Anda di halaman 1dari 29

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

TIM PENELITI DAN PENILAI LP2P


JALAN MUSTAFA KEMAL, KALIANDA TELP. (0727) 322221

TANDA TERIMA LP2P SEMENTARA


Nomor: / LP2P / 2013

Telah diterima laporan Pajak-pajak Pribadi ( LP2P ) Tahun 2012 dari :

Nama : FIRMANSYAH, S.E.


NIP : 19640826 199101 1 001
Unit Kerja : Badan Kepegawaian Pendidikan dan latihan Kab. LS.
Alamat : Jl. Trans Sumatera Komplek Ragom Mufakat I Kalianda
Pangkat/Gol. : Penata Tk. I / (III. d)
Jabatan : Kabid. Pembinaan dan Pemberhentian Pegawai
Catatan : SPT tahunan PPh WP orang Pribadi, SPPT PBB.

Demikian untuk diketahui dan agar dapat dipergunakan seperlunya.


PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
TIM PENELITI DAN PENILAI LP2P
JALAN MUSTAFA KEMAL, KALIANDA TELP. (0727) 322221

TANDA TERIMA LP2P SEMENTARA


Nomor: / LP2P / 2013

Telah diterima laporan Pajak-pajak Pribadi ( LP2P ) Tahun 2012 dari :

Nama : MHD. DHARMA KURNIAWAN, S.STP.


NIP : 19840119 200312 1 001
Unit Kerja : Bagian Tata Keuangan Sekretariat Daerah Kab. LS
Alamat : Jl. Sukardi hamdani Palapa II No. 24 Labuhan Ratu
Bandar Lampung
Pangkat/Gol. : Penata / (III. c)
Jabatan : Kasubbag. Pembendaharaan dan Belanja Pegawai
Catatan : SPT tahunan PPh WP orang Pribadi.

Demikian untuk diketahui dan agar dapat dipergunakan seperlunya.


PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
TIM PENELITI DAN PENILAI LP2P
JALAN MUSTAFA KEMAL, KALIANDA TELP. (0727) 322221

TANDA TERIMA LP2P SEMENTARA


Nomor: / LP2P / 2013

Telah diterima laporan Pajak-pajak Pribadi ( LP2P ) Tahun 2012 dari :

Nama : BUDI UTOMO JP, S.E.


NIP : 19820826 200212 1 003
Unit Kerja : Badan Kepegawaian Pendidikan dan latihan Kab. LS.
Alamat : Perumnas Bumi Way Urang Jl. Flamboyan Blok A No. 15
Pangkat/Gol. : Penata Tk. I / (III. d)
Jabatan : Pelaksana
Catatan : SPT tahunan PPh WP orang Pribadi, STNK.

Demikian untuk diketahui dan agar dapat dipergunakan seperlunya.


Kalianda,
Maret 2014

Nomor : 800/ /IV.06/2014 Kepada


Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak
Perihal : Permohonan Penerbitan NPWP (KPP) Pratama Natar
Pegawai dan THLS di -
NATAR

Sehubungan belum terbitnya Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan Tenaga Harian Lepas Sukarela (THLS)

di Lingkungan Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Pemerintah

Kabupaten Lampung Selatan. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama

ini kami sampaikan permohonan penerbitan Nomor Pokok Wajib Pajak

(NPWP) Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga Harian Lepas Sukarela

(THLS) dimaksud. (daftar terlampir)

Demikian usulan dari kami, atas kerja samanya diucapkan terima

kasih.

KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN
PENDIDIKAN DAN LATIHAN
KABUPATEN LAMPUNG
SELATAN

AKAR WIBOWO, S.H


Pembina Utama Muda
NIP. 19630711 199003 1 005
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : AKAR WIBOWO, S.H.


NIP : 19630711 1999003 1 005
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan
Kabupaten Lampung Selatan
( Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA )

2. Nama : KODRI, S.IP. M.M.


NIP : 19830609 200212 1 003
Jabatan : Juru Bayar Gaji Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan
Kabupaten Lampung Selatan
( Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan pengurusan dan pengambilan Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP) Pegawai Negeri Sipil dan THLS pada Badan Kepegawaian Pendidikan dan
Latihan Kabupaten Lampung Selatan. (daftar nama terlampir).

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalianda, Maret 2014

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

materai

KODRI, S.IP.,M.M. AKAR WIBOWO, S.H


NIP. 19830609 200212 1 003 NIP. 19630711 199003 1 005

s
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : AKAR WIBOWO, S.H.


NIP : 19630711 1999003 1 005
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan
Kabupaten Lampung Selatan
( Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA )

2. Nama : ROPI’AH
Jabatan : THLS UPTD Dinas Perkebunan Kec. Natar
Kabupaten Lampung Selatan
( Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan pengurusan dan pengambilan Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP) Pegawai Negeri Sipil dan THLS pada Badan Kepegawaian Pendidikan dan
Latihan Kabupaten Lampung Selatan. (daftar nama terlampir).

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalianda, Maret 2014

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

materai

ROPI’AH AKAR WIBOWO, S.H


NIP. 19630711 199003 1 005

s
Kalianda,
April 2013

Nomor : 800/ /IV.06/2013 Kepada


Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Badan Pengelola
Perihal : Pengalihan Gaji dan Tunjangan Pegawai Keuangan dan Aset Daerah
a.n. M. AMPINA TOMAS, S.E. Kabupaten Lampung Selatan
di -
KALIANDA

Sehubungan telah terbitnya Surat Keputusan Bupati Lampung


Selatan Nomor : 824/77/IV.06/2013 Tanggal 19 Februari 2013 tentang
Alih Tugas Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lampung Selatan, atas nama :

Nama : M. AMPINA TOMAS, S.E


NIP : 19781212 200312 1 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I (III/b)
Unit Kerja Lama : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan
Kabupaten Lampung Selatan.
Unit Kerja Baru : Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung
Selatan.

Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan


permohonan Pengalihan Gaji Pegawai Negeri Sipil dimaksud ke unit
kerja yang baru.

Demikian usulan dari kami, atas kerja samanya diucapkan terima


kasih.

Kalianda, April 2013

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN


PENDIDIKAN DAN LATIHAN
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

AKAR WIBOWO SH.


Tembusan : Yth, Pembina Utama Muda
1. Bupati Lampung Selatan (sebagai laporan) NIP. 19630711 199003 1 005
2. Inspektorat Kabupaten Lampung Selatan
3. Yang bersangkutan
Kalianda, April
2013

Kepada
Nomor : 800/ /IV.06/2013 Yth. Kepala Badan Pengelola
Lampiran : 1 (satu) berkas Keuangan dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan Penerbitan SKPP Kabupaten Lampung Selatan
a.n. TONNY ONMA L. TOBING, SE, M.SP di -
KALIANDA

Sehubungan telah terbitnya Surat Keputusan Gubernur Nomor :


828/309/II.09/2013 Tanggal 28 Maret 2013 tentang Alih Tugas Pegawai
Negeri Sipil :

Nama : TONNY ONMA L. TOBING, SE, M.SP.


NIP : 1958112 198503 1 026
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Unit Kerja Lama : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan
Kabupaten Lampung Selatan.

Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan


permohonan penerbitan Surat Keputusan Penghentian Pembayaran
(SKPP) Gaji Pegawai Negeri Sipil dimaksud.
Demikian usulan dari kami, atas kerja samanya diucapkan terima
kasih.

KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN
PENDIDIKAN DAN
LATIHAN
KABUPATEN LAMPUNG
SELATAN

AKAR WIBOWO, S.H


Pembina Utama Muda
NIP. 19630711 199003 1
005
SURAT KETERANGAN PEMBAYARAN PINDAH GAJI
Nomor : /SKPPG/IV.06/V/2013

Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kabupaten Lampung Selatan menerangkan bahwa :

A. Sdri. TONNY ONMA L. TOBING, SE, M.SP. NIP. 1958112 198503 1 026 Pangkat Pembina Utama Muda
(Gol. lV/c) yang bersangkutan adalah Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Biro Organisasi Sekretariat Daerah
Propinsi Lampung.

Gaji, tunjangan dan sebagainya dibayar s.d bulan April 2013.


Perincian gaji bulan : April 2013 sebagai berikut :

1. Gaji Pokok .................................................... Rp. 3.995500,-


2. Tunjangan Isteri/Suami ................................ Rp. 399.550,-
3. Tunjangan Anak ........................................... Rp. 159.820,-
4. Tunjangan Struktural .................................... Rp. 0,-
5. Tunjangan Fungsional ................................. Rp. 0,-
6. Tunjangan Beras .......................................... Rp. 232.200,-
7. Tunjangan Pajak ........ .................................. Rp. 143.091,-
8. Pembulatan .................................................. Rp. 17,-
9. Tunjangan Umum ........................................ Rp. 190.000,-
Jumlah penerimaan gaji kotor Rp. 5.120.178,-

Potongan – potongan :
1. Potongan IWP 10% ...................................... Rp. 455.487,-
2. Potongan Beras ........................................... Rp. 0,-
3. Potongan Pajak............................................ Rp. 143.091,-
4. Tabungan Perumahan ................................. Rp. 10.000,-
Jumlah potongan Rp. 608.578,-

Jumlah penerimaan gaji bersih Rp. 4.511.600,-

B. Pegawai tersebut beristeri.


C. Dari penerimaan gaji bersih tersebut selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah dibawah ini untuk melunasi
hutang-hutang kepada Negara seperti dinyatakan dibawah ini :

Jumlah dan Jenis Hutang Jumlah Potongan Catatan

1. - - -
2. - - -
JUMLAH

D. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga sepenuhnya seperti tersebut dibawah ini :

No Nama Kelahiran/Umur Hubungan Keluarga

1.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.


Kalianda, April 2013

Kepala Badan Kepegawaian


Pendidikan dan latihan
Kabupaten Lampung Selatan

Tembusan : Yth,
1. Bupati Lampung Selatan (sebagai laporan)
2. Inspektorat Kabupaten Lampung Selatan
3. Yang bersangkutan AKAR WIBOWO SH.
Pembina Utama Muda
NIP. 19630711 199003 1 005
Kalianda, April 2013

Nomor : 800/ /IV.06/2013 Kepada


Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Kantor PT. Bank Lampung
Perihal : Pengalihan Tagihan Cabang Kalianda
a.n. SUNDARI, S.E. di -
KALIANDA

Sehubungan telah terbitnya Surat Keputusan Bupati Lampung Selatan


Nomor : 821.23/104/IV.06/2013 Tanggal 15 Maret 2013 tentang Pemberhentian,
Pemindahan dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Struktural
atas nama :

Nama : SUNDARI, S.E.


NIP : 19620614 198403 2 004
Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a)
Unit Kerja Lama : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kabupaten
Lampung Selatan.
Unit Kerja Baru : Badan Lingkungan Hidup Daerah Kabupaten Lampung
Selatan.

Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan permohonan


Pengalihan Tagihan Gaji Pegawai Negeri Sipil dimaksud ke unit kerja yang baru.

Demikian usulan dari kami, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Kalianda, April 2013

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN


PENDIDIKAN DAN LATIHAN
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

AKAR WIBOWO SH.


Tembusan : Yth, Pembina Utama Muda
1. Bupati Lampung Selatan (sebagai laporan) NIP. 19630711 199003 1 005
2. Inspektorat Kabupaten Lampung Selatan
3. Yang bersangkutan
Kalianda, April 2013

Nomor : 800/ /IV.06/2013 Kepada


Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Kantor PT. Bank EKA
Perihal : Pengalihan Tagihan Cabang Kalianda
a.n. WAHYUNINGSIH, S.Sos. di -
KALIANDA

Sehubungan telah terbitnya Surat Keputusan Bupati Lampung Selatan


Nomor : 821.23/104/IV.06/2013 Tanggal 15 Maret 2013 tentang Pemberhentian,
Pemindahan dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Struktural
atas nama :

Nama : WAHYUNINGSIH, S.Sos.


