KonsepDasarKankerPayudara

Pengertian

Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan

selnormalmammaedimanaselabnormaltimbuldarisel-

selnormal,berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan

pembuluh darah(Nurarif& Kusuma, 2015).

AnatomiPayudara

Payudara adalah suatu kelenjar yang terdiri atas jaringan

lemak,kelenjar fibrosa, dan jaringan ikat. Jaringan ikat memisahkan

payudaradariotot–

ototdindingdada,ototpektoralisdanototserratusanterior.Payudara terletak

difascia superficialisyang meliputi dinding anteriordada dan meluas dari

pinggir lateral sternum sampai linea axillaris media,dan pinggir lateral atas

payudara meluas sampai sekitar pinggir bawahmusculus pectoralis major

dan masuk ke axilla. Pada wanita dewasa mudapayudaraterletak di

atascostaII–IV.

Secaraumumpayudaradibagiataskorpus,areoladanputing.Korpusada

lahbagianyangmembesar.Didalamnyaterdapatalveolus(penghasilASI),lobul

us,danlobus.Areolamerupakanbagianyangkecokelatanataukehitamandisekit

arputing.Tuberkel–tuberkelMontgomeryadalah

kelenjarsebaseapadapermukaan areola.
6
 Puting (papilla mammaria) merupakan bagian yang menonjol

danberpigmendipuncakpayudaradantempatkeluarnyaASI.Putingmempunya

i perforasi pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil, yaituapertura

duktus laktiferosa. Suplai arteri ke payudara berasal dari arterimammaria

internal, yang merupakan cabang arteri subklavia. Konstribusitambahan

berasal dari cabang arteri aksilari toraks. Darah dialirkan daripayudara

melalui vena dalam dan vena supervisial yang menuju vena kavasuperior

sedangkan aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae,kulit,

puting, dan aerola adalah melalui sisi lateral menuju aksila.

Dengandemikian, limfe dari payudara mengalir melalui nodus limfe aksilar

(NoTitle,2012).

Gambar2.1
AnatomiPayudara(NoTitle, 2012)

Fisiologipayudara

Kelenjar payudara mencapai potensi penuh pada perempuan

saatmenarke;padabayi,anak–anak,danlaki–

laki,kelenjarinihanyaberbentukrudimenter.Fungsiutamapayudarawanitaada

lahmenyekresi
susu untuk nutrisi bayi. Fungsi ini diperantarai oleh hormon estrogen

danprogesteron.

Payudara wanita mengalami tiga tahap perubahan

perkembanganyangdipengaruhiolehhormon.Perubahanpertamaterjadisejak

masapubertas, dimana estrogen dan progesteron menyebabkan

berkembangnyaduktus dan timbulnya asinus. Selain itu yang

menyebabkan

pembesaranpayudaraterutamakarenabertambahnyajaringankelenjardandep

ositlemak.

Perubahan keduasesuaidengansiklus menstruasi,yaitu

selamamenstruasi terjadi pembesaran vaskular, dan pembesaran kelenjar

sehinggamenyebabkanpayudaramengalamipembesaranmaksimal,tegang,da

nnyerisaatmenstruasi.Perubahanketigaterjadipadamasahamildanmenyusui.

Payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktuslobuldan

duktus alveolus, sehinggatumbuh duktus baru.

Selamakehamilantuadansetelahmelahirkan,payudaramenyekresikan

kolostrum karena adanya sekresi hormon prolaktin dimanaalveolus

menghasilkan ASI, dan disalurkan ke sinus kemudian melaluiduktus ke

puting susu. Setelah menyapih, kelenjar lambat laun beregresidengan

hilangnya jaringan kelenjar. Pada saat menopause, jaringan lemakberegresi

lebih lambat bila dibandingkan dengan jaringan kelenjar,

namunakhirnyaakanmenghilangmeninggalkanpayudarayangkecildanmeng

gantung (No Title, 2012)

Etiologi

Penyebab kanker payudara sangat beragam, tetapi ada

sejumlahfaktor risiko yang dihubungkan dengan perkembangan penyakit

ini yaituasap rokok, konsumsi alkohol, umur pada saat menstruasi pertama,

umursaatmelahirkanpertama,lemakpadamakanan,dansejarahkeluargatentan

gadatidaknyaanggotakeluargayangmenderitapenyakitini.Terdapatbanyakfa

ctoryangakanmenyebabkanterjadinyakankerpayudara.

Usia : Pada wanita yang berusia 60 tahun keatas memiliki resiko

tinggiterjadinyakanker payudara.

Riwayat penyakit : Penderita pernah memilii riwayat penyakit

yangsamayaitukankerpayudaratetapimasihtahapawaldansudahmelakuka

npengangkatankanker,makaakanberesikopulapadapayudarayang sehat.

Riwayatkeluarga :Penderita memilikiriwayatkeluarga yang manaibu, atau

saudara perempuan yang mengalami penyakit yang sama

akanberesikotiga kalilipat untuk menderitakanker payudara.

Faktor genetik dan hormonal : Kadar hormonal yang berlebihan

akanmenumbuhkansel-

selgeneticyangrusakyangakanmenyebabkankankerpayudara.

Menarce,menopause,dankehamilanpertama:Seseorangyangmengalami

menarce pada umur kurang dari 12 tahun, 13 menopauseyang lambat,

dan kehamilan pertama pada usia yang tua akan

beresikobesarterjadinya kanker payudara.

 Obesitaspascamenopouse:Dimanaseseorangyangmengalamiobesitas itu

akan meningkatkan kadar estrogen pada wanita yang

akanberesikoterkenakanker.

