Perbup 125 Tahun 2011

DAFTAR ISI
Hal
HALAMAN JUDUL ......................................................................................................... i
DAFTAR ISI .................................................................................................................. ii
PERATURAN BUPATI NGAWI NOMOR 125 TAHUN 2011 TENTANG TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
BAB I KETENTUAN UMUM ........................................................................ 3

BAB II TATA NASKAH DINAS...................................................................... 5
BAB III NASKAH DINAS............. .................................................................. 8
BAB IV PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK
BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN, DAN
PENJABAT ....................................................................................... 9
BAB V PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS ............................ 10
BAB VI STEMPEL ......................................................................................... 22
BAB VII KOP NASKAH DINAS ...................................................................... 25
BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS ............................................................... 27
BAB IX PAPAN NAMA .................................................................................. 29
BAB X PERUBAHAN DAN PENCABUTAN ................................................. 30
BAB XI PELAPORAN ................................................................................... 31
BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN ................................................. 31
BAB IV KETENTUAN PENUTUP .................................................................. 31
LAMPIRAN
I BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS ....................................................... 33
II PENEMPATAN a.n., u.b., Plt., Plh., dan Pj. ....................................................... 147
III PARAF .............................................................................................................. 148
IV BENTUK, UKURAN ISI STEMPEL ................................................................... 150
V BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS ......................................... 154
VI BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS ................................. 156
VII PAPAN NAMA .................................................................................................. 159
ii
BUPATI NGAWI
PERATURAN BUPATI NGAWI

NOMOR 125 TAHUN 2011
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN NGAWI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI NGAWI,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi penyelenggaraan

pemerintahan daerah, perlu penyeragaman tata naskah dinas di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Ngawi;
b. bahwa dengan telah ditetapkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54
Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah
maka Peraturan Bupati Ngawi Nomor 15 Tahun 2005 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ngawi (Berita
Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2005 Nomor 16) perlu dicabut karena
tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan dewasa ini;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ngawi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Berita Negara
Republik Indonesia Nomor 9);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor 111,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176);
2
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan

Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958
Nomor 1971, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi, dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 1979 tentang Tata
Kearsipan Departemen Dalam Negeri;
9. Keputusan Bersama Menteri Pariwisata Pos dan Telekomunikasi dan
Menteri Dalam Negeri Nomor B-48/HK-103/mptm-83 Nomor 25 Tahun
1988 tentang Kode Pos Indonesia;
10. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 71
Tahun 1993 tentang Pedoman Umum Tata Persuratan Dinas;
11. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2001 tentang Bentuk
Produk-produk Hukum Daerah;
12. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 23 Tahun 2001 tentang Prosedur
Penyusunan Produk Hukum Daerah;
13. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2001 tentang
Lembaran Daerah dan Berita Daerah;
14. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 22 Tahun 2008
tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 113 Tahun 2010 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa
Timur;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 16 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pembentukan Peraturan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Ngawi Tahun 2006 Nomor 16);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 3 Tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Ngawi
(Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2008 Nomor 3);
Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Daerah, Staf Ahli, dan Sekretariat
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi
Tahun 2008 Nomor 07);
3

Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Ngawi Tahun 2008 Nomor 08);
Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan
Daerah dan Lembaga Teknis (Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi
Tahun 2008 Nomor 09);
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Polisi Pamong Praja (Lembaran Daerah
Kabupaten Ngawi Tahun 2008 Nomor 10);
Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan dan Kelurahan (Lembaran Daerah
Kabupaten Ngawi Tahun 2008 Nomor 11).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :

1. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut azas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya
dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945.
2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Ngawi.
3. Bupati adalah Bupati Ngawi.
4. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Ngawi.
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang selanjutnya disebut DPRD,
adalah DPRD Kabupaten Ngawi.
6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Ngawi.
7. Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Ngawi yang selanjutnya
disebut SKPD, adalah perangkat daerah sebagai unsur pembantu Bupati
dalam penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari Sekretariat
Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah,
Kecamatan, Kelurahan dan Lembaga lain di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ngawi .
4
8. Unit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disebut UPT, adalah unsur

pelaksana teknis operasional Dinas atau Badan untuk melaksanakan
sebagian urusan Dinas atau Badan di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Ngawi.
9. Desa adalah kesatuan masyarakat yang memiliki kewenangan untuk
mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan
asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dalam sistem
pemerintahan nasional dan berada di wilayah Kabupaten Ngawi.
10. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
11. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Ngawi.
12. Azas-azas Tata Naskah Dinas adalah Pedoman atau acuan dasar
mengenai pelaksanaan naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Ngawi.
13. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
14. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Ngawi .
15. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
SKPD tertentu di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ngawi yang
ditempatkan dibagian atas kertas.
16. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ngawi yang
ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
17. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
18. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
19. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
20. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
5
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
Azas-azas Naskah Dinas terdiri atas :

a. azas efektif dan efisien adalah penyelenggaraan tata naskah dinas perlu
dilakukan secara efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang
atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas;
b. azas pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut tata
cara dan bentuk yang telah dibakukan;
c. azas akuntabilitas adalah penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi;
d. azas keterkaitan adalah tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem;
e. azas kecepatan dan ketepatan adalah tata naskah dinas diselenggarakan
tepat waktu dan tepat sasaran; dan
f. azas keamanan adalah penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman
secara fisik dan substansi.
Pasal 3
Prinsip-prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas terdiri atas :

a. prinsip ketelitian adalah penyelenggaraan tata naskah dinas secara teliti
dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa
dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan;
b. prinsip kejelasan adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dengan
memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan
metode yang tepat dan cepat;
c. prinsip singkat dan padat adalah penyelenggaraan tata naskah dinas
dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar; dan
d. prinsip logis dan meyakinkan adalah penyelenggaraan tata naskah dinas
secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap
dan efektif.
6
Pasal 4
(1) Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.
(2) Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a, dilakukan melalui tahapan :
a. instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan :
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan
ke unit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak;
c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah
yang berwenang.
(3) Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b, dilakukan melalui tahapan :
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-
masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha
pada masing-masing SKPD;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
(4) Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c,
dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas
sebagai berikut :
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara;
7
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan

sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada
kerugian negara, disintegrasi bangsa;
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
(5) Kecepatan proses sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d,
sebagai berikut :
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
(6) Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf e, sebagai berikut :
a. kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 80 gram
atau disesuaikan dengan kebutuhan;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai
keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah
Folio/F4 (215 x 330 mm);
d. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan
adalah A4 (215 x 297 mm); dan
e. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5
(215 x 165 mm).
(7) Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f, sebagai berikut :
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5, sesuai kebutuhan.
(8) Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf g, berwarna putih dengan kualitas baik.
8
BAB III
NASKAH DINAS
Pasal 5
(1) Naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten, dirumuskan

dalam bentuk dan susunan produk hukum serta dalam bentuk dan
susunan surat.
(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum di
lingkungan Pemerintah Kabupaten sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), terdiri atas :
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati;
c. peraturan bersama bupati; dan
d. keputusan bupati.
(3) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat di lingkungan
Pemerintah Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri
atas :
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i. surat perintah perjalanan dinas;
j. surat kuasa;
k. surat undangan;
l. surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r. pengumuman;
s. laporan;
t. rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;
w. lembaran daerah;
x. berita daerah;
y. berita acara;
z. notulen;
9
aa. memo;
ab. daftar hadir;
ac. piagam;
ad. sertifikat; dan
ae. STTPP.
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS,
PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT
Pasal 6
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan

wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
setingkat dibawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
dua tingkat dibawahnya.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat
yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
Pasal 7
(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara

pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum
dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan Keputusan
Bupati dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas
naskah dinas yang dilakukan, sepanjang untuk kelancaran
administrasi dan bukan kebijakan.
Pasal 8
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat

sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan
Keputusan Bupati dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
10
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan

pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat
definitif.
Pasal 9
(1) Penjabat yang disingkat Pj. merupakan pejabat sementara yang

ditunjuk untuk menggantikan jabatan Bupati dan Kepala Desa yang
telah berakhir masa jabatannya.
(2) Penjabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaksanakan tugas
pemerintahan sampai dengan pelantikan pejabat definitif.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 10
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan
oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan
tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 11
(1) Penulisan nama Bupati dan Wakil Bupati pada naskah dinas :
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan
gelar; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1)
menggunakan gelar, pangkat dan nomor induk pegawai.
11
Bagian Ketiga
Penandatangan Naskah Dinas
Pasal 12
(1) Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan

produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) terdiri
atas :
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati;
c. peraturan bersama bupati; dan
d. keputusan bupati.
(2) Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) terdiri atas :
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i. surat kuasa;
j. surat undangan;
k. surat keterangan melaksanakan tugas;
l. surat panggilan;
m. nota dinas;
n. lembar disposisi;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. telegram;
s. berita acara;
t. memo;
u. piagam;
v. sertifikat; dan
w. STTPP.
Pasal 13
(1) Bupati mendelegasikan penandatanganan perizinan di bidang

pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi
pelayanan perizinan terpadu.
12
(2) Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

secara fungsional tetap menjadi tanggungjawab SKPD yang
bersangkutan.
Pasal 14
(1) Wakil Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) terdiri
atas :
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perintah tugas;
f. surat keterangan melaksanakan tugas;
g. nota dinas;
h. lembar disposisi;
i. telahaan staf;
j. laporan;
k. rekomendasi; dan
l. memo.
(2) Wakil Bupati atas nama Bupati menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
ayat (3) terdiri atas :
a. surat edaran;
b. surat biasa;
c. surat keterangan;
d. surat perintah;
e. surat izin;
f. surat perintah tugas;
g. surat keterangan melaksanakan tugas;
h. nota dinas;
i. lembar disposisi;
j. pengumuman;
k. telegram;
l. berita acara;
m. piagam;
n. sertifikat.
13
Pasal 15
(1) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

atas :
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. surat pengantar;
t. lembaran daerah;
u. berita daerah;
v. berita acara;
w. notulen;
x. memo;
y. daftar hadir; dan
z. sertifikat.
(2) Sekretaris Daerah atas nama Bupati menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 5 ayat (3) terdiri atas :
a. surat edaran;
b. surat biasa;
d. surat perintah;
e. surat izin;
f. surat perjanjian;
14
g. surat perintah tugas;

h. surat undangan;
i. surat keterangan melaksanakan tugas;
j. surat panggilan;
k. nota dinas;
l. pengumuman;
m. telegram;
n. berita acara;
o. piagam;
p. sertifikat; dan
q. STTPP.
Pasal 16
(1) Asisten Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam

a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. lembar disposisi;
d. telaahan staf;
e. laporan;
f. surat pengantar;
g. notulen; dan
h. memo.
(2) Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat undangan;
g. surat panggilan;
h. nota dinas;
i. nota pengajuan konsep naskah dinas;
j. laporan;
k. surat pengantar; dan
l. daftar hadir.
15
Pasal 17
Staf Ahli Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) terdiri atas :
a. nota pengajuan konsep naskah dinas;
b. telaahan staf; dan
c. laporan.
Pasal 18
(1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

atas :
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo;
u. daftar hadir; dan
v. sertifikat.
(2) Kepala SKPD atas nama Bupati menandatangani naskah dinas
a. surat biasa;
16
c. surat perintah;
d. surat undangan; dan
e. sertifikat.
Pasal 19
(1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

atas :
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo; dan
u. daftar hadir;
(2) Sekretaris DPRD atas nama Bupati menandatangani naskah dinas
a. surat biasa;
b. surat keterangan; dan
c. surat perintah;
17
Pasal 20
(1) Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

atas :
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f. nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
j. laporan;
k. memo; dan
l. daftar hadir.
(2) Sekretaris SKPD atas nama Kepala SKPD menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 5 ayat (3) terdiri atas :
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas;
e. daftar hadir.
Pasal 21
(1) Camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan

a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
18
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo; dan
u. daftar hadir.
(2) Camat atas nama Bupati menandatangani naskah dinas dalam
a. surat biasa;
c. surat perintah; dan
d. surat undangan.
Pasal 22
(1) Kepala Bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah dinas dalam

a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f. laporan; dan
g. daftar hadir.
(2) Kepala Bagian, Kepala Bidang atas nama Kepala SKPD
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) terdiri atas :
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
19
Pasal 23
(1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan

a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo; dan
u. daftar hadir.
(2) Lurah atas nama Camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3)
terdiri atas :
a. surat biasa;
c. surat perintah; dan
d. surat undangan.
Pasal 24
(1) Kepala UPT Dinas/Badan menandatangani naskah dinas dalam

a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat kuasa;
20
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
j. nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. memo; dan
s. daftar hadir.
(2) Kepala UPT Dinas/Badan atas nama Kepala Dinas/Badan
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 25
(1) Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi

a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf; dan
d. laporan.
(2) Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi atas nama
Sekretaris, Kepala Bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
a. surat perintah;
b. nota dinas; dan
c. daftar hadir.
21
Pasal 26
(1) Kepala Desa menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

susunan produk hukum terdiri atas :
a. peraturan desa;
b. peraturan Kepala Desa; dan
c. keputusan Kepala Desa.
(2) Kepala Desa menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
atas :
a. surat edaran;
b. surat biasa;
d. surat perintah;
e. surat izin;
f. surat perjanjian;
g. surat perintah tugas;
h. surat perintah perjalanan dinas;
i. surat kuasa;
j. surat undangan;
k. surat keterangan melaksanakan tugas;
l. surat panggilan;
m. lembar disposisi;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. surat pengantar;
r. berita acara;
s. memo; dan
t. daftar hadir.
Bagian Keempat
Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas
Pasal 27
(1) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas

diatur dalam Peraturan Bupati.
(2) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas
ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
22
Bagian Kelima
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 28
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan naskah dinas
berwarna biru tua.
BAB VI
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 29
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten

terdiri atas :
a. stempel jabatan;
b. stempel SKPD; dan
c. stempel desa.
Pasal 30
(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf a,

terdiri atas :
a. stempel jabatan Bupati; dan
b. stempel jabatan Ketua DPRD.
(2) Stempel SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf b,
terdiri atas :
a. stempel SKPD dan/atau Lembaga lain;
b. stempel SKPD untuk keperluan tertentu; dan
c. stempel UPT.
(3) Stempel desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf c terdiri
atas :
a. stempel Kepala Desa; dan
b. stempel Sekretariat Desa.
23
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 31
(1) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 berbentuk lingkaran.