NIP : 19720907 199902 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a)
Unit Kerja Lama : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kabupaten
Lampung Selatan.
Unit Kerja Baru : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan
Terpadu Kabupaten Lampung Selatan.

Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan permohonan


Pengalihan Tagihan Gaji Pegawai Negeri Sipil dimaksud ke unit kerja yang baru.

Demikian usulan dari kami, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Kalianda, April 2013

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN


PENDIDIKAN DAN LATIHAN
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

AKAR WIBOWO SH.


Tembusan : Yth, Pembina Utama Muda
1. Bupati Lampung Selatan (sebagai laporan) NIP. 19630711 199003 1 005
2. Inspektorat Kabupaten Lampung Selatan
3. Yang bersangkutan
Kalianda, April 2013

Nomor : 800/ /IV.06/2013 Kepada


Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Kantor PT. Bank Lampung
Perihal : Pengalihan Tagihan Cabang Kalianda
a.n. M. SEFRI MASDIAN, S.Sos. di -
KALIANDA

Sehubungan telah terbitnya Surat Keputusan Bupati Lampung Selatan


Nomor : 821.23/104/IV.06/2013 Tanggal 15 Maret 2013 tentang Pemberhentian,
Pemindahan dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Struktural
atas nama :

Nama : M. SEFRI MASDIAN, S.Sos.


NIP : 19710909 200003 1 007
Pangkat/Golongan : Penata Tk I (III/d)
Unit Kerja Lama : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kabupaten
Lampung Selatan.
Unit Kerja Baru : Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Lampung
Selatan.

Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan permohonan


Pengalihan Tagihan Gaji Pegawai Negeri Sipil dimaksud ke unit kerja yang baru.

Demikian usulan dari kami, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Kalianda, April 2013

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN


PENDIDIKAN DAN LATIHAN
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

AKAR WIBOWO SH.


Tembusan : Yth, Pembina Utama Muda
1. Bupati Lampung Selatan (sebagai laporan) NIP. 19630711 199003 1 005
2. Inspektorat Kabupaten Lampung Selatan
3. Yang bersangkutan
Kalianda, Februari
2013

Nomor : 800/ /IV.06/2013 Kepada


Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Kantor PT. Bank Lampung
Perihal : Pengalihan Tagihan Cabang Kalianda
a.n. Dra. NETI SISWATI di -
KALIANDA

Sehubungan telah terbitnya Surat Keputusan Bupati Lampung Selatan


Nomor : 821.23/04/IV.06/2013 Tanggal 14 Januari 2013 tentang Pemberhentian,
Pemindahan dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Struktural
atas nama :

Nama : Dra. NETI SISWATI


NIP : 19680831 199402 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I (III/d)
Unit Kerja Lama : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kabupaten
Lampung Selatan.
Unit Kerja Baru : Dinas Pasar Kebersihan dan Keindahan Kabupaten
Lampung Selatan.

Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan permohonan


Pengalihan Tagihan Gaji Pegawai Negeri Sipil dimaksud ke unit kerja yang baru.

Demikian usulan dari kami, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN


PENDIDIKAN DAN LATIHAN
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

AKAR WIBOWO, S.H


Pembina Utama Muda
NIP. 19630711 199003 1 005
Kalianda, Februari
2013

Nomor : 800/ /IV.06/2013 Kepada


Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak
Perihal : Permohonan Penerbitan NPWP (KPP) Pratama Natar
a.n. LEO AGNUS NURDIANTO di -
NATAR

Sehubungan belum terbitnya Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pegawai


Negeri Sipil :

Nama : LEO AGNUS NURDIANTO.


NIP : 19860821 201001 1 004
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kabupaten
Lampung Selatan.

Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan permohonan


penerbitan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pegawai Negeri Sipil dimaksud.
Demikian usulan dari kami, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN


PENDIDIKAN DAN LATIHAN
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

AKAR WIBOWO, S.H


Pembina Utama Muda
NIP. 19630711 199003 1 005
Kalianda, Februari 2013

Kepada
Nomor : 800/ /IV.06/2013 Yth. Kepala Badan Pengelola
Lampiran : 1 (satu) berkas Keuangan dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan Penerbitan SKPP Kabupaten Lampung Selatan
a.n. HAYUDIAN UTOMO, S.Sos., MM. di -
KALIANDA

Sehubungan telah terbitnya Surat Keputusan Gubernur Nomor :


828/96/II.09/2013 Tanggal 31 Januari 2013 tentang Alih Tugas Pegawai Negeri
Sipil :

Nama : HAYUDIAN UTOMO, S.Sos.,M.M.


NIP : 19840710 200212 1 001
Pangkat/Golongan : Penata (III/c)
Unit Kerja Lama : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kabupaten
Lampung Selatan.

Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan permohonan


penerbitan Surat Keputusan Penghentian Pembayaran (SKPP) Gaji Pegawai
Negeri Sipil dimaksud.
Demikian usulan dari kami, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN


PENDIDIKAN DAN LATIHAN
KABUPATEN LAMPUNG
SELATAN

AKAR WIBOWO, S.H


Pembina Utama Muda
NIP. 19630711 199003 1 005
SURAT KETERANGAN PEMBAYARAN PINDAH GAJI
Nomor : /SKPPG/IV.06/V/2012

Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kabupaten Lampung Selatan menerangkan bahwa :

A. Sdri. HAYUDIAN UTOMO, S.Sos.,M.M. NIP. 19840710 200212 1 001 Pangkat Penata (Gol. lII/c) yang
bersangkutan adalah Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Dinas Komunikasi dan Informatika Provinsi
Lampung.

