IDENTITAS MAHASISWA

Foto
3x4

Nama : Puji Astutik

NIM : 1035211015
Semester : Profesi Ners
Jenis Kelamin : Perempuan
Telephone/ HP : 081299467773
Tanggal Praktek : 05 Desember s.d. 08 januari
Tempat Praktek : Radjak Hospital salemba

Tanda Tangan Mahasiswa

( ............................... )
 ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL

Disusun Oleh : 

Puji Astutik 

1035211015 

FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI NERS 

UNIVERSITAS MOHAMMAD HUSNI THAMRIN 

2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
II.1. DEFINISI
Pneumonia adalah suatu bentuk infeksi yang menyerang salah satu atau kedua lobus
paru-paru. Pneumonia merupakan infeksi yang menyerang paru-paru yang biasanya disebabkan
oleh bakteri, virus dan fungi. Pneumonia bukan merupakan kasus tunggal, namun dengan
penyebab yang bervariasi. Gejala yang ditimbulkan pun bervariasi dari ringan hingga berat.
Pneumonia menyerang paru-paru dengan 2 mekanisme. Lobar pneumonia merupakan pneumonia
yang menyerang pada satu bagian (lobus) paru. Bronchial pneumonia (Bronchopneumonia)
menyerang semua bagian pada 2 lobus paru-paru.

II.2. ANATOMI dan FISIOLOGI

Sistem pernafasan manusia terdiri atas organ saluran-saluran pernafasan dan paru-paru
yang semuanya memiliki tugas utama memasukkan udara dan membuang gas sisa keluar tubuh.
Saluran pernafasan terdiri dari beberapa organ, yaitu:
a. Hidung
Hidung merupakan organ pernafasan pertama dan paling luar. Didalamnya terdapat
rambut-rambut halus yang berfungsi menyaring udara yang masuk. Dinding rongga
hidung juga dilapisi oleh selaput lendir yang terdapat pembuluh darah didalamnya, yang
juga berperan menghangatkan dan melembabkan udara yang masuk.
b. Sinus
Sinus merupakan ruang berongga dari tulang kepala. Celah kecil menghubungnkannya
dengan hidung. Fungsi sinus antara lain membantu regulasi temperatur dan kelembaban
udara yang masuk.
c. Mulut
Udara juga masuk lewat mulut, khusunya pada orang yang memiliki kebiasaan bernafas
dengan mulut, atau jika hidung tersumbat, misalnya karena dingin atau latihan fisik yang
berat.
d. Laring
Saluran tempat udara berkumpul dari hidung dan mulut, kemudian turun ke trakea.
Laring merupakan struktur yang lengkap terdiri dari:
 1. Kartilago yaitu Kartilago thyroidea, epiglottis, cartilago cricoidea, dan 2 cartilago
arytenoidea
2. Membarana yaitu menghubungkan cartilago satu sama lain dan dengan os. Hyoideum,
membrana mukosa, plika vokalis, dan otot yang bekerja pada plica vokalis
e. Trakea
Saluran yang menghubungkan laring dengan paru-paru. Trakea tersusun atas 16 – 20
lingkaran tak lengkap yang berupan cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh
jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah belakang trachea, selain itu
juga membuat beberapa jaringan otot. Panjangnya sekitar 10 cm dan lebarnya 2,5 cm.
f. Bronkus
Bronkus terbentuk dari belahan trakea pada ketinggian kira-kira vertebra torakalis
kelima, mempunyai strktur yang sama seperti trakea. Bronkus berjalan masing-masing ke
paru kanan dan kiri. Bronkus kanan lebih pendek dan lebar serta lebih vertikal dari
bronkus kiri. Bronkus kiri lebih lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan.
Bronkus membentuk percabangan menjadi bronkus lobaris, kemudian bronkus
segmentalis, lalu berakhir menjadi percabangan paling kecil yang hanya terbentuk dari
jaringan otot polos yang disebut bronkiolus terminalis.
Komponen dari sistem pernafasan yang utama adalah paru-paru. Struktur dalam paru-paru
antara laian sebagai berikut:
a. Paru-paru terdiri dari 2 bagian yaitu paru kanan dan kiri
b. Masing-masing paru terdiri dari lobus-lobus. Paru kanan terdiri dari 3 lobus, sedangkan
paru kiri terdiri dari 2 lobus
c. Paru-paru tersusun atas kantung-kantung udara kecil yang disebut alveoli. Alveoli ini
merupakan tempat bertukarnya (difusi) antara oksigen (O2) dari udara luar dengan
karbondioksida (CO2) hasil metabolisme tubuh.
d. Paru-paru dilapisi oleh membran tipis elastis yang semipermeabel yang disebut pleura.
Pleura terdiri atas pleura viseralis (yang melekat di paru-paru) dan pleura parietalis (yang
melekat di dinding dada). Diantarnya terdapat rongga pleura, yang normalnya berisi
cairan dalam jumlah sedikit, yang fungsinya mencegah gesekan paru saat terjadi inspirasi
dan ekspirasi.
 e. Dinding alveoli dilapisi oleh kapiler-kapiler pembuluh darah, dimana terjadi pertukaran
gas oksigen (dari alveoli ke kapiler)dan karbondioksida (dari kapiler ke alveoli).
f. Sirkulasi pulmonal: darah yang mengandung CO2 masuk ke paru melalui arteri
pulmonalis yang kleuar dari ventrikel kanan jantung. Di paru terjadi pertukaran gas CO2
dan O2 antara alveoli dan kapiler, lalu darah yang mengandung O2 masuk ke kapiler,
selanjutnya diangkut oleh vena pulmonalis ke atrium kiri jantung. Dari atrium kiri darah
kaya O2 masuk ke ventrikrl kiri kemudian dipompakan ke seluruh tubuh untuk
metabolisme jaringan.
Selain saluran nafas dan paru-paru, sistem pernafasan juga dibantu oleh otot dinding dada
(iga) dan diafragma. Tulang iga merupakan rangkaian tulang yang menyokong dan melindungi
rongga dada. Iga berfungsi membantu pergerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi. Diafragma
merupakan dinding otot yang kuat yang memisahkan rongga dada dengan rongga perut. Ketika
diafragma bergerak turun, tekanan dalam rongga dada menjadi negatif, paru-paru akan
mengembang, dan udara pernafasan akan masuk. Pusat pernafasan di otak terletak di medula
oblongata.
Pada prinsipnya proses pernapasan manusia meliputi 3 tahap yaitu:
1. Ventilasi: proses mengembang dan mengempisnya paru untuk memasukkan udara
(inspirasi) melalui saluran pernapasan dan mengeluarkan udara (ekspirasi) keluar tubuh.
2. Difusi : proses pertukaran gas O2 (berasal dari udara inspirasi) dari alveoli ke kapiler,
dan gas CO2 (sisa metabolisme) dari kapiler ke alveoli.
3. Perfusi : proses transportasi O2 oleh kapiler menuju jaringan yang kemudian digunakan
untuk metabolisme jaringan, dan pengangkutan gas CO2 sisa metabolisme kembali ke
paru2 yang kemudian dikeluarkan melalui ekspirasi.

