REKAP PENGAJUAN MASYARAKAT SELUMA NON JKN KE JAMKESPROV BENGKULU TAHUN 2022

FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA : JAMKESPROV SELUMA
FASKES PENGAJU : PUSKESMAS TALANG TINGGI

PISAT Tanggal Lahir

Nama
No No KK NIK/KITAS/ KITAP Nama Lengkap P/I/S/A1..3 Nama Desa Nama Faskes Tk.I
Tempat Lahir dd/mm/yyyy Kecamatan
/T1..n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1705080205081549 1705081403740003 MUHAMMAD WARISUN P KEBUMEN 19/03/1974 SELUMA BARAT PURBOSARI TALANG TINGGI
2 1705086611820002 harni I SERAGEN 28/11/1982 SELUMA BARAT PURBOSARI TALANG TINGGI
3 1705081001020005 ACHMAD KHILMI BI'NADA A1 SELUMA 10/1/2002 SELUMA BARAT PURBOSARI TALANG TINGGI
4 1705080208090003 AKHMAD SIROJUDIN YUSUF A2 PURBOSARI 2/8/2009 SELUMA BARAT PURBOSARI TALANG TINGGI
5 1705084305300001 MARIYEM T1 SERAGEN 3/5/1930 SELUMA BARAT PURBOSARI TALANG TINGGI
6 1705080205080985 1705084107580015 RATNAWATI P TALANG TIMGGI 1/7/1958 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
7 1705084107830028 LEZI PURNAMASASTA A1 PAGAR AGUNG 29/11/1982 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
8 1705080107850018 ZULIAN ESKANDI A2 PAGAR AGUNG 30/09/1984 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
9 1705080107920048 HUSNI TAMRIN A3 PAGAR AGUNG 2/11/1992 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
10 1705082412140001 1771045309110003 RIHANA PUTRI AL-LATTIFAH A2 MANNA 13/09/2011 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
11 1705084906200003 RINJANI PUTRI AN-NUR A3 SELUMA 9/6/2020 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
12 1705081001110006 1705080707800002 IWAN HARDADI P PAGAR AGUNG 7/7/1980 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
13 1705084204910001 LIDIA APRILIA I LANUT 1/4/1991 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
14 1705086306100001 DHINIA CHELSIA HARDADI A1 PAGAR AGUNG 23/06/2010 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
15 170508630820002 QUEENZA HUMAIRA HARDADI A3 SELUMA 23/08/2020 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
16 1705080901110020 1705082309870001 SUMARDI S SERAGEN 23/09/1987 SELUMA BARAT PURBOSARI TALANG TINGGI
17 1705084905910002 ANA SETYARINI I BOYOLALI 9/6/1991 SELUMA BARAT PURBOSARI TALANG TINGGI
18 1705081105110002 M.SYIFA A1 PURBOSARI 11/5/2011 SELUMA BARAT PURBOSARI TALANG TINGGI
19 1705080312170001 DAFA DANIYAL ARWAN A2 SELUMA 3/12/2017 SELUMA BARAT PURBOSARI TALANG TINGGI
20 1`708020503100025 1708020111860003 ALI SERIN P BENGKULU 1/11/1986 SELUMA BARAT TALANG TINGGI TALANG TINGGI
21 1705104306010003 PENTI AGUSTARI I PANDAN 3/6/2001 SELUMA BARAT TALANG TINGGI TALANG TINGGI
22 1705106212160001 PIYONA ANDESTI A1 PANDAN 22/12/2016 SELUMA BARAT TALANG TINGGI TALANG TINGGI
23 1705080205081289 1705080107590006 TUKIMIN P SRAGEN 1/7/1969 SELUMA BARAT PURBOSARI TALANG TINGGI
24 1705080107630026 DIKEM I SRAGEN 1/7/1963 SELUMA BARAT PURBOSARI TALANG TINGGI
25 1705080205081288 1705080107540008 WAKIDI P SRAGEN 1/7/1954 SELUMA BARAT PURBOSARI TALANG TINGGI
26 1705084107590007 LAMPI I SRAGEN 1/7/1959 SELUMA BARAT PURBOSARI TALANG TINGGI
27 1705080107920017 EDI PURNAWAN A1 SRAGEN 18/02/1993 SELUMA BARAT PURBOSARI TALANG TINGGI
28 1705080205081078 1705080809710002 SOHARDIN P PAGAR AGUNG 16/06/1970 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
29 1705086908780001 LESTI DIANA I TALANG PERAPAT 29/08/1978 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
30 1705080809050001 SEFGA KAROLIN A1 PAGAR AGUNG 8/9/2005 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
31 1705086209140001 STELA CLARISA A2 PAGAR AGUNG 22/09/2014 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
32 1705081003210001 1705060407990001 KEVIN ANDIKA P TALANG BENUANG 25/08/1999 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
33 1705087006990002 RANTI JUNIKA I PAGAR AGUNG 30/06/1999 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
34 1705080206210001 BARRA FAWWAS ATTARIQ A1 SELUMA 2/6/2021 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI
35 1705081404210002 1705080404210001 ATTAR RAHMAN PAKPAHAN A1 SELUMA 4/4/2021 SELUMA BARAT PAGAR AGUNG TALANG TINGGI

Talang Tinggi, 11 April 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Talang Tinggi

Weri Astomo, S.Kep

NIP. 198709042011011003
KETERANGAN :

1. APABILA 1 KK ADA 5 ORANG, CUKUP MENGISI 1 NOMOR KK DAN MENGISI SEMUA DATA NIK DAN IDENTITAS LAINNYA PER INDIVIDU

2. PISAT : STATUS INDIVIDU PER MASING2 KELUARGA DENGAN PENJELASAN SEBAGAI BERIKUT P : PESERTA, I : ISTRI, S : SUAMI, A: ANAK, T: TAMBAHAN