik.
A: Masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Pantau seri EKG dan perubahan foto
dada
2. Pertahankan posisi semifowler
3. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
dan obat sesuai indikasi (diuertik,
vasodilator, antikoagulan)

Nyeri akut S: klien mengatakan nyeri dadanya sudah

berhubungan berkurang menjadi skala 1, klien sudah bisa
dengan agens melakukan relaksasi nafas dalam dan sudah
cedera biologis bisa mengontrol nyerinya
(00146) O: Klien sudah tampak lebih nyaman dan
rileks, ekspresi wajah klien tidak
menunjukkan nyeri, dan klien dapat
melakukan teknik relaksasi nafas dalam.
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Pertahankan intervensi: Anjurkan untuk
relaksasi nafas dalam ketika nyeri muncul

18
19