II.3. ETIOLOGI
Penyebab pneumonia bervariasi, antara lain disebabkan oleh bakteri, virus, fungi, dan
bahan kimia. Seseorang menderita pnuemonia dengan beberapa cara antara lain:
a. Bakteri dan virus yang berada di hidung, sinus dan mulut menyebar ke paru-paru
b. Menghirup udara yang mengandung bakteri, virus, atau fungi
c. Menghirup makanan, cairan, atau muntahan dari mulut ke paru-paru (pneumonia aspirasi)
Berikut beberapa contoh organisme penyebab pneumonia:
1. Bakteri : Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), Legionella pneumophila, Mycoplasma
pneumoniae, dan Chlamydophila pneumoniae. Pneumocystis jiroveci biasanya menyebabkan
pneumoni pada orang dengan penurunan sistem imun misal pada HIV AIDS
2. Virus : Respiratory syncytial virus
3. Fungi : Aspergilus, Fikomisetes, Blastomises dermatitidis, histoplasma kapsulatum
4. Mycoplasma : Mycoplasma pneumoniae
Beberapa faktor resiko seseorang menderita pneumonia antara lain sebagai berikut:
1. Cerebral palsy
2. Penyakit paru kronik
3. Perokok
4. Kesulitan menelan
5. Penurunan sistem imun
6. Penurunan kesadaran
7. Penyakit kritis lainnya
8. Pembedahan atau trauma
9. Status gizi buruk
10. Sedang mengalami laringitis atau flu

II. 4. PATOFISIOLOGI
Pneumonia dapat terjadi saat mikroorganisme patogen masuk ke saluran pernafasan dan
tubuh melakukan mekanisme pertahanan diri dengan munculnya respon inflamasi.
Patofisiologi pneumonia dimulai dari hilus paru yang menjalar secara progresif ke perifer
sampai seluruh lobus terkena. Proses radang ini dapat kita bagi atas 4 tingkatan:
 1.      Patofisiologi Pneumonia – Tingkat kongesti
Lobus paru yang meradang tampak berwarna kemerah-merahan, membengkak pada perabaan
mengandung banyak cairan dan pada irisan keluar cairan kemerah-merahan. Pada tingkat ini
kapiler melebar dan kongestif, alveolus terisi oleh netrofil dan makrofag.
2.      Patofisiologi Pneumonia – Tingkat hepatisasi merah
Pada tingkat ini jumla,h netrofil bertambah, tampak pula sel-sel darah merah dalam alveoli.
Eksudat berubah menjadi fibrinosa. Pada makroskopis paru-paru tampak lebih padat sehingga
perabaannya menyerupai hati.
3.       Patofisiologi Pneumonia – Tingkat hepatisasi kelabu
Pada perabaan paru masih tetap kenyal seperti hepar, hanya warna kemerah-merahan berubah
menjadi kelabu. Eksudat masih tetap terlihat bahkan dapat berubah menjadi nanah dan masuk ke
pleura, pada mikroskopis sel-sel tampak amorf. Saat ini kuman sudah tidak dapat terdeteksi lagi
dan makrofag lebih berperan dalam proses penyembuhan.
4.      Patofisiologi Pneumonia – Tingkat resolusi atau penyembuhan total
Disini paru-paru menjadi lunak dimana eksudat yang melunak sebagian dibatukkan keluar dan
sebagian lagi mengalami resorbsi. Pada saat ini seluruh bagian paru kembali kepada keadaan
normal.

II.5. TANDA DAN GEJALA

Gejala pneumonia dapat bervariasi dari ringan hingga berat. Beberapa gejala yang sering
ditemukan antara lain:
a. Nafas cepat atau kesulitan bernafas
b. Batuk
c. Demam
d. Menggigil
e. Kurang nafsu makan
f. Nyeri dada, terutama pada saat bernafas dalam dan batuk
g. Retraksi dinding dada.

II.6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa pneumonia antara lain:
1. Anamnesa keluhan : batuk, pilek, demam, sesak napas atau sulit bernafas
2. Pemeriksaan fisik : auskultasi suara nafas akan terdengar suara nafas abnormal, seperti
ronkhi, atau wheezing
3. Pemeriksaan penunjang :
a. X-ray thorak : tampak bercak infiltrat di paru
b. Pemeriksaan darah lengkap : untuk melihat nilai leukosit
c. Analisa gas darah : untuk melihat kadar O2 dan CO2 dalam darah
d. Pulse oxymetri : untuk mengukur berapa banyak oksigen yang terbawa di vaskuler
 e. Kultur sputum : untuk mengetahui jenis organisme penyebab pneumonia
f. Pungsi cairan pleura : jika terdapat akumulasi berlebih cairan dirongga pleura
g. Chest CT Scan : untuk melihat bagaimana fungsi paru-paru

II.7. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pneumonia tergantung dari berat ringannya gejala yang diderita.
Tujuannya adalah untuk menghilangkan infeksi dan mencegah komplikasi. Jika gejala masih
ringan, dapat dianjurkan :
a. Banyak minum, terutama air hangat untuk membantu mengencerkan lendir yang pekat
b. Istirahat yang cukup
c. Berhenti merokok
d. Menghirup udara yang hangat dan lembab : caranya dengan meletakkan kain yang
lembab dan hangat di dekat mulut dan hidung. Tujuannya untuk mengencerkan lendir
yang pekat di saluran nafas
e. Batuk efektif: dapatmembantu mengeluarkan dahak
f. Periksa ke dokter : untuk mendapatkan antibiotik dan obat penurun panas
Jika gejala makin berat maka perlu dirawat di rumah sakit. Tindakan yang dilakukan antara lain:
a. Pemberian cairan intra vena
b. Pemberian antibiotik intravena : tergantung dari organisme penyebab pneumonia dan
berat ringannya infeksi serta gejala yang timbul. Jika pneumonia karena virus, biasanya
tidak diberikan antibiotik, namun antiviral. Pneumonia karena virus biasanya membaik
dalam 1-3 minggu.
c. Terapi oksigen
d. Terapi pernafasan (breathing treatment)