Dietilstilbestro : obat untuk mencegah keguguran akan beresiko

terkenakanker.

Penyinaran:Ketikamasakanak-

kanakseringtekenapaparansinarpadadadanya,dapatmenimbulkanresiko

terjadinyakankerpayudara.

Patofisiologi

Selabnormalmembentukklondanmulaiberproliferasisecaraabnormal

,mengabaikansinyalyangmengaturpertumbuhandalamlingkunganseltersebu

t.Kemudiandicapaisuatutahapdimanaselmendapatkanciri-

ciriinvasif,danterjadiperubahanpadajaringansekitarnya. Sel-sel tersebut

menginfiltrasi jaringan sekitar dan memperolehakses ke limfe dan

pembuluh-pembuluh darah, melalui pembuluh darahtersebut sel-sel dapat

terbawa ke area lain dalam tubuh untuk membentukmetastase (penyebaran

kanker) pada bagian tubuh yang lain.

Neoplasmaadalahsuatuprosespertumbuhanselyangtidakterkontrolyangtidak

mengikuti tuntutan fisiologik, yang dapat disebut benigna atau

maligna.Pertumbuhanselyangtidak

terkontroldapatdisebabkanolehberbagaifaktor,faktor-

faktoryangdapatmenyebabkankankerbiasanyadisebutdengankarsinogenesis

.Transformasimalignadidugamempunyaisedikitnya tiga tahapan proses

seluler, diantaranya yaitu inisiasi dimanainisiator atau karsinogen

melepaskan mekanisme enzimatik normal

danmenyebabkanperubahandalamstrukturgeneticasamdeoksiribonukleat
 seluler (DNA), promosi dimana terjadi pemajanan berulang terhadap

agensyang mempromosikan dan menyebabkan eskpresi informal abnormal

ataugenetik mutan bahkan setelah periode laten yang lama, progresi

dimanasel-sel yang telah mengalami perubahan bentuk selama insiasi dan

promosimulaimenginvasijaringanyangberdekatandanbermetastasemenunju

kkanperilaku maligna.

Tandadangejala

Tanda carsinoma Kanker payudara kini mempunyai ciri fisik

yangkhas, mirip pada tumor jinak, massa lunak, batas tegas, mobile,

bentukbulatdanelips,adanyakeluarandariputingsusu,putingeritema,mengera

s, asimetik, inversi, gejala lain nyeri tulang, berat badan turundapatsebagai

petunjuk adanyametastase(Nurarif& Kusuma,2015)

Adapuntandadangejalakankerpayudara:

Adabenjolanyang kerasdipayudaradenganatautanparasasakit

Bentukputingberubah(retraksinippleatauterasasakitterus-

menerus)atauputing mengeluarkan cairan/darah(nipple discharge)

Adaperubahanpadakulitpayudaradiantaranyaberkerutsepertikulitjeruk(peau

d’orange),melekukkedalam (dimpling)danborok(ulcus)

Adanyabenjolan-benjolankecildidalamataukulitpayudara(nodulsatelit)

Adaluka putingdi payudarayangsulitsembuh(paget disease).

Payudaraterasapanas,memerahdanbengkak.

Terasasakit/nyeri(bisa jugainibukan sakitkarenakanker)

 Benjolanyangkerasitutidakbergerak(terfiksasi)danbiasanyapadaawal-

awalnyatidak terasasakit.

Apabilabenjolanitukanker,awalnyabiasanyahanyapadasatupayudara

Adanyabenjolandiaksiladenganatautanpamassadipayudara.

Pemeriksaanpenunjang

Pemeriksaanpenunjangyangperludilakukan(Fayzunetal,2018):

Laboratoriummeliputi

Morfologiseldarah

Lajuendapdarah

Tesfaalhati

Testumormarker(carsinoEmbrionykAntigen/

CEA)dalamserumatauplasma

Pemeriksaansitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian

cairanyang keluar spontan dari putting payudar, cairan kista atau

cairanyang keluardari ekskoriasi

Mammagrafi

Pengujianmammaedenganmenggunakansinaruntukmendeteksise

caradini.Memperlihatkanstrukturinternalmammaeuntuk mendeteksi

kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi

padatahapawal.Mammografipadamasamenopausekurangbermanfaatkare

angambarankankerdiantarajaringan kelenjar kurang tampak.

Ultrasonografi

Biasanyadigunakanuntukmndeteksiluka-

lukapadadaerahpadatpadamammaeultrasonographybergunauntukmembe

dakantumor sulit dengan kista. kadang-kadang tampak kista sebesar

sampai 2cm.

Thermography

Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari

mammaeataumengidentifikasipertumbuhancepattumorsebagaititikpanas

karena peningkatan suplay darah dan penyesuaian suhu kulit yang

lebihtinggi.

Xerodiography

Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam

antarapembuluh-

pembuluhdarahdanjaringanyangpadat.Menyatakanpeningkatansirkulasi

sekitar sisi tumor.

Biopsi

Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak

atauganas, dengan cara pengambilan massa. Memberikan diagnosa

definitifterhadap massa dan berguna klasifikasi histogi, pentahapan dan

seleksiterapi.

CT.Scan

Dipergunakanuntukdiagnosismetastasiscarsinomapayudarapadaor

gan lain

Pemeriksaanhematologi
 Yaitudengancaraisolasidanmenentukansel-

seltumorpadasperedarandarah dengansendimental dan sentrifugisdarah.