(2) Ukuran stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 4 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 2,7 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.
Pasal 32
(1) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2) huruf b, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
SKPD adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel SKPD adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel
SKPD adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 0,5 cm.
(2) Stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk, kartu
pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.
Pasal 33
(1) Stempel jabatan Bupati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30

ayat (1) huruf a berisi nama jabatan dan menggunakan lambang
negara dengan pembatas tanda bintang.
(2) Stempel jabatan Ketua DPRD sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 30 ayat (1) huruf b berisi nama jabatan dan menggunakan
lambang daerah dengan pembatas tanda bintang.
(3) Stempel SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2)
huruf a dan huruf b berisi nama Pemerintah Kabupaten dan nama
SKPD yang bersangkutan.
24
(4) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2)

huruf c, berisi nama Pemerintah Kabupaten, nama SKPD dan nama
UPT yang bersangkutan.
(5) Stempel Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (3)
berisi :
a. stempel Kepala Desa berisi nama Pemerintah Kabupaten, nama
kecamatan dan nama jabatan Kepala Desa yang bersangkutan.
b. stempel Sekretariat Desa berisi nama Pemerintah Kabupaten,
nama kecamatan dan nama Sekretariat Desa yang bersangkutan.
Bagian Ketiga
Penggunaan Stempel
Pasal 34
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 29 huruf a yaitu Bupati/Wakil Bupati dan
Ketua/Wakil Ketua DPRD.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel SKPD sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 29 huruf b yaitu Kepala SKPD, Kepala
Lembaga lainnya, Kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang.
(3) Pejabat yang berhak menggunakan stempel Desa sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 29 huruf c yaitu Kepala Desa dan Sekretaris
Desa.
Pasal 35
SKPD yang berhak menggunakan stempel SKPD sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 29 huruf b yaitu :
a. sekretariat daerah;
b. sekretariat DPRD;
c. dinas daerah;
d. lembaga teknis daerah;
e. kecamatan;
f. kelurahan;
g. lembaga lainnya; dan
h. UPT Dinas/Badan.
Pasal 36
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta warna ungu dan

dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
25
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 37
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan Bupati

untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan
ketatausahaan pada Sekretariat Daerah.
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan Ketua
DPRD untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi
urusan ketatausahaan pada Sekretariat DPRD.
(3) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel SKPD dilakukan
oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD.
(4) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) bertanggung jawab atas
penggunaan stempel.
(5) Penunjukkan pejabat pemegang dan penyimpan stempel
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditetapkan dengan Keputusan
Kepala SKPD.
(6) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Desa dilakukan oleh
unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada Sekretariat Desa.
Bagian Kelima
Pengamanan
Pasal 38
(1) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan Pemerintah

Kabupaten menggunakan kode.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan
stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh
Bupati.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 39
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten terdiri atas :

a. kop naskah dinas jabatan;
b. kop naskah dinas SKPD; dan
c. kop naskah dinas desa.
26
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 40
(1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39

huruf a untuk Bupati/Wakil Bupati menggunakan :
a. lambang negara berwarna hitam dan ditempatkan di bagian tengah
atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum; dan
b. lambang negara berwarna hitam dan ditempatkan dibagian tengah
atas serta alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail
dan kode pos ditempatkan pada bagian tengah bawah untuk naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat.
(2) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39
huruf a untuk Ketua DPRD memuat sebutan DPRD, alamat, nomor
telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos di bagian
tengah atas serta menggunakan lambang daerah ditempatkan pada
bagian kiri atas.
(3) Kop naskah dinas SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39
huruf b memuat sebutan Pemerintah Kabupaten, nama SKPD, alamat,
nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos
ditempatkan di bagian tengah atas serta menggunakan lambang
daerah ditempatkan di bagian kiri atas.
(4) Kop naskah dinas SKPD Kecamatan memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten, nama kecamatan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile,
website, e-mail dan kode pos ditempatkan di bagian tengah atas serta
menggunakan lambang daerah ditempatkan di bagian kiri atas.
(5) Kop naskah dinas SKPD Kelurahan memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten, nama kecamatan, nama kelurahan, alamat, nomor telepon,
nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos ditempatkan di bagian
tengah atas serta menggunakan lambang daerah ditempatkan di
bagian kiri atas.
(6) Kop naskah dinas UPT memuat sebutan Pemerintah Kabupaten, nama
dinas/badan, nama UPT yang bersangkutan, alamat, nomor telepon,
tengah atas serta menggunakan lambang daerah ditempatkan di
bagian kiri atas.
(7) Kop naskah dinas desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 huruf c
memuat sebutan Pemerintah Kabupaten, nama kecamatan, nama
desa, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan
kode pos ditempatkan di bagian tengah atas serta menggunakan
lambang daerah ditempatkan di bagian kiri atas.
27
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 41
(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 ayat (1),
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani Bupati/Wakil Bupati.
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani Ketua/Wakil Ketua
DPRD.
ayat (4) dan ayat (5) digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani Kepala SKPD yang bersangkutan, lembaga lainnya
atau pejabat lain yang ditunjuk.
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani Kepala UPT yang
bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk.
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani Kepala Desa dan
Sekretaris Desa yang bersangkutan.
Pasal 42
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 ayat (3)

digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Staf Ahli Bupati.
BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 43
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten terdiri

atas :
a. sampul naskah dinas jabatan;
b. sampul naskah dinas SKPD; dan
c. sampul naskah dinas desa.
28
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 44
(1) Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas SKPD
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 berbentuk empat persegi
panjang.
(2) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas SKPD
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 meliputi :
a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
18 cm; dan
d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 14 cm.
(3) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) menggunakan kertas casing dengan warna :
a. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 43 huruf a; dan
b. coklat untuk sampul naskah dinas SKPD sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 43 huruf b.
Pasal 45
(1) Sampul naskah dinas jabatan Bupati berisi lambang negara berwarna
hitam dan nama jabatan Bupati serta alamat, nomor telepon, nomor
faksimile, website, e-mail dan kode pos di bagian tengah atas.
(2) Sampul naskah dinas jabatan Ketua DPRD memuat sebutan DPRD,
alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos
ditempatkan di bagian tengah atas serta menggunakan lambang
daerah ditempatkan dibagian kiri atas.
(3) Sampul naskah dinas SKPD memuat sebutan Pemerintah Kabupaten,
nama SKPD, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail
dan kode pos ditempatkan di bagian tengah atas serta menggunakan
lambang daerah ditempatkan dibagian kiri atas.
(4) Sampul naskah dinas UPT memuat sebutan Pemerintah Kabupaten,
nama dinas/badan, nama UPT yang bersangkutan, alamat, nomor
telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos ditempatkan di
bagian tengah atas serta menggunakan lambang daerah ditempatkan
dibagian kiri atas.
29
(5) Sampul naskah dinas untuk Desa memuat sebutan Pemerintah

Kabupaten, nama kecamatan, nama desa, alamat, nomor telepon,
tengah atas serta menggunakan lambang daerah ditempatkan dibagian
kiri atas.
BAB IX
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 46
Jenis papan nama di lingkungan Pemerintah Kabupaten terdiri atas :

a. papan nama kantor Bupati;
b. papan nama SKPD; dan
c. papan nama kantor Kepala Desa.
Bagian Kedua
Bentuk dan Ukuran
Pasal 47
(1) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 berbentuk empat

persegi panjang dengan perbandingan 1 : 2.
(2) Ukuran papan nama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan
dengan besar bangunan.
Pasal 48
(1) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 huruf a berisi

tulisan “KANTOR BUPATI NGAWI”, alamat, nomor telepon dan kode pos.
(2) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 huruf b, untuk
SKPD berisi tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI” dan nama
SKPD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon serta kode pos.
SKPD Kecamatan berisi tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI”
dan nama kecamatan, alamat, nomor telepon serta kode pos.
SKPD Kelurahan berisi tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI”,
nama kecamatan dan nama kelurahan, alamat, nomor telepon serta
kode pos.
30

UPT berisi tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI” dan nama
dinas/badan, nama UPT yang bersangkutan, alamat, nomor telepon
serta kode pos.
(6) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 huruf c berisi
tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI”, nama kecamatan dan
“KANTOR KEPALA DESA (yang bersangkutan)”, alamat, nomor
telepon serta kode pos.
Pasal 49
(1) Jenis bahan dasar papan nama di lingkungan Pemerintah Kabupaten

disesuaikan dengan kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu,
beton dan lain sebagainya.
(2) Warna papan nama putih dengan tulisan warna hitam atau
menyesuaikan dan perbandingan ukuran huruf 1 : 2.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 50
(1) Papan nama SKPD ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah
dilihat dan serasi dengan letak dan bangunannya.
(2) Bagi beberapa SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu
komplek, dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama
SKPD.
BAB X
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 51
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan dengan bentuk

dan susunan naskah dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan
atau pejabat diatasnya.
31
BAB XI
PELAPORAN
Pasal 52
Bupati melaporkan pelaksanaan tata naskah dinas di lingkungan

Pemerintah Kabupaten kepada Gubernur Jawa Timur.
BAB XII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 53
Bupati melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan

naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten.
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 54
Bentuk dan susunan naskah dinas, penempatan a.n., u.b., u.p, Plt, Plh,
dan Pj, paraf, bentuk, ukuran dan isi stempel, kop naskah dinas, sampul
naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam BAB III,
BAB IV, BAB V, BAB VI, BAB VII, BAB VIII, dan BAB IX tercantum dalam
Lampiran Peraturan Bupati ini.
Pasal 55
Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, Peraturan Bupati Nomor 15

Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Satuan Kerja Perangkat
Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ngawi (Berita Daerah
Kabupaten Ngawi Tahun 2005 Nomor 16) dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
32
Pasal 56
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kabupaten Ngawi.
Ditetapkan di Ngawi
pada tanggal 14 Juli 2011
BUPATI NGAWI,
TTD
BUDI SULISTYONO
Diundangkan di Ngawi
pada tanggal 14 Juli 2011
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NGAWI,
TTD
MAS AGOES NIRBITO MOENASIWASONO
BERITA DAERAH KABUPATEN NGAWI TAHUN 2011 NOMOR 125

33
LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI NGAWI
NOMOR : 125 TAHUN 2011
TANGGAL : 14 Juli 2011
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN
Pj, PARAF, PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP
NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA
I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

A. PERATURAN DAERAH
1. Pengertian
Peraturan Daerah adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan perundang-
undangan, yang mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan untuk
mewujudkan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu organisasi dalam lingkungan
pemerintah daerah yang ditetapkan oleh Bupati dengan persetujuan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah.
2. Kerangka Peraturan Daerah
a. Peraturan Daerah terdiri atas :
1) Judul;
2) Pembukaan;
3) Batang Tubuh;
4) Penutup;
5) Penjelasan (jika diperlukan);
6) Lampiran (jika diperlukan)
b. Penjelasan format sebagaimana huruf a adalah sebagai berikut :
1) Judul memuat :
a) Tulisan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGAWI;
b) Nomor dan Tahun;
c) Nama Peraturan yang ditulis : TENTANG ………
2) Pembukaan Peraturan Daerah memuat :
a) Tulisan : DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA;
b) Tulisan : BUPATI NGAWI;
c) Konsideran
Diawali dengan kata Menimbang, memuat alasan-alasan,
pertimbangan-pertimbangan pembuatan Peraturan Daerah dan
konstatering fakta-fakta secara singkat.
d) Dasar Hukum
Diawali dengan kata Mengingat, memuat dasar hukum untuk
penetapan Peraturan Daerah mulai dari Undang-Undang, Peraturan
Pemerintah dan lain-lain Peraturan perundang-undangan yang menjadi
dasar hukum pembuatan Peraturan Daerah.
34
e) Diktum terdiri atas :
i) Kata : MEMUTUSKAN;
ii) Kata : Menetapkan;
iii) Nama Peraturan Daerah.
Sebelum kata MEMUTUSKAN dicantumkan frase : Dengan
Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN NGAWI dan BUPATI NGAWI ;
3) Batang Tubuh terdiri atas :
a) Semua substansi Peraturan Daerah yang dirumuskan dalam pasal-
pasal.
b) Jika Peraturan Daerah mempunyai materi yang ruang lingkupnya
sangat luas dan mempunyai banyak pasal, pasal tersebut dapat
dikelompokkan dalam buku (jika merupakan kodifikasi), bab, bagian,
dan paragraf.
4) Penutup terdiri memuat :
a) Rumusan perintah pengundangan dan penempatan Peraturan Daerah
dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi.
b) Penandatanganan penetapan Peraturan Daerah memuat :
i) Tempat penetapan;
ii) Tanggal, Bulan dan Tahun penetapan;
iii) Nama Jabatan Bupati Ngawi;
iv) Tanda tangan Bupati Ngawi;
v) Nama lengkap Bupati Ngawi, tanpa gelar dan pangkat;
vi) Stempel jabatan.
vii) Rumusan tempat dan tanggal penetapan diletakkan di sebelah
kanan.
viii)Nama jabatan Bupati Ngawi dan nama Bupati Ngawi ditulis dengan
huruf kapital serta pada akhir nama jabatan diberi tanda baca koma.
c) Pengundangan Peraturan Daerah memuat :
i) Tempat pengundangan;
ii) Tanggal, Bulan dan Tahun pengundangan;
iii) Nama jabatan yang berwenang mengundangkan;
iv) Tanda tangan;
v) Nama lengkap pejabat yang menandatangani, tanpa gelar dan
pangkat;
vi) Tempat tanggal pengundangan Peraturan Daerah diletakkan di
sebelah kiri (di bawah penandatanganan penetapan);
vii) Nama jabatan dan nama pejabat ditulis dengan huruf kapital serta
pada akhir nama jabatan diberi tanda baca koma.
35
d) Akhir bagian penutup
Dicantumkan frase Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi beserta tahun
dan nomor Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi tersebut dengan ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital.
3. Penandatanganan
a. Peraturan Daerah ditandangani oleh Bupati Ngawi;
b. Otentikasi Peraturan Daerah dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum
Sekretariat Daerah Kabupaten Ngawi;
c. Peraturan Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio dengan Lambang Negara
berwarna hitam bertuliskan : PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI.
4. Bentuk dan susunan Naskah Dinas Peraturan Daerah, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
36
Contoh : PERATURAN DAERAH
BUPATI NGAWI
PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGAWI

