SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Kun Andrasto, S.Pd
Jabatan : Kepala SMAN 1 Mataram
Menyatakan bahwa atas nama Kepala Cabang Dinas Lombok Barat – Mataram telah melakukan
verifikasi terhadap berkas berkas yang akan digunakan untuk mendaftar melalui jalur prrestasi
calon peserta didik :
Nama : ..................................................................
Nomor Peserta Ujian Sekolah SMP : ..................................................................
NISN : ..................................................................
Asal Sekolah : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
dan menyatakan bahwa calon peserta didik tersebut LAYAK / TIDAK LAYAK*) untuk
melanjutkan ke proses pendaftaran secara online pada jalur prestasi pada tanggal 14 – 16 Juni
2021.

………………, Juni 2021

a.n. Kepala Cabang Dinas
Lombok Barat – Mataram,
Kepala SMAN 1 Mataram

Kun Andrasto, S.Pd

NIP. 19640415198803 1 025
*)
= Coret yang tdak Perlu

PERNYATAAN Calon Peserta Didik

Apabila terbukti saya mengisi data pada saat melakukan pendaftaran online tidak sesuai dengan
data yang telah diverifikasi sesusai rekomendasi diatas, maka saya bersedia untuk
didiskualifikasi dari PPDB Jalur Presrasi.

Calon Peserta Didik,

_________________________