FORMULIR FISIOTERAPI

UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM VOKASI
BIDANG STUDI RUMPUN KESEHATAN
PROGRRAM STUDI FISIOTERAPI

Nama Fisioterapi: David Peminatan : FT D

Nama Dokter : dr.Sharon, SpKFR Ruangan : Rawat Inap
No. Reg : 00862321 Tgl Pemeriksaan :

I. PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN (S)

Nama Jelas : Ny. S
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Hobi :
Diagnosis Medik :

II. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT (S)

KU :
RPS :

RPK :
RPD :

Rpsiko :
III. PEMERIKSAAN (O)
1. Pemeriksaan Umum
Cara datang :
Kesadaran :
Tidak Kooperatif
Tensi :
Nadi :
RR :
Status Gizi :
Suhu :
2. Pemeriksaan Khusus
1) Inspeksi:

2) Palpasi

3) Move
IV. PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

.
V. URUTAN MASALAH FISIOTERAPI BERDASARKAN PRIORITAS

VI. DIAGNOSA FISIOTERAPI

1. Impairment :

2. Functional limitation :

3. Participation restriction :
 VII. PROGRAM PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI
1. Pengumpulan data program fisioterapi dari dokter Rehabilitasi Medik

2. Tujuan
a. Tujuan jangka pendek :

b. Tujuan jangka panjang :

3. Metode Pemberian Fisioterapi

NO JENIS METODA DOSIS KETERANGAN

2. .
4. Uraian Tindakan Fisioterapi