NOMOR ………… TAHUN …………
TENTANG
..........................................................................................
.........................................................................................
BUPATI NGAWI,
Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………... ;
b. bahwa ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………... ;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………………………….;
2. Peraturan Pemerintah …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………... ;
3. dan seterusnya;
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN NGAWI
dan
BUPATI NGAWI
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ………………………….………………..

……………………………………………………………………………………….
37
BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………………………………
Pasal 1
(1) …………………………………………………………………………………;
(2) …………………………………………………………………………………
BAB II
( dan seterusnya )
………………………………………………………………………….
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah
Kabupaten Ngawi.
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………
BUPATI NGAWI,
NAMA
Diundangkan di ……………
pada tanggal ……………….
NAMA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN NGAWI TAHUN ……… NOMOR ……

38
B. PERATURAN BUPATI
1. Pengertian
Peraturan Bupati adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan perundang-
undangan, yang mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan untuk
mewujudkan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi dan sifatnya mengatur serta menetapkan sesuatu organisasi
dalam lingkungan pemerintah daerah yang ditetapkan oleh Bupati .
2. Kerangka Peraturan Bupati
a. Peraturan Bupati terdiri atas :
1) Judul;
2) Pembukaan;
3) Batang Tubuh;
4) Penutup;
1) Judul memuat :
a) Tulisan : PERATURAN BUPATI NGAWI;
b) Nomor dan Tahun;
2) Pembukaan Peraturan Bupati memuat :
a) Tulisan : DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA;
b) Tulisan : BUPATI NGAWI;
c) Konsideran
Diawali dengan kata : Menimbang, memuat alasan-alasan,
pertimbangan-pertimbangan pembuatan Peraturan Bupati dan
d) Dasar Hukum
Diawali dengan kata : Mengingat, memuat dasar hukum untuk
penetapan Peraturan Bupati mulai dari Undang-Undang, Peraturan
dasar hukum pembuatan Peraturan Bupati.
e) Diktum terdiri atas :
iii) Nama Peraturan Bupati.
a) Semua substansi Peraturan Bupati yang dirumuskan dalam Pasal-
Pasal.
b) Jika Peraturan Bupati mempunyai materi yang ruang lingkupnya sangat
luas dan mempunyai banyak Pasal, Pasal tersebut dapat
dikelompokkan dalam buku (jika merupakan kodifikasi), bab, bagian,
dan paragraf.
39
a) Rumusan perintah pengundangan dan penempatan Peraturan Bupati
dalam Berita Daerah Kabupaten Ngawi.
b) Penandatanganan penetapan Peraturan Bupati memuat :
iii) Nama Jabatan Bupati Ngawi;
iv) Tanda tangan Bupati Ngawi;
v) Nama lengkap Bupati Ngawi, tanpa gelar dan pangkat;
vi) Stempel jabatan.
kanan.
viii)Nama jabatan Bupati Ngawi dan nama Bupati Ngawi ditulis dengan
huruf kapital serta pada akhir nama jabatan diberi tanda baca koma.
c) Pengundangan Peraturan Bupati memuat :
iii) Nama jabatan yang berwenang mengundangkan;
iv) Tanda tangan;
pangkat;
vi) Tempat tanggal pengundangan Peraturan Bupati diletakkan di
sebelah kiri (di bawah penandatanganan penetapan);
Dicantumkan frase Berita Daerah Kabupaten Ngawi beserta tahun dan
nomor Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi tersebut dengan ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital.
3. Penandatanganan
a. Peraturan Bupati Ngawi ditandangani oleh Bupati;
b. Otentikasi Peraturan Bupati dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat
Daerah Kabupaten Ngawi;
c. Peraturan Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Bupati.
4. Bentuk dan susunan Naskah Dinas Peraturan Bupati, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
40
Contoh : PERATURAN BUPATI
BUPATI NGAWI
PERATURAN BUPATI NGAWI

TENTANG
..........................................................................................
.........................................................................................
BUPATI NGAWI,

…………………………………………………………………………………... ;
b. bahwa ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………... ;
c. dan seterusnya;

…………………………………………………………………………………... ;
…………………………………………………………………………………... ;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG ……………………………………………....

……………………………………………………………………………………….
BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………………………………
41
Pasal 1
(1) …………………………………………………………………………………;
(2) …………………………………………………………………………………;
(3) dan seterusnya.
BAB II
( dan seterusnya )
………………………………………………………………………….
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Ngawi.
BUPATI NGAWI,
NAMA
pada tanggal………………..
NAMA
BERITA DAERAH KABUPATEN NGAWI TAHUN ……… NOMOR ……

42
C. PERATURAN BERSAMA BUPATI
1. Pengertian
Peraturan Bersama Bupati adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan
perundang-undangan, yang dibuat oleh dua atau lebih Kepala Daerah untuk
mengatur suatu urusan yang menyangkut kepentingan bersama.
2. Kerangka Peraturan Bersama Bupati
a. Peraturan Bupati terdiri atas :
1) Judul;
2) Pembukaan;
3) Batang Tubuh;
4) Penutup;
1) Judul memuat :
a) Tulisan : PERATURAN BERSAMA BUPATI NGAWI DAN BUPATI/
WALIKOTA .............;
b) Nomor dan Tahun;
2) Pembukaan Peraturan Bersama Bupati memuat :
a) Tulisan : BUPATI NGAWI DAN BUPATI/ WALIKOTA .......;
b) Konsideran
pertimbangan-pertimbangan pembuatan Peraturan Bersama Bupati
dan konstatering fakta-fakta secara singkat.
c) Dasar Hukum
penetapan Peraturan Bersama Bupati mulai dari Undang-Undang,
Peraturan Pemerintah dan lain-lain Peraturan perundang-undangan
yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan Bersama Bupati.
d) Diktum terdiri atas :
iii) Nama : Peraturan Bersama Bupati dan Bupati/Walikota...........
a) Semua substansi Peraturan Bersama Bupati yang dirumuskan dalam
pasal-pasal.
b) Jika Peraturan Bersama Bupati mempunyai materi yang ruang
lingkupnya sangat luas dan mempunyai banyak pasal, pasal tersebut
dapat dikelompokkan dalam buku (jika merupakan kodifikasi), bab,
bagian, dan paragraf.
43
a) Rumusan perintah pengundangan dan penempatan Peraturan
Bersama Bupati dalam Berita Daerah Kabupaten Ngawi dan
Kabupaten/Kota lain.
b) Penandatanganan penetapan Peraturan Bersama Bupati memuat :
iii) Nama Jabatan Bupati Ngawi dan Bupati/Walikota ........;
iv) Tanda tangan Bupati Ngawi dan Bupati/Walikota ........;
v) Nama lengkap Bupati Ngawi dan Bupati/Walikota .........., tanpa
gelar dan pangkat;
vi) Stempel jabatan masing-masing Kepala Daerah;
kanan.
viii)Nama jabatan dan nama Kepala Daerah ditulis dengan huruf kapital
serta pada akhir nama jabatan diberi tanda baca koma.
c) Pengundangan Peraturan Bersama Bupati memuat :
iii) Nama jabatan kedua belah pihak atau lebih yang berwenang
mengundangkan;
iv) Tanda tangan kedua belah pihak atau lebih;
pangkat;
vi) Tempat tanggal pengundangan Peraturan Bersama Bupati
diletakkan di sebelah kiri (di bawah penandatanganan penetapan);
Dicantumkan frase Berita Daerah masing-masing Daerah yang
melakukan kerjasama beserta tahun dan nomor Lembaran Daerah
masing-masing Daerah yang melakukan kerjasama tersebut dengan
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital.
3. Penandatanganan
a. Peraturan Bersama Bupati ditandangani oleh masing-masing Kepala Daerah
yang melakukan kerjasama;
b. Keabsahan salinan Peraturan Bersama Bupati Ngawi dilakukan oleh
Sekretaris Daerah;
c. Peraturan Bersama Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati pemrakarsa kerjasama.
4. Bentuk dan susunan Naskah Dinas Peraturan Bersama Bupati, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
44
Contoh : PERATURAN BERSAMA
BUPATI
BUPATI NGAWI
PERATURAN BERSAMA BUPATI NGAWI

DAN BUPATI/WALIKOTA .....................

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
BUPATI NGAWI DAN BUPATI/WALIKOTA …………..

…………………………………………………………………………………... ;
b. bahwa ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………... ;
c. dan seterusnya;

…………………………………………………………………………………... ;
…………………………………………………………………………………... ;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI NGAWI …………..…………………..

DAN BUPATI/WALIKOTA ..…………………………………………………….
BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………………………………
45
Pasal 1
(1) …………………………………………………………………………………;
(2) …………………………………………………………………………………;
(3) dan seterusnya.
Pasal …
………………………………………………………………………….……………;
………………………………………………………………………………..………;
BAB II
( dan seterusnya )
………………………………………………………………………….
Peraturan Bersama Bupati Ngawi dan Bupati/Walikota …. ini mulai berlaku

pada tanggal diundangkan.
Peraturan Bersama Bupati Ngawi dan Bupati/Walikota dengan
penempatannya dalam ( Lembaran Daerah /Berita Daerah )
BUPATI/WALIKOTA…………, BUPATI NGAWI,
NAMA NAMA
pada tanggal………………..
SEKRETARIS DAERAH ( Pemrakarsa),
NAMA
Pangkat
NIP………………………..
BERITA DAERAH BUPATI NGAWI (Pemrakarsa) TAHUN ……..NOMOR ……

46
D. KEPUTUSAN BUPATI
1. Pengertian
Keputusan bupati adalah Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final.
2. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam Diktum KESATU, KEDUA dan
seterusnya, penandatanganannya dapat didelegasikan kepada pimpinan
Perangkat Daerah.
3. Susunan
a. Keputusan Bupati terdiri atas :
1) Judul Keputusan Bupati ;
2) Pembukaan Keputusan Bupati ;
3) Batang Tubuh Keputusan Bupati ;
4) Bagian Akhir Keputusan Bupati ;
b. Penjelasan format sebagaimana dimaksud huruf a sebagai berikut :
1) Judul Keputusan Bupati memuat :
a) Tulisan : BUPATI NGAWI;
b) Nomor terdiri dari kode surat /nomor surat/kode wilayah Bagian
Hukum/ Tahun;
c) Nama Keputusan yang ditulis : TENTANG………….
2) Pembukaan Keputusan Bupati memuat :
b) Konsideran
pertimbangan-pertimbangan pembuatan Keputusan Bupati dan
c) Dasar Hukum
penetapan Keputusan Bupati mulai dari Undang-Undang, Peraturan
dasar hukum pembuatan Keputusan Bupati.
d) Diktum terdiri atas :
ii) Kata : Menetapkan.
3) Isi Keputusan Bupati memuat :
a) KESATU ;
b) KEDUA, KETIGA dan seterusnya.
4) Penutup Keputusan Bupati memuat :
a) Tempat penetapan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun penetapan;
47
c) Tanda Bupati Ngawi;
d) Nama Bupati Ngawi tanpa gelar dan pangkat;
e) Stempel Jabatan;
f) Rumusan tempat dan tanggal penetapan diletakkan di sebelah kanan.
g) Tembusan (jika diperlukan)
4. Penandatanganan
a. Keputusan Bupati yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas formulir
ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Bupati dengan
lambang negara ditempatkan dibagian tengah atas.
b. Otentikasi Keputusan Bupati yang ditandatangani oleh Bupati dilakukan oleh
pejabat yang diberi wewenang.
5. Bentuk / model Naskah Dinas Keputusan Bupati, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
48
Contoh : KEPUTUSAN BUPATI
BUPATI NGAWI
KEPUTUSAN BUPATI NGAWI
NOMOR 188/ /404.012/2011
TENTANG
..........................................................................................
..........................................................................................
BUPATI NGAWI,

