BIODATA CALON MAHASISWA

A. IDENTITAS PRIBADI CALON MAHASISWA

No. Pendaftaran
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Tinggi Badan
Berat Badan
Status Masuk BARU
Jalur Pendaftaran JALUR UMUM
Program Studi Pilihan 1
Program Studi Pilihan 2
Kewarganegaraan WNI
Agama
Status Sipil BELUM MENIKAH/ MENIKAH
NIK / No KTP
No. Telp/HP
Alamat e-mail
Alamat Lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Ijazah yang digunakan SMA/SMK/MA
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Jurusan IPA/IPS/BAHASA/LAINNYA : ...........................................................
Tahun Lulus
No Ijazah
Nomor Pokok Sekolah
Nasional
B. DATA KELUARGA
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat Orang Tua
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu
Mamuju, ......................20...

FOTO 4X6
Calon Mahasiswa Baru,
LATAR
MERAH