Gaji, tunjangan dan sebagainya dibayar s.d bulan Maret 2013.


Perincian gaji bulan : Maret 2013 sebagai berikut :

1. Gaji Pokok .................................................... Rp. 2.449.300,-


2. Tunjangan Isteri/Suami ................................ Rp. 244.930,-
3. Tunjangan Anak ........................................... Rp. 0,-
4. Tunjangan Struktural .................................... Rp. 0,-
5. Tunjangan Fungsional ................................. Rp. 0,-
6. Tunjangan Beras .......................................... Rp. 116.100,-
7. Tunjangan PPh psl 21 .................................. Rp. 81.241,-
8. Pembulatan .................................................. Rp. 93,-
9. Tunjangan Umum ........................................ Rp. 185.000,-
Jumlah penerimaan gaji kotor Rp. 3.076.664,-

Potongan – potongan :
1. Potongan PFK 10% ...................................... Rp. 238.078,-
2. Potongan Beras ........................................... Rp. 0,-
3. Potongan PPh Psl 21 ................................... Rp. 47.491,-
4. Tabungan Perumahan ................................. Rp. 7.000,-
Jumlah potongan Rp. 292.569,-

Jumlah penerimaan gaji bersih Rp. 2.494.900,-

B. Pegawai tersebut beristeri.


C. Dari penerimaan gaji bersih tersebut selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah dibawah ini untuk melunasi
hutang-hutang kepada Negara seperti dinyatakan dibawah ini :

Jumlah dan Jenis Hutang Jumlah Potongan Catatan

1. Bank Eka Rp. 2.435.109 (8/120)


2. - - -
JUMLAH Rp. 2.435.109

D. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga sepenuhnya seperti tersebut dibawah ini :

No Nama Kelahiran/Umur Hubungan Keluarga

1. dr. PUSPITA SARI 22-08-1985 Istri

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.


Kalianda, Februari 2013

Kepala Badan Kepegawaian


Pendidikan dan latihan
Kabupaten Lampung Selatan

Tembusan : Yth,
1. Bupati Lampung Selatan (sebagai laporan)
2. Inspektorat Kabupaten Lampung Selatan
3. Bank EKA AKAR WIBOWO SH.
4. Yang bersangkutan Pembina Utama Muda
NIP. 19630711 199003 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN
Jalan Mustafa Kemal Kalianda 35513
Telepon (0727) 321626, 322755 Fax. (0727) 322985
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN
Jalan Mustafa Kemal Kalianda 35513
Telepon (0727) 321626, 322755 Fax. (0727) 322985

SURAT KETERANGAN PEMBAYARAN PINDAH GAJI


Nomor : /SKPPG/IV.06/V/2012

Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kabupaten Lampung Selatan menerangkan bahwa :

A. Sdri. ALMARDIYAH, S.H. NIP. 19841218 200801 2 002 Pangkat Penata Muda (Gol. lII/a) yang bersangkutan
adalah Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Bagian Tata Usaha Keuangan Sekretariat Daerah Kabupaten
Lampung Selatan.

Gaji, tunjangan dan sebagainya dibayar s.d bulan Agustus 2012.


Perincian gaji bulan : Agustus 2012 sebagai berikut :

1. Gaji Pokok .................................................... Rp. 2.125.700,-


2. Tunjangan Isteri/Suami ................................ Rp. 212.570,-
3. Tunjangan Anak ........................................... Rp. 42.514,-
4. Tunjangan Struktural .................................... Rp. 0,-
5. Tunjangan Fungsional ................................. Rp. 0,-
6. Tunjangan Beras .......................................... Rp. 174.150,-
7. Tunjangan PPh psl 21 .................................. Rp. 47.491,-
8. Pembulatan .................................................. Rp. 44,-
9. Tunjangan Umum ........................................ Rp. 185.000,-
Jumlah penerimaan gaji kotor Rp. 2.787.469,-

Potongan – potongan :
1. Potongan PFK 10% ...................................... Rp. 238.078,-
2. Potongan Beras ........................................... Rp. 0,-
3. Potongan PPh Psl 21 ................................... Rp. 47.491,-
4. Tabungan Perumahan ................................. Rp. 7.000,-
Jumlah potongan Rp. 292.569,-

Jumlah penerimaan gaji bersih Rp. 2.494.900,-

B. Pegawai tersebut beristeri.


C. Dari penerimaan gaji bersih tersebut selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah dibawah ini untuk melunasi
hutang-hutang kepada Negara seperti dinyatakan dibawah ini :

Jumlah dan Jenis Hutang Jumlah Potongan Catatan

1. Bank Eka Rp. 1.521.418 (12/36)


2. - - -
JUMLAH Rp. 1.521.418

D. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga sepenuhnya seperti tersebut dibawah ini :

No Nama Kelahiran/Umur Hubungan Keluarga

1. LIKE OKTA WIJAYA 09-10-1981 Suami


2. ACHMAD RAYHAN AL FARIZKY 20-02-2012 Anak

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.


Kalianda, Agustus 2012
Kepala Badan Kepegawaian Diklat
Kabupaten Lampung Selatan

Tembusan : Yth,
1. Bupati Lampung Selatan (sebagai laporan)
2. Inspektorat Kabupaten Lampung Selatan AKAR WIBOWO SH.
3. Bank Lampung Pembina Tingkat I
4. Yang bersangkutan NIP. 19630711 199003 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN
Jalan Mustafa Kemal Kalianda 35513
Telepon (0727) 321626, 322755 Fax. (0727) 322985

SURAT KETERANGAN PEMBAYARAN PINDAH GAJI


Nomor : /SKPPG/IV.06/V/2012

Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kabupaten Lampung Selatan menerangkan bahwa :

A. Sdr. DERMAWAN, S.Sos NIP. 19680515 199503 1 004 Pangkat Penata (Gol. lV/a) yang bersangkutan
adalah Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Sekretariat Daerah Provinsi Lampung

Gaji, tunjangan dan sebagainya dibayar s.d bulan Mei 2012.