Penatalaksanaanmedis

Pembedahan

Mastektomiradikalyangdimodifikasi

Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai

ototpectoralismayor.Lapisanototpectoralismayortidakdiangkatnamun

ototpectoralisminorbisajadidiangkatatau tidakdiangkat.

Mastektomitotal

Semuajaringanpayudaratermasukputingdanareoladanlapisanotot

pectoralismayordiangkat.Nodusaxilatidakdisayatdanlapisan otot

dinding dadatidak diangkat.

Lumpektomi/tumor

Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara

tidakturut diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm

jaringanpayudaranormal yang beradadi sekitar tumor tersebut.

Wideexcision/mastektomiparsial.

Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara

normal,Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan

lapisan ototpectoralismayor.

Radioterapi

Biasanyamerupakankombinasidariterapilainnyatapitidakjaran

gpulamerupakantherapitunggal.Adapunefeksamping:
 kerusakankulitdisekitarnya,kelelahan,nyerikarenainflamasipadanervusatau

otot pectoralis, radang tenggorokan.

Kemoterapi

Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar

dalamaliran darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu

makan,kerontokanmembuat, mudah terserang penyakit.

Manipulasihormonal.

Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker

yangsudahbermetastase.Dapatjugadengandilakukanbilateraloophorecto

my.Dapatjugadigabungdengan therapiendokrin lainnya.

Komplikasi

GangguanNeurovaskuler,Metastasis(otak,paru,hati,tulangtengkorak

,vertebra,iga,tulangpanjang),Frakturpatologi,Fibrosispayudara,hingakemati

an(Nurarif& Kusuma, 2018).

KonsepMasalahKeperawatan

Pengertian

Diagnosakeperawatanmerupakansuatupenilaianklinismengenairesponp

asienterhadapmasalahkesehatanatauproseskehidupanyangdialaminyabaikya

ngberlangsungactualmaupunpotensial.Diagnosakeperawatanbertujuanmeng

identifikasiresponindividu,keluarga,dankomunitas terhadap situasi yang

berkaitan dengan kesehatan (Tim PokjaSDKIDPPPPNI, 2017).

Kriteriamayordan minor
 Kriteria mayor adalah tanda dan gejala yang ditemukan sekitar 80%-

100% untuk validasi diagnosa. Sedangkan kriteria minor adalah tanda

dangejala yang tidak harus ditemukan, namun dapat mendukung

penegakandiagnosis (PPNI, 2017)

Faktoryangberhubungan

Kondisi atau situasi yang berkaitan dengan suatu

masalahyang dapat menunjang kelengkapan data untuk menegakan suatu

diagnosisatau masalah keperawatan Berikut adalah uraian dari masalah

yang

timbulpadapasienkankerpayudaramenurutStandarDiagnosisKeperawatanIn

donesia(PPNI, 2017)
Pathway
 Bagan2.1PatwayKankerPayudara
(PPNI,2017)&(LodiaKristin,2017)

Masalahkeperawatan
 Masalahkeperawatanpadapasiendengan camammae(PPNI,2017)

Nyerikronisberhubungan denganadanyapenekanansaraf(D.0078).

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengankerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan

onsetmendadakatau lambat d berintensitas ringan hingga beratdan

konstan, yangberlangsunglebih d 3 bulan.

Datamayor:

Subjektif:Mengeluhnyeri,Merasadepresi (tertekan)

Objektif:Tampakmeringis,Gelisah,Tidakmampumenuntaskanaktivitas.

Dataminor

Subjektif:Merasatakutmengalamicederaberulang

Objektif : Bersikap protektif (mis.menghindari nyeri), Waspada,

Polatidurberubah, Anoreksia

Gangguanintegritaskulitberhubungandenganprubahansirkulasi(D.0129).

Definisi : Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau

jaringan(membranmukosa,kornea,fasia,otot,tendon,tulang,kartilago,ka

psulsendi daniatay Definisi ligamen).

Datamayor:

Subjektif: (tidaktersedia)

Objektif:Kerusakan jaringandan/ataulapisankulit.

Dataminor
 Subjektif(tidaktersedia)

Objektif:Nyeri,Perdarahan,Kemerahan,Hematoma.

Polanafastidakefektifberhubungandenganekspansiparumenurun(D.0005).

Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan

ventilasiadekuat

Data

Mayor :Subjektif:

Dispnea

Objektif : Penggunaan otot bantu pernapasan Parshall, Fase

ekspirasimemanjang,Polanapasabnormal(mis.takipnea,bradipnea,hipe

rventilasi,kussmaul, cheyne-stokes)

DataminorSubjektif:Ort

opnea

Objektif:Pernapasanpursed-

lip1,Pernapasancupinghidung,Diameterthoraksanterior-

posteriormeningkat,Ventilasisemenitmenurun,Kapasitasvitalmenurun,

Tekananekspirasimenurun,Tekananinspirasi menurun, Ekskursi

dadaberubah.

Resikoinfeksi berhubungandenganpenyakitkronis(D.0142).

Definisi:Berisikomengalamipeningkatanterserangorganismepatogenik.

Faktor Risiko : Penyakit kronis (mis. diabetes melitus), Efek

prosedurinvasif,Malnutrisi,Peningkatanpaparanorganismepatogenling

kungan,Ketidakadekuatan pertahanantubuh sekunder:

Defisitnutrisiberhubungandenganpeningkatankebutuhanmetabolisme(D.001

9).

Definisi:Asupannutrisitidakcukupuntukmemenuhíkebutuhanmetabolisme.

