DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

( DUPAK )

JABATAN FUNGSIONALKESEHATAN
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

MASA PENILAIAN ......... s/d ............. 2021

DIAJUKAN OLEH :

NAMA :
NIP :
JABATAN :
PANGKAT/GOL :
UNIT ORGANISASI :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

TAHUN 2021

KETERANGAN HASIL KOREKSI

Sudah dilakukan koreksi berkas pengajuan Penetapan Angka Kredit (DUPAK)
atas nama :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Antara lain : Laporan harian, Laporan bulanan, DUPAK, berikut bukti pendukung,
serta Sertifikat dengan lengkap dan benar.

Demikian harap yang berkepentingan maklum.

Ngawi, 2021

Yang mengkoreksi

NIP.

LAMPIRAN DUPAK

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Organisasi :

1.SK CPNS
2.SK PNS
3.SK TERAKHIR
4.SKP 2019,SKP2020
5.IJAZAH TERAKHIR
6.SERTIFIKAT SEMINAR