II.8. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat muncul pada pasien pneumonia antara lain:
1. Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
2. Efusi pleura
3. Abcess paru
4. Gagal nafas ( membutuhkan ventilasi mekanik)
 5. Sepsis, yang dapat menyebabkan gagal multi organ

II.9. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA

II.9.1. PENGKAJIAN
Pengajian dapat berasal dari langsung dari pasien, orangtua, keluarga, atau sekunder petugas
kesehatan atau data rekam medis. Data yang diperoleh berupa data obyektif (yang dapat dilihat
atau diperiksa) maupun subyektif (dari keterangan pasien maupun orangtua).
a. Identitas klien
b. Keluhan utama : batuk, pilek, demam, nafas cepat
c. Riwayat penyakit sekarang : sejak kapan menderita keluhan hingga dirawat di fasilitas
kesehatan sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu: adakah penyakit serupa sebelumnya
e. Riwayat penyakit dalam keluarga : apakah ada yang menderita penyakit paru-paru
f. Riwayat kehamilan dan persalinan: anak lahir tidak langsung menangis, ketuban pecah
sebelum waktunya, ibu mengalami infeksi selama hamil
g. Riwayat tumbuh kembang
h. Status nutrisi : BB, TB, LILA. Termasuk gizi baik, kurang atau buruk
i. Status imunisasi : lengkap atau tidak lengkap.
j. Status psikososial: pengetahuan keluarga, keadaan sosial ekonomi keluarga
k. Skrining : Nyeri, Resiko jatuh, Resiko dekubitus
l. Pemeriksaan fisik:
TTV :Tekanan Darah, Nadi, Frekuensi pernapasan, Suhu tubuh, Saturasi perifer
1. Sistem neurologi : tingkat kesadaran dari compos mentis sampai coma, skor glasgow
coma scale (GCS)
2. Sistem pernafasan :
Inspeksi : irama pernafasan (reguler/Ireguler), frekuensi pernafasan (RR), nafas cuping
hidung, retraksi interkostal, pergerakan dinding dada simetris/tidak
Palpasi : pergerakan dinding dada sama atau tidak, focal fremitus
Perkusi : normal sonor, redup jika ada cairan
Auskultasi : suara nafas normal vesikuler, abnormal bila terdapat ronkhi, wheezing
3. Sistem kardiovaskuler : sianosis, pucat, akral hangat/dingin, CRT < 3detik/ >3 detik
 4. Sistem gastrointestinal: mual, muntah, nafsu makan menurun
5. Sistem urinaria / eliminasi: frekuensi BAB, BAK, perlu bantuan atau tidak, urin output
6. Sistem Integumen : warna kulit (pucat, sianosis, mottled, kuning), terdapat luka atau
tidak, temperatur kulit. Pada pneumonia biasanya didapatkan hipertermia
7. Sistem Muskuloskeletal : Pergerakan keempat ekstremitas bebas atau tidak

III.9.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada anak dengan pneumonia antara lain:
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b. Pola nafas tidak efektif
c. Gangguan pertukaran gas
d. Hipertermia
e. Intoleransi aktifitas
f. Nyeri
g. Resiko defisit volume cairan
h. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
i. Kurang pengetahuan tentang kondisi kesehatan dan perawatan yang dilakukan

