Instrument Pengumpulan Data

Judul Penelitian : Hubungan Interaksi Teman Sebaya Dengan Perilaku

Merokok Pada Remaja di SMK Kertha Wisata Denpasar
Kode Responden :
Tanggal Penggisian :

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan dalam kuesioner dengan teliti dan benar.

2. Pilihlah salah satu jawaban pada kolom yang telah tersedia dengan
memberikan tanda centang () pada kolom yang anda pilih sesuai dengan
keadaan anda ataupun menuliskan jawaban pada titik-titik yang telah
disediakan.
3. Jika ingin memperbaiki jawaban, coretlah yang salah dengan memberikan
tanda (X), kemudian beri tanda centang () pada jawaban anda yang benar.
4. Bila ada yang kurang dimengerti, silahkan bertanya kepada peneliti.

A. Data Demografi
1. Usia :……Tahun
2. Nama Inisial :
B. Kuesioner Interaksi Teman Sebaya

Dialami
No Pertanyaan
Ya Tidak

1 Saya memiliki teman seorang perokok

Ketika ada acara nongkrong dengan teman-teman,

2
kami selalu merokok

Dengan merokok, saya dapat diterima oleh teman-

3
teman saya

Dalam kelompok saya, setiap anggota diwajibkan

4
merokok

5 Teman saya sering berbagi rokok dengan saya

Saya merokok dan menghisap secara bergantian

6
dengan teman-teman

Saya akan menolak jika ada teman saya yang

7
mengajak saya untuk merokok

Kejantanan seseorang tidak dapat diukur dengan

8
merokok

Pertama kali saya merokok karena diajak salah satu

9
teman saya

Jika saya tidak memiliki rokok, teman-teman saya

10
memberikan rokok miliknya

Sumber : Fauziah (2016)

C. Kuesioner Perilaku Merokok
Petunjuk pengisian :
1. Tidak Pernah : tidak pernah dilakukan
2. Kadang-kadang : dilakukan hanya saat ingin saja
3. Sering : dilakukan secara terus-menerus namun tidak setiap hari
4. Selalu : dilakukan secara terus-menerus dan setiap hari/tiap saat

Pertanyaan Tidak Kadang- Serin Selalu

Pernah kadang g

1. Saya menghabiskan satu batang rokok

dalam waktu yang singkat (+)
2. Saat sendiri saya akan menghabiskan
waktu dengan merokok (+)
3. Saya akan terus merokok selama
berada dalam ruangan pribadi saya (+)
4. Saya merokok sepanjang perjalanan
menuju suatu tempat (+)
5. Saya akan berhenti merokok jika orang
lain terganggu dengan asap rokok
saya(-)
6. Setiap bangun tidur, saya langsung
merokok (+)
7. Saya merokok setiap kali selesai
makan (+)
8. Saya merokok pada pagi dan malam
hari (+)
9. Saya merokok di area khusus untuk
merokok (-)
10. Saya merokok meskipun sedang tidak
berada di area khusus untuk
 perokok(+)

11. Saya merokok setiap kali merasa

kedinginan (+)
12. Saya merokok di tempat yang banyak
orang merokok (+)
13. Saya merokok setiap kali dilanda
masalah (+)
14. Saya merokok setiap kali mulut saya
terasa asam (+)
15. Saya mampu bertahan untuk tidak
merokok selama satu hari (-)
16. Saya merokok saat sedang buang air
besar (+)
17. Saya tetap merokok saat buang air
kecil (+)
18. Saya tidak merokok meskipun sedang
santai (-)
19. Saya tidak merokok saat tidak
mempunyai uang (-)
20. Saya merokok ketika berkumpul
bersama teman - teman yang
perokok(+)
21. Saya tidak merokok saat bersama
dengan pacar (-)
22. Saya merokok ketika ditawari rokok
oleh teman (+)
23. Saya menghabiskan lebih dari 10
batang rokok setiap hari (+)
24. Saya menyiapkan rokok selanjutnya
apabila rokok yang sedang dihisap
 akan segera habis (+)
25. Saya merokok lebih banyak dari
biasanya setiap kali gagal dalam suatu
tugas (+)
26. Saya menghabiskan betul satu batang
rokok dengan hanya menyisakan
sedikit putung rokoknya saja (+)
27. Saya sulit menghabiskan satu batang
rokok (-)
28. Saat sedang mengerjakan tugas, saya
menghabiskan lebih banyak rokok dari
biasanya (+)
29. Saat berkumpul dengan teman-teman,
saya merokok lebih sedikit dari
biasanya (-)
30. Saya menghabiskan lebih banyak
rokok saat merasa banyak masalah (+)
31. Saya menghabiskan lebih sedikit
rokok saat berada ditempat keramaian
(-)
32. Saat bersama orang tua, saya tidak
merokok walau satu batang pun (-)
Sumber : Noviyeni (2017)