…………………………………………………………………………………... ;
b. bahwa ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………... ;
c. dan seterusnya;

…………………………………………………………………………………... ;
…………………………………………………………………………………... ;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ………………….………………………………………………………………………... ;
KEDUA : .…………………………………………………………………………………………... ;
KETIGA : …………………………………………………………………………………………... ;
KEEMPAT : …………………………………………………………………………………………... ;
BUPATI NGAWI,
NAMA
Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada :
Yth. 1. Sdr .....................
2. Sdr ...................... dst
49
E. INSTRUKSI BUPATI
1. Pengertian
Instruksi bupati adalah Naskah Dinas yang berisikan perintah dari
Bupati/Walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas
pemerintahan.
2. Ciri-ciri
a. Berisi petunjuk teknis;
b. Masa berlakunya lama;
c. Setelah menetapkan tidak memakai judul;
d. Menggunakan Nomor bulat;
e. Materi dituangkan dalam bentuk diktum tulisan Kepada :, Untuk :, Kesatu:,
Kedua :, dst.;
f. Dapat menggunakan tulisan Memperhatikan setelah tulisan Mengingat “.
3. Susunan
a. Instruksi Bupati terdiri atas :
1) Judul Instruksi Bupati ;
2) Pembukaan Instruksi Bupati ;
3) Isi Instruksi Bupati ;
4) Bagian Akhir Instruksi Bupati ;
1) Judul Instruksi Bupati memuat :
a) Tulisan : INSTRUKSI BUPATI NGAWI;
b) Nomor dan Tahun;
c) Nama Instruksi.
2) Pembukaan Instruksi Bupati memuat :
b) Konsideran
Diawali dengan kata Menimbang, memuat alasan-alasan,
pertimbangan-pertimbangan pembuatan Instruksi Bupati dan
c) Dasar Hukum
Diawali dengan kata Mengingat, memuat dasar hukum untuk
penetapan Instruksi Bupati mulai dari Undang-Undang, Peraturan
Pemerintah dan lain-lain Peraturan Perundang-undangan yang menjadi
dasar hukum pembuatan Instruksi Bupati.
3) Isi Instruksi Bupati memuat :
a) Kata Kepada : ;
b) Kata Untuk : ;
c) KESATU ;
d) KEDUA, KETIGA dan seterusnya.
50
4) Bagian akhir Instruksi Bupati memuat :

a) Tempat penetapan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun penetapan;
c) Tanda Bupati Ngawi;
d) Nama Bupati Ngawi tanpa gelar dan pangkat;
e) Stempel Jabatan;
f) Rumusan tempat dan tanggal penetapan diletakkan di sebelah kanan.
g) Tembusan (jika diperlukan)
4. Penandatanganan
a) Instruksi Bupati yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas formulir
lambang negara ditempatkan dibagian tengah atas.
b) Otentikasi Instruksi Bupati yang ditandatangani oleh Bupati dilakukan
pejabat yang diberi wewenang.
5. Bentuk / model Naskah Dinas Instruksi Bupati, sebagaimana pada halaman
berikut.
51
Contoh : INSTRUKSI BUPATI
BUPATI NGAWI
INSTRUKSI BUPATI NGAWI
NOMOR 188/ /404.012/2011
TENTANG
..........................................................................................
..........................................................................................
BUPATI NGAWI,
Dalam rangka …………………………………………………………………………………….

………………. …………………………………………………………………………………….
Dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………
Untuk :
KESATU : ………………….…………………………………………….……………... ;
KEDUA : .………………………………………………….……………….………... ;
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
BUPATI NGAWI,
NAMA
52
F. SURAT EDARAN
1. Pengertian
Surat edaran adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
2. Susunan
a. Surat Edaran terdiri dari :
1) Kepala Surat Edaran;
2) Isi Surat Edaran;
3) Bagian Akhir Surat Edaran.
1) Kepala Surat Edaran terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Pejabat/alamat yang dituju;
d) Nomor;
e) Sifat;
f) Lampiran;
g) Perihal, dan :
h) Kata Surat Edaran ditempatkan ditengah lembar isi Naskah Dinas.
2) Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
a) Nama jabatan;
b) Tanda Tangan Pejabat;
c) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
d) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
a. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas BUPATI NGAWI dengan
lambang negara ditempatkan dibagian tengah atas;
b. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
nama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan lambang daerah
ditempatkan di bagian kiri atas;
c. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan
dengan lambang daerah ditempatkan di bagian kiri atas.
4. Bentuk/model Naskah Dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
53
Contoh : SURAT EDARAN
BUPATI NGAWI
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth. …………………………………
………….………………………
di –
…..………………
SURAT EDARAN
NOMOR : / / /2011
TENTANG
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………............
........................................................
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………............
........................................................
BUPATI NGAWI,
NAMA
54
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan ………… Nomor ………… Kode Pos …………
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : Yth. …………………………………

Sifat : …………………………………
Lampiran : di –
Perihal : ……………………… …………………..
……………………...
SURAT EDARAN
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
a.n. BUPATI NGAWI

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP……………………………..
55

NAMA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : Yth. …………………………………..

Sifat : .……………………………….
Lampiran : di –
Perihal : ……………………… …………………..
……………………..
SURAT EDARAN
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
NAMA JABATAN
PIMPINAN SATUAN ORGANISASI
PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP......................................
56
G. SURAT BIASA
1. Pengertian
Surat biasa adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2. Susunan
a. Surat Biasa terdiri atas :
1) Kepala Surat Biasa;
2) Isi Surat Biasa;
3) Bagian Akhir Surat Biasa.
1) Kepala Surat Biasa;
a) Nama tempat ditetapkan;
d) Nomor Surat;
e) Sifat Surat;
f) Lampiran Surat;
g) Hal Surat.
2) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Surat Biasa.
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan Pejabat;
c) Nama Pejabat, Pangkat dan NIP bagi PNS;
d) Stempel Jabatan/Instansi;
e) Tembusan.
3. Penandatanganan
a. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop Naskah Dinas Bupati dengan lambang negara
ditempatkan dibagian tengah atas;
b. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan dengan lambang daerah di tempatkan pada bagian kiri atas;
c. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
dengan lambang daerah di tempatkan pada bagian kiri atas.
4. Bentuk/model Naskah Dinas Surat Biasa, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
57
Contoh : SURAT BIASA
BUPATI NGAWI
Kepada
Nomor : Yth.…………………………….....
Sifat : ….…………………………….
Lampiran : di –
Hal : ……………………… ……………………
.……………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………............
........................................................
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………............
........................................................
BUPATI NGAWI,
NAMA
58

SEKRETARIAT DAERAH
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : Yth. …………………………….....

Sifat : ....…………………………….
Lampiran : di –
Hal : ……………………… ..……………………
……………………...
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………............
........................................................
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………............
........................................................
a.n. B U P A T I N G A W I
PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP………………………………………….
59

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : Yth. .………………………….....

Sifat : …..………………………….
Lampiran : di –
Hal : ……………………… ………………………
..…………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………............
........................................................
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………............
........................................................
NAMA JABATAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP………………………………
60
H. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
2. Susunan
a. Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Keterangan;
2) Isi Surat Keterangan;
3) Bagian Akhir Surat Keterangan.
1) Kepala Surat Keterangan;
a) Kata Surat Keterangan ditempatkan di bagian tengah lembar naskah;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang menurut
kebutuhan.
2) Isi Surat Keterangan;
a) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan,
Alamat dan Identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c) Maksud Keterangan.
3) Bagian Akhir Surat Keterangan.
a) Nama tempat;
c) Tanda tangan Pejabat;
d) Nama Jabatan;
e) Nama Jelas Pejabat;
f) Pangkat dan NIP;
g) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
a. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas
lambang negara ditempatkan dibagian tengah atas;
b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan dengan lambang daerah ditempatkan dibagian kiri atas;
c. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
dengan lambang daerah ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model Naskah Dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
61
Contoh : SURAT KETERANGAN
BUPATI NGAWI
SURAT KETERANGAN
NOMOR : …………………………...
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : …………………………………………………….
b. Jabatan : Bupati Ngawi
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP :…………………………………/NIP ……………………

b. Pangkat / Golongan : .………………………/…………………………………..
c. Jabatan : …………………………………………………….………
d. Maksud : ...............................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
BUPATI NGAWI,
NAMA
62

SEKRETARIAT DAERAH
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
SURAT KETERANGAN
NOMOR :……/……/……/2011
a. Nama : …………………………………………………….
b. Jabatan : …………………………………………………….
a. Nama / NIP : ……………………………………/ NIP …………….

b. Pangkat / Golongan : ………………………………/………………………..
c. Jabatan : …………….…………………………….……….……
d. Maksud : ...........................................................................
a.n. BUPATI NGAWI

PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP……………………………….
63

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
SURAT KETERANGAN
NOMOR :……/……/……/2011
a. Nama : …………………………………………………….
b. Jabatan : …………………………………………………….
a. Nama / NIP : ……………………………………/ NIP ………………

b. Pangkat / Golongan : ………………………………/……………………..…..
c. Jabatan : …………………………………………………..………
d. Maksud : .............................................................................
NAMA JABATAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP………………………………
64
I. SURAT PERINTAH
1. Pengertian
Surat perintah adalah Naskah Dinas dari atasan yang ditunjukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2. Susunan
a. Surat Perintah terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah;
2) Isi Surat Perintah;
3) Bagian Akhir Surat Perintah.
1) Kepala Surat Perintah terdiri atas :
a) Tulisan Surat Perintah;
b) Nomor, Tanggal dan Tahun.
2) Isi Surat Perintah terdiri atas :
a) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
b) Nama Pejabat yang diberikan perintah, jenis perintah khusus yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
3) Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :
a) Nama tempat;
c) Nama jabatan;
d) Tanda Tangan Pejabat;
e) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS;
f) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Bupati dengan lambang
negara ditempatkan dibagian tengah atas;
b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
c. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
4. Bentuk/model Naskah Dinas Surat Perintah, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
65
Contoh : SURAT PERINTAH
BUPATI NGAWI
SURAT PERINTAH
NOMOR :……/……/……/2011
Nama : ……………………………………………….
Jabatan : Bupati Ngawi
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ………………………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………………….…
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………......................................
..............................
Ditetapkan di ………………………….
pada tanggal …………………………..
BUPATI NGAWI,
NAMA
66

SEKRETARIAT DAERAH
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
SURAT PERINTAH
NOMOR :……/……/……/2011
Nama (yang memberikan perintah) : ……………………………………………….

Jabatan : …………………………………………..……
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ………………………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………………….…
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………......................................
..............................
Ditetapkan di ………………………..
pada tanggal ……………………….
a.n. BUPATI NGAWI

PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP…………………………………
67

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
SURAT PERINTAH
NOMOR :……/……/……/2011
Nama (yang memberikan perintah) : ……………………………………………….

Jabatan : ………. ………………………………………
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ………………………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………………….…
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………......................................
..............................
Ditetapkan di ………………………..
NAMA JABATAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP………………………………
68
J. SURAT IZIN
1. Pengertian
Surat izin adalah Naskah Dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Susunan
a. Surat Izin terdiri atas :
1) Kepala Surat Izin;
2) Isi Surat Izin;
3) Bagian Akhir Surat Izin.
1) Kepala Surat Izin terdiri atas :
a) Tulisan Surat Izin; yang ditempatkan di tengah lembar atas Naskah
Dinas;
b) Nomor, Tanggal dan Tahun;
c) Tulisan Tentang.
2) Isi Surat Izin terdiri atas :
a) Dasar;
b) Nama ;
c) Jabatan;
d) Alamat;
e) Keperluan Izin.
3) Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
a) Nama tempat dikeluarkan;
c) Nama jabatan;
d) Tanda Tangan;
e) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
f) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
a. Surat Izin yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop Naskah Dinas BUPATI dengan lambang negara
b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
c. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
4. Bentuk/model Naskah Dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
69
Contoh : SURAT IZIN
BUPATI NGAWI
SURAT IZIN
NOMOR :……/……/....../2011
TENTANG
………………………………………..
………………………………………..
Menimbang : a. ………………………………………………………
………………………………………………………
b. ………………………………………………………
………………………………………………………
MEMBERI IZIN :
Kepada : ….………………………………………………………
Nama : ….………………………………………………………
Jabatan : ….………………………………………………………
Alamat : ….………………………………………………………
Untuk : ….………………………………………………………
Ditetapkan di …….…………………….
pada tanggal …………………………..
BUPATI NGAWI,
NAMA
70

SEKRETARIAT DAERAH
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
SURAT IZIN
NOMOR :……/……/......./2011
TENTANG
………………………………………..
………………………………………..
Menimbang : a. ………………………………………………………
………………………………………………………
b. ………………………………………………………
………………………………………………………
MEMBERI IZIN :
Kepada : ….………………………………………………………
Nama : ….………………………………………………………
Jabatan : ….………………………………………………………
Alamat : ….………………………………………………………
Untuk : ….………………………………………………………
Ditetapkan di ……………………….
a.n. BUPATI NGAWI

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP........................................
71

