Anda di halaman 1dari 1

Pekanbaru ,……………………2022

SURAT PENYATAAN BERPISAH

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : MARHAYA
Alamat : Karya Bakti ( Sepakat )
RT / RW : 002 /07
Kelurahan : Bambukuning
Kecamatan : Tenayan Raya

Menyatakan berpisah Rumah Tangga dengan :


Nama : ELIZA TRENINGSIH
Alamat : Karya Bakti ( Sepakat )
RT / RW : 002 /007
Kelurahan : Bambukuning
Kecamatan : Tenayan Raya

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.


Diketahui Pemohon

BAPAK SALLAM MARHAYA


( Ketua RT 002 )

Anda mungkin juga menyukai