II.9.3. Rencana Keperawatan

a. Diagnosa Perawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
1. Kriteria Hasil : Menunjukkan jalan nafas paten ditandai dengan:
 bunyi nafas : tidak ada ronkhi
 sekret berkurang
2. Intervensi Keperawatan :
 Beri posisi terlentang, dengan leher sedikit ekstensi
 Auskultasi suara nafas
 Berikan terapi inhalasi dengan larutan dan alat sesuai ketentuan
 Lakukan drainase postural
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan suctioning atau penghisapan lendir sesuai kebutuhan
 Jika klien sadar, ajarkan batuk efektif
  Kolaborasi terapi ekspektoran
b. Diagnosa Perawatan : Pola nafas tidak efektif
1. Kriteria Hasil : Menunjukkan perbaikan ventilasi , ditandai dengan:
 Frekuensi pernapasan dalam batas normal sesuai usia
 Tidak ada nafas cuping hidung, retraksi interkostal
2. Intervensi Keperawatan :
1. Posisikan klien untuk efisiensi ventilasi maksimum:
 Berikan posisi nyaman
 Hindari pakaian atau bedong terlalu ketat
2. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada, serta penggunaan otot
bantu pernafasan
3. Berikan Oksigen tambahan: jika terjadi hipoksemia atau kegagalan pernafasan
berikan oksigen 4-6 liter
c. Diagnosa Perawatan : Gangguan pertukaran gas
1. Kriteria Hasil : Menunjukkan oksigenasi yang adekuat, ditandai dengan:
 Frekuensi pernafasan dalam batas normal (sesuai rentang usia)
 Tidak terdapat sianosis
 Saturasi oksigen dalam batas normal (90-100%)
 Hasil analisa gas darah dalam batas normal
2. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji dan monitor tanda-tanda vital : TD, Nadi, Frekuensi pernafasan
2. Monitor saturasi oksigen
3. Cek analisa gas darah sesuai kondisi pasien dan lakukan interpretasi
4. Kelola terapi oksigen sesuai kebutuhan klien
5. Siapkan alat kedaruratan siap pakai
6. Gunakan ventilasi mekanik jika kondisi mengancam gagal nafas
d. Diagnosa Perawatan : Peningkatan suhu tubuh
1. Kriteria Hasil : klien tidak memperlihatkan tanda peningkatan suhu tubuh, dengan
kriteria:
1. Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 – 37,5oC
2. Frekuensi denyut jantung dalam batas normal
 2. Intervensi Keperawatan :
1. Observasi suhu tubuh tiap jam dan peningkatan frekuensi denyut jantung
2. Pantau warna kulit
3. Berikan kompres dingin
4. Kolaborasi pemberian antipiretik
5. Kolaborasi pemberian antibiotik, bila perlu
6. Berikan cairan tambahan setiap kenaikan 1oC diatas 38oC kebutuhan cairan
naikkan 12.5%, sesuaikan dengan kondisi klinis pasien
7. Jika klien sadar anjurkan banyak minum
8. Cek kultur darah dan kultur sputum, bila perlu dan pantau hasilnya
e. Diagnosa Perawatan : Intoleransi aktivitas
1. Kriteria Hasil : dapat menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas, ditandai
dengan:
1. tidak ada takipnoe dan takikardi saat melakukan aktifitas.
2. Kebutuhan activity daily living terpenuhi
2. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji dan monitor respon klien terhadap aktivitas
2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat
4. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat / tidur
5. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan : mandi, makan/minum, toileting,
mobilisasi.
f. Diagnosa Perawatan : Nyeri
1. Kriteria Hasil : nyeri klien terkontrol, ditandai dengan:
1. Klien dapat istirahat / tidur dengan nyaman
2. Skala nyeri berkurang (verbal atau non verbal)
2. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji dan monitor karakteristik nyeri (PQRST)
2. Monitor tanda-tanda Vital
3. Ajarkan teknik relaksasi atau distraksi
 4. Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu
g. Diagnosa Perawatan : Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
1. Kriteria Hasil : Klien dapat menunjukkan:
1. Peningkatan nafsu makan
2. Peningkatan intake makanan
3. Tidak ada mual atau muntah
4. Berat badan stabil atau meningkat
2. Intervensi Keperawatan :
1. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah
2. Monitor intake klien
3. Auskultasi bising usus
4. Berikan makan porsi kecil dan sering
5. Jika klien tidak mampu makan peroral, berikan nutrisi enteral atau parenteral
sesuai advis dokter
6. Evaluasi status nutrisi
h. Diagnosa Perawatan : Resti kekurangan volume cairan
 Kriteria Hasil : klien tidak mengalami kekurangan cairan, ditandai dengan:
1. Balance cairan seimbang, diuresis 1-2 cc/kgBB/jam
2. Membran mukosa lembab, turgor normal
3. Waktu pengisian kapiler/CRT < 3 detik
4. TTV stabil
 Intervensi Keperawatan :
1. Kaji perubahan Tanda-tanda Vital
2. Pasang infus, berikan cairan intravena
3. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa
4. Catat laporan mual / muntah
5. Monitor masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine
6. Hitung keseimbangan cairan dan diuresis
i. Diagnosa Perawatan : Kurang pengetahuan mengenai kondisi kesehatan dan tindakan
perawatan
1. Kriteria Hasil : klien dan/atau keluarga mengerti kondisi klien dan tindakan perawatan
yang dibutuhkan, ditandai dengan:
1. Menyatakan permahaman kondisi penyakit klien dan perawatan yang dilakukan
2. Melakukan perubahan pola hidup
2. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai kondisi kesehatan klien saat ini
2. Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan dan
harapan kesembuhan
3. Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal
4. Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif
5. Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan.
 TINJAUAN KASUS

KASUS:
By.H, jenis kelamin laki-laki, datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak yang semakin
memberat sejak 9 jam smrs.

III.1. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 01 Jan 2022, pukul 21.00
Ruang rawat : ICU Anak (masuk tgl. 1 Jan 2022)
1.  Identitas Pasien
Nama                                     : By. H
NRM : 368.3406
Tanggal lahir : 10 Sept 2021
Umur                                     : 4 bulan
Tanggal masuk RS : 1 Jan 2022
Agama                                   : Islam
Alamat                                   : Jl. Kalibata timur I RT: 09 RW: 01
Penanggung jawab biaya    : BPJS
 
2. Keluhan Utama:
Sesak nafas yang semakin memberat 9 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
3. Riwayat Penyakit Sekarang
By H, sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit sering batuk-batuk, berdahak, namun
dahak tidak keluar. Tidak ada sesak, demam tidak ada, muntah tidak ada. BAB 3-4x/hari, BAK
tidak ada keluhan. Kejang tidak ada, namun anak tampak lebih banyak tidur dan mau menyusu
jika dibangunkan.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien BAB sebanyak 10 kali, cair ampas sedikit,
warna kuning, tidak ada darah dan lendir, anak lebih banyak tidur. 9 jam SMRS, anak lebih
banyak mengantuk, ada demam, menggigil, tidak ada kejang. Batuk semakin berat, menurut ibu
anak tampak biru, tidak ada muntah, BAB 2 kali seperti bubur. Anak di bawa berobat ke RS Tria
Dipa, dikatakan sepsis, di rujuk ke IGD Radjak Salemba.
31 Des 2021 : Tiba di IGD Radjak Salemba dalam keadaan apnea, dilakukan intubasi dan
bagging manual. Klien dirawat selama satu hari, lalu pindah rawat ICU anak.
2 Jan 2022 : klien tiba di PICU dalam keadaan terintubasi dengan bagging manual.  
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu menyangkal riwayat penyakit serupa sebelumnya.
5. Penyakit berat sebelumnya
Ibu mengatakan tidak pernah sakit berat sebelumnya 
6. Genogram
Keluarga Ibu Keluarga Ayah

Anak pertama usia 6 tahun Klien by. H usia 4 bulan

Keterangan:
= laki-laki
= perempuan

7. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riawayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal
8. Riwayat Tumbuh Kembang dan Perinatal
a. Riwayat Tumbuh Kembang
Sebelum sakit klien mampu miring kanan-kiri
b. Riwayat kehamilan
- Ibu G2P2A0, kontrol teratur ke bidan, selama hamil tidak ada keluhan
c. Riwayat persalinan :
 Lahir spontan di tolong bidan 10 Sept 2021, tidak langsung menangis , cukup bulan, BL:
2500gr, PL: 42 cm, anak ke II/2.
d. Riwayat Imunisasi
- Tidak Lengkap : Polio , BCG, DPT. Imunisasi yang kurang Hepatitis B 0

