Perihal : Pencabutan SIPP 1 dan Pengajuan SIPP Baru

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora

di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Dyan Dhenok Lasminingsih, A. Md. Kep

NIRA : 33740637429

No. STR : 140152121-3419982

Alamat : Desa Tembeling RT 11 RW 02 Kec. Kasiman Kab. Bojonegoro

Dengan ini mengajukan pencabutan tempat praktek pada :

Nama : Klinik Pratama Bagas Cepu

Alamat : Jl. Diponegoro No. 56, Cepu 58312, Blora

Serta mengajukan pembuatan SIPP baru pada

Nama : RSIA NU Cakra Medika Cepu

Alamat : Jl. Gajah Mada 11A, Turibang Kec. Cepu Kab. Blora, Jawa Tengah

Dikarenakan sudah tidak bekerja di Klinik Pratama Bagas Cepu dan sekarang aktif bekerja di RSIA NU
Cakra Medika Cepu bersama ini saya lampirkan :

1. Surat SIPP asli yang akan dicabut

2. Keterangan dari Klinik Pratama Bagas Cepu
3. Keterangan dari RSIA NU Cakra Medika

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

(Dyan Dhenok Lasminingsih)