Datamayor:

Subjektif: (tidak tersedia)

Objektif:bearatbadanmenurunminimal10%dibawahrentangideal

Dataminor

Subjektif:Cepatkenyangsetelahmakan, Kram/nyeri

Objektif:Bisingusushiperaktif,Ototpengunyahlemah,Nafsumakanmen

urunOtotmenelanlemah,Membranmukosapucat,sariawan, Serum

albumin turun, Rambut rontok berlebihan, DiareKondisiKlinis

Terkait

Defisitpengetahuanberhubungandengankurangterpaparinformasi(D.0111).

Definsi : Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang

berkaitandengantopik tertentu.

Datamayor:

Subjektif:Menanyakanmasalahyangdihadapi

Objektif : sesuai anjuran, Menunjukkan persepsi yang keliru

terhadapmasalah

Dataminor:

Subjektif:(tidaktersedia)
 Objektif:Menjalanipemeriksaanyangtidaktepat,Menunjukkanperilakub

erlebihan(mis.apatis,bermusuhan,agitasi, histeria).

Ansietasberhubungandengan kurangterpaparinformasi(D.0080).

Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu

terhadapobjekyangtidakjelasdanspesifikakibatantisipasibahayayangme

mungkinkanindividumelakukantindakanuntukmenghadapiancaman.

DataMayor:

Subjektif:Merasabingung,merasakhawatirdenganakibatdarikondisiyan

g dihadapi,sulit berkonsentrasi

Objektif:Tampakgelisah, tampaktegang,Sulit tidur

DataMinor:

Subjektif:Mengeluhpusing,Anoreksia,Palpitasi,Merasatidakberdaya.

Objektif:Frekuensinapasmeningkat,Frekuensinadimeningkat,Tekanan

darah meningkat. Diaforesis, Tremor, Muka tampak

pucat,Suarabergetar,Kontakmataburuk,Seringberkemih,Berorientasipa

damasalalu.

Ganguancitratubuhberhubungandenganperubahanstruktur/

fungsitubuh(D.0083).

Definisi : perubahan persepsi tentang penampilan, struktur dan

fungsifisik individu.

Datamayor:

Subjektif:Mengungkapkankecacatan/kehilangan bagiantubuh
 Objektif : Kehilangan bagian tubuh, Fungsi/struktur tubuh

berubah/hilang

DataMinor:

Subjektif : Tidak mau mengungkapkan kecacatan/kehilangan

bagiantubuh, mengungkapkan perasaaan negatif tentang perubahan

tubuh,mengungkapkankekhawatiranpadapenolakan/reaksioranglain,m

engungkapkanperubahn gayahidup

Objektif:Menyembunyikan/menunjukanbagiantubuhsecaraberleblhan,

Menghindari melihat dan/atau menyentuh bagian

tubuh,fokusberlebihanpadaperubahantubuh,responnonverbalpadaperu

bahan dan presepsi tubuh, Fokus pada penampilan dan

kekuatanmasalalu,Hubungan sosial berubah.

Harga diri rendah kronis berhubungan dengan terpapar situasi

traumatis(D.0086).

Definisi : Evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri

ataukemampuan pasien Definisi seperti tidak berarti, tidak berharga,

tidakberdayayangberlangsung dalamwaktu lamadanterusmenerus.

DataMayor:

Subjektif : Menilai diri negatif (mis. tidak berguna, tidak

tertolong),Merasamalu/bersalah,Merasatidakmampumelakukanapapun

,Meremehkan kemampuan mengatasi masalah, Merasa tidak

memilikikelebihan atau kemampuan positif, Melebih-lebihkan

penilaian negatiftentangdiri sendiri, Menolak penilaian positif diri

sendiri
 Objektif:Engganmencobahalbaru,Berjalanmenunduk,Posturtubuhmen

unduk,

Dataminor:

Subjektif:Merasasulitkonsentrasi,Sulittidur,Mengungkapkankeputusas

aan

Objektif : Kontak mata kurang, Lesu dan tidak bergairah,

Berbicarapelan dan lirih, Pasif,Perilaku tidak asertif, Mencari

penguatan

secaraberlebihan,Bergantungpadapendapatoranglain,Sulitmembuatkep

utusan.

KonsepDasarKeperawatanVirginiaHenderson
Tugas unik perawat adalah membantu individu baik dalam

keadaansakit maupun sehat melalui upayanya melaksanakan berbagai

aktivitas

gunamendukungkesehatandanpenyembuhanindividuatauprosesmeninggaldeng

an damai, yang dilakukan secara mandiri oleh individu saat ia

memilikikekuatan,kemampuan,kemauan,ataupengetahuanuntukitu.Handerson

mengemukakanteoritersebutdikarenakankeyakinandannilaiyangdiapercayai

yaitu manusia,keperawatan,kesehatan,dan lingkungan.

Selainitudiajugamengatakandalammendefinisikantentangkeperawatanharusme

mikirkankeseeimbangan fisiologisnya.

Henderson menghubungakan hal-hal tersebut dengan kegiatan sehari-

haridanIajuga memberikan gambarantentangbagaimana tugasperawatharus

bisa mengkaji, menganalisis dan mengobservasi untuk bisa

memberikandukungan dalam kesehatan dan proses penyembuhan atau

pemulihan
dengandemikianindividutersebutmendapatkankembalikemandiriandankebebas

an
 yangmerupakantujuanmendasardariteoritersebut.Iajugaberpendapatdalam

sudut Epistemologi karakteristik ilmu keperawatan, manusia adalahmakhluk

yang unik, dan tidak ada yang memiliki kebutuhan dasar yang

samayangdalampemenuhannyamemerlukanbantuanoranglain(Desmawati,201

9).