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
SURAT IZIN
NOMOR ………….
TENTANG
………………………………………..
………………………………………..
Menimbang : a. ………………………………………………………
………………………………………………………
b. ………………………………………………………
………………………………………………………
MEMBERI IZIN :
Kepada : ….………………………………………………………
Nama : ….………………………………………………………
Jabatan : ….………………………………………………………
Alamat : ….………………………………………………………
Untuk : ….………………………………………………………
Ditetapkan di ……………………….
NAMA JABATAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP............................................
72
K. SURAT PERJANJIAN
1. Pengertian
Surat perjanjian adalah Naskah Dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2. Susunan
a. Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Kepala Surat Perjanjian;
2) Isi Surat Perjanjian;
3) Bagian Akhir Surat Perjanjian.
1) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas :
a) Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan di tengah lembar Naskah
Dinas;
b) Nomor dan Tahun;
c) Tulisan Tentang;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan ;
b) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas :
a) Tulisan Pihak ke…………….;
b) Nama Jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama Jelas pihak-pihak penandatanganan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan)
73
Contoh : SURAT PERJANJIAN
BUPATI NGAWI
SURAT PERJANJIAN
NOMOR :….…./………./..……./2011
TENTANG
………………………………………………….………..
…………………………………………………………..
Pada hari ................, Tanggal ..................., Bulan ................., Dan Tahun ..............,
bertempat di ..........., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….. PIHAK KE I
2. …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………. PIHAK KE II
Pasal ………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….(isi perjanjian).
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
(Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian), BUPATI,
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP........................................
Saksi-saksi :
1. ……………… : (tanda tangan);
2. ……………. : (tanda tangan);
3. dst..……….
74

SEKRETARIAT DAERAH
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
SURAT PERJANJIAN
NOMOR :….…./………./..……./2011
TENTANG
………………………………………………….………..
…………………………………………………………..
Pada hari ................, Tanggal ..................., Bulan ................., Dan Tahun .................,
bertempat di ..............., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….. PIHAK KE I
2. …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………. PIHAK KE II
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
Penutup
tersebut di atas.
(Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian), a.n. BUPATI NGAWI
PERANGKAT DAERAH,
MATERAI

Pangkat Pangkat
NIP....................................... NIP...................................
SAKSI-SAKSI :
2. ……………. : (tanda tangan).
75

3. dst.....
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
SURAT PERJANJIAN
NOMOR :….…./………./..……./2011
TENTANG
………………………………………………….………..
…………………………………………………………..
Pada hari ................, Tanggal ..................., Bulan ................., Dan Tahun .............,
bertempat di ..............., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….. PIHAK KE I
2. …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………. PIHAK KE II
Pasal ……
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Pasal ……
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
Penutup
tersebut di atas.
(Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian), PIMPINAN SATUAN ORGANISASI
PERANGKAT DAERAH,
MATERAI

Pangkat Pangkat
NIP....................................... NIP.........................................
SAKSI-SAKSI :
2. ……………. : (tanda tangan);
3. dst....
76
Contoh : NOTA KESEPAKATAN
NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
REPUBLIK INDONESIA
DAN
PEMERINTAH …………………………………
REPUBLIK …………………….
Pemerintah Kabupaten Ngawi, Republik Indonesia dan Pemerintah

………………………, Republik ………………………………………., yang dalam hal ini disebut
sebagai “ Para Pihak “.
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara
masyarakat kedua belah pihak.
Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan.
Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah ……………………,
Republik Indonesia dan Pemerintah, Republik ………………., dalam upaya untuk
meningkatkan kerjasama, yang ditandatangani di kota ….., tgl …… Bln …….tahun…….
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administrasi yang berlaku pada
Negara masing-masing.
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut :
ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ……………. untuk meningkatkan dan
memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua
kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang
sebagai berikut :
1. ………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………….
ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN
Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada
ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang disepakati
oleh Para Pihak.
ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat
pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota
Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut dalam Artikel 1.
77
ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA
1. ……………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………….
ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini,
akan disesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.
ARTIKEL 6
PERUBAHAN
Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta
perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati
kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan
atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.
ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
1. ……………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………….
DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak di bawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh
Pemerintah Daerah masing-masing telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.
BUPATI NGAWI GUBERNUR/WALIKOTA ………..

REPUBLIK INDONESIA, REPUBLIK ……………………….,
NAMA NAMA
78
CONTOH
FORMAT MAP
LAMBANG
DAERAH
79
L. SURAT PERINTAH TUGAS
1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah Naskah Dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
2. Susunan
a. Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah Tugas;
2) Isi Surat Perintah Tugas;
3) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas .
1) Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
a) Tulisan Surat Perintah Tugas;
b) Nomor dan Tahun.
2) Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan,
nama, Pangkat/Golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
3) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
a) Nama tempat;
c) Nama jabatan;
d) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
e) Nama Jelas Pejabat ;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
a. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas
Lambang Negara ditempatkan dibagian tengah atas;
b. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat Daerah
yang bersangkutan dengan Lambang Daerah ditempatkan dibagian kiri atas;
c. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
dengan Lambang Daerah ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model Naskah Dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
80
Contoh : SURAT PERINTAH
TUGAS
BUPATI NGAWI
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ......./......./......./2011
Dasar : .....................................................................................................
.....................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ..........................................................

Pangkat / Gol : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
2. Nama : ..........................................................
Pangkat / Gol : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Untuk : 1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………….
Ditetapkan di Ngawi
pada tanggal …………………
BUPATI NGAWI,
NAMA
81

SEKRETARIAT DAERAH
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................

NOMOR : ......./......./......./2011
Dasar : .....................................................................................................
.....................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ..........................................................

Pangkat / Gol : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
2. Nama : ..........................................................
Pangkat / Gol : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Untuk : 1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………….
Dikeluarkan di Ngawi
pada tanggal ……………………
a.n. BUPATI NGAWI

PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP………………………………….
82

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................

NOMOR : ......./......./......./2011
Dasar : .....................................................................................................
.....................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ..........................................................

Pangkat / Gol : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
2. Nama : ..........................................................
Pangkat / Gol : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Untuk : 1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………….
pada tanggal ……………………
NAMA JABATAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP……………………………….
83
M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah Naskah Dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
2. Susunan
a. Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas
2) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas
3) Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas
1) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Tulisan Nomor di sebelah kanan atas;
b) Tulisan Lembaran ke … diketik di bawah kata Nomor ;
c) Tulisan Surat Perintah Perjalanan Dinas ditempatkan di tengah lembar
isi naskah;
d) Tulisan (SPPD) diketik secara simetris di bawah kata Surat Perintah
Perjalanan Dinas.
2) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Nama Jabatan yang memberikan perintah;
b) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
c) Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah;
d) Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan;
e) Lama perjalanan dinas;
f) Maksud perjalanan dinas;
g) Perhitungan biaya perjalanan dinas;
h) Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi
perintah perjalanan dari pejabat yang didatangi.
3) Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pemberi perintah;
c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
d) Stempel Jabatan / Stempel Instansi.
3. Penandatanganan
a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
Bupati dengan Lambang Negara ditempatkan dibagian tengah atas;
b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat
Daerah atas nama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan
dengan Lambang Daerah ditempatkan dibagian kiri atas;
84
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat
Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
4. Bentuk/model Naskah Dinas SPPD, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
85
Contoh : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Bagian Depan
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ................................
pada tanggal :
Pejabat yang Berwenang/
Pejabat Lain yang ditunjuk,
NAMA PEJABAT
86
Contoh : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Bagian Belakang
SPPD No :.................................
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) :.................................
Pada tanggal :.................................
Ke :.................................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
NAMA PEJABAT
II. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : …………………………
Pada tanggal : ………………………… Ke : …………………………
Kepala Pada tanggal : …………………………
Kepala
III. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : …………………………

Pada tanggal : ………………………… Ke : …………………………
Kepala
IV. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : …………………………

Pada tanggal : ………………………… Ke : …………………………
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ………………………
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang Berwenang/
Pejabat Lain yang ditunjuk,
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
87
N. SURAT KUASA
1. Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan
sesuatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2. Susunan
a. Surat Kuasa terdiri atas :
1) Kepala Surat Kuasa;
2) Isi Surat Kuasa;
3) Bagian Akhir Surat Kuasa.
1) Kepala Surat Kuasa terdiri dari :
a) Tulisan Surat Kuasa ditempatkan di tengah lembar Naskah Dinas;
b) Tulisan Nomor Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan Surat Kuasa.
2) Isi Surat Kuasa terdiri atas :
a) Nama Pejabat, Pangkat, NIP dan Jabatan yang memberi kuasa;
b) Nama Jabatan yang memberi kuasa;
c) Tulisan Memberi Kuasa;
d) Tulisan Kepada;
e) Nama Pejabat yang diberi kuasa;
f) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
g) Tulisan Untuk;
h) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan.
3) Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas :
a) Nama Tempat dikeluarkan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama Jabatan pemberi kuasa;
d) Tanda tangan Pejabat pemberi kuasa;
e) Nama Jelas Pemberi Kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS);
f) Stempel Jabatan/Instansi;
g) Tulisan Yang Memberi Kuasa;
h) Nama jabatan yang diberi kuasa;
i) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa bermeterai Rp. 6.000,-;
j) Nama Jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
3. Penandatanganan
a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang
Negara ditempatkan dibagian tengah atas;
88
b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama
Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan Lambang Daerah
ditempatkan dibagian kiri atas;
c. Surat Kuasa yang di tandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan Lambang
Daerah ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk / model Naskah Dinas Surat Kuasa, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
89
Contoh : SURAT KUASA
BUPATI NGAWI
SURAT KUASA
NOMOR : ......./......./......./2011
Yang bertanda-tangan dibawah ini :

a. Nama : ..................................................................
b. Jabatan : ..................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ..................................................................
b. Jabatan : ..................................................................
c. NIP : ..................................................................
Untuk :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN, BUPATI NGAWI,

Pangkat
NIP………………………….
90

SEKRETARIAT DAERAH
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
SURAT KUASA
NOMOR : ......./......./......./2011

a. Nama : ..................................................................
b. Jabatan : ..................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ..................................................................
b. Jabatan : ..................................................................
c. NIP : ..................................................................
Untuk :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN, a.n. BUPATI NGAWI
PERANGKAT DAERAH,

Pangkat Pangkat
NIP……………………….. NIP………………………..
91

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
SURAT KUASA
NOMOR : ......./......./......./2011

a. Nama : ..................................................................
b. Jabatan : ..................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ..................................................................
b. Jabatan : ...................................................................
c. NIP : ....................................
Untuk :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
PIMPINAN SATUAN ORGANISASI, PERANGKAT DAERAH,

Pangkat Pangkat
NIP……………………………….. NIP………………………………..
92
O. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan
a. Surat Undangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Undangan
2) Isi Surat Undangan
3) Bagian Akhir Surat Undangan
1) Kepala Surat Undangan terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
b) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan di
sebelah kiri atas.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan Penutup.
3) Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :
a) Nama Jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
d) Stempel Jabatan / Instansi
e) Catatan yang dianggap perlu.
3. Penandatanganan
a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Bupati”
dengan Lambang Negara ditempatkan dibagian tengah atas;
b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah dengan
Lambang Daerah dan ditempatkan dibagian kiri atas;
c. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Kerja Perangkat
Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
Daerah dengan Lambang Daerah dan ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk / model Naskah Dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
93
Contoh : SURAT UNDANGAN
BUPATI NGAWI
Kepada
Nomor : ........................... Yth. ................................................
Sifat : .......................... ...............................................
Lampiran : ............................ di -
Hal : UNDANGAN ....................
..................................................................................................................
.......................................................................................................................
Hari : ..........................................
Tanggal : ..........................................
Pukul : ..........................................
Tempat : ..........................................
Acara : ..........................................
..................................................................................................................
.......................................................................................................
.
BUPATI NGAWI,
NAMA
Catatan :
1. ……………………..;
2. ……………………...
94

SEKRETARIAT DAERAH
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : ........................... Yth. ................................................
Sifat : .......................... ...............................................
Lampiran : ............................ di -
Hal : UNDANGAN ....................
..................................................................................................................
.......................................................................................................................
Hari : ..........................................
Tanggal : ..........................................
Pukul : ..........................................
Tempat : ..........................................
Acara : ..........................................
..................................................................................................................
.......................................................................................................
.
a.n. BUPATI NGAWI

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP………………………..
Catatan :
1. …………………….;
2. …………………….
95

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : ........................... Yth. ................................................
Sifat : .......................... ...............................................
Lampiran : ............................ di -
Hal : UNDANGAN ....................
..................................................................................................................
.......................................................................................................................
Hari : ..........................................
Tanggal : ..........................................
Pukul : ..........................................
Tempat : ..........................................
Acara : ..........................................
..................................................................................................................
.......................................................................................................
.
NAMA JABATAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP………………………….
Catatan :
1. ……………………;
2. …………………….
96
P. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
1. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
2. Susunan
a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
2) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
3) Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
1) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Tulisan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
b) Tulisan Nomor dan Tahun;
2) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat/ Pegawai
yang memberi pernyataan;
b) Nama, Pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan Pejabat/Pegawai yang
diberi pernyataan;
c) Nomor, Tanggal, Dasar surat Peraturan Pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
3) Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Nama tempat pembuatan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
c) Nama jabatan Pembuat pernyataan;
e) Nama, Pangkat dan NIP;
f) Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan
a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Bupati,
Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara ditempatkan dibagian tengah;
b. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan
Perangkat Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat
di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan Lambang Daerah ditempatkan
dibagian kiri atas;
c. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ditandatangani oleh Pimpinan
Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Kerja Perangkat
Daerah yang bersangkutan dengan Lambang Daerah ditempatkan dibagian
kiri atas.
4. Bentuk / model Naskah Dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas,
sebagaimana tertera pada halaman berikut.
97
Contoh : SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
BUPATI NGAWI
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ......./......./......./2011
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Pangkat / Golongan : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................................................................

