SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini , Senin, 31 Januari 2022, Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Pemegang Polis : Maria Cristina Rachmawati
2. Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 6 Februari 1977
3. Nomor KTP : 3201024602770004
4. Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki-laki (coret salah satu)
5. Pekerjaan : Karyawati
6. Status Polis Asuransi : Habis Kontrak / Penebusan/ Meninggal Dunia
7. Nomor Polis : 2003087382
8. Nomor Telepon/ HP : 0813-82988868
9. Nomor Rekening bank : 1235079852 BII /Maybank

Selaku Pemegang Polis Asuransi pada Badan Hukum Usaha Bernama Asuransi Jiwa B
ersama Bumiputera 1912 “AJB BUMIPUTERA 1912” .
Dengan ini menyatakan bersedia memberikan Success fee terhadap Hendro Saryanto, S.H.,
M.H. dan M. Taufik Harahap, S.H.dalam hal penyelesaian Klaim Polis Asuransi Jiwa AJB B
umiputera, sebesar 12,5% (Dua Belas koma Lima Persen) dari nilai yang didapatkan akibat P
KPU yang dilakukan oleh Hendro Saryanto & Partners. Success Fee tersebut akan dibayarkan
paling lambat 7 hari sejak saya menerima pembayaran klaim polis. Sesuai dengan kesepakata
n bersama, segala beban pajak yang timbul sehubungan dengan penanganan perkara ini sepen
uhnya ditanggung oleh Hendro Saryanto & Partners,

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jas
mani dan rohani tanpa adanya paksaan dari siapapun juga.

Bogor, 31 Januari 2022

YANG MENYATAKAN

Materai Rp.10.000

Maria Cristina R

Nama Pemegang Polis/ Alih Wari

s