Form 5

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI BONE
Jalan HOS. Cokroaminoto Tlp. (0481) 21395 Fax (0481) 23928
email : info@iain-bone.ac.id – web : iain-bone.ac.id KP. 92733

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG
No. ……………………..

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Instansi : ……………………………………..

menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : ……………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………..
Pangkat/Golongan, Ruang : ……………………………………..
Pendidikan Terakhir : ……………………………………..
Jabatan Fungsional : ……………………………………..

tidak sedang menjalani/dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan tidak sedang dalam
proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin tingkat sedang.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watampone, ……………………………………..
………………………………….

……………………………………..
NIP. ……………………………………..
 Form 7b

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prof. Dr. H. Syahabuddin, M.Ag
NIP : 196702101995021001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Madya , IV/d
Jabatan : Rektor IAIN Bone
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama Lengkap (dengan gelar) : Andi Patimbangi, S.Pd., M.Pd.
NIP : 198506272015031004
Tempat,Tanggal Lahir : Palattae, 27 Juni 1985
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I, III/d

dicalonkan sebagai sebagai Calon .................. Institut Agama Islam Negeri Bone masa jabatan tahun 2022
– 2026.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Watampone, 18 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Prof. Dr. H. Syahabuddin, M.Ag

NIP. 196702101995021001