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital (TTV):
TD: 62/35 mmHg Nadi: 155x/menit RR: 60 x/menit Suhu: 37oC
2. Pernafasan
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, nafas cuping hidung tidak ada, retraksi
tidak ada, tidak ada sianosis
 Palpasi : pergerakan dinding dada simetris
 Perkusi : Sonor di area paru
 Auskultasi : Ronkhi di kedua paru, suara paru kanan dan kiri sama keras
Alat bantu nafas: klien terintubasi dengan ETT no3,5 kedalaman 9cm on ventilator
modus Pressure Control(PC), FiO2: 55%, PEEP : 6, RR: 50x/menit, P : 18, trigger:
-1, IT: 0,4, I:E ratio : 1: 1,7.
Min.Volume 0,9, SpO2: 99%
3. Sirkulasi
a. Sianosis : tidak ada c. CRT : <2 dtk
b. Pucat : tidak ada d. Akral : hangat
4. Neurologi
a. Kesadaran : Apatis/somnolent, GCS E1 M5 Vintubasi
dibawah sedasi dengan midazolam 1cc/jam (1microgram/kg/menit)
b. Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, Reflek cahaya +/+
b. Gangguan neurologi : tidak ada
5. Gastrointestinal
a. Inspeksi : mukosa mulut lembab, abdomen datar, tidak distended
Auskultasi : terdengar bising usus
Palpasi : abdomenlunak, tidak tegang, hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
 b. Mual dan Muntah : tidak ada
c. Asites : tidak ada
6. Eliminasi
a. Defekasi : via anus, karakter feses lunak
b. Urin : Spontan, tidak ada kelainan. Urin jernih
c. Diuresis ; 3,3 ml/kg/jam
7. Integumen
a. Warna kulit : normal
b. Luka : tidak ada
8. Muskuloskeletal
a. Kelainan tulang : tidak ada
b. Gerakan anak : bebas, normal
9. Genetalia
Laki-laki, bentuk normal
10. Penapisan / skrinning gizi:
a. TB/PB : 46cm
b. Berat badan aktual : 3,5 Kg
c. Berat badan ideal : 4,6kg ( Kurva CDC terlampir)
Status gizi pasien berdasarkan Waterlow, (BB aktual/BB ideal )x 100%
(3,5kg/4,6kg) x 100%= 76 %, maka status gizi pasien dinyatakan kurang.
Range Waterlow
- > 120% dinyatakan obesitas
- 110%-120% dinyatakan overweight atau kelebihan berat badan
- 90%-110% dinyatakan gizi normal
- 70%-90% dinyatakan gizi kurang
- <70% dinyatakan gizi buruk

RESIKO/CEDERA JATUH
Berdasarkan skala resiko jatuh Humpty Dumpty : nilai 12 termasuk resiko tinggi jatuh
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan darah by. H
 Tanggal 6 mei 2012 diterima hasil Analisa Gas Darah (AGD):
pH: 7,345 pCO2: 71 PaO2 : 81,6 BE: 12,4 HCO3: 38,2 SaO2: 94,9%
2. Hasil rontgen thorax:
 Tanggal 1 Mei 2012: infiltrat pneumonia tidak terlihat jelas, tapi terlihat adanya
atelektasis paru kiri yang diduga karena ETT terlalu dalam
 Tanggal 2 Mei 2012: atelektasis paru kiri membaik
 Tanggal 4 Mei 2012: tidak tampak atelektasis, tampak bercak infiltrat

DIAGNOSA MEDIS
- Pneumonia riwayat atelektasis paru kiri
TERAPI
1. Oral : Puasa
2. Farmakologi : - Cefotaxime injeksi 3x150mg IV
- Paracetamol 3x35mg (KP)
- Inhalasi NaCl 0,9% 3cc + ventolin 1 amp. per 6 jam
3. Cairan dan Elektrolit
a. N5 (48ml) + KCl (10ml), kecepatan 11,6cc/jam via syringe pump
b. Aminofusin 5%, kec. 2,9cc/jam
c. Dobutamin 45mg dalam 25ml D5% kec. 1cc/jam
d. Miloz dalam 25ml D5% kec. 1 cc/jam

III.2. ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah Keperawatan
1` Data subjektif : ibu klien mengatakan Reaksi radang padaalveoli Gangguan pertukaran
saat masuk RS anak tampak biru gas
Data objektif :
 HMRS : klien apnea
 Ro Thorak 4/5/12: tampak infiltrat
 hasil AGD : pH 7,345, PCO2 71, PO2
81,6, BE 12,4, HCO3 38,2, SaO2
 90,4% --- asidosis respiratorik dan
penumpukkan CO2
 pernafasan klien di bantu oleh
ventilator

2 Data subjektif : ibu mengatakan anaknya Penumpukan secret Bersihan jalan nafas
batuk pilek tidak efektif
Data objektif:  
 pada auskultasi paru terdengar ronkhi
kasar
 terdapat reflek batuk
 sekret kental berwarna putih
3 Data subjektif :- Kurangnya pengetahuan Nutrisi kurang dari
Data objektif : orang tua tentang kebutuhan
 usia 2 bulan, BB 3,5 kg, PB 46 cm pemberian gizi yang cukup
 menurut kurva CDC berat badan ideal pada anak
adalah 4,6 kg,di dapat penghitungan
bedasarkan skala waterlow status gizi
anak adalah 76% sehingga di dapat
status gizi pasien kurang

4. DS : Defisit perawatan diri

DO:
 Klien berusia 2 bulan
 Tingkat ketergantungan : tergantung
total
5. DS : Resiko jatuh
DO:
 kesadaran apatis-somnolen dibawah
 sedasi
 Anak bedrest di infant warmer
 Skrinning resiko jatuh Humpty
Dumty : skor 12 --- termasuk resiko
tinggi jatuh

PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan pertukaran gas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
4. Defisit perawatan diri
5. Resiko jatuh

III.3. RENCANA KEPERAWATAN

1. Gangguan Pertukaran Gas
Tujuan : Klien dapat menunjukkan perbaikan oksigenasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam 2x24 jam
Kriteria hasil :
 Saturasi perifer 90-100%
 Hasil AGD dalam batas normal
 Tidak terdapat sianosis
Intervensi:
a. Kaji dan monitor vital sign: TD, HR, RR, SpO2
b. Monitor warna kulit: sianosis atau mottled
c. Posisikan yang nyaman untuk ventilasi maksimal
d. Cek AGD sesuai klinis kemudian lakukan interpretasi
e. Kolaborasi dengan dokter untuk perubahan setting ventilator sesuai klinis klien
f. Monitor respon pasien terhadap setting ventilator, awasi tanda-tanda “fighting”.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan sekret