Nomor ............................. terhitung ...................................................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai ……………………………………………..
di – ………………………………………………………………………….
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat Sumpah Jabatan / Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun
BUPATI NGAWI,
NAMA
98

SEKRETARIAT DAERAH
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................

NOMOR : ......./......./......./2011

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...................................................................

....................... Nomor ............................. terhitung ...............................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai ……………………………………………...
di – ………………………………………………………………………….

mengingat Sumpah Jabatan / Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari
isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara,
a.n. BUPATI NGAWI

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP……………………………..
99

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................

NOMOR : ......./......./......./2011

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ....................................................................

....................... Nomor ............................. terhitung ...............................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai ……………………………………………..
di – ………………………………………………………………………….

mengingat Sumpah Jabatan / Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara,
a.n. BUPATI NGAWI

PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP…………………………………
100
Q. SURAT PANGGILAN
1. Pengertian
Surat Panggilan adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
2. Susunan
a. Surat panggilan terdiri atas :
1) Kepala Surat Panggilan;
2) Isi Surat Panggilan;
3) Bagian akhir Surat panggilan.
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
b) Nama Instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan yang
dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
c) Nama, Pangkat dan NIP Pejabat;
d) Stempel Jabatan/Instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
3. Penandatanganan
a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati, dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Bupati” dengan Lambang
b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
nama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan Lambang
Daerah ditempatkan dibagian kiri atas;
c. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
4. Bentuk/model Naskah Dinas Surat Panggilan sebagai berikut :
101
Contoh : SURAT PANGGILAN
BUPATI NGAWI
Kepada
Nomor : ............................ Yth. ................................................
Sifat : ............................ ...............................................
Lampiran : ............................ di -
Hal : Panggilan ....................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

......................................................................................................., pada :
Hari : ..........................................
Tanggal : ..........................................
Pukul : ..........................................
Tempat : ..........................................
Menghadap
Kepada : ..........................................
Alamat : ..........................................
Untuk : ..........................................
..................................................................................................................
.....................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
BUPATI NGAWI,
NAMA
102

SEKRETARIAT DAERAH
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : ............................ Yth. ...............................................
Sifat : ............................ ...............................................
Lampiran : ............................ di -
Hal : Panggilan ....................

........................................................................................., pada :
Hari : ..........................................
Tanggal : ..........................................
Pukul : ..........................................
Tempat : ..........................................
Menghadap
Kepada : ..........................................
Alamat : ..........................................
Untuk : ..........................................
..................................................................................................................
...................
a.n. BUPATI NGAWI

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP…………………………….
103

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : ........................... Yth. ................................................
Sifat : .......................... ...............................................
Lampiran : ............................ di -
Hal : Panggilan ....................

........................................................................................., pada :
Hari : ..........................................
Tanggal : ..........................................
Pukul : ..........................................
Tempat : ..........................................
Menghadap
Kepada : ..........................................
Alamat : ..........................................
Untuk : ..........................................
..................................................................................................................
.....................
NAMA JABATAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP……………………………
104
R. NOTA DINAS
1. Pengertian
Nota Dinas adalah Naskah Dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
2. Susunan
a. Nota Dinas terdiri atas :
1) Kepala Nota Dinas;
2) Isi Nota Dinas;
3) Bagian Akhir Nota Dinas.
1) Kepala Nota Dinas terdiri atas :
a) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-tengah isi naskah;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Pejabat yang mengirim;
d) Tanggal, Bulan dan Tahun;
e) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan;
f) Sifat, Lampiran dan Hal.
2) Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Naskah Nota Dinas terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
c) Nama, Pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan
a. Nota Dinas yang ditandatangani oleh pimpinan di lingkungan Perangkat
Daerah atau atas nama Pimpinan Perangkat Daerah dan atau atas
dengan Lambang Daerah ditempatkan dibagian kiri atas;
b. Nota Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan di lingkungan satuan
organisasi atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan dengan Lambang Daerah ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model Naskah Dinas Nota Dinas, sebagai berikut :
105
Contoh : NOTA DINAS

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
NOTA – DINAS
Kepada : …………………………………………………..
Dari : …………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………..
Nomor : …………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………..
Lampiran : …………………………………………………..
Hal : …………………………………………………..
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
NAMA JABATAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP………………………..
106
S. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
1. Pengertian
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah Naskah Dinas untuk
menyampaikan konsep Naskah Dinas kepada atasan.
a. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :
1) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
2) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
3) Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
1) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :
a) Nama Tempat;
b) Tanggal, Bulan dan tahun
d) Tulisan “Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas” ditempatkan ditengah
atas lembar naskah.
2) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :
a) Jenis Naskah yang dituju;
b) Pejabat/alamat tujuan Naskah Dinas disampaikan;
c) Dari Pejabat yang mengirimkan Naskah Dinas;
d) Tentang isi Naskah Dinas;
e) Catatan yang diperlukan;
f) Lampiran;
g) Permohonan mendapatkan tanda tangan atas pengesahan atau
persetujuan.
3) Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan Pejabat;
c) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP;
d) Tulisan : DISPOSISI PIMPINAN.
2. Penandatanganan
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan di
Lingkungan Perangkat Daerah dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan dengan
menggunakan Lambang Daerah ditempatkan dibagian kiri atas.
3. Bentuk / model Naskah Dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, sebagai
berikut.
107
Contoh : NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : ................................... Yth. ................................................
................................................
di –
................................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat :

Kepada : ...................................................
Dari : ...................................................
Tentang : ...................................................
Catatan : ...................................................
Lampiran : ...................................................
Untuk mohon tanda tangan atas : ...................................................
...................................................
DISPOSISI PIMPINAN NAMA JABATAN PERANGKAT DAERAH,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP…………………………..
108
T. LEMBAR DISPOSISI
1. Pengertian
Lembar Disposisi adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
2. Susunan
a. Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Kepala Lembar Disposisi;
2) Isi Lembar Disposisi;
3) Bagian Akhir Lembar Disposisi.
1) Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
a) Tulisan Lembar Disposisi;
b) Surat dari;
c) Nomor surat;
d) Tanggal surat;
e) Diterima tanggal;
f) Nomor Agenda;
g) Sifat;
h) Hal;
i) Diteruskan kepada;
j) Catatan.
2) Isi Lembar Disposisi terdiri atas :
a) Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan di tengah lembar naskah;
b) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya.
3. Pemberian Paraf
a. Lembar Disposisi diparaf oleh :
1) Bupati;
2) Sekretaris Daerah;
3) Kepala Perangkat Daerah.
b. Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat dimaksud huruf a,b dan c di atas,
dibuat di atas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
Satuan Kerja Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan Lambang Daerah
ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk / model Naskah Dinas disposisi, sebagai berikut :
109
Contoh : LEMBAR DISPOSISI

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat :
Sifat :
Tgl. Surat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan Hormat harap :
Tanggapan dan Saran

………………………………………….
Proses lebih lanjut
Koordinasi/konfirmasikan
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Dan seterusnya………………………..
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
110
U. TELAAHAN STAF
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah Naskah Dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
2. Susunan
a. Telaahan Staf terdiri atas :
1) Kepala Telaahan Staf;
2) Isi Telaahan Staf;
3) Bagian Akhir Telaahan Staf.
1) Kepala Telaahan Staf terdiri dari :
a) Tulisan “Telaahan Staf” diletakkan ditengah lembar naskah;
b) Pejabat / alamat yang dituju;
c) Pejabat yang mengirim;
d) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
2) Isi telaahan Staf terdiri atas :
a) Pokok persoalan;
b) Pra Anggapan;
c) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada);
d) Pembahasan/Analisa;
e) Kesimpulan;
f) Saran tindak.
3) Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP;
d) Tembusan.
3. Penandatanganan
Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah
yang bersangkutan dengan Lambang Daerah ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk / model Naskah Dinas Telaahan Staf, sebagai berikut :
111
Contoh : TELAAHAN STAF

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………
Dari : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
Nomor : …………………………………………
Sifat : .........................................................
Lampiran : …………………………………………
Hal : …………………………………………
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I. Persoalan : ........................................................................
II. Praanggapan : ........................................................................
III. Fakta dan data yang berpengaruh : ........................................................................
terhadap persoalan ........................................................................
IV. Pembahasan/Analisis : ........................................................................
V. Kesimpulan : ........................................................................
VI. Saran tindak : ........................................................................
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP……………………………….
Tembusan :
1. .................................... ;
2. .................................... ;
3. dst.
112
V. PENGUMUMAN
1. Pengertian
Pengumuman adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
2. Susunan
a. Pengumuman terdiri atas :
1) Kepala pengumuman;
2) Isi pengumuman;
3) Bagian Akhir Pengumuman.
1) Kepala Pengumuman terdiri atas :
a) Tulisan Pengumuman diletakkan ditengah lembar naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman;
c) Tulisan Tentang
d) Nama Judul Pengumuman.
2) Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas :
a) Nama Tempat Pengumuman dikeluarkan;
c) Nama Jabatan yang mengeluarkan;
d) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP;
e) Stempel Jabatan / instansi.
3. Penandatanganan
a. Pengumuman yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang
b. Pengumuman yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati
atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah dengan Lambang
c. Pengumuman yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi
Perangkat Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas satuan
organisasi yang bersangkutan dengan Lambang Daerah ditempatkan dibagian
kiri atas.
4. Bentuk / model Naskah Dinas Pengumuman, sebagai berikut :
113
Contoh : PENGUMUMAN
BUPATI NGAWI
PENGUMUMAN
NOMOR : ......./......./......./2011
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
.
pada tanggal ……………………...
BUPATI NGAWI,
NAMA
114

SEKRETARIAT DAERAH
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
PENGUMUMAN
NOMOR : ......./......./......./2011
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
.
a. n. BUPATI NGAWI
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP………………………….
115

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
PENGUMUMAN
NOMOR : ......./......./......./2011
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
.
a.n. BUPATI NGAWI

PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP………………………………..
116
W. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan adalah Naskah Dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
2. Susunan;
a. Laporan terdiri atas :
1) Kepala Laporan;
2) Isi Laporan;
3) Bagian Akhir laporan
4) Lampiran jika dianggap perlu.
1) Kepala Laporan terdiri atas Nama/Judul Laporan;
2) Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian;
3) Sistematika Laporan terdiri atas :
a) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud, dan tujuan, ruang
lingkup dan sistematika Laporan;
b) Materi Laporan, memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-
lain;
c) Kesimpulan dan saran, memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan
saran-saran sebagai bahan pertimbangan.
4) Bagian Akhir Laporan terdiri atas :
a) Nama Tempat;
b) Tanggal, Bulan, dan Tahun;
c) Nama Jabatan Pembuat laporan;
e) Nama, Pangkat, dan NIP;
f) Stempel Jabatan/Instansi
3. Penandatanganan
a. Laporan yang ditandantangani oleh Bupati di buat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara
b. Laporan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati atau
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah dengan Lambang
c. Laporan yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas satuan organisasi yang
bersangkutan dengan Lambang Daerah ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk / model Naskah Dinas laporan, sebagai berikut :
117
Contoh : LAPORAN

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………..
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di Ngawi
Pada tanggal………………………...
Nama Jabatan,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP………………………..
118
X. REKOMENDASI
1. Pengertian
Rekomendasi adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
2. Susunan
a. Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala Rekomendasi;
2) Isi Rekomendasi;
3) Bagian Akhir Rekomendasi.
1) Kepala Rekomendasi terdiri atas ;
a) Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor dan Tahun ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi;
c) Tulisan Tentang
d) Nama/Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
b) Nama Jabatan Pembuat Rekomendasi;
c) Tanda Tangan Pejabat;
d) Nama Jelas, Pangkat dan NIP;
e) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas ukuran
b. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
nama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan Lambang
c. Rekomendasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat
Daerah ditentukan oleh jenis, sifat organisasinya, menurut wewenang yang
ada, sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan Lambang Daerah
4. Bentuk/model Naskah Dinas Rekomendasi, sebagai berikut :
119
Contoh : REKOMENDASI
BUPATI NGAWI
REKOMENDASI
NOMOR : ......./......./......./2011
TENTANG
...................................................................
...................................................................
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
a. …….………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
b. …….………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
BUPATI NGAWI,
NAMA
120
Y. SURAT PENGANTAR
1. Pengertian
Surat Pengantar adalah Naskah Dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
2. Susunan
a. Surat Pengantar terdiri atas :
1) Kepala Surat Pengantar;
2) Isi Surat Pengantar;
3) Bagian Akhir Surat Pengantar.
1) Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nomor;
c) Tulisan Surat Pengantar ditempatkan ditengah lembar isi naskah.
2) Isi Surat Pengantar terdiri atas :
a) Kolom Nomor urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan.
3) Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama, Pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi
g) Penerimaan.
3. Cara Pembuatan
Surat Pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan Lambang Daerah
4. Bentuk/model Naskah Dinas Surat Pengantar, sebagai berikut :
121
Contoh : SURAT PENGANTAR

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Yth. .....................................................
......................................................
di –
...................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ......./......./......./2011
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Diterima tanggal ………
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP………………………. NIP……………………….
Nomor telepon …………………………….

