DARI : PUSKESMAS…...........
TANGGAL :
NOMOR :
Sehubungan akan berjalannya program pencegahan dan pengendalian penyakit menular, dengan ini kami mengajukan
permintaan obat/barang sebagai berikut :
STOCK
NO NAMA BARANG SATUAN DIMINTA DIBERIKAN NO.BATH TGL. EXP KETERANGAN
AKHIR
….......................................... …..........................................
NIP. …................................... NIP. …...................................