Perincian gaji bulan : Mei 2012 sebagai berikut :

1. Gaji Pokok .................................................... Rp. 3.082.600,-


2. Tunjangan Isteri/Suami ................................ Rp. 308.260,-
3. Tunjangan Anak ........................................... Rp. 123.304,-
4. Tunjangan Struktural .................................... Rp. 0,-
5. Tunjangan Fungsional ................................. Rp. 0,-
6. Tunjangan Beras .......................................... Rp. 232.200,-
7. Tunjangan PPh psl 21 .................................. Rp. 101.571,-
8. Pembulatan .................................................. Rp. 52,-
9. Tunjangan Umum ........................................ Rp. 190.000,-
Jumlah penerimaan gaji kotor Rp. 4.037.987,-

Potongan – potongan :
1. Potongan PFK 10% ...................................... Rp. 351.416,-
2. Potongan Beras ........................................... Rp. 0,-
3. Potongan PPh Psl 21 ................................... Rp. 101.571,-
4. Tabungan Perumahan ................................. Rp. 10.000,-
Jumlah potongan Rp. 462.987,-

Jumlah penerimaan gaji bersih Rp. 3.575.000,-

B. Pegawai tersebut beristeri.


C. Dari penerimaan gaji bersih tersebut selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah dibawah ini untuk melunasi
hutang-hutang kepada Negara seperti dinyatakan dibawah ini :

Jumlah dan Jenis Hutang Jumlah Potongan Catatan

1. Bank Lampung Rp. 2.757.413 (6/144)


2. - - -
JUMLAH Rp. -

D. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga sepenuhnya seperti tersebut dibawah ini :

No Nama Kelahiran/Umur Hubungan Keluarga

1. DERNAWATI 11-02-1966 Isteri


2. SAARAH OLINDA PUTRI 22-09-2003 Anak
3. HADITYA DHARMA IBRAHIM 08-01-1999 Anak
4. MATORANI 17-02-1996 Anak

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.


Kalianda, Mei 2012
Kepala Badan Kepegawaian Diklat
Kabupaten Lampung Selatan

Tembusan : Yth,
1. Bupati Lampung Selatan (sebagai laporan)
2. Inspektorat Kabupaten Lampung Selatan AKAR WIBOWO SH.
3. Bank Lampung Pembina Tingkat I
4. Yang bersangkutan NIP. 19630711 199003 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN
Jalan Mustafa Kemal Kalianda 35513
Telepon (0727) 321626, 322755 Fax. (0727) 322985

Kalianda, Februari 2013

Kepada
Nomor : 800/ /IV.06/2013 Yth. Kepala Badan Pengelola
Lampiran : 1 (satu) berkas Keuangan dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan Penerbitan SKPP Kabupaten Lampung Selatan
a.n. HAYUDIAN UTOMO,S.Sos., MM. di -
KALIANDA

Sehubungan telah terbitnya Surat Keputusan Gubernur Nomor :


828/96/II.09/2013 Tanggal 31 Januari 2013 tentang Alih Tugas Pegawai Negeri
Sipil :
Nama : HAYUDIAN UTOMO, S.Sos.,M.M.
NIP : 19840710 200212 1 001
Pangkat/Golongan : Penata (III/c)
Unit Kerja Lama : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kabupaten
Lampung Selatan.
Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan permohonan
penerbitan Surat Penghentian Pembayaran (SKPP) Gaji Pegawai Negeri Sipil
dimaksud.
Demikian usulan dari kami, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN


PENDIDIKAN DAN LATIHAN
KABUPATEN LAMPUNG
SELATAN

AKAR WIBOWO, S.H


Pembina Utama Muda
NIP. 19630711 199003 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN
Jalan Mustafa Kemal Kalianda 35513
Telepon (0727) 321626, 322755 Fax. (0727) 322985

SURAT KETERANGAN PEMBAYARAN PINDAH GAJI LOKAL


Nomor : /SKPPGL/IV.06/V/2012

Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kabupaten Lampung Selatan menerangkan bahwa :

A. Sdr. RURIS AFDANI, S.Pd NIP. 19750424 200312 1 008 Pangkat Penata (Gol. lII/b) yang bersangkutan
adalah Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Dinas Pemuda dan Olahraga Kabupaten Lampung Selatan.

Gaji, tunjangan dan sebagainya dibayar s.d bulan Juni 2012.


Perincian gaji bulan : Juni 2012 sebagai berikut :

1. Gaji Pokok .................................................... Rp. 2.281.800,-


2. Tunjangan Isteri/Suami ................................ Rp. 228.180,-
3. Tunjangan Anak ........................................... Rp. 45.636,-
4. Tunjangan Struktural .................................... Rp. 540.000,-
5. Tunjangan Fungsional ................................. Rp. 0,-
6. Tunjangan Beras .......................................... Rp. 174.150,-
7. Tunjangan PPh psl 21 .................................. Rp. 75.521,-
8. Pembulatan .................................................. Rp. 95,-
9. Tunjangan Umum ........................................ Rp. 0,-
Jumlah penerimaan gaji kotor Rp. 3.345.382,-

Potongan – potongan :
1. Potongan PFK 10% ...................................... Rp. 255.561,-
2. Potongan Beras ........................................... Rp. 0,-
3. Potongan PPh Psl 21 ................................... Rp. 75.521,-
4. Tabungan Perumahan ................................. Rp. 7.000,-
Jumlah potongan Rp. 338.082,-

Jumlah penerimaan gaji bersih Rp. 3.007.300,-

B. Pegawai tersebut beristeri.


C. Dari penerimaan gaji bersih tersebut selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah dibawah ini untuk melunasi
hutang-hutang kepada Negara seperti dinyatakan dibawah ini :

Jumlah dan Jenis Hutang Jumlah Potongan Catatan

1. Bank Lampung Rp. 1.592.134 (2/60)


2. - - -
JUMLAH Rp. -

D. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga sepenuhnya seperti tersebut dibawah ini :

No Nama Kelahiran/Umur Hubungan Keluarga

1. DEDEH OKTA ARIYANI, S.Pd. 18-10-1982 Isteri


2. AHMAD NADHIR ZAIN 17-11-2008 Anak

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.