KonsepdasarAsuhanKeperawatan

Dalam asuhan keperawatan dalam lima langkah pengkajian,

diagnosakeperawatan,intervensikeperawatan,implementasidanevaluasiyangada

pengkajianmenurutmodelkeperawatanVirginia Henderson

berfokuspadakeseimbanganfisiologisdenganmembantupasiendalamkeadaanseh

atmaupun sakit sehingga dapat menigkatkan kualitas hidup pasien yang

bertjuanmengembalikan kemandirian, kemampuan dan pengetahuan terhadap

kondisiyangdialami(Desmawati, 2019).

Pengkajian

PengkajianIdentitas

IdentitasPasien :

IdentitasPenanggungJawab:

StatusKesehatan

KeluhanUtama :

Penyakityangpernahdialami:

Alergi :

Kebiasaan (merokok/kopi/alkoholdll) :

RiwayatPenyakitKeluarga :

DiagnosaMedis dan therapy :

 PolaKebutuhanDasar(DataBio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

PolaBernapas

Polamakan-minum

PolaEliminasi

Polaaktivitasdanlatihan

Polaistirahatdantidur

PolaBerpakaian

Polarasanyaman

PolaAman

PolaKebersihanDiri

PolaKomunikasi

PolaBeribadah

PolaProduktifitas

PolaRekreasi

PolaKebutuhanBelajar

PengkajianFisik

PemeriksaanPenunjang

Datalaboratoriumyangberhubungan

Diagnosakeperawatan

MenurutmodelkeperawatanVirginiaHendersonberfokuspadakeseimb

anganfisiologisdenganmembantupasiendalamkeadaansehatmaupunsakitsehi

nggadapatmenigkatkankualitashiduppasienyang
 bertjuan mengembalikan kemandirian,

kemampuandanpengetahuanterhadapkondisi yang dialami(Desmawati,

2019).

Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) dan (Nurarif,

HardhiKusuma2016)diagnosakeperawatanpadaPasiendenganCaMamaeadal

ah(PPNI, 2017):

Nyerikronisberhubungan denganadanyapenekanansaraf(D.0078).

Gangguanintegritaskulitberhubungandenganprubahansirkulasi(D.0129).

Polanafastidakefektifberhubungandenganekspansiparumenurun(D.0005).

Resikoinfeksi berhubungandenganpenyakitkronis(D.0142).

Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan

kebutuhanmetabolisme(D.0019).

Defisitpengetahuanberhubungandengankurangterpaparinformasi(D.0111).

Ansietasberhubungandengan kurangterpaparinformasi(D.0080).

Ganguancitratubuhberhubungandenganperubahanstruktur/

fungsitubuh(D.0083).

Hargadirirendahkronisberhubungandenganterpaparsituasitraumatis(D.0101)

IntervensiKeperawatan

Interensi Keperawatan dilakukan berdasarakan Standar

IntervensiKeperawatanIndonesia(Tim Pokja SIKIDPPPPNI,

2018)dengankriteria
hasilberdasarkanStandarLuaranKeperawatanIndonesia(TimPokjaSLKIDPP

PPNI, 2019):

Nyerikronisberhubungan denganadanyapenekanansaraf(D.0078).

Tujuanumum:Setelahdilakukantindakankeperawatandiharapkanekspeta

sitingkat nyeri menurun.

Kriteriahasil :

kemampuanmenuntaskanaktivitasmeningkat

keluhannyerimenurun

meringismenurun

sikapprotektifmenurun

gelisahmenurun

kesulitantidurmenurun

menarikdirimenurun

berfokuspadadirisendiri menurun

diaforesismenurun

perasaandepresi(tertekan)menurun

perasaantakutmengalamicederaberulangmenurun

anoreksiamenurun

perineumterasatertekan menurun

uterusterabamembulatmenurun

keteganganototmenurun

pupildilatasimenurun

muntahmenurunmualmenurun
 frekuensinadimembaik

polanafasmembaik

tekanandarahmembaik

prosesberpikirmembaik

fokusmembaik

fungsiberkemihmembaik

perilakumembaik

nafsumakanmembaik

polatidur membaik

Intervensi:

Manajemennyeri(I.08238)

Observasi

Identifikasilokasi,karekteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitasn

yeri

Identifikasiskalanyeri

Identifikasiresponsnyerinonverbal

Identifikasifaktoryangmemperberatdanmemperingannyeri

Identifikasipengetahuandankeyakinantentangnyeri

Identifikasipengaruhbudayaterhadapresponnyeri

Identifikasipengaruhnyeripadakualitashidup

Monitor keberhasilan terapi komplementer yang

sudahdiberikan

Monitor efek samping penggunaan

analgesicTerapeutik
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri(mis.

TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback,terapi

pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,

kompreshangat/dingin,terapi bermain)

Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.

suhuruangan,pencahayaan, kebisingan)

Fasilitasiistirahatdantidur

Pertimbangkanjenisdansumbernyeridalampemilihanstrategimereda

kan nyeri

Edukasi

Jelaskanpenyebab,periode,danpemicunyeri

Jelaskanstrategimeredakannyeri

Anjurkanmemonitornyerisecaramandiri

Anjurkanmenggunakananalgetiksecaratepat

Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeriKolaborasi

a)Kolaborasipemberiananalgetik,jikaperlu

Gangguanintegritaskulitberhubungandenganprubahansirkulasi(D.0129).

Tujuan umum : Setelah dilakukan tindakan

keperawatandiharapkanekspetasiintegritaskulitdan

jaringanmeingkat.

