SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM KAMPUS MENGAJAR ANGKATAN 3 TAHUN

2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kaspar Situmorang
Alamat : Komplek SD Perumnas-Pagarbatu Sipoholon,Kab.Tapanuli Utara (22452)
Pekerjaan : Petani

Selaku orang tua dari:

Nama : Guido Rocky H.Situmorang
No HP : 0822-7365-2263
Universitas : Universitas Sari Mutiara Indonesia
Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas
untuk:
1. Mengikuti Program Kampus Mengajar Angkatan 3 Tahun 2022 dan akan memberikan
dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama
mengikuti Program Kampus Mengajar sejak awal hingga akhir program selama 1
(satu) semester
2. Ditempatkan di SD atau SMP di daerah manapun yang ditetapkan oleh panitia
3. Melakukan perjalanan lintas kabupaten/kota/provinsi jika diperlukan sesuai
penempatan yang ditetapkan oleh panitia.

Demikian surat izin itu dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan,07 Desember 2021

(materai 10.000)

( Kaspar Situmorang )