Kalianda, Mei 2012
Kepala Badan Kepegawaian Diklat
Kabupaten Lampung Selatan

Tembusan : Yth,
1. Bupati Lampung Selatan (sebagai laporan)
2. Inspektorat Kabupaten Lampung Selatan AKAR WIBOWO SH.
3. Yang bersangkutan Pembina Tingkat I
NIP. 19630711 199003 1 005
Kalianda, Desember 2011

Nomor : 800/ /IV.06/XII/2011 Kepada Yth,


Lampiran : 1 (satu) eksemplar Sdr. 1. Heris Meyusef, S.STP., M.H
Perihal : Pemindahan Pembayaran 2. Mona Amelia Perdana, S.E
Gaji dan Tunjangan 3. Al Mardiyah, S.H.
4. Kastub

Di –
Tempat

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah dan untuk pelaksanaan tertib administrasi pembayaran
gaji dan tunjangan PNS pada SKPD Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lampung
Selatan, bersama ini diminta kepada Saudara untuk mengurus perpindahan pembayaran
gaji dan tunjangan Saudara dari instansi yang lama ke Badan Kepegawaian Pendidikan
dan Latihan Kabupaten Lampung Selatan.

Adapun persyaratan dan ketentuan yang berkaitan dengan proses perpindahan


pembayaran gaji dan tunjangan tersebut, Saudara dapat menghubungi Bendahara
Pengeluaran/Pembantu Bendahara Pengeluaran Gaji Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Lampung Selatan.

Demikian untuk dilaksanakan.

a.n. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DIKLAT


KABUPATEN LAMPUNG SELATAN,
Sekretaris,

Drs. Edi Junaidi.


Pembina Tingkat I
NIP. 19610809 198309 1 002

Tembusan : Kepada Yth,

1. Bupati Lampung Selatan (sebagai laporan)


2. Inspektur Provinsi Lampung
3. Inspektur Kabupaten Lampung Selatan
4. Camat Rajabasa Kabupaten Lampung Selatan
5. Kepala Bagian Humas dan Protokol Setdakab. Lampung Selatan
6. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Lampung Selatan
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Contoh

SURAT KETERANGAN PEMBAYARAN PINDAH GAJI LOKAL


Nomor : /SKPPGL/XII/2011

Kepala Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Lampung Selatan menerangkan bahwa :

A. Kepada Sdr. Heris Meyusef, S.STP., M.H NIP. 19790914 199810 1 001 Pangkat Penata Muda Tk.I
(Gol. III/b) yang dengan Surat Keputusan Bupati Lampung Selatan Nomor : 821,24/574/IV,06/2011 tanggal 31
Oktober 2011, yang bersangkutan dipindahtugaskan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Badan
Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kabupaten Lampung Selatan.

Gaji, tunjangan dan sebagainya dibayar s.d bulan Desember 2011.


Perincian gaji bulan : Desember 2011 sebagai berikut :

1. Gaji Pokok .................................................... Rp.


2. Tunjangan Isteri/Suami ................................ Rp.
3. Tunjangan Anak ........................................... Rp.
4. Tunjangan Struktural .................................... Rp.
5. Tunjangan Fungsional ................................. Rp.
6. Tunjangan Beras .......................................... Rp.
7. Tunjangan PPh psl 21 .................................. Rp.
8. Pembulatan .................................................. Rp.
9. Tunjangan Umum ........................................ Rp.
Jumlah penerimaan gaji kotor Rp.

Potongan – potongan :
1. Potongan IWP 10% ...................................... Rp.
2. Potongan Beras ........................................... Rp.
3. Potongan PPh Psl 21 ................................... Rp.
4. Tabungan Perumahan ................................. Rp.
Jumlah potongan Rp.

Jumlah penerimaan gaji bersih Rp.

B. Pegawai tersebut beristeri.


C. Dari penerimaan gaji bersih tersebut selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah dibawah ini untuk melunasi
hutang-hutang kepada Negara seperti dinyatakan dibawah ini :

Jumlah dan Jenis Hutang Jumlah Potongan Catatan

- - -

D. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga sepenuhnya seperti tersebut dibawah ini :

No Nama Kelahiran/Umur Hubungan Keluarga

1. Isteri
2. Anak Kandung
3. Anak Kandung

Catatan : Kalianda, Desember 2011


Asli diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
Kepala Bagian Umum
dipergunakan seperlunya.
Kabupaten Lampung Selatan
Tembusan : Yth,
1. Bupati Lampung Selatan (sebagai laporan)
2. Inspektur Provinsi Lampung
3. Inspektur Kabupaten Lampung Selatan
4. Bagian Keuangan Sekretariat Daerah Kab. Lampung ......................................
Selatan Penata Tingkat I
5. Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kab. NIP. 19710726 199902 1 001
Lampung Selatan

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN


BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN
Jalan Indra Bangsawan No. 2 Kalianda 35513
Telepon (0727) 321626, 322755 Fax. (0727) 322985
SURAT KETERANGAN PEMBAYARAN PINDAH GAJI LOKAL
Nomor : /SKPPGL/IV.06/XII/2012

Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan Kabupaten Lampung Selatan menerangkan bahwa :

A. Kepada Sdr. HERIS MEYUSEF, S.STP NIP. 19790914 199810 1 001 Pangkat Penata (Gol.III/c) yang
dengan Surat Keputusan Bupati Lampung Selatan Nomor : 821.22/02/IV.06/2012 Tanggal 4 Januari 2012,
yang bersangkutan dipindahtugaskan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Badan Penanaman Modal
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Lampung Selatan.