Kriteriahasil:

Elastisitasmeningkat

Hidrasimeningkat
 Perfusijaringanmeningkat

Kerusakanjaringanmenurun

Kerusakanlapisankulitmenurun

Nyerimenurun

Perdarahanmenurun

Kemerahanmenurun

Hematomamenurun

Pigmentasiabnormalmenurun

Jaringanparutmenurun

Nekrosismenurun

Abrasikorneamenurun

Suhukulit membaik

Sensasimembaik

Teksturmembaik

Pertumbuhanrambutmembaik

Intervensi:

Perawatanluka(I.14564)

Observasi

monitorkarakteristikluka

monitor tanda-tanda

infeksiTerapeutik

lepaskanbalutandanplestersecaraperlahan

cukurrambutdisekitardaerahluka,jikaperlu
 bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik

sesuaikebutuhan

bersihkanjaringannekrotik

berikansalepyangsesuaikekulit/lesi,jikaperlu

pasangbalutansesuai jenisluka

pertahankantekniksterilsaatmelakukanperawatanluka

gantibalutansesuaijumlaheksudatdandrainase

jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai

kondisipasien

berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan

protein1,25-1,5gram/kgBB/hari

Berikansuplemenvitamindanmineral

berikan terapi tens, jika

perluEdukasi

Jelaskantandadan gejala infeksi

anjurkanmengkonsumsimakanantinggikaloridanprotein

ajarkan prosedur perawatan luka secara

mandiriKolaborasi

kolaborasiprosedurdebridement,jikaperlu

kolaborasipemberianantibiotik,jikaperlu

Polanafastidakefektifberhubungandenganekspansiparumenurun(D.0005).

Tujuan umum : setelah dilakukan tindakan

keperawatandiharapkanekspektasi pola napas membaik.

Kriteriahasil:

Ventilasisemenitmeningkat

Kapasitasvitalmeningkat

Diameterthoraksanterior-posteriormeningkat

Tekananekspirasimeningkat

Tekananinspirasimeningkat

Dispneamenurun

Penggunaanototbantunapasmenurun

Pemanjanganfaseekspirasi menurun

Ortopneamenurun

Pernapasanpursed-lipmenurun

Pernapasan cupinghidungmenurun

Frekuensinapasmembaik

Kedalamannapasmembaik

Ekskursidadamembaik

Intervensi:

Manajemenjalannapas(I.01011)

Observasi

Monitorpolanapas(frekuensi,kedalaman,usaha napas)

Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,

wheezing,ronkhikering)

Monitor sputum (jumlah, warna,

aroma)Terapeutik
 Pertahankankepatenanjalannapasdenganhead-tiltdanchin-lift(jaw-

thrustjikacurigatrauma servikal)

Posisikansemi-FowleratauFowler

Berikanminumhangat

Lakukanfisioterapidada,jikaperlu

Lakukanpenghisapanlenderkurangdari15detik

Lakukanhiperoksigenasi sebelumpenghisapan endotrakeal

Keluarkansumbatanbendapadat denganforsepMcGill

Berikanoksigen, jikaperlu

Edukasi

Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika

tidakkontraindikasi

Anjurkan teknik batuk

efektifKolaborasi

a) Kolaborasipemberianbronkodilator,ekspektoran,mukolitik,

jikaperlu

Resikoinfeksiberhubungandengnpenyakitkronis(D.0142).

Tujuanumum:setelahdilakukantindakankeperawatandiharapkanekspetas

itingkat infeksimenurun.

Kriteriahasil:

kebersihantanganmeningkat

kebersihanbadanmeningkat

nafsumakanmeningkat

demammenurun
 kemerahanmenurun

bengkakmenurun

vesikelmenurun

cairanberbaubusukmenurun

sputumberwarnahijaumenurun

drainasepurulenmenurun

piuriamenurun

periodemalaise menurun

periodemenggigil menurun

letargimenurun

gangguankognitifmenurun

kadarseldarahputihmembaik

kulturdarahmembaik

kultururinemembaik

kultursputum membaik

kulturarealukamembaik

kulturfesesmembaik

kadarseldarah putihmembaik

Intervensi

pencegahan infeksi

(I.14539)observasi

monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan

sistemikterapeutik

Batasijumlahpengunjung
 berikanperawatankulitpadaarea edema

cucitangansebelumdansesudahkontakdenganpasiendanlingkunganp

asien

pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko

tinggiEdukasi

Jelaskantandadan gejala infeksi

ajarkan caramencucitangandenganbenar

Ajarkanetikabatuk

ajarkan caramemeriksa kondisilukaataulukaoperasi

Anjurkanmeningkatkan asupannutrisi

anjurkan meningkatkan asupan

cairankolaborasi

a)Kolaborasipemberianantibiotik,jika perlu

Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan

kebutuhanmetabolisme(D.0019).

