LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN MAHIR

Bulan Januari Tahun

NAMA :
NIP : P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan KABUPATEN / KOTA : Ngawi
UNIT KERJA : p -

NO BUTIR KEGIATAN AK target TANGGAL JML AK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 0.004
1 spesimen/sampel secara khusus 6 7 6 7 4 6 4 7 5 5 7 4 4 2 4 6 4 3 4 2 5 8 5 4 4 2 125 0.5000
125
Mempersiapkan spesimen/sampel secara
2 khusus 0.002 1 2 1 1 1 1 2 3 3 1 1 2 1 2 2 3 2 2 1 2 2 1 1 1 1 2 42 0.0840
42
Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi
3 kuantitatif/setara 0.005 1 2 1 1 1 1 2 3 3 1 1 2 1 2 2 3 2 1 1 2 3 1 1 1 1 2 42 0.2100
42
Melakukan pemeriksaan dengan
4 fotometri/setara secara otomatis 0.007 1 2 1 1 1 1 2 2 3 2 1 2 1 2 2 3 2 1 1 2 3 1 1 1 1 2 42 0.2940
42
Menghitung hasil pemeriksaan dengan
5 fotometri 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.1050
21
Melakukan pemeriksaan dengan alat
6 penghitung sel darah otomatis 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.1050
21
Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
7 khusus 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21 0.1680
21

8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21 0.0420

21
Menguji mutu bahan penunjang secara
9 sederhana 0.002 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 21 0.0420
21
Melakukan pencatatan dan pelaporan
10 persediaan dan kondisi peralatan dan atau 0.003 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2 21 0.0630
bahan penunjang 21

11 Menguji alat secara sederhana 0.003 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 21 0.0630

21

12 Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu

internal laboratorium secara sederhana 0.006 1 1 0.0060
1
waktu 0 396 384 378 402 384 0 396 402 396 396 366 378 0 384 396 384 384 396 384 0 384 396 384 360 396 402 0 396 396 372
JML 1.6820
Kepala UPT Puskesmas Ngawi,31 Januari 0

dr. -
NIP NIP -
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN MAHIR
Bulan Februari Tahun 0

NAMA : 0
NIP : 0 P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : 0 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan KABUPATEN / KOTA : Ngawi
UNIT KERJA : 0 -

NO BUTIR KEGIATAN AK target perb TANGGAL JML AK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara khusus 0.004 125 7 4 7 5 6 7 6 2 9 3 6 7 4 3 2 4 4 6 4 2 3 4 3 6 114 0.4560

2 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.002 42 1 1 2 3 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 1 1 1 1 1 1 36 0.0720

3 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi kuantitatif/setara 0.005 42 1 1 2 3 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 3 1 1 2 1 1 1 36 0.1800

4 Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara otomatis 0.007 42 1 1 2 3 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 3 1 2 2 1 1 1 37 0.2590

5 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0.005 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 21 0.1050

6 Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah otomatis 0.005 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 21 0.1050

7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.008 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 21 0.1680

8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 21 0.0420

9 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.002 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2 21 0.0420

10 Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan dan 0.003 21 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2 1 21 0.0630
atau bahan penunjang

11 Menguji alat secara sederhana 0.003 21 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2 1 21 0.0630

12 Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium secara 0.006 1 1 1 0.0060
sederhana
waktu 402 384 384 0 384 396 402 396 384 396 0 396 384 372 384 384 384 0 396 384 396 396 390 396 0 396 384 396 0 0 0 9366
JML 1.5610

Kepala UPT Puskesmas Ngawi,28 Februari 0

dr. 0
NIP 0 NIP 0
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN MAHIR
Bulan Maret Tahun 0

NAMA : 0
NIP : 0 P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : 0 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan KABUPATEN / KOTA : Ngawi
UNIT KERJA : 0 -

NO BUTIR KEGIATAN AK target TANGGAL JML AK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan
0.004 125 7 6 7 5 4 6 6 4 9 4 7 4 4 4 2 3 2 4 3 3 6 7 8 4 4 2 125 0.5000
1 spesimen/sampel secara khusus

Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.002 42 1 1 2 3 1 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 3 1 1 1 2 1 1 1 1 2 42 0.0840

2
Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi
0.005 42 1 1 2 3 1 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 3 1 1 1 2 1 1 1 1 2 42 0.2100
3 kuantitatif/setara
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara
0.007 42 1 1 2 3 1 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 3 1 1 1 2 1 1 1 1 2 42 0.2940
4 otomatis

Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0.005 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.1050

5
Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah
0.005 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.1050
6 otomatis

Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.008 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.1680

7
Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 21 0.0420
8
Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.002 21 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 21 0.0420
9
Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan
0.003 21 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 21 0.0630
10 kondisi peralatan dan atau bahan penunjang
Menguji alat secara sederhana 0.003 21 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 21 0.0630
11
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal
laboratorium secara sederhana 0.006 1 1 1 0.0060
12
waktu 402 396 384 0 402 384 378 396 402 384 0 384 390 384 384 396 384 0 390 384 378 372 372 396 0 336 402 396 396 396 390 10092
JML S 1.6820
t
e
m
p
e
l
Kepala UPT Puskesmas Ngawi,31 Maret 0

I
n
s
dr. t 0
a
NIP 0 n NIP 0
s
i
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN MAHIR
Bulan April Tahun 0

NAMA : 0
NIP : 0 P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : 0 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan KABUPATEN / KOTA : Ngawi
UNIT KERJA : 0 -

NO BUTIR KEGIATAN AK target TANGGAL JML AK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 0.004
1 spesimen/sampel secara khusus 6 7 7 7 4 6 4 7 5 4 7 4 6 3 5 4 4 1 2 6 6 6 4 4 119 0.4760
125

2 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.002 1 2 1 1 1 1 2 1 3 2 1 1 1 2 3 2 1 2 2 3 1 1 1 1 37 0.0740

42
Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi
3 0.005 1 2 1 1 1 1 2 1 3 2 1 1 1 2 3 2 1 2 2 3 1 1 1 1 37 0.1850
kuantitatif/setara
42
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara
4 0.007 1 2 1 1 1 1 2 1 3 2 1 1 1 3 3 2 1 1 2 3 1 1 1 1 37 0.2590
otomatis
42

5 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1000

21
Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah
6 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1000
otomatis
21

7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1600

21

8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21 0.0420

21

9 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.002 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 21 0.0420

21

10 Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 21 0.0630

kondisi peralatan dan atau bahan penunjang
21

11 Menguji alat secara sederhana 0.003 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 21 0.0630

21
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal
12 laboratorium secara sederhana 0.006 1 1 0.0060
1
waktu 10092 0 396 384 402 402 384 396 0 402 390 402 384 0 390 0 396 396 402 402 384 396 0 366 384 396 396 378 396 0 396
JML S
t 1.5700
e
m
p
e
l
Kepala UPT Puskesmas Ngawi, 30 April 0

I
n
s
dr. t 0
a
NIP 0 n NIP 0
s
i
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN MAHIR
Bulan MEI Tahun 0

NAMA : 0
NIP : 0 P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : 0 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan KABUPATEN / KOTA : Ngawi
UNIT KERJA : 0 -

NO BUTIR KEGIATAN AK target TANGGAL JML AK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 0.004
1 spesimen/sampel secara khusus 4 7 7 7 6 6 4 6 4 6 4 4 2 6 6 4 4 4 2 4 8 7 4 2 118 0.4720
125

2 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.002 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 3 1 1 1 2 4 1 1 1 2 37 0.0740

42

3 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi 0.005 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 3 2 1 1 2 3 1 1 1 2 37 0.1850

kuantitatif/setara
42
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara
4 otomatis 0.007 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 3 2 1 1 2 4 1 1 1 2 37 0.2590
42

5 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.1050

21

6 Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.1050

otomatis
21

7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1600

21

8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.0400

21

9 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 21 0.0420

21

10 Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 2 21 0.0630

kondisi peralatan dan atau bahan penunjang
21

11 Menguji alat secara sederhana 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 21 0.0630

21
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal
12 0.006 1 1 0.0060
laboratorium secara sederhana
S 10
waktu t 384 384 402 402 0 396 396 402 0 396 384 0 396 402 396 384 390 396 0 402 396 396 384 402 396 0 390 0 396 372
JML e 1.5740
m
p
e
Kepala UPT Puskesmas Ngawi, 31 MEI 0
l
I
n
dr. s 0
t
NIP 0 a NIP 0
n
s
i
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN MAHIR
Bulan JUNI Tahun 0

NAMA : 0
NIP : 0 P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : 0 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan KABUPATEN / KOTA : Ngawi
UNIT KERJA : 0 -

