STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T

Tempat/tanggal lahir :

Status Perkawinan : Menikah

Alamat :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Batak

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Wirausaha

Tanggal masuk :

KU : BAB mencret sejak 3 hari SMRS

RPS: pasien datang ke IGD RS dengan keluhan mencret sejak 3 hari SMRS. Dalam 1 hari, BAB
mencret >10x , berisi cairan saja, berwarna kuning kecoklatan kira-kira <1/4 gelas aqua tiap kali BAB,
tidak ada ampas, bau busuk, darah maupun lendir. Perut terasa mulas di perut bagian tengah tiap
kali pasien ingin BAB. Keluhan disertai dengan demam. Demam turun bila diberi obat penurun
demam.

2 hari SMRS pasien juga mengeluh adanya muntah 4x dalam sehari yang berisi air saja kira-kira <1/4
gelas aqua tiap kali muntah, sakit kepala dibagian pelipis kanan dan kiri, dan badan yang terasa
lemas. Asupan minuman baik namun BAK dirasa berkurang dari biasanya.

Adanya rasa haus terus menerus dan batuk-pilek disangkal. Pasien mengaku akhir-akhir ini ia kerap
kali makan di warung nasi pinggiran, riwayat bepergian ke luar kota, penggunanaan antibiotik lama,
alergi produk susu dan kafein disangkal.

Untuk keluhannya pasien sudah memeriksakan diri ke bidan dan diberi obat paracetamol, dan obat
tablet berwarna keunguan yang diminum 1x1 namun keluhan tidak membaik.

RPD: terdapat riwayat hipertensi sejak 20 tahun lalu. Tekanan darah tertinggi 160/90 mmHg. Untuk
darah tingginya pasien sudah diberi obat oleh dokter di RSCM, obatnya berwarna putih, kecil kira
kira seujung jari kelingking yang diminum 1 x1 namun selama ini os hanya meminumnya jika sakit
kepala saja. Riwayat kencing manis, penyakit jantung dan ginjal disangkal.
a. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, habitus : athtletikus

2. Tanda Vital
TD : 150/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit, reguler, equal, isi cukup

Suhu : 36,40 C

Respirasi : 24 x/menit

3. Status Gizi
Tinggi badan : 145 cm

Berat badan : 50 kg

Keadaan gizi : Normal

4. Kulit: Turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), petechie (-) ,

5. Kepala: Bentuk normocephal
Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung
Tidak tampak pernapasan cuping, sekret (-), epistaksis (-).

Mulut
Mukosa bibir agak kering. bibir pucat (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-).

6. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).

7. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-),

8. Thoraks
Normochest, simetris, pernapasan abdominothoracal, retraksi sela iga (-), BPH ICS IV
peranjakan 2 cm
 Cor :

ictus cordis tidak tampak, teraba kuat angkat di ICS IV, 2 cm medial dari linea midclav
sinistra

batas kanan jantung pada ICS IV linea sternalis dekstra,

batas atas jantung ICS II linea para sternalis sinistra,

batas kiri jantung pada ICS IV 2 cm lateral dari linea midclav sinistra.

Bunyi jantung I-II regular, Gallop (-), bising (-)

Pulmo :

pengembangan dada kanan sama dengan kiri, fremitus raba kiri sama dengan kanan,
perkusi sonor di semua lapang paru, suara dasar vesikuler, suara tambahan (ronchi
-/-), wheezing -/-), Vokal resonan kiri sama dengan kanan,

9. Abdomen
Tampak datar, supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak membesar. Ginjal :
Balotemen (-/-), Nyeri ketok CVA (-/-), timpani, RT tidak terisi, Shifting dullnes (-), BU (+)
meningkat

10. Ektremitas
Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

b. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Pemeriksaan Laboratorium: DR, Elektrolit, GDS, Creatinin,

pemeriksaan tinja lengkap.

RESUME

c. DIAGNOSA KERJA
-Gostroenteritis Dehidrasi Ringan-sedang dd/ bacterial gastroenteritis,
-Hipertensi stage I

G. PENATALAKSANAAN
1. Non Medika mentosa
Tidak puasa

Hindari minuman yang mengandung gas

Hindari kafein dan alkohol

 Pilih makanan yang mudah dicerna

Hindari susu sapi

Jaga berat badan ideal

Diet rendah garam max 6 mg/hr (max ½ sendok teh)

Diet sesuai dengan DASH

Olahraga teratur

Tidak merokok

2. Medikamentosa
Rehidrasi: RL 2100 ml/24 jam (4 kolf/6 jam)
Attapulgite maksimal 4x2 tab /hari
Probiotik lactobacillus
Prebiotik seperti inulin dan oligofruktosa
Amlodipin 1x5 mg

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Pemeriksaan 17/03/2016 Nilai Rujukan

Darah rutin

Hemoglobin 14,7 14-16 g/dl

Hematokrit 42 37-47 %

Leukosit 8,2 5000-10000/µL

Trombosit 233.000 150.000-400.000/µL

Kimia Darah
Glukosa Sewaktu 99 <180 mg/dL

Kreatinin 0,82 0.5 – 1.3 mg/dL