PERMOHONAN

TINGGAL DI ASRAMA POLTEKKES KEMENKES KUPANG

Kepada Yth.: Direktur Poltekkes Kemenkes Kupang

di- Kupang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yunita nama rebuwula
Alamat :
………………………………………………………………..........
………………………………………………………………..........
Telp./HP : ………………………………………………………………..........

Mengajukan permohonan dapatnya tinggal di asrama Poltekkes Kemenkes Kupang, untuk anak
saya selama 2 (dua) semester, Tahun Akademik ............................. :
Nama : Yunita ngana rebuwula
NIM : PO5303203200698
Tingkat : 2A
Program Studi : Prodi Keperawatan waingapu
Jurusan : Keperawatan
Telp./HP : 082236015294

Selama tinggal di asrama, kami mempercayakan dan memahami peraturan yang berlaku,
menyatakan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua tata tertib, serta bersedia untuk
memenuhi kewajiban administrasi (biaya asrama dan biaya makan) tepat waktu.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sadar dan memahami semua konsekuensi
terhadap pelanggaran tata tertib dan administrasi. Atas kebijaksanaannya kami ucapkan terima
kasih.
…………, ……………………..........
Mahasiswa, Orang tua,

(Yunita ngana rebuwula) (Seprianus Hiwa Wunu)