DAFTAR TILIK SUPERVISI DI TINGKAT FASKES

PROGRAM PENANGGULANGAN HEPATITIS

Kabupaten /Kota : BARITO KUALA

Tanggal Kunjungan : ……………………………………………………..
Nama Puskesmas yang di kunjungi : WANARAYA
Status Puskesmas & Jumlah Penduduk : …………………………………………….… Jiwa
Petugas yang di supervise/ditemui :
1. Kepala Puskesmas (…………………….)
2. Dokter (………………….…)
3. Pengelola Hepatitis (…………………….)
4. ATLM (…………………….)
5. Bidan Koordinator (………………….…)

1. Data Dasar

Jumlah Penduduk :……………….Jiwa

Sumber Daya Manusia
SK. Pengelola / Tim : Ada/Tidak. Jika ada, Nomor :………………

No Jenis Tenaga Jumlah

1 Direktur/Ka. Pusk
2 Dokter Umum
3 Dokter Gigi
4 Perawat
5 Bidan
6 Sanitarian
7 ATLM
8 Petugas Lain

2. Review/Dokumen Pencatatan, Pelaporan dan buku register

Ketersediaan Kelengkapan Pencatatan KET
No Formulir Pencatatan Ada Tidak Lengkap Tidak Tidak
Lengkap Diisi
1 Data Jumlah Sasaran
2. Formulir Permohonan Pemeriksaan

3. Kartu Identitas Pasien Hepatitis

4. Register Hepatitis

5. Register Pemeriksaan Laboratorium

6. Pelacakan Hepatitis

Cek Sihepi Online !!!!

1
 3. Rencana Kerja Program Hepatitis

No KEGIATAN DANA
JUMLAH SUMBER
1.

2.

3.

4. Pencapaian target Kegiatan Program Hepatitis (Analisa Bersama Petugas ) :

Sebelum melakukan analisa, lengkapi data – data yang diperlukan a.l :
a. Total insiden Hepatitis :
b. Jumlah Sasaran :
c. Persentase cakupan penemuan terduga :
d. Jumlah kasus Hepatitis yang ditemukan dan diobati
RTL :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Ketersedian Logistik HbIg dan Hbag
No Jenis Logistik Jumlah Tanggal Jumlah Sisa
ED Pemakaian
1 HbIg
2 Rapid Test

Cek Kartu identitas , register dan anggaran !!!

i. Apakah semua penderita mendapat pengobatan sesuai program : (Ya) (Tidak)

ii. Apakah semua penderita yang dipantau ada kartu identitas : (Ya) (Tidak)
iii. Apakah bayi dengan ibu hamil postif sudah dilacak : (Ya) (Tidak)
iv. Apakah tersedia dana untuk melacak kontak erat : (Ya) (Tidak)
v. Apakah semua penderita diberi penyuluhan : (Ya) (Tidak)
Tempat :
vi. Tindak lanjut untuk perbaikan dan pengobatan :
RTL.
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

Cek Sihepi dan dokumen lain !!!

2
6. Kunjungan ke Laboratorium :
i. Apakah ada ruangan khusus untuk Laboratorium : (Ya) (Tidak)
ii. Apakah tersedia bahan pemeriksaan yang cukup baik : (Ya) (Tidak)
iii. Apakah menyiapkan wadah /tempat PPI dan Tertutup : (Ya) (Tidak)
iv. Apakah ada untuk biaya pemeriksaan hepatitis : (Ya) (Tidak)
v. Apakah menerima umpan balik hasil cross check : (Ya) (Tidak)
vi. Apakah petugas menggunakan register hepatitis : (Ya) (Tidak)
vii. Apakah ada anggaran untuk pemeriksaan hepatitis : (Ya) (Tidak)
RTL :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Bagaimana alur pelayanan pemeriksaan hepatitis di puskesmas
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
8. Pengembangan Program Hepatitis
a. RTL
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
9. Ringkasan masalah yang ditemukan :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

10. Saran pemecahan masalah :

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

11. Rencana tindak lanjut

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

3
 ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

………………………………………….
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pelaksana Supervisi Yang disupervisi

________________________ _______________________ ____________________

NIP. NIP NIP