Gaji, tunjangan dan sebagainya dibayar s.d bulan Januari 2012.


Perincian gaji bulan : Januari 2012 sebagai berikut :
1. Gaji Pokok .................................................... Rp. 2.304.900,-
2. Tunjangan Isteri/Suami ................................ Rp. 230.490,-
3. Tunjangan Anak ........................................... Rp. 46.098,-
4. Tunjangan Struktural .................................... Rp. 540.000,-
5. Tunjangan Fungsional ................................. Rp. 0,-
6. Tunjangan Beras .......................................... Rp. 169.680,-
7. Tunjangan PPh psl 21 .................................. Rp. 76.529,-
8. Pembulatan .................................................. Rp. 80,-
9. Tunjangan Umum ........................................ Rp. 0,-
Jumlah penerimaan gaji kotor Rp. 3.677.777,-

Potongan – potongan :
1. Potongan PFK 10% ...................................... Rp. 258.148,-
2. Potongan Beras ........................................... Rp. 0,-
3. Potongan PPh Psl 21 ................................... Rp. 76.529,-
4. Tabungan Perumahan ................................. Rp. 7.000,-
Jumlah potongan Rp. 341.677,-

Jumlah penerimaan gaji bersih Rp. 3.026.100,-

B. Pegawai tersebut beristeri.


C. Dari penerimaan gaji bersih tersebut selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah dibawah ini untuk melunasi
hutang-hutang kepada Negara seperti dinyatakan dibawah ini :
Jumlah dan Jenis Hutang Jumlah Potongan Catatan
Kredit Bank Lampung Rp. 1.820.557,- [6/72)

JUMLAH Rp 1.820.557,-
D. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga sepenuhnya seperti tersebut dibawah ini :
No Nama Kelahiran/Umur Hubungan Keluarga

1. DEVIE H. SURYA SAGITA 21-12-1982 Isteri


2. KYARA ANANTA RIVIE SHAQVI. 28-09-2009 Anak Kandung

Catatan : Kalianda, Januari 2012


Asli diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
Kepala Badan Kepegawaian Diklat
dipergunakan seperlunya.
Kabupaten Lampung Selatan
Tembusan : Yth,
1. Bupati Lampung Selatan (sebagai laporan)
2. Inspektur Provinsi Lampung
3. Inspektur Kabupaten Lampung Selatan
4. Badan Pengelola Keuangan Daerah Kab. Lampung AKAR WIBOWO SH.
Selatan Pembina Tingkat I
5. Sekretaris Inspektorat Kab. Lampung Selatan NIP. 19630711 199003 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN
Jalan Indra Bangsawan No. 2 Kalianda 35513
Telepon (0727) 321626, 322755 Fax. (0727) 322985

SURAT KETERANGAN PEMBAYARAN PINDAH GAJI LOKAL


Nomor : /SKPPGL/IV.06/XII/2011

Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lampung Selatan menerangkan bahwa :

A. Kepada Sdr. YENNI LEONTINA, S.STP.,M.M. NIP. 19850821 200312 2 001 Pangkat Penata (Gol.III/c) yang
dengan Surat Keputusan Bupati Lampung Selatan Nomor : 821,23/573/IV,06/2011 Tanggal 31 Oktober 2011,
yang bersangkutan dipindahtugaskan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Bagian Otonomi Daerah
Sekretariat Daerah Kabupaten Lampung Selatan.

Gaji, tunjangan dan sebagainya dibayar s.d bulan Desember 2011.


Perincian gaji bulan : Desember 2011 sebagai berikut :

1. Gaji Pokok .................................................... Rp. 2.182.500,-


2. Tunjangan Isteri/Suami ................................ Rp. 218.250,-
3. Tunjangan Anak ........................................... Rp. 43.650,-
4. Tunjangan Struktural .................................... Rp. 540.000,-
5. Tunjangan Fungsional ................................. Rp. 0,-
6. Tunjangan Beras .......................................... Rp. 169.680,-
7. Tunjangan PPh psl 21 .................................. Rp. 70000,-
8. Pembulatan .................................................. Rp. 60,-
9. Tunjangan Umum ........................................ Rp. 0,-
Jumlah penerimaan gaji kotor Rp. 3.224.140,-

Potongan – potongan :
1. Potongan PFK 10% ...................................... Rp. 244.440,-
2. Potongan Beras ........................................... Rp. 0,-
3. Potongan PPh Psl 21 ................................... Rp. 70.000,-
4. Tabungan Perumahan ................................. Rp. 7.000,-
Jumlah potongan Rp. 321.440,-

Jumlah penerimaan gaji bersih Rp. 2.902.700,-

B. Pegawai tersebut beristeri.


C. Dari penerimaan gaji bersih tersebut selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah dibawah ini untuk melunasi
hutang-hutang kepada Negara seperti dinyatakan dibawah ini :

Jumlah dan Jenis Hutang Jumlah Potongan Catatan

1. Kredit Bank Eka Rp. 1.595.333,- [24/72]


2. Iuran KORPRI Rp. 500,- -

JUMLAH Rp. 1.595.833,-

D. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga sepenuhnya seperti tersebut dibawah ini :

No Nama Kelahiran/Umur Hubungan Keluarga

1. RICKY AUGUSTA 04-08-1983 Suami


2. ZARQA ZHAFIRA RYNANDA 16-06-2010 Anak Kandung

Catatan : Kalianda, Desember 2011


Asli diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
Kepala Badan Kepegawaian Diklat
dipergunakan seperlunya.
Kabupaten Lampung Selatan
Tembusan : Yth,
1. Bupati Lampung Selatan (sebagai laporan)
2. Inspektur Provinsi Lampung
3. Inspektur Kabupaten Lampung Selatan
4. Bagian Keuangan Sekretariat Daerah Kab. Lampung AKAR WIBOWO SH.
Selatan Pembina Tingkat I
5. Bendahara Rutin Sekretariat Daerah Kab. Lampung NIP. 19630711 199003 1 005
Selatan
AKAR WIBOWO, SH.
Pembina Tingkat I
NIP. 19630711 199003 1 005
SURAT KETERANGAN GAJI
Nomor : /KU.050/L .14.B/1/12

Kepala Balai Karantina Pertanian Kelas I Bandar Lampung menerangkan bahwa :

A. Sdri. drh. NURLIA ARDIANTI NIP. 19830522 200912 2 001 Pangkat Penata Muda TK. I (Gol. lII/b) yang
bersangkutan adalah Pegawai Negeri Sipil Pusat pada Balai Karantina Pertanian Kelas I Bandar Lampung.