122
Z. TELEGRAM
1. Pengertian
Telegram adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu
yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
2. Susunan
a. Telegram terdiri atas :
1) Kepala Berita Telegram;
2) Isi Berita Telegram;
3) Bagian Akhir Berita Telegram.
1) Kepala Berita Telegram terdiri atas :
a) Pejabat yang mengirim berita berikut Pangkat dan NIP;
c) Tembusan.
2) Isi Berita Telegram terdiri atas :
a) Klasifikasi;
b) Nomor;
c) Uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas;
d) Singkatan titel jabatan Gubernur;
e) Tanggal, Bulan dan Tahun.
3) Bagian Akhir Telegram terdiri atas :
a) Nama pejabat yang mengirim;
b) Nama jabatan yang mengirim;
c) Tanda tangan pejabat yang mengirim.
3. Penandatanganan
a. Naskah Berita Telegram yang dikirim dengan menggunakan telekomunikasi
elektronik Sekretariat Daerah dibuat dalam formulir Sekretariat Daerah;
b. Naskah Berita Telegram yang dikirim melalui Kantor Telegram menggunakan
formulir sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c. Keabsahan isi Berita Telegram yang dirumuskan dalam formulir berita
dimaksud pada huruf a setelah ditandatangani oleh pejabat dimaksud ;
d. Pengiriman Berita Telegram dilakukan oleh Petugas Bagian Sandi dan
Telkom.
4. Cara Pengiriman
Pengiriman Telegram dilaksanakan dengan menggunakan Telekomunikasi
Elektronik Sekretariat Daerah atau kantor-kantor Telegram.
5. Bentuk/model Naskah Dinas Telegram, sebagai berikut :
123
Contoh : TELEGRAM
FORMULIR BERITA
Registrasi Nomor :……….
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ………………………………………………………………
……..
UNTUK : ………………………………………………………………
…….
TEMBUSAN : ………………………………………………………………
……..
KLASIFIKASI : SEGERA
NOMOR : ……………………….
………………………………………………………………KMA……………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………TTK
AAA TTK …………………………………………………….KMA

……………………………………
…………………………………………………………………… TTK
BBB TTK …………………………………………………….KMA

……………………………………
…………………………………………………………………… TTK
CCC TTK DSTNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………..

Waktu Lalu Paraf
No. Kode
Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
124
AA. BERITA DAERAH
1. Pengertian
Berita Daerah adalah Naskah Dinas untuk mengundangkan Peraturan Kepala
Daerah.
2. Susunan
a. Berita Daerah terdiri atas :
1) Kepala Berita Daerah;
2) Isi Berita Daerah;
3) Bagian Akhir Berita Daerah.
1) Kepala Berita Daerah terdiri atas :
a) Tulisan Berita Daerah;
b) Nomor, Tahun Berita Daerah;
c) Seri, Nomor Berita Daerah.
2) Isi Berita Daerah terdiri atas :
a) Tulisan Peraturan Bupati Ngawi/Keputusan Bupati Ngawi;
b) Nomor Peraturan Bupati Ngawi/Keputusan Bupati Ngawi;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Peraturan Bupati Ngawi/Keputusan Bupati Ngawi.
3) Bagian Akhir Berita Daerah terdiri atas :
a) Tulisan “Diundangkan dalam berita daerah Kabupaten Ngawi”;
b) Nomor, Tahun, Seri Berita Daerah;
c) Tanggal diundangkan;
d) Sekretaris Daerah Kabupaten Ngawi;
e) Tanda tangan pejabat;
f) Nama Pejabat, Pangkat dan NIP;
g) Stempel Jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
Berita Daerah ditandatangani oleh Sekretaris Daerah diatas kertas ukuran folio.
4. Bentuk / model Naskah Dinas Berita Daerah, sebagai berikut :
125
Contoh : BERITA DAERAH
BERITA DAERAH KABUPATEN NGAWI
Nomor ……… Tahun ………. Seri ….. Nomor ………
PERATURAN BUPATI NGAWI/KEPUTUSAN BUPATI NGAWI

Nomor : ………………….
TENTANG
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………. dan seterusnya.
Diundangkan dalam berita daerah Kabupaten Ngawi
Nomor ……… Tahun ………

Seri …………
Tanggal ……………
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN NGAWI,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP…………………………………
126
Contoh : LEMBARAN DAERAH
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN NGAWI
Nomor …….. Tahun ……. Seri ….. Nomor …………
PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGAWI

Nomor : ………………….
TENTANG
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………. dan seterusnya.
Diundangkan dalam lembaran daerah Kabupaten Ngawi
Nomor ……… Tahun ………

Seri …………
Tanggal ……………
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN NGAWI,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP………………………………
127
BB. BERITA ACARA
1. Pengertian
Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditanda tangani oleh para pihak.
2. Susunan
a. Berita Acara terdiri atas :
1) Kepala Berita Acara;
2) Isi Berita Acara;
3) Bagian Akhir Berita Acara.
1) Kepala Berita Acara terdiri atas :
a) Tulisan Berita Acara ditempatkan di tengah lembar naskah;
b) Nomor Berita Acara;
c) Nama Berita Acara.
2) Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan :
a) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan alamat;
c) Permasalahan pokoknya.
3) Bagian akhir Berita Acara terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Tulisan Pihak yang terlibat dalam Berita Acara;
c) Tanda Tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara;
d) Nama jelas pihak Pejabat yang terlibat dalam Berita Acara;
e) Stempel jabatan/instansi;
f) Tulisan Dilakukan dihadapan …… (siapa yang menyaksikan Berita
Acara tersebut);
g) Nama jelas dan NIP bila ada;
h) Tanda tangan yang menyaksikan;
i) Tulisan Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap…..
3. Penandatanganan
a. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat didalamnya,
termasuk Pejabat yang menyaksikan;
b. Berita Acara yang ditandatangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran
c. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama
Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas Perangkat Daerah dengan Lambang Daerah ditempatkan dibagian kiri
atas;
d. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
4. Bentuk / model Naskah Dinas Berita Acara, sebagai berikut :
128
Contoh :BERITA ACARA
BUPATI NGAWI
BERITA ACARA
----------------------------------
NOMOR : ......./......./......./2011
TENTANG
Pada hari ini tanggal .........................................................................................

……………………………………………………………. kami masing-masing :
1. ............................................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama ( memuat nama, NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan dan alamat )
2. ..................................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua
………………………………………………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………………………...…………………
……………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ………… untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di Ngawi
Pihak Kedua, Pihak Pertama

BUPATI NGAWI,
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP…………………………….
Mengetahui/Mengesahkan,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP…………………………….
129
CC. NOTULEN
1. Pengertian
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
2. Susunan
a. Notulen terdiri atas ;
1) Kepala Notulen;
2) Isi Notulen;
3) Bagian Akhir Notulen.
1) Kepala Notulen terdiri atas tulisan Notulen.
Keterangan tentang Notulen Sidang/rapat terdiri atas :
a) Nama Sidang/Rapat;
b) Hari, tanggal;
c) Waktu Sidang/rapat;
d) Tempat;
e) Acara;
f) Pimpinan Sidang;
g) Ketua/Wakil Ketua;
h) Sekretaris;
i) Pencatat;
j) Peserta Sidang/Rapat.
2) Isi Notulen terdiri atas :
a) Kata Pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Pembacaan keputusan;
d) Waktu Penutupan.
3) Bagian Akhir Notulen terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda Tangan;
c) Nama Pejabat, Pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan
a. Notulen yang ditandatangani oleh Pejabat di Lingkungan Sekretariat Daerah
Sekretariat Daerah dengan Lambang Daerah ditempatkan dibagian kiri atas;
b. Notulen yang ditandatangani oleh Pejabat di Lingkungan Perangkat Daerah
Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan Lambang Daerah ditempatkan
dibagian kiri atas;
c. Notulen ditandatangani oleh :
1) Ketua/Wakil Ketua;
2) Sekretaris;
3) Pencatat yang ditunjuk.
4. Bentuk/model Naskah Dinas Notulen, sebagai berikut :
130
Contoh : NOTULEN

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
NOTULEN
Sidang / Rapat : ……………………………………………………………..

Hari / Tanggal : ……………………………………………………………..
Waktu Panggilan : ……………………………………………………………..
Waktu Sidang / rapat : ……………………………………………………………..
Acara : 1. ……………………………………………………….
2. dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ……………………………………………………………..
Sekretaris : ……………………………………………………………..
Pencatat : ……………………………………………………………..
Peserta sidang / rapat : 1. ……………………………………………………….

2. dan seterusnya.
Kegiatan sidang/rapat : 1. ……………………………………………………….

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ……………………………………………………………..

2. Pembahasaan : ……………………………………………………………..
3. Keputusan : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
PIMPINAN SIDANG / RAPAT

NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP……………………………
131
DD. MEMO
1. Pengertian
Memo adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
2. Susunan
a. Memo terdiri atas :
1) Kepala Memo;
2) Isi Memo;
3) Bagian Akhir Memo.
1) Kepala Memo terdiri atas :
a) Tulisan Memo ditempatkan di tengah lembar isi naskah;
b) Nama pengirim Memo, ditempatkan disebelah kiri atas Naskah Dinas;
c) Nama pejabat dan alamat yang dituju, ditempatkan disebelah bawah
nama pengirim.
2) Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan.
3) Bagian Akhir Memo terdiri atas tanda tangan dan pembuat memo.
3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas
a. Memo dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan :
1) Kop Naskah Dinas Bupati bagi Memo yang dipergunakan oleh Bupati
dengan Lambang Negara ditempatkan dibagian tengah atas;
2) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah bagi Memo yang dipergunakan oleh
Pejabat di lingkungan Perangkat Daerah yang bersangkutan.
b. Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat Memo;
c. Memo tidak dibubuhi tanda tangan ;
d. Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan.
4. Bentuk / model Naskah Dinas Memo, sebagai berikut :
132
Contoh : MEMO
BUPATI NGAWI
MEMO
Dari : ...............................................................................
Kepada : ………………………………………………………
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ISI : ……………………………………………………………..…….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………
Tempat, tanggal, Bulan dan Tahun

BUPATI NGAWI,
NAMA
133
EE. DAFTAR HADIR
1. Pengertian
a. Daftar Hadir adalah Naskah Dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
b. Daftar Hadir terdiri atas :
1) Daftar Hadir yang di dalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang
yang akan hadir;
2) Daftar Hadir yang di dalamnya belum dicantumkan nama-nama orang
yang akan hadir.
c. Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk :
1) Daftar Hadir untuk keperluan sidang;
2) Daftar Hadir untuk masuk dan keperluan kerja.
2. Susunan
a. Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir;
2) Isi Daftar Hadir;
3) Bagian Akhir Daftar hadir.
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis di bawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kanan.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom Nomor urut;
b) Kolom Nama;
c) Kolom Jabatan/Instansi;
d) Kolom Tanda Tangan/paraf;
e) Kolom Keterangan;
f) Untuk Daftar Hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi
dan siang.
3) Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :
a) Nama tempat;
c) Nama Jabatan Penanggungjawab (pejabat yang bertanggungjawab
atas kegiatan );
d) Tanda tangan Pejabat Penanggungjawab;
e) Nama, Pangkat dan NIP Pejabat Penanggungjawab.
3. Penandatanganan
a. Daftar Hadir masuk kantor dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;
b. Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;
c. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggungjawab;
d. Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
4. Bentuk/model Naskah Dinas Daftar Hadir, sebagai berikut :
134
Contoh : DAFTAR HADIR

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ..............................................................
Tanggal : ……………………………………………
Waktu : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Acara : ……………………………………………
JABATAN / TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
dst

NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP…………………………….
135
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
PANGKAT / TANGGAL
NO NAMA KET
GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB BAGIAN /

SEKRETARIS

NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP……………………………..
136
FF. PIAGAM
1. Pengertian
Piagam adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
2. Susunan
a. Piagam terdiri atas :
1) Kepala Piagam;
2) Isi Piagam;
3) Bagian Akhir Piagam.
1) Kepala Piagam terdiri atas :
a) Tulisan “Piagam Penghargaaan”;
b) Tulisan Nomor.
2) Isi Piagam terdiri atas :
a) Uraian berisikan pejabat yang memberikan penghargaan;
b) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi;
c) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat
atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan.
3) Bagian Akhir Piagam terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
3. Penandatanganan
Piagam ditandatangani :
1) BUPATI
2) WAKIL BUPATI
4. Bentuk/model Naskah Dinas Piagam, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
137
Contoh : PIAGAM
BUPATI NGAWI
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR : ......./......./......../2011
BUPATI NGAWI dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama : ...............................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................................................................
NIP / NRP : ..............................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................
Instansi : ..............................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
......
Tempat, tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI NGAWI,
NAMA JELAS
138
GG. SERTIFIKAT
1. Pengertian
Sertifikat adalah Naskah Dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan tertentu.
2. Susunan
a. Sertifikat terdiri atas :
1) Kepala Sertifikat;
2) Isi Sertifikat;
3) Bagian Akhir Sertifikat.
1) Kepala Sertifikat terdiri atas : Tulisan “Sertifikat” ;
2) Isi Sertifikat terdiri atas :
a) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi;
b) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat
kegiatan.
3) Bagian Akhir Sertifikat terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
3. Penandatanganan
Sertifikat ditandatangani :
1) BUPATI
2) WAKIL BUPATI
4. Bentuk/model Naskah Dinas Sertifikat, sebagaimana tertera pada halaman
berikut :
139
BUPATI NGAWI
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai /Atas partisipasinya dalam ................................................

