KABUPATENSOLOKSELATAN

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Raya Timbulun – Padang Aro Kec. Sangir Telp. (0755) 583 329 – 583 331

SURAT KETERANGAN
PENGALAMAN DI BIDANG PENGADAAN BARANG/JASA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ADMI ZULKHAIRI, S.Si. M.Si
NIP : 19791017 200501 1 013
Satker/OPD : Sekretariat Daerah Kabupaten Solok Selatan
Jabatan : Kepala Bagian Unit Kerja Pengadaan Barang
dan Jasa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : HAZWINEN GUSRI, ST
NIP : 19800711 200501 1 006
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/ III.a / 01-04-2018
Satker/OPD : Sekretariat Daerah Kabupaten Solok Selatan

yang bersangkutan :
telah dan/atau masih menjalankan tugas di bidang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan memiliki akumulasi masa tugas/pengalaman paling sedikit 2
(dua) tahun, dengan rincian penugasan sebagai berikut:

Jabatan* Periode Nomor SK

Pejabat 2012 SK Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Pengadaan Nomor : 600/335/SK/DPU/IV-2012
2013 SK Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Nomor : 600/25/SK/DPU/I-2013
2014 SK Bupati Solok Selatan
Nomor: 500.16-2014
2015 SK Bupati Solok Selatan
Nomor: 500.1-2015
2016 Keputusan Bupati Solok Selatan
Nomor : 500.67-2016
2017 SK Bupati Solok Selatan
Nomor: 600.16-2017
2018 SK Bupati Solok Selatan
 Nomor: 600.04-2018
2019 SK Kepala Unit Kerja PBJ
Nomor: 600.01/UKPBJ-2019

Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Padang Aro, 17 Februari 2020

Kepala Bagian Unit Kerja
Pengadaan Barang dan Jasa

ADMI ZULKHAIRI, S.Si. M.Si

NIP. 19791017 200501 1 013
KABUPATENSOLOKSELATAN
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Raya Timbulun – Padang Aro Kec. Sangir Telp. (0755) 583 329 – 583 331

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ADMI ZULKHAIRI, S.Si. M.Si
NIP : 19791017 200501 1 013
Satker/OPD : Sekretariat Daerah Kabupaten Solok Selatan
Jabatan : Kepala Bagian Unit Kerja Pengadaan Barang
dan Jasa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : HAZWINEN GUSRI, ST
NIP : 19800711 200501 1 006
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda/ III.a / 01-04-2018
Satker/OPD : Sekretariat Daerah Kabupaten Solok Selatan

Yang bersangkutan :
1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat Sedang atau Berat;
2. Tidak sedang menjalani tugas belajar; dan
3. Tidak sedang menjalani cuti diluar tanggungan Negara.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Padang Aro, 17 Februari 2020

Kepala Bagian Unit Kerja
Pengadaan Barang dan Jasa

ADMI ZULKHAIRI, S.Si. M.Si

NIP. 19791017 200501 1 013
 FORMULIR PENYESUAIAN/INPASSINGJABATAN FUNGSIONAL
PENGELOLA PENGADAAN BARANG/JASA

Jenis Uji Kompetensi Penyesuaian/Inpassing*) :

Pertama
√ Pas
Muda foto

3x4
Madya
*) Pilih salah satu. Penentuan jenis Uji Kompetensi berdasarkan Pangkat/Golongan.

1. DATA PESERTA
a. Data Pribadi
Nama Lengkap : HAZWINEN GUSRI, ST
Tempat/Tanggal Lahir : Muara Labuh, 11 Juli 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. Telepon Seluler/Surel : 0821 70 606906
azrihazwinengusri@yahoo.com
NIP : 19800711 200501 1 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III.a
TMT Pangkat : 01-04-2018
Nomor Sertifikat Dasar : 101104225670632

b. Data PendidikanTerakhir
Jenjang : DIV/S1
NamaPerguruan Tinggi : Universitas Eka Sakti
Jurusan : Teknik Sipil

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama K/L/Pemda : Kabupaten Solok Selatan
Nama Satker/OPD : Sekretariat Daerah Kabupaten Solok

Selatan
Jabatan : Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah
Bagian Unit Kerja Pengadaan Barang dan
Jasa Kabupaten Solok Selatan
TMT Jabatan : 28 Februari 2018
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIANGKAT DALAM JABATAN FUNGSIONAL
PENGELOLA PENGADAAN BARANG/JASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HAZWINEN GUSRI, ST
NIP : 19800711 200501 1 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/ III.a / 01-04-2018
Jabatan : Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah
Satker/OPD : Sekretariat Daerah
Instansi : Bagian Unit Kerja Pengadaan Barang dan
Jasa Kabupaten Solok Selatan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya:

1. bersedia untuk diangkat dalam Jabatan Fungsional Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa sesuai ketentuan yang berlaku.
2. bersedia melaksanakan tugas di bidang Pengadaan Barang/Jasa secara
penuh waktu dengan penuh komitmen dan tanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang Aro, 17 Februari 2020

Yang menyatakan,

materai
Rp.6000,-

HAZWINEN GUSRI, ST
NIP. 19800424 201404 1 001