NO BUTIR KEGIATAN AK target TANGGAL JML AK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 0.004
1 spesimen/sampel secara khusus 6 5 7 6 6 6 4 6 5 7 4 6 4 4 2 4 4 5 7 7 2 4 4 115 0.4600
125

2 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.002 1 1 1 1 3 1 2 1 2 1 2 1 3 2 2 1 1 3 1 1 2 1 1 35 0.0700

42
Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi
3 0.005 1 1 1 1 3 1 2 1 2 1 2 1 3 2 2 1 1 3 1 1 1 1 1 34 0.1700
kuantitatif/setara
42
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara
4 0.007 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 3 2 2 1 1 3 1 1 3 1 1 34 0.2380
otomatis
42

5 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1000

21
Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah
6 otomatis 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1000
21

7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1600

21

8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.0400

21

9 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 21 0.0420

21
Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan
10 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 21 0.0630
kondisi peralatan dan atau bahan penunjang
21

11 Menguji alat secara sederhana 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 21 0.0630

21
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal
12 0.006 1 1 0.0060
laboratorium secara sederhana
1
S 0
waktu
t 396 0 390 402 396 402 396 402 0 396 396 402 384 0 0 0 396 396 384 384 396 396 0 390 390 390 396 396 396 0

e
m
p 1.6820
e
### l
Kepala UPT Puskesmas Ngawi,30 JUNI 0
I
n
s
t
a
dr. n 0
s
NIP 0
i NIP 0
I
n
s
t
a
n
s
i

S
t
e
m
p
e
l
I
n
s
t
a
n
s
i
waktu

24 250 1 20.8333333333 6000 96 0.384 0

### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

12 12 0.024 1 144 24 0.048 0

30 1000 5 83.3333333333 30000 12 0.06 0

42 4 0.028 0.33333333333 168 1 0.007 0

30 12 0.06 1 360 1 0.005 0

### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

30 12 0.06 1 360 1 0.005 0

### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

48 200 1.6 16.6666666667 9600 17 0.136 0

12 200 0.4 16.6666666667 2400 17 0.034 96

36 200 1.2 16.6666666667 7200 17 0.102 0

### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

0 0 10.97 0 65832 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN MAHIR
Bulan JULI Tahun 0

NAMA : 0
NIP : 0 P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : 0 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan KABUPATEN / KOTA : Ngawi
UNIT KERJA : 0 -

NO BUTIR KEGIATAN AK target TANGGAL JML AK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 0.004
1 spesimen/sampel secara khusus 6 7 7 7 4 6 3 6 5 4 7 4 4 2 4 6 4 4 4 2 6 8 6 4 3 2 125 0.5000
125

2 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.002 1 2 1 1 1 1 2 3 3 2 1 2 1 2 2 3 2 1 1 2 3 1 1 1 2 42 0.0840

42
Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi
3 0.005 1 2 1 1 1 1 2 3 3 2 1 2 1 2 2 3 2 1 1 2 3 1 1 1 2 42 0.2100
kuantitatif/setara
42
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara
4 0.007 1 2 1 1 1 1 2 3 3 2 1 2 1 2 2 3 2 1 1 2 3 1 1 1 2 42 0.2940
otomatis
42

5 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21 0.1050

21
Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah
6 otomatis 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21 0.1050
21

7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21 0.1680

21

8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21 0.0420

21

9 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.002 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 21 0.0420

21
Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan
10 0.003 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2 21 0.0630
kondisi peralatan dan atau bahan penunjang
21

11 Menguji alat secara sederhana 0.003 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 21 0.0630

21
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal
12 0.006 1 1 0.0060
laboratorium secara sederhana
1

waktu S 0
t 396 384 402 402 384 396 0 396 396 384 384 390 384 0 396 384 384 396 384 396 0 396 384 396 396 402 396 0 372 312

e
m
JML p 1.6820
e
l
Kepala UPT Puskesmas Ngawi,31 JULI 0
I
n
s
t
a
dr. n 0
NIP 0 s NIP 0
i
I
n
s
t
a
n
s
i