........................................................... yang diselenggarakan oleh
............................................... dari tanggal .................. s.d .........................
bertempat di ........................................
BUPATI NGAWI,
NAMA JELAS
140
HH. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1. Pengertian
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah suatu
Naskah Dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti pendidikan
dan pelatihan.
2. Susunan
a. STTPP terdiri atas :
1) Bagian Kepala;
2) Bagian Isi dan;
3) Bagian Akhir.
1) Bagian Kepala terdiri atas :
a) Kode disudut bagian atas kanan;
b) Tulisan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ;
c) Tulisan Nomor.
2) Bagian Isi STTPP terdiri atas :
a) Uraian berisikan pejabat yang memberikan STTPP;
b) Nama, Tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, Pangkat Golongan Ruang,
Jabatan dan Instansi;
c) Pernyataan Lulus mengikuti jenis pendidikan dan pelatihan;
d) Dibagian tengah terdapat transparan Lambang Negara.
3) Bagian Akhir STTPP terdiri atas :
a) Dibagian sebelah kanan
a).1. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
a).2. Nama Jabatan dan Instansi;
a).3. Tanda tangan;
a).4. Nama Jelas;
a).5. NIP.
b) Dibagian tengah
Photo peserta Diklat dengan cap instansi dibagian sebelah kiri.
c) Dibagian belakang
c).1. Agenda pembelajaran;
c).2. T E M A :
c).2.1. Umum (ditentukan Badan Diklat)
c).2.2. Khusus (ditentukan penyelenggara dengan mengacu pada tema
umum dan issue aktual setempat)
c).3. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
c).4. Kepala Instansi Penyelenggara;
c).5. Tanda tangan;
c).6. Nama Jelas dan NIP.
3. Penandatanganan
a. STTPP ditanda tangani :
1) Bupati ;
2) Kepala Badan Diklat.
4. Bentuk/model Naskah Dinas STTPP, sebagaimana terlampir pada halaman
berikut :
141
Contoh : SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Bagian Depan SSTPP
BUPATI NGAWI
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ........ / ........ /........./2011
Bupati Ngawi Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-
ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : .......................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ......................................................................................
Pas Foto
NIP / NRP : 000000000000000000 / 00000
4x6
Pangkat / Gol. Ruang : .......................................................................................
Jabatan : .......................................................................................
Instansi : .......................................................................................
LULUS
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ........................... Kabupaten/Kota .......................... yang diselenggarakaan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten/Kotamadya di .................................. dari tanggal ................ sampai dengan ......................... yang meliputi .....................
BUPATI NGAWI,
NAMA
142
Bagian Belakang STTP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : ( ditentukan Badan Diklat Depdagri ) ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
Khusus : ( ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat ) …………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN NGAWI,
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP……………………………………
143
Bagian Depan STTP
BUPATI NGAWI
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ........ / ............/.......... / 2011
Bupati Ngawi Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-
ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ...................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ...................................................................................
Pas Foto NIP / NRP : 000000000000000000 / 00000
4x6 Pangkat / Gol. Ruang : ....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Instansi : .....................................................................................
LULUS
Kualifikasi : .....................................................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ................................ Kabupaten/Kota............................ yang diselenggarakaan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten/Kota di .................................. dari tanggal ................ sampai dengan ......................... yang meliputi .....................
a.n. BUPATI NGAWI

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH,
NAMA PEJABAT
144
Bagian Belakang STTP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : ( ditentukan Badan Diklat Depdagri ) ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
Khusus : ( ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat ) …………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
KEPALA BIDANG DIKLAT

........................................,
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP………………………………….
147
II. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj
A. Penggunaan “ a.n. “
a.n. BUPATI NGAWI
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP…………………………….
a.n. CAMAT PARON a.n. LURAH MARGOMULYO

SEKRETARIS CAMAT, SEKRETARIS LURAH,

Pangkat Pangkat
NIP……………………… NIP………………………..
B. Penggunaan “ u.b. “
a.n. BUPATI NGAWI a.n. BUPATI NGAWI
SEKRETARIS DAERAH SEKRETARIS DAERAH
u.b. u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM, KEPALA BAGIAN UMUM,

Pangkat Pangkat
NIP……………………………… NIP………………………………
C. Penggunaan “ Plt. “
Plt. BUPATI NGAWI
WAKIL BUPATI,
NAMA JELAS
D. Penggunaan “ Plh. “
Plh. BUPATI NGAWI
WAKIL BUPATI,
NAMA JELAS
148
E. Penggunaan “ Pj. “
Pj. BUPATI NGAWI,
NAMA JELAS
III. PARAF
A. Pembubuhan Paraf Hierarkhis
1. Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati, Sekretaris
Daerah, Asisten, Sekretaris DPRD, Inspektur, Kepala Dinas, Kepala Badan,
Kepala Kantor dan Direktur RSUD harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal
tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggungjawab terhadap
substansi, redaksi dan penulisan Naskah Dinas tersebut sesuai dengan tugas
pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir Naskah
Dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang
menandatangani.
2. Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani
Naskah Dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
3. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar pertama.
4. Untuk keamanan isi Naskah Dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman,
sebelum Naskah Dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap
halaman.
5. Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari
satu lembar, setiap lembarnya diparaf pada pojok kiri kertas bagian bawah.
6. Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran, pada
lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran : surat, nomor dan
tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang.
B. Pembubuhan paraf koordinasi
1. Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait
dan Bagian Hukum pada setiap lembar naskah.
2. Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut
kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus
diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait pada lembar
terakhir naskah.
3. Paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.
149
Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam :
(2) BUPATI NGAWI (3)
(1) NAMA JELAS
Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik :

PARAF HIERARKHIS
Sekda……
Ass……….
Bag…
dst
Contoh paraf koordinasi :
PARAF PARAF
KOORDINASI KOORDINASI
Bagian…. Dinas …...
Bagian…. Badan …...
Bagian…. Kantor …...
dst dst
C. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani Naskah Dinas.

1. Penulisan nama Bupati dan nama Wakil Bupati pada Naskah Dinas dalam bentuk
produk hukum tidak menggunakan gelar;
2. Penulisan nama Bupati dan nama Wakil Bupati pada Naskah Dinas dalam bentuk
surat dapat menggunakan gelar; dan
3. Nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan
gelar, pangkat dan NIP.
150
IV. BENTUK UKURAN ISI STEMPEL
Yang menggunakan Lambang.
Yang tidak menggunakan Lambang.
A. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD.
1. contoh stempel jabatan Bupati.
2. Contoh Stempel Jabatan Ketua DPRD.
X : KETUA DPRD
XX : KABUPATEN NGAWI.
XXX : LAMBANG DAERAH.
151
B. STEMPEL SATUAN ORGANISASI.
1. Contoh Stempel Sekretariat Daerah.
X : PEMERINTAH KABUPATEN.
XX : NGAWI.
XXX : SETDA.
2. Contoh Stempel Sekretariat DPRD.
XX : NGAWI.
XXX : SEKRETARIAT DPRD
3. Contoh Stempel Dinas Daerah
XX : NGAWI.
XXX : DINAS ..................................
4. Stempel Lembaga Teknis Daerah.

a. Contoh Stempel Badan.
XX : NGAWI.
XXX : BADAN.................................
152
b. Contoh Stempel Kantor.
XX : NGAWI.
XXX : KANTOR ...............................
c. Contoh stempel Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan.
X : DINAS / BADAN ..........

XX : KABUPATEN NGAWI.
XXX : NAMA UPTD/B
5. Stempel Kecamatan.
XX : NGAWI.
XXX : KECAMATAN .......................
6. Stempel Kelurahan.
X : PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

XX : KECAMATAN .......................
XXX : KELURAHAN........................
153
C. STEMPEL KEPALA DESA
1. Contoh Stempel Kepala Desa.

XX : KECAMATAN ...............................
XXX : KEPALA DESA ...........................
2. Contoh Stempel Sekretariat Desa.

XX : KECAMATAN ..................................
XXX : SEKRETARIAT DESA .....................
D. Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu :
Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.

154
V. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS
1. Perbandingan huruf pada Kop Naskah Dinas antara tulisan nama Pemerintah
Daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.
a. tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf arial 14.
b. tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah dengan huruf arial 18.
2. Bentuk dan isi kop Naskah Dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh 1 : Kop Naskah Dinas bupati
BUPATI NGAWI
Jl Jalan Teuku Umar No. 12 Kode Pos. 63211

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www.ngawikab.go.id
Contoh 2 : Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah.

SEKRETARIAT DAERAH
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Contoh 3 : Kop Naskah Dinas Sekretariat DPRD

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Contoh 4 : Kop Naskah Dinas untuk Dinas

DINAS ...............................................................

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
155
Contoh 5 : Kop Naskah Dinas Lembaga Teknis Daerah.
a. Badan

BADAN .............................................................

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
b. Kantor

KANTOR ............................................................

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Contoh 6 : Kop Naskah Dinas Kecamatan.

KECAMATAN …………………………………..

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Contoh 7 : Kop Naskah Dinas Kelurahan

KECAMATAN …………………….
KELURAHAN …………………………………..

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Contoh 8 : Kop Naskah Dinas Desa

KECAMATAN …………………………………..
KEPALA DESA …………………………………..

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
156
VI. BENTUK UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS
1. UKURAN HURUF
Perbandingan huruf pada sampul Naskah Dinas antara tulisan nama Pemerintah
Daerah dan tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 3 : 4.
a. tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf arial 14.
b. tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah dengan huruf arial 18.
Contoh 1 : Kop Sampul Naskah Dinas Bupati.
BUPATI NGAWI
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : ….../…../…/…. Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
Contoh 2 : Kop Sampul Naskah Dinas Sekretariat Daerah.

SEKRETARIAT DAERAH

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
157
Contoh 3 : Kop Naskah Dinas Sekretariat DPRD
SEKRETARIAT DPRD

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
Contoh 4 : Kop Sampul Naskah Dinas.

DINAS KESEHATAN

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
Contoh 5 : Kop Sampul Naskah Dinas Lembaga Teknis Daerah.

a. Badan
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
158
b. Kantor
KANTOR LINGKUNGAN HIDUP

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
Contoh 6 : Kop Sampul Naskah Dinas Kecamatan.

KECAMATAN PARON

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
Contoh 7 : Kop Sampul Naskah Dinas Kelurahan.

KECAMATAN NGAWI
KELURAHAN MARGOMULYO

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Kepada
Nomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
159
VII. PAPAN NAMA
1. BENTUK.
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang
berbentuk segi empat.
Contoh :
2. UKURAN.
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.
a. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan Pemerintah Provinsi atau Kabupaten/Kota.
b. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.
3. BAHAN.
1. Bahan papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah disesuaikan dengan
kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan lain
sebagainya.
2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat menggunakan cat atau
dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya.
160
Contoh 1 : Papan nama Kantor Bupati.
KANTOR BUPATI NGAWI

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

DINAS PENDIDIKAN

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................

KANTOR LINGKUNGAN HIDUP

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
161
Contoh 3 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa

KECAMATAN KWADUNGAN

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................

KECAMATAN NGAWI
KELURAHAN MARGOMULYO

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................

KECAMATAN PARON
KANTOR KEPALA DESA GELUNG

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
162
Contoh 4. Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek.
1. INSPEKTORAT
2. BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
3. DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET
4. DINAS PEMUDA, OLAH RAGA, KEBUDAYAAN
DAN PARIWISATA

Tlpn. (0351) ………… Fax. (0351) ………… Email : …………
Website http://www....................
BUPATI NGAWI,
BUDI SULISTIYONO

Perbup 125 Tahun 2011

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup 125 Tahun 2011

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

BAB I KETENTUAN UMUM ........................................................................ 3

PERATURAN BUPATI NGAWI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi penyelenggaraan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan

20. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 8 Tahun 2008 tentang

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :

8. Unit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disebut UPT, adalah unsur

Azas-azas Naskah Dinas terdiri atas :

Prinsip-prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas terdiri atas :

(1) Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan

(1) Naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten, dirumuskan

(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara

(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat

(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan

(1) Penjabat yang disingkat Pj. merupakan pejabat sementara yang

(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

(1) Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan

(1) Bupati mendelegasikan penandatanganan perizinan di bidang

(2) Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

(1) Wakil Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

(1) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

g. surat perintah tugas;

(1) Asisten Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam

Staf Ahli Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

(1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

(1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

(1) Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

(1) Camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan

(1) Kepala Bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah dinas dalam

(1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan

(1) Kepala UPT Dinas/Badan menandatangani naskah dinas dalam

(1) Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi

(1) Kepala Desa menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

(1) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas

(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten

(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf a,

(1) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 berbentuk lingkaran.

(1) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana

(1) Stempel jabatan Bupati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30

(4) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2)

(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana

SKPD yang berhak menggunakan stempel SKPD sebagaimana

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta warna ungu dan

(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan Bupati

(1) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan Pemerintah

Jenis kop naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten terdiri atas :

(1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 ayat (3)

Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten terdiri

(5) Sampul naskah dinas untuk Desa memuat sebutan Pemerintah

Jenis papan nama di lingkungan Pemerintah Kabupaten terdiri atas :

(1) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 berbentuk empat

(1) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 huruf a berisi

(5) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 huruf b, untuk

(1) Jenis bahan dasar papan nama di lingkungan Pemerintah Kabupaten

(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan dengan bentuk