20

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawa ini :

Nama Ketua Tim : Isma Cintya Putri

Nomor Induk Mahasiswa : 21184202007
Program Studi : SI Pendidikan Matematika
Nama Dosen Pembimbing : Dewi Nurmalitasari S.Pd., M.Si
Perguruan Tinggi : Universitas PGRI Wiranegara

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul Pemanfaatan
Limbah Serbuk Kayu Maubel Mnejadi Pop Up 3D Frame yang diusulkan untuk
tahun anggaran 2021 / 2022 adalah hasil karya kami dan belum pernah dibiayai
oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Pasuruan. 20 Maret 2022
Yang menyatakan,

( Isma Cintya Putri )

NIM : 21184202007