S
t
e
m
p
e
l
I
n
s
t
a
n
s
i
waktu

24 250 1 20.8333333333 6000 96 0.384 0 0 0 0 0

### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

12 12 0.024 1 144 24 0.048 0 0 0 0 0

30 1000 5 83.3333333333 30000 12 0.06 0 0 0 0 0

42 4 0.028 0.33333333333 168 1 0.007 0 0 0 0 0

30 12 0.06 1 360 1 0.005 0 0 0 0 0

### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

30 12 0.06 1 360 1 0.005 0 0 0 0 0

### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

48 200 1.6 16.6666666667 9600 17 0.136 0 0 0 0 0

12 200 0.4 16.6666666667 2400 17 0.034 96 0 0 0 0

36 200 1.2 16.6666666667 7200 17 0.102 0 0 0 0 0

### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

### ### ### #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
0 0 0 0 0 0 0.917 0 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN MAHIR
BULAN AGUSTUS TAHUN 0

NAMA : 0
NIP : 0 P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : 0 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan KABUPATEN / KOTA : Ngawi
UNIT KERJA : 0 -

NO BUTIR KEGIATAN AK target TANGGAL JML AK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 0.004
1 spesimen/sampel secara khusus 5 6 4 7 6 4 6 3 5 9 7 6 4 4 2 4 5 2 2 6 1 7 4 4 5 118 0.4720
125

2 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.002 1 1 3 1 1 2 1 2 3 2 1 1 2 1 2 2 3 1 2 3 1 1 1 1 2 41 0.0820

42
Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi
3 0.005 1 1 3 1 1 2 1 2 3 2 1 1 2 1 3 2 2 1 2 3 1 1 1 1 2 41 0.2050
kuantitatif/setara
42
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara
4 0.007 1 1 3 1 1 2 1 2 3 2 1 1 2 1 3 2 1 2 2 3 1 1 1 1 2 41 0.2870
otomatis
42

5 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 21 0.1050

21
Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah
6 otomatis 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 21 0.1050
21

7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 21 0.1680

21

8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 21 0.0420

21

9 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 21 0.0420

21

10 Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi

peralatan dan atau bahan penunjang 0.003 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 2 21 0.0630
21

11 Menguji alat secara sederhana 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 21 0.0630

21
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal
12 0.006 1 1 0.0060
laboratorium secara sederhana
1

waktu S 390
t
396 396 402 0 396 402 396 396 390 396 0 390 396 384 396 0 408 0 384 396 0 390 384 396 0 390 390 396 396 384

e
m
JML
p 1.6400
e
l
Kepala UPT Puskesmas Ngawi, 30 AGUSTUS 0

I
n
s
dr. t 0
a
NIP 0 n NIP 0
s
i
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN MAHIR
BULAN SEPTEMBER TAHUN 0

NAMA : 0
NIP : 0 P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : 0 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan KABUPATEN / KOTA : Ngawi
UNIT KERJA : 0 -

NO BUTIR KEGIATAN AK target TANGGAL JML AK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 0.004
1 spesimen/sampel secara khusus 6 4 7 7 6 7 4 6 4 7 4 4 3 3 5 3 2 4 2 6 8 7 4 4 117 0.4680
125

2 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.002 1 3 1 1 1 2 1 3 3 2 1 2 1 1 3 1 2 1 2 3 1 1 1 1 39 0.0780

42
Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi
3 0.005 1 3 1 1 1 1 1 3 2 1 1 2 2 2 3 2 1 1 2 3 1 1 1 1 38 0.1900
kuantitatif/setara
42
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara
4 0.007 1 3 1 1 1 1 1 3 2 1 1 2 2 2 3 2 2 1 2 3 1 1 1 1 39 0.2730
otomatis
42

5 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1000

21
Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah
6 otomatis 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1000
21

7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1600

21

8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.0400

21

9 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.002 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 21 0.0420

21
Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan
10 0.003 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 21 0.0630
kondisi peralatan dan atau bahan penunjang
21

11 Menguji alat secara sederhana 0.003 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 21 0.0630

21
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal
12 0.006 1 1 0.0060
laboratorium secara sederhana
1

waktu S 396
t
0 396 402 402 396 402 384 0 396 0 396 402 396 384 0 396 396 402 396 402 396 0 384 396 396 390 396 396 0 0

e
m
JML
p 1.5830
e
l
Kepala UPT Puskesmas Ngawi, 29 SEPTEMBER 0

I
n
s
dr. t 0
a
NIP 0 n NIP 0
s
i
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN MAHIR
BULAN OKTOBER TAHUN 0