Tujuan : Klien dapat menunjukkan jalan nafas paten selama tindakan keperwatan 2x24
jam
Kriteria Hasil :
 Sekret encer dan berkurang
 Suara ronkhi berkurang
Intervensi
a. Auskultasi suara nafas
b. Monitor adanya reflek batuk
c. Kolaborasi pemberian terapi inhalasi
d. Lakukan fisioterapi dada
e. Lakukan penghisapan lendir (suctioning)
f. Kolaborasi pemberian terapi medikasi
 
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 2x24 jam, kebutuhan nutrisi klien
terpenuhi
Kriteria hasil :
 Klien mendapatkan nutrisi sesuai kebutuhan (baik enteral atau parenteral)
 Saat diberikan nutrisi enteral: toleransi baik
Intervensi:
a. Monitor status cairan dan nutrisi klien
b. Kaji kondisi klien untuk menentukan metode pemberian nutrisi
c. Kelola pemberian nutrisi parenteral sesuai advis dokter
d. Jika kondisi memungkinkan, coba berikan nutrisi enteral melalui NGT
e. Cek residu sebelum memberikan nutrisi via NGT
f. Monitor adanya muntah

4. Defisit perawatan diri

Tujuan : selama tindakan keperawatan dalam 2x24 jam, kebutuhan activity daily living
klien terpenuhi
Kriteria hasil :
  Klien bersih dan rapi
 Tidak terdapat luka dekubitus
Intervensi :
a. Bantu klien mandi, BAB, BAK, mobilisasi di tempat tidur
b. Ganti linen yang kotor
c. Monitor keadaan kulit pasien, cermati adanya tanda dekubitus
d. Jaga agar kulit pasien tidak kering, dengan mengoleskan lotion atau minyak

5. Resiko Jatuh
Tujuan : selama tindakan keperawatan 2x24 jam, tidak terjadi jatuh pada klien
Intervensi :
a. Monitor resiko jatuh menggunakan skala humpty dumty
b. Pakaikan gelang resiko (kuning)
c. Pasang pengaman di infant warmer
d. Observasi klien tiap jam

III.4. IMPLEMENTASI TINDAKAN

WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI
03/01/22 DX 1,2,3,4,5,
08.00  Memonitor tingkat kesadaran dan tanda vital
tiap jam
 melakukan auskultasi suara nafas terdapat
ronkhi
 melakukan suctioning sekret putih kental
 memonitor setting ventilator

09.30  mengelola pemberian nutrisi parenteral :

aminofusin 5% kec. 2,9 cc/jam via syringe
pump
  melakukan pengambilan sampel darah untuk
cek AGD
 Mengukur urin output 40cc
10.00
 Melakukan terapi inhalasi dengan NaCl 0,9 %
+ ventolin 1 ampul via ventilator selama 30
11.00 menit
 Melakukan suctioning --- slem putih kental

11.00  menerima hasil AGD

 pH: 7,454 pCO2: 48,2 PaO2: 60,3 BE: 9,2
HCO3: 3,8 SaO2: 91,9%. Interpretasi: pH
darah telah normal dan penumpukkan CO2
telah dapat diatasi
 Kolaborasi perubahan setting ventilator P
diturunkan menjadi 17
 Melakukan auskultasi paru ronchi (+)
11.20
dilakukan suctioning

12.00
 mengukur urin 90cc
 melakukan oral hygiene

 melakukan suctioning
12.13

 menghitung balance cairan

13.00  Input = 424cc Output= 280cc

 Diuresis= 3,3cc/jam

4/01/2022 DX 1,2,3,4,5,
08.00  Memonitor tanda –tanda vital tiap jam

 Melakukan auskultasi dada ronkhi (+)

 Melakukan Suctioning

 Memberikan diet susu 6x10cc perNGT

10.00  Melakukan inhalasi dengan Nacl 0.9 % 3cc

dan ventolin 1 ampul

 Melakukan suctioning

5/01/2022  Memberikan diet susu perNGT 20cc

 Melakukan auskultasi dada,ronkhi (+)

08.00
 Melakukan suctioning

 Memandikan pasien
08.30
 Mengganti linen kotor
 Menggukur berat urine 50cc
 Melakukan inhalasi dengan Nacl 0,9% dan
09.00
ventolin 1 ampl
 Melakukan suctioning

 Melakukan pengecekan residu (-)

 Memberikan diet susu perNGT 10 cc

10.00  Menghitung balance cairan

 Input 24 jam = 347,7 ml
Output 24 jam = 300 ml
10.40 Balance cairan +47,7 ml
Diuresis 3,5 ml/jam
 Kolaborasi
Melakukan penghentian pemberian Dopamin
karena pasien cenderung takhikardi
Menghentikan pemberian midazolam untuk
persiapan weaning

 Mengukur tanda-tanda vital tiap jam TD:

98/58mmHg, N: 129x/menit, T: 37o C, RR:
43x/menit, SaO2: 100%, O2 nasal kanul
1L/menit
06/01/2022
 Mengukur tanda-tanda vital
14.00
 Melakukan pengecekan residu (-)

 Memberikan susu via NGT 8x45cc

15.00
 Mengukur tanda-tanda vital

 Melakukan auskultasi stridor (+)

 Memberikan inhalasi Nacl 0,9%

16.00 3cc+brotec 5 tetes

 Melakukan suctioning slem (+)

  Mengukur tanda-tanda vital

 Mengganti cairan NaCl 0,9% kecepatan

1cc/jam via syringe pump

17.00

 Mengukur tanda-tanda vital

 Melakukan pengecekan residu (-)

 Memberikan susu 8x45cc via NGT

18.00

 Mengukur tanda vital

 Melakukan pengukuran urin 60cc

19.00
 Mengukur tanda-tanda vital

 Melakukan auskultasi dada stridor (+),

ronkhi (+), inhalasi Nacl 0,9% +
epinephrine0,4 ml
20.00
 Melakukan suctioning, slem (+)

 Mengukur tanda-tanda vital tiap jam TD:

96/43mmHg, N: 131x/menit, T: 36,5o C,
07/01/2022
RR: 40x/menit, SaO2: 100%, O2 nasal
14.00
kanul 1L/menit

 Mengukur tanda-tanda vital

 Melakukan pengecekan residu (-)

15.00  Memberikan susu via NGT 8x45cc

 Mengukur tanda-tanda vital

 Melakukan auskultasi stridor (+)

16.00

 Memberikan inhalasi Nacl 0,9%

3cc+brotec 5 tetes

 Melakukan suctioning slem (+)

 Mengukur tanda-tanda vital

 Mengganti cairan NaCl 0,9% kecepatan

17.00 1cc/jam via syringe pump

 Mengukur tanda-tanda vital

18.00  Melakukan pengecekan residu (-)

 Memberikan susu 8x45cc via NGT

 Mengukur tanda vital

 Melakukan pengukuran urin 60cc

19.00

 Mengukur tanda-tanda vital

 Melakukan auskultasi dada stridor (+),

20.00  ronkhi (+), inhalasi Nacl 0,9% +
epinephrine0,4 ml

Melakukan suctioning, slem (+)

 Mengukur tanda-tanda vital tiap jam TD:

98/58mmHg, N: 129x/menit, T: 37o C, RR:
43x/menit, SaO2: 100%, O2 nasal kanul
08/01/2022
1L/menit
14.00
 Mengukur tanda-tanda vital

 Melakukan pengecekan residu (-)

 Memberikan susu via NGT 8x45cc

15.00

 Mengukur tanda-tanda vital

 Melakukan auskultasi stridor (+)

16.00
 Memberikan inhalasi Nacl 0,9%
3cc+brotec 5 tetes

 Melakukan suctioning slem (+)

 Mengukur tanda-tanda vital

 Mengganti cairan NaCl 0,9% kecepatan

1cc/jam via syringe pump
17.00

 Mengukur tanda-tanda vital

18.00  Melakukan pengecekan residu (-)

 Memberikan susu 8x45cc via NGT

 Mengukur tanda vital

 Melakukan pengukuran urin 60cc

19.00

 Mengukur tanda-tanda vital

 Melakukan auskultasi dada stridor (+),

20.00 ronkhi (+), inhalasi Nacl 0,9% +

epinephrine0,4 mlMelakukan suctioning,
slem (+)

EVALUASI : tanggal 3-01-2022 pukul 14.00

DIAGNOSA EVALUASI
DP 1 S: -

O: TD: 105/70mmHg, N: 150x/menit, T: 36,8o C, SpO2: 99%

dengan setting ventilator PC mode peep: 6, FiO2: 55%, RR: 50x/menit,
P diturunkan menjadi 17, trigger -1, PIP: 24, IT: 0,45 , I:E ratio: 1:1,7
Hasil AGD :penurunan CO2, dan peningkatan pH cenderung basa
Tidak terdapat sianosis
A: oksigenasi baik
P: Monitor saturasi , nilai AGD dan TTV
Jika baik, coba mulai weaning ventilator
 DP 2 S:-
O : Auskultasi suara nafas :ronkhi (+)
slem berwarna putih dan kental
A : jalan nafas tidak bersih
P: suction berkala, inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ventolin 1 ampul tiap 6 jam
DP3 S:-
O:
- status gizi kurang yaitu 73%
- pasien terpasang NGT dekompresi
- pemberian aminofusin 5%, 2,9cc per jam via syiringe pump
A : pemberian nutrisi melalui parenteral
P:
- Periksa bising usus untuk mengetahui aktivitas usus
- kolaborasi pemberian diet enteral jika fungsi usus baik
DP4 S: -
O:
-pasien bersih tidak terdapat luka dekubitus
-kulit tidak kering
A:defisit perawatan diri tidak terjadi
P:
-mandi 2x sehari
-mengoleskan kulit klien dengan baby oil
-mengganti linen kotor 2x sehari
DP5 S: -
O:
-terpasang pengaman pada infant warmer
-terpasang gelang resiko pada tangan kanan
A:resiko jatuh tidak terjadi
P:
-observasi klien tiap jam
 -pasang pengaman infant warmer
-pasang gelang resiko pada klien
EVALUASI TANGGAL 04-01-2022 pk14.00

DIAGNOSA EVALUASI
DP 1 S:-

O: haemodinamik stabil, TD: 90/58mmHg, N: 170x/menit, T: 36,9o C,

SaO2: 100% dengan setting ventilator PC mode peep:5, FiO2: 30%,
RR:30x/menit, P 15, trigger -1, PIP: 20, IT: 0,45 , I:E ratio:
1:1,7

A: setting ventilator diturunkan perlahan, persiapan weaning ke SIM V

P: pantau AGD berkala

DP 2 S:-

O : - ronkhi (+)

- slem berwarna putih dan kental

A : jalan nafas tidak bersih

P: - suction berkala, inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ventolin 1 ampul tiap 6

jam

DP 3 S:-

O:

- status gizi kurang yaitu 73%

- pemberian aminofusin 5% di hentikan d ganti pemberian diet susu

6x10cc per NGT

A : pemberian nutrisi melalui enteral

 P:

- cek residu sebelum pemberian susu

- kolaborasi penaikan jumlah diet susu jika residu selalu (-)

DP 4
S:-
O:
-pasien bersih tidak terdapat luka dekubitus
-kulit tidak kering
A:defisit perawatan diri tidak terjadi
P:
-mandi 2x sehari
-mengoleskan kulit klien dengan baby oil
-mengganti linen kotor 2x sehari

DP 5 S: -

O:
-terpasang pengaman pada infant warmer
-terpasang gelang resiko pada tangan kanan
A:resiko jatuh tidak terjadi
P:
-observasi klien tiap jam
-pasang pengaman infant warmer
-pasang gelang resiko pada klien
EVALUASI TANGGAL 05-01-2022 pk 14.00
DIAGNOSA EVALUASI
DP 1 S :-

O: - oksigenisasi di ubah ke Nasal kanul 1L/m, SaO2: 100%

- Tanda vital dalam batas normal, TD: 95/54mmHg,N:

135x/menit,RR: 45x/menit,T: 36,4oC, CRT: <2dtk

A: masalah pertukaran gas telah teratasi sebagian

P : - monitor vital tanda vital

- pantau AGD
DP 2 S:-

O : -auskultasi dada ronkhi (+),stridor (+)