Gaji, tunjangan dan sebagainya dibayar s.d bulan Februari 2012.


Perincian gaji bulan : Februari 2012 sebagai berikut :

1. Gaji Pokok .................................................... Rp. 2.037.600,-


2. Tunjangan Isteri/Suami ................................ Rp. 203.760,-
3. Tunjangan Anak ........................................... Rp. 40.752,-
4. Tunjangan Struktural .................................... Rp. 0,-
5. Tunjangan Fungsional ................................. Rp. 0,-
6. Tunjangan Beras .......................................... Rp. 174.150,-
7. Tunjangan PPh psl 21 .................................. Rp. 43.041,-
8. Pembulatan .................................................. Rp. 49,-
9. Tunjangan Umum ........................................ Rp. 185.000,-
Jumlah penerimaan gaji kotor Rp. 2.684.352,-

Potongan – potongan :
1. Potongan PFK 10% ...................................... Rp. 228.211,-
2. Potongan Beras ........................................... Rp. 0,-
3. Potongan PPh Psl 21 ................................... Rp. 43.041,-
4. Tabungan Perumahan ................................. Rp. 7.000,-
Jumlah potongan Rp. 278.252,-

Jumlah penerimaan gaji bersih Rp. 2.406.100,-

B. Pegawai tersebut beristeri.


C. Dari penerimaan gaji bersih tersebut selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah dibawah ini untuk melunasi
hutang-hutang kepada Negara seperti dinyatakan dibawah ini :

Jumlah dan Jenis Hutang Jumlah Potongan Catatan

- -
- -
JUMLAH Rp. -

D. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga sepenuhnya seperti tersebut dibawah ini :

No Nama Kelahiran/Umur Hubungan Keluarga

1. R. YUDO NUGROHO, S.T. 20-11-1982 Suami


2. AZIZAH RHELIA FEBRIANTI 26-02-2011 Anak Kandung

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Bandar Lampung, 31 Januari 2012


Kepala Balai Karantina Pertanian Kelas I
Bandar Lampung

Tembusan : Yth,
1. Kepala Badan Karantina Pertanian Ir. R. FAUZAR ROCHANI, MM.
2. Bupati Sleman NIP. 19610116 198903 1 001
3. Yang bersangkutan
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN
Jalan Indra Bangsawan No. 2 Kalianda 35513
Telepon (0727) 321626, 322755 Fax. (0727) 322985

SURAT KETERANGAN GAJI


Nomor : /SKG/IV.06/XII/2011

Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lampung Selatan menerangkan bahwa :

A. Sdr. RHEENA YUDO NUGROHO, S.T. NIP. 19821120 201001 1 010 Pangkat Penata (Gol. lII/a) yang
bersangkutan adalah Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Badan Kepegawaian Pendidikan dan Latihan
Kabupaten Lampung Selatan.

Gaji, tunjangan dan sebagainya dibayar s.d bulan Desember 2011.


Perincian gaji bulan : Desember 2011 sebagai berikut :

1. Gaji Pokok .................................................... Rp. 1.902.300,-


2. Tunjangan Isteri/Suami ................................ Rp. 0,-
3. Tunjangan Anak ........................................... Rp. 0,-
4. Tunjangan Struktural .................................... Rp. 0,-
5. Tunjangan Fungsional ................................. Rp. 0,-
6. Tunjangan Beras .......................................... Rp. 56.560,-
7. Tunjangan PPh psl 21 .................................. Rp. 31.317,-
8. Pembulatan .................................................. Rp. 70,-
9. Tunjangan Umum ........................................ Rp. 185.000,-
Jumlah penerimaan gaji kotor Rp. 2.175.247,-

Potongan – potongan :
1. Potongan PFK 10% ...................................... Rp. 190.230,-
2. Potongan Beras ........................................... Rp. 0,-
3. Potongan PPh Psl 21 ................................... Rp. 31.317,-
4. Tabungan Perumahan ................................. Rp. 7.000,-
Jumlah potongan Rp. 228.547,-

Jumlah penerimaan gaji bersih Rp. 1.946.700,-

B. Pegawai tersebut beristeri.


C. Dari penerimaan gaji bersih tersebut selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah dibawah ini untuk melunasi
hutang-hutang kepada Negara seperti dinyatakan dibawah ini :

Jumlah dan Jenis Hutang Jumlah Potongan Catatan

1. - - -
2. - - -
JUMLAH Rp. -

D. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga sepenuhnya seperti tersebut dibawah ini :

No Nama Kelahiran/Umur Hubungan Keluarga

1. - - -
2. - - -

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kalianda, Desember 2011


Kepala Badan Kepegawaian Diklat
Kabupaten Lampung Selatan

Tembusan : Yth,
1. Bupati Lampung Selatan (sebagai laporan)
2. Bupati Sleman AKAR WIBOWO SH.
3. Inspektorat Kabupaten Lampung Selatan Pembina Tingkat I
4. Yang bersangkutan NIP. 19630711 199003 1 005

Anda mungkin juga menyukai