NAMA : 0
NIP : 0 P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : 0 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan KABUPATEN / KOTA : Ngawi
UNIT KERJA : 0 -

NO BUTIR KEGIATAN AK target pe TANGGAL JML AK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 0.004
1 spesimen/sampel secara khusus 6 6 7 5 7 6 6 4 9 5 4 7 4 4 2 2 6 4 4 3 2 2 4 6 4 4 2 125 0.5000
125

2 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.002 2 1 2 1 1 1 1 2 3 3 2 1 2 1 2 1 3 2 1 1 2 2 1 1 1 2 42 0.0840

42
Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi
3 kuantitatif/setara 0.005 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 3 3 2 1 1 2 2 1 1 1 2 42 0.2100
42
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara
4 0.007 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 3 3 2 1 1 2 2 1 1 1 2 42 0.2940
otomatis
42

5 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21 0.1050

21
Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah
6 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21 0.1050
otomatis
21

7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21 0.1680

21

8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21 0.0420

21

9 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.002 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 21 0.0420

21
Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan
10 kondisi peralatan dan atau bahan penunjang 0.003 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2 21 0.0630
21

11 Menguji alat secara sederhana 0.003 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 21 0.0630

21
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal
12 laboratorium secara sederhana 0.006 1 1 0.0060
1

waktu S
t 366 396 384 354 402 396 0 396 402 396 312 384 390 0 384 396 384 396 396 384 0 396 372 384 216 300 402 0 396 396 312

e
m
JML
p 1.6820
e
l
Kepala UPT Puskesmas Ngawi, 31 OKTOBER 0

I
n
s
dr. t 0
a
NIP 0 n NIP 0
s
i
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN MAHIR
BULAN NOPEMBER TAHUN 0

NAMA : 0
NIP : 0 P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : 0 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan KABUPATEN / KOTA : Ngawi
UNIT KERJA : 0 -

NO BUTIR KEGIATAN AK target TANGGAL JML AK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 0.004
1 spesimen/sampel secara khusus 7 6 6 7 6 5 5 4 6 5 5 4 5 3 6 8 4 2 3 3 7 6 5 4 3 125 0.5000
125

2 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.002 1 1 2 1 1 3 2 2 3 2 1 2 2 1 1 3 2 1 1 1 2 1 3 1 1 41 0.0820

42
Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi
3 0.005 1 1 2 1 1 3 1 2 3 2 1 2 3 1 1 3 2 1 1 2 1 1 3 1 1 41 0.2050
kuantitatif/setara
42
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara
4 0.007 1 1 2 1 1 3 1 2 3 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 3 1 1 39 0.2730
otomatis
42

5 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 21 0.1050

21
Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah
6 otomatis 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1000
21

7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1600

21

8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.0400

21

9 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 21 0.0420

21
Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan
10 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 2 21 0.0630
kondisi peralatan dan atau bahan penunjang
21

11 Menguji alat secara sederhana 0.003 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 2 2 21 0.0630

21
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal
12 0.006 1 1 0.0060
laboratorium secara sederhana
1

waktu S 402
t
396 396 0 402 396 384 384 402 396 0 396 402 396 396 372 396 0 402 0 384 390 372 396 0 402 384 390 396 402 0

e
m
JML
p 1.6390
e
l
Kepala UPT Puskesmas Ngawi, 30 NOPEMBER 0

I
n
s
dr. t 0
a
NIP 0 n NIP 198001042008012022
s
i
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN MAHIR
BULAN DESEMBER TAHUN 0

NAMA :
NIP : 0 P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : 0 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan KABUPATEN / KOTA : Ngawi
UNIT KERJA : 0 -

NO BUTIR KEGIATAN AK target TANGGAL JML AK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 0.004
1 spesimen/sampel secara khusus 6 6 7 7 6 4 4 6 6 4 7 4 4 6 4 8 2 3 3 8 7 4 4 3 123 0.4920
125

2 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.002 1 2 1 1 1 2 1 3 3 2 1 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 37 0.0740

42
Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi
3 0.005 1 2 1 1 1 2 1 3 3 2 1 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 37 0.1850
kuantitatif/setara
42
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara
4 0.007 1 2 1 1 1 2 2 3 3 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 36 0.2520
otomatis
42

5 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1000

21
Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah
6 otomatis 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1000
21

7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1600

21

8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.0400

21

9 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.002 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 21 0.0420

