KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAGIAN PROSTODONSIA
DARUSSALAM – BANDA ACEH
Telepon. (0651) 7555183, Fax. (0651) 8012200 Kode Pos. 23111
Email : prostodonsia.unsyiah@gmail.com

Borang Evaluasi
Requirement Klinik Prostodonsia untuk Mahasiswa Program Profesi Kedokteran Gigi
Fakultas Kedokteran Gigi - Universitas Syiah Kuala
(Agustus 2020)

Nama Mahasiswa :
NIM :
GELOMBANG :

Ketentuan Pengisian Borang:

1. Borang Evaluasi Requirement Klinik Prostodonsia ini bertujuan untuk mengevaluasi progres kerja seluruh
mahasiswa Program Profesi Kedokteran Gigi FKG Universitas Syiah Kuala.
2. Borang Evaluasi Requirement Klinik Prostodonsia ini terdiri atas 3 (tiga) bagian, yaitu Gigi Tiruan Sebagian
Lepasan (GTSL) Akrilik, Gigi Tiruan Penuh (GTP), dan Gigi Tiruan Jembatan (GTJ).
3. Setiap mahasiswa Program Profesi Kedokteran Gigi wajib mengisi boring ini dengan data yang BENAR.
4. Setiap data yang diisi harus dapat dipertanggung jawabkan dengan menyertakan bukti atau dokumen pada
Buku Kepaniteraan Klinik dan Rekam Medik Pasien.
5. Isilah (centang) kolom progres kerja sesuai dengan tahapan pekerjaan klinik yang telah SELESAI.
6. Beri tanda strip (-) pada kolom progres kerja pada tahapan pekerjaan klinik yang BELUM SELESAI.
7. Isilah kolom keterangan dengan keterangan ‘SELESAI’ pada setiap tahapan pekerjaan atau keterangan lain
yang diperlukan terkait masing-masing tahapan pekerjaan.
8. Isilah kolom TOTAL dengan jumlah (akumulasi) sesuai dengan masing-masing bobot progres kerja.

1
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAGIAN PROSTODONSIA
DARUSSALAM – BANDA ACEH
Telepon. (0651) 7555183, Fax. (0651) 8012200 Kode Pos. 23111
Email : prostodonsia.unsyiah@gmail.com

GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN (GTSL) AKRILIK

Nama Pasien :
No. Rekam Medik : Dosen Pembimbing:

Progres Kerja
No. Tahapan Pekerjaan Bobot (%) Keterangan
(✔)
Pengisian Rekam Medik dan Pencetakan
1 5%
Model Studi
2 Diskusi Kasus 15%
Pembuatan SCP dan Pencetakan Model
3 5%
Kerja
4 Pencatatan Relasi Rahang 5%

5 Pemasangan Model Kerja pada Artikulator 2%

6 Pembuatan Cengkram 4%

7 Penyusunan Gigi 4%

8 Uji Coba Gigi Tiruan Malam 5%

9 Packing dan Penghalusan (finishing) 5%

10 Pemasangan Gigi Tiruan (insersi) 20%

11 Kontrol Gigi Tiruan 30%

Sudah dinyatakan SELESAI oleh Dosen
12 100%
Pembimbing
TOTAL

2
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAGIAN PROSTODONSIA
DARUSSALAM – BANDA ACEH
Telepon. (0651) 7555183, Fax. (0651) 8012200 Kode Pos. 23111
Email : prostodonsia.unsyiah@gmail.com

GIGI TIRUAN PENUH (GTP)

Nama Pasien :
No. Rekam Medik : Dosen Pembimbing:

Progres Kerja
No. Tahapan Pekerjaan Bobot (%) Keterangan
(✔)
Pengisian Rekam Medik dan Pencetakan
1 5%
Model Studi
2 Diskusi Kasus 15%
Pembuatan Sendok Cetak Perseorangan
3 2%
(SCP)
4 Pencetakan Fisiologis 5%

5 Pembuatan Model Kerja 2%

Pengukuran DV dan Pencatatan Relasi
6 5%
Rahang (Fiksasi)
7 Pemasangan Model Kerja pada Artikulator 2%

8 Penyusunan Gigi Anterior 2%

9 Penyusunan Gigi Posterior 2%

10 Uji Coba Gigi Tiruan Malam 5%

11 Packing dan Penghalusan (finishing) 5%

12 Pemasangan (insersi) Gigi Tiruan 20%

13 Kontrol Gigi Tiruan 30%

Sudah dinyatakan SELESAI oleh Dosen
14 100%
Pembimbing
TOTAL

3
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAGIAN PROSTODONSIA
DARUSSALAM – BANDA ACEH
Telepon. (0651) 7555183, Fax. (0651) 8012200 Kode Pos. 23111
Email : prostodonsia.unsyiah@gmail.com

GIGI TIRUAN JEMBATAN (GTJ)

Nama Pasien :
No. Rekam Medik : Dosen Pembimbing:

Progres Kerja
No. Tahapan Pekerjaan Bobot (%) Keterangan
(✔)
Pengisian Rekam Medik dan Pencetakan
1 5%
Model Studi
2 Diskusi 15%

3 Preparasi Gigi Penyangga I 5%

4 Preparasi Gigi Penyangga II 10%

5 Pencetakan dan Pembuatan Model Kerja 5%

Pembuatan dan Pemasangan GTJ
6 5%
Sementara
7 Uji Coba GTJ (Sementasi Sementara) 5%

8 Pemasangan GTJ (insersi) 20%

9 Kontrol 30%
Sudah dinyatakan SELESAI oleh Dosen
10 100%
Pembimbing
TOTAL

Pernyataan Kebenaran Data

Saya yang bertandatangan dibawah ini dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa seluruh data, informasi dan
bukti seluruh dokumen yang dilampirkan dalam borang evaluasi ini adalah BENAR. Apabila ternyata data yang saya
isi terbukti tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab dengan segala konsekuensinya.

…………………………….. , ……….. Agustus 2020

( )