Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR PERMINTAAN/PENGELUARAN BARANG

DARI : PUSKESMAS…...........
TANGGAL :
NOMOR :

Sehubungan akan berjalannya program pencegahan dan pengendalian penyakit menular, dengan ini kami mengajukan
permintaan obat/barang sebagai berikut :

STOCK
NO NAMA BARANG SATUAN DIMINTA DIBERIKAN NO.BATH TGL. EXP KETERANGAN
AKHIR

Ngawi, tgl…........................... …............., tgl…...........................


Setuju diberikan, Yang Mengajukan

….......................................... …..........................................
NIP. …................................... NIP. …...................................

Anda mungkin juga menyukai