21
Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan
10 0.003 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 21 0.0630
kondisi peralatan dan atau bahan penunjang
21

11 Menguji alat secara sederhana 0.003 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 21 0.0630

21
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal
12 0.006 1 1 0.0060
laboratorium secara sederhana
S 1
t 396
waktu e 0 396 402 402 396 402 390 0 396 396 384 390 396 384 0 396 390 390 384 384 402 0 0 0 396 402 396 396 0 396

m
p
JML e 1.5770
l
Kepala UPT Puskesmas Ngawi, 31 DESEMBER 0
I
n
s
t
dr. n
a 0
NIP s NIP 0
i
LAPORAN KEGIATAN SEMESTERAN PELAYANAN JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN MAHIR
TAHUN
P-2
NAMA : 0 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan
NIP : 0 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/ GOLONGAN : 0
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan
UNIT KERJA : 0

NO BUTIR KEGIATAN AK SEMESTER I JML SEMESTER II JML TOTAL AK

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 125 114 125 119 118 115 716 125 118 117 125 125 123 733 1449 5.796
1 0.004
spesimen/sampel secara khusus
2 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.002 42 36 42 37 37 34 228 42 41 38 42 41 37 241 469 0.938

Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi 42 36 42 37 37 34 228 42 41 39 42 39 37 240 468 2.34

3 0.005
kuantitatif/setara
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara 42 37 42 37 37 34 229 42 41 39 42 39 36 239 468 3.276
4 0.007
secara otomatis
5 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0.005 21 21 21 20 21 20 124 21 21 20 21 20 20 123 247 1.235

Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel 21 21 21 21 20 20 124 21 21 20 21 20 20 123 247 1.235
6 0.005
darah otomatis
7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.008 21 21 21 21 21 21 126 21 21 21 21 21 21 126 252 2.016

8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 21 21 21 21 21 21 126 21 21 20 21 20 21 124 250 0.5

9 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.002 21 21 21 21 21 21 126 21 21 21 21 21 20 125 251 0.502

Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan 21 21 21 21 21 21 126 21 21 21 21 21 21 126 252 0.756
10 0.003
kondisi peralatan dan atau bahan penunjang
11 Menguji alat secara sederhana 0.003 21 21 21 21 21 21 126 21 21 21 21 21 21 126 252 0.756

Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 1 1 1 6 12 0.072

12 0.006
laboratorium secara sederhana
waktu 10092 9366 10092 9498 9474 9120 57642 10092 9840 9564 10092 9792 9510 58890 116532 19.422
JML

Kepala UPT Puskesmas

 dr.
NIP
 waktu

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

MASA PENILAIAN 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2018

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA 0
2 NIP 0
3 Nomor seri KARPEG
4 Tempat Tanggal Lahir NGAWI, 04 JANUARI 1980
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 PANGKAT / GOLONGAN 0
8 JABATAN Pranata Labkes Lanjutan
9 Masa kerja Golongan Lama
Baru
10 UNIT KERJA 0
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
II PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dab mendapat ijazah/gelar
ijazah/gelar
1. Dokter
2. Pasca Sarjan
3. Sarjana / DIV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan STTPL atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jpl
2. Lamanya antar 641 - 960 jpl
3. Lamanya antara 481 -460 jpl
4. Lamanya antara 161 - 480 jam 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 0
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II 0
JUMLAH 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 5.796
5.796
spesimen/sampel secara khusus
2 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.938
0.938
3 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi 2.34
2.340
kuantitatif/setara
4 Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara 3.276
3.276
otomatis
5 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 1.235
1.235
6 Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah 1.235
1.235
otomatis
7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 2.016
2.016
8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.5
0.500
9 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.502
0.502
10 Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi 0.756
0.756
peralatan dan atau bahan penunjang
11 Menguji alat secara sederhana 0.756
0.756
12 Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal 0.072
0.072
laboratorium secara sederhana
JUMLAH 19.422 19.422
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang laboratorium S
1.   Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, t
pengkapan, survey e
dan evaluasi di bidang laboratorium yang dipublikasikan. m
a.  Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara p
nasional e
b.   Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
l
pengkajian, survey I
dan evaluasi di bidang laboratorium yang tidak n
dipublikasikan s
a. Dalam bentuk buku t
a
b. dalam bentuk makalah n
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau s
ulasan ilmiah i
dengan gagasan sendiri di bidang laboratorium yang
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang laboratorium yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang laboratorium
yang disebar-
luaskan melalui media masa.
 6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang laboratorium
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang laboratorium yang
a.   Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang
laboratorium yg tidak dipublikasikan
a.   Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang
Laboratorium
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis dibidang laboratorium
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang laboratorium

Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium

JUMLAH
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang laboratorium
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang
1
laboratorium
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas moderator /narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi ATLM
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional ATLM
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Doktor
b. Master
c. Sarjana
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh ) ahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH 1
TOTAL 1

Lampiran Usulan / bahan yang di nilai

1. SK CPNS Kepala UPT Puskesmas
2. SK PNS
3. SKP
4. Ijazah Terakhir
5. Transkrip dr.
6. SKP ......... 0

Catatan Tim Penilai

1. .. Ngawi,
2... Ketua Tim Penilai
3. ..
4. ...
5. ...

Ngawi,
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr.
NIP :
PANGKAT/ GOL.RUANG :
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas

Menyatakan bahwa :
NAMA : -
NIP : -
PANGKAT/ GOLONGAN : -
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan
UNIT KERJA : -

Telah melakukan kegiatan pelayanan laboratorium, sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM Tanggal Satuan Hasil Jml Jumlah
Ket/ Bukti
No. Vol Angka Angka
fisik
Keg. Kredit Kredit
II PELAYANAN LABORATORIUM
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 5.796
1 1,449 0.004
spesimen/sampel secara khusus
0.938
2 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 469 0.002

Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi 2.34

3 468 0.005
kuantitatif/setara
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara 3.276
4 468 0.007
otomatis
1.235
5 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 247 0.005

Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah 1.235

6 247 0.005
otomatis
2.016
7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 252 0.008

0.5
8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 250 0.002

0.502
9 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 251 0.002

Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi 0.756

10 252 0.003
peralatan dan atau bahan penunjang
0.756
11 Menguji alat secara sederhana 252 0.003

Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal 0.072

12 12 0.006
laboratorium secara sederhana
JUMLAH 19.422

Kepala UPT Puskesmas

dr.
0
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr.
NIP : -
PANGKAT/ GOL.RUANG : -
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas

Menyatakan bahwa :
NAMA : -
NIP : -
PANGKAT/ GOLONGAN : -
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan
UNIT KERJA : -

Telah melakukan kegiatan pelayanan laboratorium, sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM Tanggal Satuan Hasil Jml Jumlah
Ket/ Bukti
No. Vol Angka Angka
fisik
Keg. Kredit Kredit
II PELAYANAN LABORATORIUM
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 5.796
1 1,449 0.004
spesimen/sampel secara khusus
0.938
2 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 469 0.002
Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi 2.34
3 468 0.005
kuantitatif/setara
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara 3.276
4 468 0.007
otomatis
1.235
5 Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 247 0.005
Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah 1.235
6 247 0.005
otomatis
2.016
7 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 252 0.008
0.5
8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 250 0.002
0.502
9 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 251 0.002
Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi 0.756
10 252 0.003
peralatan dan atau bahan penunjang
0.756
11 Menguji alat secara sederhana 252 0.003
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal 0.072
12 12 0.006
laboratorium secara sederhana
JUMLAH 19.422

Kepala UPT Puskesmas

dr.
0
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr.
NIP : -
PANGKAT/ GOL.RUANG : -
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas

Menyatakan bahwa :
NAMA : -
NIP : -
PANGKAT/ GOLONGAN : -
JABATAN : Pranata Labkes Lanjutan
UNIT KERJA : -

Telah melakukan kegiatan pelayanan laboratorium, sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM Tanggal Satuan Hasil Jml Jumlah
Ket/ Bukti
No. Vol Angka Angka
fisik
Keg. Kredit Kredit
II PELAYANAN LABORATORIUM
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang 0
1
laboratorium
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan 0
###
pegawai.
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang 0
2
laboratorium
0
3 1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
0
4 a. Pemrasaran
0
5 b. Pembahas moderator /narasumber
0
c. Peserta
0
6 2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
0
a. Ketua
0
b. Anggota
0
7 C. Keanggotaan dalam organisasi profesi ATLM
0
8 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
0
12 a. Pengurus
0
b. Anggota
0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional ATLM
JUMLAH 0

Kepala UPT Puskesmas

dr.
0