Klinik Pratama Santo Yosef

Jl. Ganggeng VI No.9, RT.11/RW.1, Sungai Bambu, Kec. Tj. Priok, Kota Jkt Utara,
Daerah Khusus Jakarta 14330

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK PRATAMA SANTO YOSEF
Nomor : A / /434.102.100.12/ 2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
DI KLINIK PRATAMA SANTO YOSEF

MENIMBANG :
a. Bahwa klinik merupakan pasukan terdepan bidang kesehatan
nasional yang berhubungan serta memberikan pelayanan
kesehatan langsung kepada masyarakat.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan

pasien puskesmas, perlu dibentuk tim dalam peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien;
c. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas maka perlu
Menetapkan Surat Keputusan kepala klinik pratama santo yosef
tentang pembentukan TIM peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien

MENGINGAT :
a. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan.
(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Le
mbaran Negara Nomor 3495);
b. Undangundang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran( L e m b a r a n N e g a r a Ta h u n 2 0 0 4 N
o m o r 1 1 6 , Ta m b a h a n L e m b a r a n Negara Nomor
4431);
c. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan(Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara3637);
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
159.b/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit;
 e. K e p u t u s a n M e n t e r i K e s e h a t a n R e p u b i k I n d o n
e s i a N o m o r 1333/Menkes/SK/XII/ 1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah SakiTBuku Pedoman Indonesia Sehat Tahun
2010.
f. Buku Pedoman Kerja di Puskesmas.
g. Pedoman Dasar Pelaksanaan Jaminan Mutu di Puskesmas Tahun
2003
h. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 3 tahun 2009
tentang Izin penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
i. Visi dan Misi Puskesmas Omben.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
PERTAMA :
Membentuk Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Puskesmas
Omben dengan str uktur
organisasi,keanggotaan dan uraian tugas tercantum dalam lampiran
suratkeputusan ini .

KEDUA :
Tugas dan tanggung jawab Tim sebagaimana dalam Diktum P E R TA M A
adalah sebagai ber ikut:
1. Membantu Kapus dalam hal menangani masalah-masalah yang
berkaitan dengan keselamatan pasien
2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah
keselamatan pasien
3. Mengembangkan program keselamatan pasien di puskesmas
4. Menyusun kebijakan dan proseur terkait dengan program
keselamatan pasien
5. Menjalankan peran sebagai motivator, edukator, konsultasi, monitorig
dan evaluasi implementasi program keselamatan pasien
6. Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait dengan
kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian nyaris cedera ( KNC ) dan
kejadian potensial cidera ( KPC )
7. Secara berkala membuat laporan kegiatan ke kepala klinik

KETIGA :
Susunan keanggotaan an kebijakan pada lampiran surat keputusan ini.

KEEMPAT :
Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : APRIL 2022
KEPALA Klinik Pratama Santo Yosef

Dr.LILIK SURYANI
NIP. 19820319 201001 2 005

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM KESELAMATAN PASIEN

KLINIK PRATAMA SANTO YOSEF

Ketua : dr. Wilko William

Anggota :

dr. Yosia Kristanto

drg. Aswar Sandy
Theresia Yashinta Dhiu
Lucia Cicilia
R.R Lucia Restu

Karolina Zeni

Nuril Anwar

Hana Simatupang
Septianah
Yohanna Mei

\
 URAIAN JABATAN TIM KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan : Ketua TIM

Uraian tugas :
 Memberikan masukan pada kepala puskesmas tentang
penyusunan kebijakan keselamatan pasien di klinik
 Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart
 Melaksanakan monitoring dan evaluasi

2. Nama Jabatan : Anggota Tim

Uraian tugas :
 Membuat konsep instrumen keselamatan pasien
 Memonitor, mengevaluasi dan merevisi juknis sesuai
perkembangan dan kebutuhan pelayanan

3. Nama Jabatan : Penanggung Jawab monitoring evaluasi kinerja mutu dan

keselamatan pasien
Uraian tugas :
 Melaksanakan sensus harian indikator mutu dan indikator
keselamatan pasien
 Membuat laporan bulanan
 Membuat dokumentasi laporan KTD, KNC dan KS
• Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan dan keselamatan pasie
KEBIJAKAN KEPALA KLINIK PRATAMA SANTO YOSEF PERIHAL
KESELAMATAN PASIEN

Kebijakan Kepala Klinik Pratama Santo Yosef tentang

Keselamatan Pasien :
1. Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinannya terjadinya
kejadian tidak diharapkan.
2. Setiap pasien selama dirawat di klinik diberikan
asuhan medis oleh dokter
3. Petugas menjelaskan tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien
4. Klinik pratama santo yosef menjamin kesinambungan
pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan
antar unit layanan.