- suctioning slem putih,kental

A : - jalan nafas tidak bersih sehingga membuat pola nafas tidak

efektif

P : -inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ berotec 5 tetes per 6 jam, inhalasi NaCl
0,9 % 3cc+ epinephrine 0,4 ml per 6 jam

- auskultasi dada

- suctioning

DP 3 S:-

O: - cek residu sebelum pemberian susu (-), toleransi bagus

A : - pencernaan baik, toleransi bagus

P : - berikan susu 8x45cc via NGT

- kolaborasi pemberian nutrisi sesuai kebutuhan pasien

DP 4 S:-
O:
-pasien bersih tidak terdapat luka dekubitus
-kulit tidak kering
A:defisit perawatan diri tidak terjadi
P:
-mandi 2x sehari
-mengoleskan kulit klien dengan baby oil
-mengganti linen kotor 2x sehari
DP 5 S: -
 O:
-terpasang pengaman pada infant warmer
-terpasang gelang resiko pada tangan kanan
A:resiko jatuh tidak terjadi
P:
-observasi klien tiap jam
-pasang pengaman infant warmer
-pasang gelang resiko pada klien

EVALUASI TANGGAL 06-01-2022 pk 21.00

DIAGNOSA EVALUASI
DP 1 S :-

O: - oksigenisasi di ubah ke Nasal kanul 1L/m, SaO2: 100%

- Tanda vital dalam batas normal, TD: 97/49 mmHg,N:

135x/menit,RR: 40x/menit,T: 36,4oC, CRT: <2dtk

A: masalah pertukaran gas telah teratasi sebagian

P : - monitor vital tanda vital

- pantau AGD
DP 2 S:-

O : -auskultasi dada ronkhi (+),stridor (+)

- suctioning slem putih,kental

A : - jalan nafas tidak bersih sehingga membuat pola nafas tidak

efektif

P : -inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ berotec 5 tetes per 6 jam, inhalasi NaCl
0,9 % 3cc+ epinephrine 0,4 ml per 6 jam

- auskultasi dada

- suctioning

DP 3 S:-

O: - cek residu sebelum pemberian susu (-), toleransi bagus

A : - pencernaan baik, toleransi bagus

P : - berikan susu 8x45cc via NGT

- kolaborasi pemberian nutrisi sesuai kebutuhan pasien

DP 4 S:-
O:
-pasien bersih tidak terdapat luka dekubitus
-kulit tidak kering
A:defisit perawatan diri tidak terjadi
P:
-mandi 2x sehari
-mengoleskan kulit klien dengan baby oil
-mengganti linen kotor 2x sehari
DP 5 S: -
 O:
-terpasang pengaman pada infant warmer
-terpasang gelang resiko pada tangan kanan
A:resiko jatuh tidak terjadi
P:
-observasi klien tiap jam
-pasang pengaman infant warmer
-pasang gelang resiko pada klien

EVALUASI TANGGAL 07-01-2022 pk 14.00

DIAGNOSA EVALUASI
DP 1 S :-

O: - oksigenisasi di ubah ke Nasal kanul 1L/m, SaO2: 100%

- Tanda vital dalam batas normal, TD: 95/54mmHg,N:

135x/menit,RR: 45x/menit,T: 36,4oC, CRT: <2dtk

A: masalah pertukaran gas telah teratasi sebagian

P : - monitor vital tanda vital

- pantau AGD
DP 2 S:-

O : -auskultasi dada ronkhi (+),stridor (+)

- suctioning slem putih,kental

A : - jalan nafas tidak bersih sehingga membuat pola nafas tidak

efektif

P : -inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ berotec 5 tetes per 6 jam, inhalasi NaCl
0,9 % 3cc+ epinephrine 0,4 ml per 6 jam

- auskultasi dada

- suctioning

DP 3 S:-

O: - cek residu sebelum pemberian susu (-), toleransi bagus

A : - pencernaan baik, toleransi bagus

P : - berikan susu 8x45cc via NGT

- kolaborasi pemberian nutrisi sesuai kebutuhan pasien

DP 4 S:-
O:
-pasien bersih tidak terdapat luka dekubitus
-kulit tidak kering
A:defisit perawatan diri tidak terjadi
P:
-mandi 2x sehari
-mengoleskan kulit klien dengan baby oil
-mengganti linen kotor 2x sehari
DP 5 S: -
 O:
-terpasang pengaman pada infant warmer
-terpasang gelang resiko pada tangan kanan
A:resiko jatuh tidak terjadi
P:
-observasi klien tiap jam
-pasang pengaman infant warmer
-pasang gelang resiko pada klien

EVALUASI TANGGAL 08-01-2022 pk 21.00

DIAGNOSA EVALUASI
DP 1 S :-

O: - oksigenisasi di ubah ke Nasal kanul 1L/m, SaO2: 100%

- Tanda vital dalam batas normal, TD: 95/54mmHg,N:

135x/menit,RR: 45x/menit,T: 36,4oC, CRT: <2dtk

A: masalah pertukaran gas telah teratasi sebagian

P : - monitor vital tanda vital

- pantau AGD
DP 2 S:-

O : -auskultasi dada ronkhi (+),stridor (+)

- suctioning slem putih,kental

A : - jalan nafas tidak bersih sehingga membuat pola nafas tidak

efektif

P : -inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ berotec 5 tetes per 6 jam, inhalasi NaCl
0,9 % 3cc+ epinephrine 0,4 ml per 6 jam

- auskultasi dada

- suctioning

DP 3 S:-

O: - cek residu sebelum pemberian susu (-), toleransi bagus

A : - pencernaan baik, toleransi bagus

P : - berikan susu 8x45cc via NGT

- kolaborasi pemberian nutrisi sesuai kebutuhan pasien

DP 4 S:-
O:
-pasien bersih tidak terdapat luka dekubitus
-kulit tidak kering
A:defisit perawatan diri tidak terjadi
P:
-mandi 2x sehari
-mengoleskan kulit klien dengan baby oil
-mengganti linen kotor 2x sehari
DP 5 S: -
O:
-terpasang pengaman pada infant warmer
-terpasang gelang resiko pada tangan kanan
A:resiko jatuh tidak terjadi
P:
-observasi klien tiap jam
-pasang pengaman infant warmer
-pasang gelang resiko pada klien