Tujuanumum:setelahdilakukantindakankeperawatandiarapkanekspetasi

status nutrisi membaik

Kriteriahasil:

Kekuatanotot pengunyahmeningkat

Kekuatanototmenelanmeningkat

Serumalbuminmeningkat

Verbalisasikeinginanuntkmeningkatkannutrisimeningkat

Pengetahuantentangpilihanmakananyangsehat meningkat

Pengetahuantentangpilihanminumanyangsehat meningkat
 Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang

tepatmeningkat

Penyiapandampenyimpananminuman yangamanmeningkat

Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan

tujuankesehatanmeningkat

Perasaancepatkenyangmenurun

Nyeriabdomenmenurun

Sariawanmenurun

Rambutrontokmenurun

Diaremenurun

Beratbadanmembaik

IndeksMassaTubuh (IMT)membaik

Frekuensimakanmembaik

Nafsumakanmembaik

Bisingusus membaik

Teballipatankulittrisepmembaik

Membranmukosamembaik

Intervensi:

Manajemennutrisi(I.03119)

Observasi

Identifikasistatusnutrisi

Identifikasialergidanintoleransimakanan

Identifikasimakananyangdisukai

Identifikasikebutuhankaloridanjenisnutrien
 Identifikasiperlunyapenggunaanselangnasogastrik

Monitorasupanmakanan

Monitorberatbadan

Monitor hasil pemeriksaan

laboratoriumTerapeutik

Lakukanoralhygienesebelummakan, jikaperlu

Fasilitasimenentukanpedomandiet(mis.piramidamakanan)

Sajikanmakanansecara menarikdansuhuyangsesuai

Berikanmakanantinggiseratuntukmencegahkonstipasi

Berikanmakanantinggikaloridantinggiprotein

Berikansuplemenmakanan, jikaperlu

Hentikanpemberianmakanmelaluiselangnasogastrikjikaasupanoral

dapat ditoleransi

Edukasi

Anjurkanposisiduduk, jikamampu

Anjurkan diet yang

diprogramkanKolaborasi

Kolaborasipemberianmedikasisebelummakan(mis.peredanyeri,anti

emetik), jika perlu

Kolaborasidenganahligiziuntukmenentukanjumlahkaloridanjenis

nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

Defisitpengetahuanberhubungandengankurangterpaparinformasi(D.0111).
Tujuanumum:setelahdilakukantindakankeperawatandiharapkanekspekt

asitingkat pengetahuan meningkat

Kriteriahasil:

perilakusesuaianjuranmeningkat

verbalisasiminatdalam belajarmeningkat

kemampuanmenjelaskanpengetahuantentangsuatutopikmeningkat

kemampuanmenggambarkanpengalamansebelumnyayangsesuaiden

gan topik meningkat

perilakusesuaidenganpengetahuanmeningkat

pertanyaantentangmasalahyangdihadapimenurun

persepsiyangkeliruterhadapmasalahmenurun

menjalanipemeriksaanyangtidaktepatmenurun

perilakumembaik

Intervensi:

EdukasiKesehatan(I.12383)

Observasi

Identifikasikesiapandan kemampuanmenerimainformasi

Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan

danmenurunkanmotivasi perilaku hidupbersih

dan sehat

Terapeutik

Sediakanmateridanmedlapendidikankesehatan

Jadwalkanpendidikankesehatansosialkesepakatan

Berikankesempatanuntukbertanya
 Edukasi

Jekaskanfaktorrisikoyangdapatmempengaruhikesehatan

Ajarkanperilakuhidupbersihdansehat

Ajarkanstrategiyangdapatdigunakanuntukmeningkatkanperilakuhid

up bersih dansehat

Ansietasberhubungandengankurangterpaparinformasi(D.0080).

Tujuanumum:setelahdilakukantindakanasuhankeperawatandiharapkane

kspektasi tingkat ansietas menurun

Kriteriahasil:

verbalisasikebingungan menurun

verbalisasikhawatirakibatkondisiyangdihadapimenurun

perilakugelisahmenurun

perilakutegangmenurun

keluhanpusingmenurun

anoreksiamenurun

palpitasimenurun

frekuensipernapasanmenurun

frekuensinadimenurun

tekanandarahmenurun

diaforesismenurun

tremormenurun

pucatmenurun

konsentrasimembaik

polatidur membaik
 perasaankeberdayaanmembaik

kontakmatamembaik

polaberkemihmembaik

orientasimembaik

Intervensi:

Reduksi Ansietas(I.09314)

Observasi

Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi,

waktu,stresor)

Identifikasikermampuanmengambili.keputusan

Monitortande-tandaansietas(verbaldannonverbal)

Terapeutik

Ciptakansuasanaterapeutikuntukmenumbuhkankepercayaan

Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,

jikamemungkinkan

Pahamisituasiyangmernbuatansietas

Dengarkandenganpenuh perhatian

Gunakanpendekatanyang tenangdanmeyakinkan

Tempalkanbarangpribadiyangmemberikankenyamanan

Motivasimengidentifikasisituasiyangmemicukecemasan

Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang

akandatang

Edukasi

Jelaskanprosedur,temasuksensasiyangmungkindialami

Informasikansecarafaktualmengenaidiagnosis,pangobatan,danprog
nosis
 Anjurkankeluargauntuktetap bersamapasien, jlkaperlu

Anjurkanmelakukankegiatanyangtidakkompetitir,sasualkebutuhan

Anjurkanmengungkapkanperasaandanpersepsi

Latihkegiatanpengalihanuntukmengurangiketegangan

Latihpenggunaanmekanismepertahanandiriyangtepat

Latih teknik

relaksasiKolaborasi

a)Kolaborasipemberianobat antiansietas,Jika perlu

Ganguancitratubuhberhubungandenganperubahanstruktur/fungsitubuh

(D.0083).

Tujuanumum:setelahdilakukantindakanasuhankeperawatandiharapkan

ekspektasi citratubuh meningkat

Kriteriahasil :

Melihatbagian tubuhmeningkat

menyentuhbagiantubuhmeningkat

verbalisasikecacatanbagiantubuhmeningkat

verbalisasikehilanganbagiantubuhmeningkat

verbalisasiperasaannegatiftentangperubahantubuhmenurun

verbalisasikekhawatiranterhadappenolakan/

reaksioranglainmenurun

verbalisasiperubahangayahidupmenurun

menyembunyikanbagiantubuhberlebihanmenurun

menunjukkanbagiantubuh berlebihanmenurun

fokuspadabagian tubuhmenurun
 fokuspadapenampilan masalalu

menurunfokus padakekuatan masalalumenurun

responnonverbalpadaperubahantubuhmembaik

hubungansosialmembaik

Intervensi:

Promosicitratubuh(I.09305)

Observasi

Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan

tahapperkembangan

Identifikasibudaya,agama,jeniskelamin,danumurterkaltcitratubuh

Identifikasiperubahancitratubuhyangmengakibatkanisolasisosial

Monitorfrekuensipernyataankritikterhadapdirisendiri

Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang

berubahTerapeutik

Diskusikanperubahantubuhdanfungsinya

Diskusikanperbedaanpenampilanfisikterhadaphargadiri

Diskusikanperubahanakibatpubertas,kehamilandanpenuaan

Diskusikankondisistresyangmempengaruhicitratubuh(mis,luka,pen

yakit. pembedahan)

Diskusikancara mengembangkenharapancitratubahsecararealistis
 Diskusikanpersepsipasiendankeluargatentangperubahancitratubuh

Edukasi

Jelaskankepadakeluargatentangperawatanperubahancitratubuh

Anjurkanmengungkapkangambarandiriterhadapcitratubuh

Anjurkan menggunakan alat bantu (mis, pakalan,

wig,kosmetik)

Anjurkanmengikutikelompokpendukung(mis.kelompoksebaya)

Latihfungsitubuhyangdimiliki

Latihpeningkatanpenapilandiri(mis.berdandan)

Latihpengungkapankemampuandirikepadaoranglainmaupunkelom

pok

Harga diri rendah kronis berhubungan dengan terpapar situasi

traumatis(D.0086).

Tujuanumum:setelahdilakukantindakanasuhankeperawatandiharapkane

kspektasi hargadiri meningkat.

Kriteriahasil:

Penilaiandiripositifmeningkat

perasaanmemilikikelebihan/kemampuanpositifmeningkat

penerimaanpenilaianpositifterhadapdirisendirimeningkat

minatmencobahalbaru meningkat

berjalanmenampakanwajahmeningkat
 posturtubuhmenampakanwajahmeningkat

konsentrasimeningkat

tidurmeningkat

kontakmatameningkat

gairahaktivitasmeningkat

aktifmeningkat

percayadiri berbicarameningkat

perilakuesertifmeningkat

kemampuanmembuatkeputusanmeningkat

perasaanmalumenurun

perasaanbersalahmenurun

perasaantidakmampumelakukanapapun menurun

meremehkankemampuanmengatasimasalahmenurun

ketergantunganpadapenguatansecaraberlebihan menurun

pencarianpenguatansecaraberlebihanmenurun

Intervensi

PromosiHargadiri(I.09331)

Observasi

Identifikasibudaya,agama,ras,jeniskelamin,danusiaterhadaphargadi

ri

Monitorverballsasiyang merendahkandirisendiri

Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai

kebutuhanTerapeutik

Memotivasiterlibatdalamverbalisasipositifuntukdirisendiri
Memotivasimenerimatantanganatauhalbaru

Diskusikanpernyataantentanghargadiri

Diskusikankepercayaanterhadappenilaiandiri

Diskusikanpengalamanyangmeningkatkanhargadiri

Diskusikanpersepsinegatifdiri

Diskusikanalasanmengkritikdiriataurasabersalah

Disukusikanpenetapantujuanrealistisuntukmencapaihargadiriyang

lebih tinggi

Diskusikanbersamakeluargauntukmenetapkanharapandanbatasanya

ng jelas

Berikanumpanbalikpositifataspeningkatanmencapaitujuan

Falisitasilingkungandanaktivitasyangmeningkatkanhargadiri

Edukasi

Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan

dalamperkembangankonsep positif diri pasien

Ankurkanmengidentifikasikekuatanyangdimiliki

Anjurkanmempertahankankontakmatasaatberkomunikasidenganor

ang lain

Aniurkanmembukadiri terhadapkritiknegatif

Anjurkanmengevaluasi perilaku

Ajarkancaramengatasibullying

Latihpeningkatantanggung jawabuntuk dirisendiri

Latihpernyataan/kemampuanpasitifdiri
 Latihcaraberfikirdanberperilakupositif

Latihmeningkatkankepercayaanpadakemampuandalammenanganisitua

si

Implementasi

Implementasiadalahpengolahandanperwujudandarirencanakeperawatanyan

gtelahdisusunpadatahapperencanaan.Tindakankeperawatanperawatberfokuspad

akeseimbanganfisiologisdenganmembantupasiendalamkeadaansehatmaupunsa

kitsehinggadapatmenigkatkan kualitas hidup pasien. Jenis tindakan yang telah

disusun padatahap perencanaan. Pada implementasi ini terdiri dari tindakan

mandiri,salingketergantunganataukolaborasidantindakanrujukan/ketergantunga

n. Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan

denganrencanatindakankeperawatan.Sebelummelaksanakantindakanyangsudah

direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat

apakahrencanatindakanmasihsesuaidandibutuhkanpasiensesuaidengankondisis

aat ini(Desmawati, 2019).

Evaluasi
 Evaluasiadalahtahapterakhirdariproseskeperawatanyangbertujuanuntuk

menilaihasilakhirdariseluruhtindakankeperawatanyangtelah dilakukan

(Bararah & Jauhar, 2013).